Trauma da parto

Il parto, soprattutto quello complicato, può concludersi in modo sfavorevole per il bambino: può verificarsi un trauma durante la nascita.

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Trauma alla testa durante la nascita

Durante i parti per vias naturalis si verifica spesso una deformazione della testa, dovuta all'elevata pressione esercitata dalle contrazioni uterine sul cranio flessibile del feto durante il passaggio nel canale del parto.

Il gonfiore da parto (caput succedaneum) è un rigonfiamento della parte presentata della testa. Si verifica quando la parte presentata viene spinta fuori dalla cervice. L'emorragia sotto l'aponeurosi si verifica in caso di danno maggiore ed è caratterizzata da una consistenza pastosa e fluttuante su tutta la superficie della testa, comprese le aree temporali.

Il cefaloematoma, o emorragia sottoperiostea, si differenzia dall'emorragia sotto l'aponeurosi per il fatto che è chiaramente limitato all'area di un singolo osso; nella zona delle suture, il periostio è strettamente adiacente all'osso. I cefaloematomi sono solitamente monolaterali e si localizzano nell'area dell'osso parietale. In una piccola percentuale di casi, si notano fratture lineari (crepe) dell'osso sottostante. Non è necessario alcun trattamento, ma la conseguenza può essere lo sviluppo di anemia o iperbilirubinemia.

Le fratture craniche depresse sono rare. Nella maggior parte dei casi, sono il risultato dell'applicazione di un forcipe e, raramente, della posizione della testa su una prominenza ossea intrauterina. I neonati con fratture craniche depresse o altri traumi cranici possono anche presentare emorragia intracranica (emorragia subdurale, emorragia subaracnoidea, contusione o schiacciamento del cervello). In una frattura cranica depressa, si osserva una deformità depressa palpabile (a volte visibile visivamente), che deve essere differenziata dalla cresta periostale rialzata palpabile nei cefaloematomi. La TC viene eseguita per confermare la diagnosi ed escludere complicanze. Potrebbe essere necessario un intervento neurochirurgico.

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Lesioni dei nervi cranici

La lesione più comune riguarda il nervo facciale. Sebbene spesso associata al parto con forcipe, è probabile che il trauma alla nascita sia dovuto alla pressione sul nervo nell'utero, che può essere dovuta alla posizione del feto (ad esempio, testa contro la spalla, promontorio sacrale o fibromi uterini).

La lesione del nervo facciale si verifica a livello o distalmente alla sua uscita dal forame stilomastoideo e si manifesta con un'asimmetria facciale, soprattutto quando il bambino piange. Può essere difficile determinare quale lato del viso sia interessato, ma i muscoli facciali sono immobili dal lato della lesione nervosa. Anche singoli rami del nervo possono essere danneggiati, più comunemente quello mandibolare. Un'altra causa di asimmetria facciale è l'asimmetria della mandibola, conseguenza della pressione esercitata su di essa dall'utero; in questo caso, l'innervazione dei muscoli non è compromessa ed entrambe le metà del viso possono muoversi. Nell'asimmetria mandibolare, le superfici occlusali delle mascelle superiore e inferiore non sono parallele, il che la distingue dalla lesione del nervo facciale. Non sono necessari esami o trattamenti più approfonditi per le lesioni periferiche del nervo facciale o l'asimmetria mandibolare. Di solito si risolvono entro i 2-3 mesi di età.

Lesioni del plesso brachiale

Le lesioni del plesso brachiale derivano dallo stiramento causato dalla difficoltà nel recidere le spalle, nell'estrarre il feto in presentazione podalica o nell'iperabduzione del collo in presentazione cefalica. Il trauma alla nascita può derivare da un semplice stiramento, da un'emorragia in un nervo, dalla rottura di un nervo o della sua radice, o dall'avulsione delle radici con conseguente danno al midollo spinale cervicale. Possono verificarsi anche lesioni associate (ad esempio, fratture della clavicola o della spalla, o sublussazione della spalla o della colonna cervicale).

Le lesioni del plesso brachiale superiore (C5-C6) coinvolgono principalmente i muscoli della spalla e del gomito, mentre le lesioni del plesso brachiale inferiore (C7-C8 e T1) coinvolgono principalmente i muscoli dell'avambraccio e della mano. La sede e il tipo di lesione della radice nervosa determinano la prognosi.

La paralisi di Erb è una lesione della porzione superiore del plesso brachiale, che causa adduzione e rotazione interna della spalla con pronazione dell'avambraccio. Spesso si riscontra una paresi diaframmatica ipsilaterale. Il trattamento prevede la protezione della spalla da movimenti eccessivi, immobilizzando il braccio sulla parte superiore dell'addome e prevenendo le contratture con esercizi passivi graduali per le articolazioni interessate, eseguiti delicatamente ogni giorno a partire dalla prima settimana di vita.

La paralisi di Klumpke è una lesione della parte inferiore del plesso brachiale, che provoca la paralisi della mano e del polso e può spesso essere accompagnata dallo sviluppo della sindrome di Horner sullo stesso lato (miosi, ptosi, anidrosi facciale). Gli esercizi passivi a dosaggio sono l'unico trattamento richiesto.

