Una gravidanza ectopica tubarica

Dal punto di vista clinico si distingue tra gravidanza tubarica progressiva e gravidanza tubarica interrotta (rottura della tuba di Falloppio, aborto tubarico).

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Sintomi gravidanza ectopica tubarica

Una gravidanza ectopica provoca gli stessi cambiamenti nel corpo della donna che si verificano durante una gravidanza uterina: ritardo delle mestruazioni, ingorgo delle ghiandole mammarie, comparsa di colostro, nausea e alterazione del gusto.

Gravidanza tubarica progressiva

Durante l'esame, si nota cianosi del vestibolo vaginale, della mucosa vaginale e della cervice. L'utero aumenta di dimensioni, si ammorbidisce e la mucosa uterina si trasforma in una membrana decidua. Il corpo luteo della gravidanza si forma nell'ovaio e la reazione immunologica alla gravidanza è positiva.

Gravidanza tubarica interstiziale

La gravidanza tubarica interstiziale prima della sua interruzione, che di solito si verifica tra il 3° e il 4° mese, non differisce da una normale gravidanza uterina e pertanto non viene diagnosticata. La sua interruzione si verifica come rottura esterna del sacco fetale, accompagnata da abbondante emorragia e presenta un quadro clinico chiaramente espresso. Una diagnosi accurata viene solitamente stabilita durante l'intervento chirurgico, quando viene rilevata una deformazione dell'utero dovuta alla protrusione di uno dei suoi angoli, all'elevata separazione dell'apparato legamentoso dal lato della lesione in posizione obliqua del fondo dell'utero. Il foro di perforazione può essere di diverse dimensioni, ma non comunica con la cavità uterina; spesso il tessuto corionico fuoriesce dalla ferita. Una massiccia perdita di sangue richiede un intervento tempestivo da parte del ginecologo e dell'anestesista.

Rottura della tuba di Falloppio

La rottura delle tube di Falloppio è caratterizzata da un quadro clinico acuto della malattia. La paziente avverte improvvisamente un attacco acuto di dolore al basso ventre che si irradia al retto, sudorazione fredda, pallore e persino una breve perdita di coscienza e un calo della pressione sanguigna (PA). Il polso diventa debole e frequente. La PA può ridursi. La temperatura corporea è normale o elevata. Il sintomo frenico è positivo se sono presenti almeno 500 ml di sangue nella cavità addominale, con comparsa di sintomi di irritazione peritoneale. In caso di gravidanza tubarica interrotta, le condizioni della paziente dipendono dall'entità della perdita di sangue: può essere soddisfacente, moderata o grave.

L'addome è moderatamente disteso, si riscontra una lieve tensione dei muscoli della parete addominale anteriore e dolore al basso ventre, più spesso sul lato della tuba rotta. Nelle parti laterali dell'addome si riscontra un'ottusità del suono percussivo (sangue libero nella cavità addominale). Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è debolmente evidente. Durante una visita ginecologica (che deve essere eseguita con estrema attenzione per evitare ripetuti shock dolorosi, aumento del sanguinamento e collasso), si riscontra solitamente un lieve ingrossamento dell'utero, la cui palpazione e i movimenti della cervice sono fortemente dolorosi. Attraverso il fornice laterale della vagina, nella zona degli annessi, si riscontrano pastosità e una formazione simile a un tumore di consistenza pastosa senza contorni netti. Il fornice posteriore è appiattito o addirittura sporge in vagina. La palpazione del fornice posteriore è fortemente dolorosa. Subito dopo l'attacco, compare una piccola secrezione sanguinolenta scura dal canale cervicale (potrebbe essere assente nelle prime ore). Poche ore dopo l'attacco di dolore, il tessuto decidua, che è un calco quasi completo della cavità uterina, viene rigettato dall'utero. Le condizioni della paziente possono stabilizzarsi o addirittura migliorare per un certo periodo, ma con l'aumentare dell'emorragia interna, si sviluppa un quadro di grave collasso e shock. La gravità delle condizioni della paziente è determinata dal volume di sangue perso, ma la capacità della paziente di adattarsi alla perdita di sangue è di grande importanza.

