Mammoplastica ingrandente: contrattura capsulare

La formazione di una capsula di tessuto connettivo attorno a qualsiasi corpo estraneo che penetra nei tessuti corporei è un processo biologicamente determinato che dura diversi mesi dopo l'operazione.

La contrattura capsulare fibrosa è intesa come contrazione, ispessimento e ispessimento del tessuto fibroso della capsula, a seguito della quale l'endoprotesi viene compressa, la compattazione e la deformazione della ghiandola mammaria. Questo peggiora obiettivamente i risultati dell'artroplastica mammaria, e quindi lo sviluppo della contrattura capsulare è considerato come una successiva complicazione di operazioni di questo tipo. La frequenza della sua comparsa, secondo diversi autori, può raggiungere il 74%.

Macroscopicamente, la capsula protesica è un tessuto grigio fibroso liscio e lucido che circonda la protesi. Morfologicamente, la capsula ha tre strati. Lo strato interno è rappresentato da un tessuto fibroso denso con una piccola quantità di fibroblasti e macrofagi. Lo strato intermedio è costituito da fibre di collagene e miofibroblasti, cellule allungate con caratteristiche comuni sia ai fibroblasti sia alle cellule muscolari lisce.

Lo strato esterno è più spesso e consiste di tessuto fibroso, principalmente fibroblasti.

Esperienza passata ha permesso di assegnare quattro fattori gruppi influenzano il verificarsi di contrattura capsulare 1) causa, direttamente correlata alla chirurgia (formazione di ematoma, insufficiente quantità tasca, trasporto sicuro chirurgo con tessuti infetti cavità formata); 2) cause associate con l'impianto (inerzia insufficiente del materiale di cui è fatta la protesi, la natura della sua superficie, il tipo di riempitivo e la sua capacità trasudava attraverso la parete protesi); 3) per ragioni legate al paziente, c'è una tendenza individuale a formare cicatrici più grossolane; 4) fattori esogeni (macro e microtraumi, intossicazione cronica, ad esempio fumo).

Tuttavia, secondo numerosi studi, nessuno dei motivi menzionati ha una correlazione statisticamente significativa con la formazione di una capsula fibrosa densa. Pertanto, si ritiene comunemente che la contrattura capsulare si sviluppi sotto l'influenza di molti fattori.

Attualmente, la più popolare teoria fibroblastica della patogenesi della contrattura capsulare. Secondo lei, il momento chiave nello sviluppo della contrattura capsulare è la riduzione dei miofibroblasti e l'iperproduzione di strutture fibrose orientate nella stessa direzione. È per questo motivo che l'uso di endoprotesi con una superficie strutturata ha ridotto l'incidenza di questa complicanza.

Con lo sviluppo della contrattura capsulare, il seno sta gradualmente diventando più denso. Con un processo di ampia portata, prende una forma sferica innaturale. In alcuni casi, i pazienti sono preoccupati per le sensazioni spiacevoli e persino per il dolore. La compressione fibrosa della capsula della protesi può iniziare in poche settimane o anni dopo l'intervento, ma il più delle volte la contrattura capsulare si sviluppa entro il primo anno dopo l'intervento. Il processo può essere bilaterale, ma spesso si sviluppa solo su un lato.

Attualmente, lo schema clinico per valutare la gravità della capsula protesica circostante secondo Baker è generalmente accettato:

1. grado - le ghiandole mammarie sono morbide come prima dell'intervento;
2. grado - ferro più denso, l'impianto può essere sondato;
3. il grado - la ghiandola è considerevolmente densificata, l'impianto è sondato come una formazione densa;
4. grado - spesso c'è una deformazione visibile delle ghiandole. La ghiandola è dura, tesa, dolorosa, fredda al tatto.

In generale, usando la scala soggettiva di Baker, solo le contratture di III e IV grado di sviluppo sono definite clinicamente significative.

Ci sono le seguenti aree di prevenzione dello sviluppo della contrattura capsulare.

Scegliere un impianto. È ormai accertato che l'uso di mammoprotesi testurizzate, secondo molti autori, ha ridotto la frequenza della compressione fibrosa della capsula dell'impianto ad un minimo accettabile (dal 30% al 2%). Le protesi riempite con gel non fluente, così come gli impianti riempiti con soluzione di cloruro di sodio isotonico, riducono anche la probabilità di questa complicazione.

Localizzazione di protesi nei tessuti. La maggior parte dei chirurghi nota una percentuale inferiore di sviluppo della contrattura capsulare quando posiziona le protesi sotto i grandi muscoli pettorali rispetto alla localizzazione degli impianti direttamente sotto il tessuto della ghiandola. Questa differenza può essere spiegata, da un lato, da un migliore afflusso di sangue alla capsula della protesi situata sotto il muscolo e dal costante allungamento della capsula sotto l'influenza della contrazione muscolare. D'altra parte, lo spazio intermuscolare può essere considerato più "pulito", poiché la possibilità che la microflora penetri nel tessuto ghiandolare nella tasca formata per la protesi è praticamente esclusa. L'influenza di questa flora sullo sviluppo della contrattura capsulare è riconosciuta da molti chirurghi.

