Gestione del travaglio ostruito

Il parto, fase finale della gravidanza, è la fase in cui la responsabilità del suo esito positivo per la madre e il feto ricade sul medico della maternità. Tale responsabilità aumenta in particolare nei parti complicati dalla presenza di una o più patologie nella madre. La decisione corretta sulla strategia di gestione del parto in questi casi dovrebbe basarsi non solo sull'elevato livello di conoscenza ed esperienza dell'ostetrico, ma anche su una conoscenza approfondita di tutte le caratteristiche della madre, tenendo conto della sua età, professione, anamnesi ostetrica e familiare, presenza o assenza di determinate complicazioni della gravidanza e patologie associate, condizioni del feto e, nei casi indicati, del parere di specialisti del settore. In questo caso, l'orientamento del medico dovrebbe essere rapido.

Innanzitutto, occorre definire chiaramente la posizione principale del medico in ogni specifico caso di parto: se eseguirlo in modo conservativo e naturale, senza intervento chirurgico; se aderire a una tattica conservativa e di attesa, tenendo conto dell'eventuale necessità di passare al parto chirurgico, oppure, infine, se considerare opportuno fin dall'inizio l'intervento chirurgico.

Inoltre, una volta acquisita familiarità con tutti i dati, è necessario prevedere le possibili complicazioni durante il travaglio, pianificare in anticipo le opportune misure preventive e consigliare un metodo per alleviare il dolore del travaglio insieme all'anestesista. Allo stesso tempo, è importante tenere presente che non è sempre possibile prevedere tutte le complicazioni che possono insorgere durante il travaglio. Pertanto, il piano a lungo termine per la gestione del travaglio pianificato può talvolta essere soggetto a modifiche o aggiunte piuttosto significative in futuro. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, tali complicazioni "inaspettate" possono essere previste se le donne in gravidanza vengono visitate attentamente prima del travaglio e le caratteristiche di ciascuna di esse vengono tenute in considerazione nella stesura del piano di gestione del travaglio. Pertanto, il problema di prevedere e prevenire tempestivamente le complicazioni durante il travaglio continua a essere rilevante nell'ostetricia moderna.

Un piano documentato per la gestione del parto dovrebbe, di norma, contenere una diagnosi clinica completa (periodo di gestazione, sue complicazioni, patologie associate alla gravidanza, caratteristiche dell'anamnesi ostetrica). Di seguito una conclusione che indica:

• le caratteristiche specifiche di questo caso particolare, che giustificano le tattiche di gestione del parto;
• formulazione di tattiche di gestione del lavoro;
• misure preventive raccomandate;
• metodo per alleviare il dolore durante il parto.

L'inclusione delle “caratteristiche dell'anamnesi ostetrica” nella diagnosi ha lo scopo di focalizzare l'attenzione del medico su dati importanti per la gestione del travaglio, come taglio cesareo, prematurità abituale, natimortalità nell'anamnesi, ecc.

Si ritiene che il piano parto debba essere sviluppato durante il monitoraggio della gestante, tenendo conto dei fattori di rischio pre e prenatali identificati. Innanzitutto, il medico dovrebbe determinare con precisione il livello dell'ospedale di maternità per la donna in travaglio. È inoltre importante stabilire la data del parto. Il successivo aspetto fondamentale nella stesura di un piano parto, secondo gli autori, è la scelta del metodo, determinata dalla prognosi delle probabili complicanze. La qualità della previsione del travaglio dipende direttamente dalla capacità di pensiero associativo dell'ostetrico. Per una certa categoria di donne, la scelta del metodo di parto dovrebbe essere decisa in base al taglio cesareo programmato.

Negli ultimi anni, si è tentato di prevedere il travaglio utilizzando un sistema a punteggio. In una certa misura, questa proposta è giustificata, ma i sistemi raccomandati non tengono conto di una serie di altri fattori che possono influenzare l'esito del travaglio.

Fattori da considerare nella pianificazione della gestione del travaglio complicato

Età. L'attenzione principale dovrebbe essere rivolta alle donne primipare dai 30 anni in su. Sono altrimenti chiamate primipare anziane, a volte anziane (nella letteratura straniera, primipare mature). Non meno attenzione dovrebbe essere prestata alla seconda fascia d'età: le primipare giovani, di età inferiore ai 18 anni.

Professione. Il fattore professionale può essere determinante per l'esito della gravidanza e del parto. Attualmente, sono in corso numerosi studi sull'impatto di fattori dannosi sulla madre e sul feto. A questo proposito, i medici che operano in ambito industriale dovrebbero essere di grande aiuto e inserire tempestivamente le informazioni pertinenti nella scheda di scambio della donna incinta.

Anamnesi ostetrica. Si riferisce a una storia ostetrica complessa (aborti, natimortalità, mortalità infantile precoce, malformazioni fetali, parto prematuro abituale, interventi chirurgici all'utero, traumi alla nascita, nascita di bambini con disabilità fisiche e mentali, malattia emolitica, ecc.).

Cicatrice uterina. È necessario chiarire la durata e la modalità dell'intervento - corporale o nel segmento inferiore dell'utero -, quali erano le precedenti indicazioni per un taglio cesareo e come è avvenuta la guarigione della ferita chirurgica (ad esempio, la guarigione secondaria indica l'inadeguatezza della cicatrice uterina, ma la guarigione primaria non sempre ne indica la completezza).

È importante determinare la posizione della placenta utilizzando i dati ecografici, poiché la sua posizione nell'area della cicatrice chirurgica è notoriamente pericolosa, predisponendola al fallimento; per determinare se vi siano manifestazioni cliniche di una rottura uterina minacciosa durante questa gravidanza, poiché spesso vengono cancellate. Di particolare importanza è la comparsa di dolore nell'area del campo operatorio, solitamente localizzato e in forte aumento durante le contrazioni. Possono essere accompagnati da assottigliamento della cicatrice, comparsa di segni di interruzione dell'attività vitale del feto, debolezza del travaglio, comportamento irrequieto della donna durante il travaglio, ecc. La comparsa di perdite sanguinolente dal tratto genitale segnala l'avvenuta rottura dell'utero.

Una questione più complessa riguarda le tattiche di gestione del travaglio nelle donne che in passato hanno subito una laparotomia a causa di una rottura uterina durante il travaglio. LS Persianinov sottolinea la necessità di considerare la questione dell'adeguatezza dell'utero in ogni singolo caso, di sottoporre la donna incinta o in travaglio a un controllo speciale e di individuare tempestivamente i segni di una rottura imminente. La stessa attenzione dovrebbe essere dimostrata nelle donne in travaglio che in passato hanno subito una miomectomia conservativa, in particolare in caso di apertura della cavità uterina, così come nelle persone che in passato hanno subito una perforazione dell'utero e l'asportazione della tuba di Falloppio con escissione della sua estremità uterina. Queste disposizioni sono importanti perché, come sottolinea N.N. Vaganov (1993), il numero di casi di rottura uterina non è diminuito fino ad oggi e il doppio del livello europeo e degli indicatori di mortalità materna nei paesi sviluppati impone la necessità di tale attenzione.