Meccanismo del lavoro

Ci sono quattro momenti del meccanismo del parto. Il primo momento è la flessione della testa; il secondo è la rotazione interna della testa; il terzo è l'estensione della testa (la fossa sotto-occipitale è il punto di fissazione - ipomoclio); il quarto è la rotazione interna del busto e la rotazione esterna della testa.

Come è noto, nel bacino si distinguono piani classici e piani paralleli:

• Il 1° piano classico va dal promontorio al bordo superiore della sinfisi pubica;
• Il 2° piano classico va dalla metà della superficie interna della sinfisi pubica fino al luogo di articolazione della 2ª vertebra sacrale con la 3ª;
• Il 3° piano classico corre dal bordo inferiore della sinfisi pubica attraverso i processi spinosi delle ossa ischiatiche fino all'articolazione sacro-coccigea;
• Il 4° piano classico va dal bordo inferiore della sinfisi pubica all'apice del coccige.

I piani paralleli proposti da Godge vengono utilizzati anche come criteri oggettivi per l'avanzamento graduale della testa. I confini anatomici dei piani paralleli sono i seguenti:

• Il 1° piano dell'ingresso del bacino va dal bordo superiore del pube lungo la linea senza nome;
• 2° - dal bordo inferiore del pube corre parallelo al 1° piano;
• 3° - passa attraverso i processi spinosi delle ossa ischiatiche parallelamente ai primi due piani;
• 4° - dall'estremità del coccige procede parallelamente ai tre piani situati sopra.

I confini anatomici dei piani parallelo e classico del bacino non coincidono:

• Il 1° piano classico forma insieme al 1° piano parallelo l'ingresso del bacino; il 1° piano classico rotola sulla parte più stretta dell'ingresso del bacino (al posto della dimensione diretta), la cui dimensione contribuirà a un certo meccanismo di adattamento della testa al bacino;
• Il secondo piano classico è la parte più ampia del bacino. Le dimensioni del secondo piano classico, rettilineo e trasversale, sono di 12,5-13 cm. La posizione della base del segmento maggiore della testa sul secondo piano classico indica la possibilità di ruotare la testa;
• Il 3° piano classico indica il punto in cui la parte larga della cavità pelvica si trasforma in quella stretta, il punto in cui inizia l'influenza dei muscoli del pavimento pelvico sulla rotazione della testa;
• Il 4° piano classico indica la dimensione e la forma dello sbocco pelvico.

È importante tenere conto delle differenze nel meccanismo del travaglio nei tipi di presentazione occipitale anteriore e posteriore.

La testa, posizionata posteriormente all'ingresso pelvico, nasce posteriormente solo nel 4% dei casi, mentre nel 96% dei casi passa anteriormente. Tuttavia, il numero di bambini con traumi durante la nascita in proiezione posteriore (36%) supera il numero (4%) di parti di testa in proiezione posteriore. Il trauma è, a quanto pare, il risultato del passaggio della testa attraverso la pelvi ossea. È possibile che ciò sia dovuto alle dimensioni delle piccole dimensioni oblique di A. Ya. Krassovsky, pari a 8-8,8 cm, che vanno dal promontorio alla linea anonima dei lati destro e sinistro, parallelamente alle grandi dimensioni oblique della pelvi. Pertanto, la testa, entrando nell'ingresso pelvico nella proiezione posteriore, risulta raddrizzata a causa del fatto che incontra un serio ostacolo (resistenza) quando entra nel bacino nella zona del piccolo calibro obliquo (8-8,8 cm), di dimensioni inferiori al grande calibro trasversale della testa (9,25 cm). La testa, costretta ad adattarsi all'ingresso del bacino in stato esteso, incontra resistenza da tutti i lati dell'ingresso del bacino. La testa è compressa nelle dimensioni dirette e trasversali, estendendosi in direzione diagonale verso la sutura sagittale.

Nella proiezione anteriore della presentazione occipitale, la fontanella occipitale si trova al di sotto della fontanella maggiore e costituisce il punto di riferimento. Nella proiezione posteriore della presentazione occipitale, il punto di riferimento è il centro della distanza tra la fontanella minore e quella maggiore. All'esame obiettivo interno, la fontanella maggiore si trova al di sotto della fontanella minore o entrambe sono alla stessa altezza, mentre la fontanella maggiore è anteriore (nella proiezione anteriore, la fontanella minore è rivolta in avanti). Il passaggio dalla proiezione posteriore a quella anteriore avviene perché la parte occipitale più ampia preme sui muscoli del pavimento pelvico più fortemente rispetto alla parte frontale, per cui la testa ruota dalla proiezione posteriore a quella anteriore, e quindi verso la dimensione diretta dello sbocco pelvico (la testa ruota di 135"). Tuttavia, il secondo momento è la rotazione interna della testa, che può avvenire in modo diverso: la fontanella minore ruota all'indietro (verso l'osso sacro), la fontanella maggiore verso la sinfisi pubica.

Nella letteratura straniera, la presentazione occipitale di tipo posteriore è definita "posizione stabile della testa con l'occipite posteriormente". Clinicamente, questa è caratterizzata da una discesa prolungata o dalla cessazione della discesa della parte presentata del feto. Allo stesso tempo, si osservano una fase latente e attiva prolungata del travaglio e una fase di decelerazione prolungata, ma il posto predominante è occupato da disturbi associati alla discesa della parte presentata del feto. Una posizione scorretta della testa fetale dovrebbe essere sospettata nei casi in cui questa rimane all'altezza di 1 o 0 (la testa con un segmento piccolo o grande all'ingresso della pelvi) quando la cervice si apre per gli ultimi centimetri. Questo sospetto è ancora più giustificato se la parte presentata si trova a un livello elevato della stazione eretta e dopo la completa apertura della cervice.