La prevenzione dell'infezione attraverso l'uso di antibiotici riduce significativamente l'incidenza della contrattura capsulare. Quindi B. Burkhardt et al. (1986) riempirono la protesi con una soluzione isotonica di cloruro di sodio con antibiotici e lavarono la cavità formata con una soluzione antisettica contenente steroidi. Quindi, usando una "manica" di polietilene, irrigata con una soluzione di ioduro di Providon, la protesi è stata inserita nella tasca formata. I risultati di questo studio hanno dimostrato che la contrattura capsulare si è sviluppata nel 37% dei pazienti nel gruppo di controllo (senza terapia antibiotica) e solo nel 3% dei pazienti operati come descritto sopra.

Terapia steroidea L'uso locale e generale di steroidi si basa sul fatto ben noto della loro capacità di inibire i processi cicatriziali durante la guarigione delle ferite. Infatti, l'introduzione di steroidi sia all'interno della protesi insieme al filler e nel tessuto circostante del tessuto porta ad una riduzione dell'incidenza della contrattura capsulare o ad una diminuzione della sua gravità. Tuttavia, l'uso di questo metodo può portare allo sviluppo di gravi complicazioni, come atrofia e assottigliamento del tessuto circostante l'impianto, spostamento della protesi e persino rafforzamento della contrattura.

Qualità dell'arresto del sanguinamento. Per lungo tempo, la presenza di un ematoma intorno alla protesi è stata considerata la ragione principale della frequenza della formazione e della gravità della contrattura capsulare. Questa visione conferma i numerosi studi sperimentali e clinici dedicati a questo problema. Sebbene non vi sia una chiara correlazione tra lo spessore della capsula e la presenza di un ematoma, un arresto qualitativo del sanguinamento e del drenaggio delle ferite è un requisito indispensabile per la tecnica di esecuzione dell'endoprotesi delle ghiandole mammarie.

Il trattamento delle contratture capsulari fibrose può essere conservativo e chirurgico.

Il metodo più comune di trattamento conservativo è la capsulotomia chiusa, che ora trova sempre meno sostenitori. La tecnica di questa procedura è ridotta a varie varianti di compressione della ghiandola da parte delle mani di un chirurgo fino alla rottura della capsula fibrosa della protesi. Di conseguenza, il seno diventa tenero. Traumatismo significativo della manipolazione spesso porta alla rottura dell'impianto, alla formazione di un ematoma, alla migrazione del gel nei tessuti molli. È possibile una rottura incompleta della capsula e persino la dislocazione della protesi. La frequenza di recidiva della contrattura capsulare dopo capsulotomia chiusa, secondo diversi autori, varia dal 30% al 50%.

Il trattamento chirurgico implica capsulotomia aperta e capsulectomia, così come la dissezione endoscopica della capsula.

La capsulotomia aperta consente di determinare visivamente le condizioni della protesi, lo spessore della capsula, correggere la posizione della protesi e, se necessario, modificare la dimensione della tasca.

Una capsulotomia aperta viene eseguita in anestesia generale dall'accesso attraverso la vecchia cicatrice. Dopo la rimozione della protesi, la capsula viene sezionata dall'interno con un coltello elettronico lungo l'intera circonferenza della sua base, e quindi ulteriori incisioni radiali vengono fatte dalla periferia al centro. La protesi precedente può essere utilizzata. Se necessario, viene modificato in un modello più moderno. Le fasi successive dell'operazione non differiscono dalle protesi primarie.

Se c'è una tale opportunità, è consigliabile cambiare la posizione della protesi nei tessuti. Ad esempio, se durante la prima operazione l'impianto è stato posizionato direttamente sotto il tessuto mammario, durante la re-protesi è meglio installarlo nello spazio intermuscolare. In questo caso, è necessario drenare sia le "vecchie" che le nuove tasche.

La capsulotomia endoscopica è possibile, ma questa tecnica esclude la possibilità di sostituire la protesi e correggere la sua posizione.

La capsulectomia è parziale o completa ed è un intervento piuttosto traumatico. L'indicazione per l'escissione della capsula può essere il suo spessore o calcificazione significativi. Con la dissezione simultanea della capsula e della ri-protesi, l'impianto cade in condizioni volutamente sfavorevoli, pertanto, è consigliabile eseguire protesi ritardate con la sostituzione della localizzazione dell'impianto nei tessuti, se possibile. Secondo un numero di chirurghi, le recidive di contrattura capsulare dopo katssullectomy raggiungono il 33%.

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