Né la paralisi di Erb né quella di Klumpke causano solitamente una significativa perdita di sensibilità che indicherebbe una rottura o una lacerazione nervosa. Queste condizioni di solito migliorano rapidamente, ma alcuni deficit motori possono persistere. Se i deficit significativi persistono per più di 3 mesi, viene eseguita una risonanza magnetica per determinare l'entità del danno al plesso, alle radici e al midollo spinale cervicale. L'esplorazione chirurgica e la correzione sono talvolta efficaci.

In caso di trauma alla nascita che interessi l'intero plesso brachiale, l'arto superiore interessato non può muoversi, la perdita di sensibilità è comune, i segni piramidali sullo stesso lato indicano una lesione del midollo spinale; è necessario eseguire una risonanza magnetica. La successiva crescita dell'arto interessato può essere compromessa. La prognosi di recupero è sfavorevole. Il trattamento di questi pazienti può includere una valutazione neurochirurgica. Esercizi passivi graduali possono prevenire le contratture.

Altri danni alla nascita ai nervi periferici

Le lesioni ad altri nervi (ad esempio, radiale, sciatico, otturatorio) sono rare nei neonati e non sono solitamente associate al travaglio e al parto. Sono solitamente secondarie a traumi locali (ad esempio, iniezione nel nervo sciatico o in prossimità di esso). Il trattamento prevede il riposo degli antagonisti dei muscoli paralizzati fino alla guarigione. L'esplorazione neurochirurgica del nervo è raramente indicata. La maggior parte delle lesioni dei nervi periferici guarisce completamente.

Lesione alla nascita del midollo spinale

Le lesioni alla nascita del midollo spinale sono rare e comportano vari gradi di rottura del midollo spinale, spesso con emorragia. La rottura completa del midollo spinale è molto rara. La lesione si verifica solitamente durante il parto podalico, in seguito a un'eccessiva estensione longitudinale della colonna vertebrale. Può anche essere conseguente a un'iperestensione del collo fetale in utero ("feto volante"). La lesione di solito interessa la regione cervicale inferiore (C5-C7). Se la lesione è più alta, è solitamente fatale perché la respirazione è completamente interrotta. A volte si può udire un clic durante il travaglio.

Lo shock spinale si verifica immediatamente, con paralisi flaccida al di sotto del livello della lesione. Di solito, al di sotto del livello della lesione si conserva una certa sensibilità o mobilità. La paralisi spastica si sviluppa nell'arco di giorni o settimane. La respirazione è diaframmatica perché il nervo frenico rimane intatto, originando al di sopra (C3-C5) del sito tipico della lesione del midollo spinale. In caso di lesione completa del midollo spinale, i muscoli intercostali e i muscoli della parete addominale anteriore si paralizzano e si verifica disfunzione pelvica. Anche la sensibilità e la sudorazione sono assenti al di sotto del livello della lesione, il che può causare fluttuazioni della temperatura corporea in base alle variazioni della temperatura ambientale.

Una risonanza magnetica del midollo spinale cervicale può evidenziare danni ed escludere condizioni che richiedono un intervento chirurgico, come tumori congeniti ed ematomi che comprimono il midollo spinale; l'esame del liquido cerebrospinale solitamente rivela la presenza di sangue.

Con cure adeguate, la maggior parte dei neonati vive per molti anni. Cause comuni di morte sono la polmonite frequente e il progressivo declino della funzionalità renale. Il trattamento include un'attenta assistenza infermieristica per prevenire le piaghe da decubito, un trattamento adeguato delle infezioni delle vie urinarie e respiratorie e screening regolari per la diagnosi precoce dell'uropatia ostruttiva.

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Fratture

La frattura della clavicola, la frattura più comune durante il parto, si verifica con difficoltà a espellere le spalle e con parti normali e non traumatici. Inizialmente, il neonato è irrequieto e non muove il braccio del lato interessato né spontaneamente né quando viene stimolato il riflesso di Moro. La maggior parte delle fratture della clavicola è a legno verde e guarisce rapidamente e senza complicazioni. Entro una settimana si forma un grosso callo osseo nel sito della frattura e il rimodellamento è completo entro un mese. Il trattamento prevede l'applicazione di una stecca fissando la manica del tutore del lato interessato al lato opposto del tutore del neonato.

La spalla e il femore possono fratturarsi in caso di parti difficoltosi. Nella maggior parte dei casi si tratta di fratture a legno verde della diafisi, e di solito si osserva un rimodellamento osseo efficace, anche in caso di dislocazione iniziale moderata. Un osso lungo può fratturarsi a livello dell'epifisi, ma la prognosi è buona.

Trauma da parto dei tessuti molli

Tutti i tessuti molli sono suscettibili di lesioni durante il travaglio se sono stati la parte presentata o il punto di azione delle forze di contrazione uterina. Il trauma del parto è accompagnato da edema ed ecchimosi, soprattutto dei tessuti periorbitali e facciali in presentazione di faccia e dello scroto o delle grandi labbra in presentazione podalica. Quando si sviluppa un ematoma nei tessuti, questo viene riassorbito e convertito in bilirubina. Questa bilirubina aggiuntiva può causare iperbilirubinemia neonatale sufficiente a richiedere fototerapia e talvolta trasfusioni di sangue. Non sono necessari altri trattamenti.

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