Ricordiamo che nella letteratura straniera la posizione della parte presentata del feto (testa) è determinata dalle seguenti designazioni digitali:

• -3 - testa sopra l'ingresso della pelvi tenue;
• -2 - la testa è premuta contro l'ingresso della piccola pelvi;
• -1 - testa con un piccolo segmento all'ingresso del bacino;
• 0 - testa con un ampio segmento all'ingresso del bacino;
• + 1 - la testa si trova nella parte larga della cavità pelvica;
• + 2 - la testa si trova nella parte stretta della cavità pelvica.

Spesso, l'interruzione dell'ulteriore discesa della parte presentata del feto è associata a una dilatazione incompleta della cervice. Frequentemente, tali disturbi si verificano con l'analgesia epidurale o con un sovradosaggio di sedativi e antidolorifici. La maggior parte delle donne in travaglio non presenta segni di contrazione pelvica e, pertanto, in caso di travaglio insufficiente, la terapia di scelta è la stimolazione del travaglio con ossitocina per via endovenosa. In molti casi, ciò è accompagnato da una successiva rotazione spontanea della testa fetale con l'occipite in avanti e dal travaglio attraverso il canale del parto naturale, oppure la testa scende a un livello tale da consentire al bambino di nascere con l'occipite posteriormente. In quest'ultimo caso, è consigliabile eseguire un'episiotomia per prevenire la rottura del perineo.

Alcuni autori raccomandano di eseguire l'analgesia epidurale con contemporanea somministrazione endovenosa di ossitocina con dilatazione completa dell'orifizio cervicale, il che ha un'elevata efficacia nel correggere la posizione della testa fetale dalla proiezione posteriore a quella anteriore della presentazione occipitale. In assenza di sofferenza fetale e di discrepanza tra le dimensioni del bacino e della testa fetale, la seconda fase del travaglio può durare fino a 3 ore senza effetti negativi sulle condizioni del bambino. È consigliabile determinare il pH del sangue fetale, poiché nella seconda fase del travaglio si verifica una progressiva diminuzione del pH ematico fetale, anche nei casi in cui l'elettrocardiografia diretta fornisca parametri normali.

Quando la testa si trova sul pavimento pelvico, è efficace provare a ruotare la testa con le dita, tenendo l'occipite in avanti, soprattutto se abbinato a una leggera pressione esercitata sul fondo dell'utero da un assistente.

F. Arias consiglia la seguente tecnica di rotazione delle dita della testa con l'occipite in avanti:

• la testa deve essere a livello del pavimento pelvico e visibile all'ingresso della vagina;
• utilizzando la mano destra per la posizione sinistra e la mano sinistra per la posizione destra del feto, trova la sutura lambdoidea e posiziona la punta del dito medio esattamente sul suo angolo e la punta del dito indice direttamente vicino al dito medio sulla parte superiore della sutura lambdoidea;
• la lancetta dei secondi, quella esterna, chiusa a pugno, è posta di fronte alla spalla anteriore del bambino;
• Contemporaneamente, due dita posizionate sulla sutura lambdoidea creano un movimento rotatorio costante in direzione dell'angolo retto rispetto alla sutura sagittale (in senso orario), e con il pugno dell'altra mano spingono la spalla del bambino in direzione trasversale (in senso antiorario) verso la parte posteriore della testa. La pressione opposta al movimento rotatorio delle dita situate nella vagina porta alla flessione della testa e alla correzione dell'asinclitismo. Queste due pressioni devono agire simultaneamente.

Una durata della seconda fase del travaglio superiore a 3 ore nelle primipare e a 2 ore nelle pluripare con avanzamento (discesa) insufficiente della parte presentata del feto è un'indicazione all'esecuzione di un taglio cesareo. Per il taglio cesareo, si consiglia di preferire il forcipe addominale.

Le pinze ostetriche di uscita per i tipi posteriori di presentazione occipitale vengono applicate nello stesso modo dei tipi anteriori: con una posizione diretta della sutura sagittale - biparietale alla testa fetale e trasversalmente rispetto al bacino; con una posizione obliqua della sutura sagittale - biparietale alla testa e nel diametro obliquo del bacino; con una posizione trasversale della sutura sagittale - nel diametro obliquo alla testa e nel diametro obliquo del bacino.

È importante tenere in considerazione i dati attuali sul peso del feto e del neonato, tenendo conto dell'età gestazionale e del sesso del bambino, nonché della parità.

Le fluttuazioni medie del peso di un neonato variavano da 282,9 a 519,8 g per i maschi nelle donne primipare. Per le donne pluripare, variavano da 340,4 a 519,9 g. Per i feti e i neonati di sesso femminile, queste deviazioni dalla media erano rispettivamente di 357,4-456,3 g e 87,4-476,7 g.

Peso alla nascita del neonato (Campbell et al., 1993)

Età gestazionale, settimane	Peso corporeo del neonato, g
	Dalle neomamme	Da madri che hanno dato alla luce tanti figli	Dalle neomamme	Da madri che hanno dato alla luce tanti figli
	Ragazzi		Ragazze
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Per prevenire le emorragie nel periodo placentare e nel primo periodo postpartum si raccomanda: somministrazione di agenti contrattori uterini - metilergometrina o ossitocina per via endovenosa al momento del taglio della testa o della spalla anteriore, svuotamento della vescica tramite catetere, ghiaccio sulla zona della proiezione dell'utero subito dopo l'espulsione della placenta.

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