Un esame diagnostico informativo è la culdocentesi, che conferma la presenza di sangue libero nella cavità addominale. Il sangue ottenuto tramite puntura è di colore scuro, contiene coaguli molli e non coagula, il che lo distingue dal sangue ottenuto da un vaso sanguigno (sangue scarlatto con rapida formazione di coaguli). L'assenza di sangue a seguito della puntura attraverso il fornice posteriore non esclude ancora la diagnosi di gravidanza ectopica, poiché la puntura potrebbe essere stata eseguita in modo errato o potrebbe non esserci sangue nella cavità retrouterina a causa di aderenze e neoformazioni nella zona pelvica. L'emoperitoneo è considerato un'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza. La rottura della tuba è una controindicazione relativa alla chirurgia conservativa degli organi. Lo shock emorragico di grado II-III è un'indicazione per la laparotomia. A questo proposito, la scelta dell'approccio chirurgico per la rottura della tuba di Falloppio dipende dalle condizioni della paziente.

Aborto tubarico

I sintomi dell'aborto tubarico consistono in una combinazione di segni oggettivi e soggettivi di gravidanza e sintomi di interruzione di gravidanza. Di solito, dopo un breve ritardo delle mestruazioni, compaiono crampi e attacchi di dolore periodici e ricorrenti al basso ventre, spesso monolaterali. Dal tratto genitale compare una scarsa secrezione sanguinolenta scura, causata dal rigetto della membrana decidua dell'utero. L'aborto tubarico, di norma, dura a lungo, spesso senza manifestazioni cliniche acute. All'esordio della malattia, il sangue proveniente dal distacco dell'ovulo dalla tuba di Falloppio penetra nella cavità addominale in piccole quantità, senza causare sintomi peritoneali acuti e anemia nella paziente. Tuttavia, la labilità del polso e della pressione sanguigna, soprattutto quando si cambia posizione del corpo, è considerata un segno abbastanza caratteristico. Ulteriori manifestazioni cliniche dell'aborto tubarico sono determinate da ripetuti sanguinamenti nella cavità addominale, dalla formazione di un ematoma retrouterino e dall'anemia. Compaiono sintomi di irritazione peritoneale. Durante un esame vaginale, le dimensioni dell'utero risultano spesso aumentate. Si avverte dolore acuto quando l'utero, la cervice e il fornice posteriore vengono spostati. Spesso si palpa una formazione rotonda, acutamente dolorosa, a sinistra o a destra dell'utero.

Diagnostica gravidanza ectopica tubarica

Diagnosticare una gravidanza tubarica progressiva nelle fasi iniziali è estremamente difficile. In caso di gravidanza tubarica progressiva, le condizioni generali sono solitamente soddisfacenti. Tuttavia, alcuni segni sono più caratteristici di una gravidanza ectopica che di una gravidanza uterina:

• il contenuto di hCG è leggermente inferiore rispetto a quello di una gravidanza intrauterina della stessa durata;
• l'aumento delle dimensioni dell'utero non corrisponde all'età gestazionale prevista;
• Nella zona degli annessi si nota palpazione di una formazione tumorale di consistenza pastosa, dolorosa all'esame obiettivo.

Attualmente, grazie al miglioramento della qualità diagnostica (principalmente ecografia e monitoraggio dell'hCG), è diventato possibile diagnosticare una gravidanza tubarica progressiva. Segni diagnostici affidabili sono determinati dall'ecografia (che individua l'ovulo fecondato nella tuba) e dalla laparoscopia.

Il monitoraggio dinamico di una paziente con sospetta gravidanza ectopica progressiva viene effettuato solo in un ospedale con sala operatoria aperta 24 ore su 24, poiché la sua interruzione avviene improvvisamente ed è accompagnata da sanguinamento nella cavità addominale.

Durante la raccolta dell'anamnesi vengono chiariti la natura del ciclo mestruale, il numero e l'esito delle gravidanze precedenti, i metodi contraccettivi utilizzati e viene valutato il rischio di gravidanza ectopica.

Se il periodo di gravidanza stimato è di 3-4 settimane, non sono disponibili dati ecografici per la gravidanza intrauterina e non sono presenti risultati positivi all'hCG nel sangue, è indicata una laparoscopia diagnostica e terapeutica.

In caso di risultato negativo, la reazione all'hCG deve essere ripetuta più volte. Allo stato attuale, il trattamento principale per la gravidanza tubarica progressiva è considerato la chirurgia conservativa degli organi con accesso endoscopico.

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Trattamento gravidanza ectopica tubarica

L'intervento chirurgico consiste nell'escissione dell'angolo uterino e nell'applicazione di due file di suture catgut separate alla ferita: muscolo-muscolare e siero-muscolare. La peritonizzazione viene eseguita con coinvolgimento del legamento rotondo dell'utero.