Il corso dell'operazione quando si impianta il viso

Dovrebbe essere chiaro che per adattarsi a una faccia stretta oa una pelle sottile, è necessario ridurre le dimensioni e lo spessore degli impianti di forma e dimensione standard. Poiché tutte le persone sono diverse, è necessario prendere di regola che gli impianti richiedano una modifica. Pertanto, il chirurgo deve preparare tutti i disegni, le forme e i materiali previsti ed essere pronto per un cambiamento improvviso nell'impianto. L'assenza di un impianto adeguato per un particolare paziente può portare a un risultato inferiore.

Il giorno prima dell'intervento, il paziente inizia a prendere un antibiotico ad ampio spettro, il cui corso sarà prolungato fino a 5 giorni dopo l'operazione. Immediatamente prima dell'intervento, l'antibiotico e il desametasone vengono iniettati per via endovenosa. La marcatura delle aree di aumento previsto viene effettuata nella posizione verticale del paziente. Questo è il contorno principale che viene disegnato sulla pelle, quindi viene spiegato al paziente che la definizione finale dell'impianto sarà fatta in modo da corrispondere alle rappresentazioni del chirurgo e del paziente sulla sua forma, dimensione e posizione.

Tecnica chirurgica generale di impianto sul viso

I principi di base di un aumento della parte centrale del viso, nell'area dell'elevazione dello zigomo, lo spazio davanti alla mascella inferiore o al naso sono identici. Il contorno comune finale del viso sarà determinato dalla forma, dalle dimensioni e dalla posizione dell'impianto.

Tecnica chirurgica di ingrandimento nell'area della mascella inferiore

• Protesi mandibolari anteriori

L'accesso allo spazio davanti alla mascella inferiore viene eseguito attraverso la cavità orale o dall'esterno. In quest'ultimo caso, viene eseguita un'incisione di 1-1,5 cm nella piega subcordiale. I vantaggi dell'accesso esterno sono che non contamina la cavità orale con i batteri; ti permette di estendersi direttamente al margine inferiore dell'osso mandibolare, dove c'è un potente strato corticale; non richiede un forte allungamento dei nervi del mento; e consente di fissare l'impianto al periostio lungo il bordo inferiore dell'osso con semplici punti di sutura. Questo aiuta a prevenire spostamenti laterali o verticali. Il vantaggio relativo dell'accesso intraorale è che non lascia una cicatrice. L'accesso avviene attraverso un'incisione trasversale della mucosa. Il muscolo del mento è diviso verticalmente lungo la sutura mediana senza incrociare l'addome e gli attaccamenti all'osso. Questa incisione mediana fornisce un accesso adeguato fino all'osso della parte centrale del mento e non è accompagnata da un indebolimento del muscolo, che può verificarsi in caso di attraversamento. La separazione nei lati richiede l'allocazione e la retrazione dei nervi del mento.

Le regole di base per una procedura correttiva sicura ed accurata sulla mascella inferiore dovrebbero essere le seguenti. La separazione dovrebbe andare lungo l'osso. Il posizionamento subperiostale dell'impianto crea una fissazione densa all'osso. Una densa crescita del periostio lungo il margine anteriore della mascella è presente nella regione del legamento del mento anteriore, che definisce il solco del margine anteriore nella parte inferiore della piega del burattino che si alza con l'età. Spesso è necessario sezionare questo attacco legamentoso per continuare l'escissione lungo la parte inferiore dell'osso mandibolare. La separazione di questo spazio dovrebbe essere sufficiente per posizionare comodamente la protesi. Al centro si può usare una netta separazione, ma solo la dissezione smussata dovrebbe essere eseguita intorno ai nervi e ai tessuti molli adiacenti. Il nervo del mento deve essere preservato. Per fissare il tessuto attorno all'apertura del mento, vengono premuti con una mano non operativa, che aiuta a guidare l'ascensore dal nervo e lungo il bordo inferiore della mascella. Per una visualizzazione accurata, la dissezione e il posizionamento corretto dell'impianto, nonché per la prevenzione dell'ematoma postoperatorio o della sierosa, deve essere eseguita un'emostasi accurata.

Per la dissezione lungo il bordo inferiore della mascella, viene utilizzato un elevatore periostale di 4 mm. Quando la tasca diventa abbastanza grande, una spalla dell'impianto viene inserita nella corrispondente parte laterale della tasca e poi piegata per tenere l'altra spalla nel lato opposto della tasca. L'impianto è posizionato sul posto. Se il materiale implantare non è flessibile, è necessaria un'incisione più ampia o l'operazione viene eseguita attraverso il taglio intraorale. Gli impianti che raggiungono la zona medio-laterale o vicino alla sinfisi danno l'estensione anteriore del terzo inferiore della faccia. La protrusione media necessaria al centro è 6-9 mm per gli uomini e 4-7 mm per le donne. Occasionalmente, i pazienti con microgenesi severa possono aver bisogno di impianti per produrre un profilo normale e una linea della mascella più ampia, dando una sporgenza di 10-12 mm o più.

• Impianti per l'angolo della mascella inferiore

L'accesso all'angolo della mascella inferiore avviene attraverso un'incisione di 2-3 cm della mucosa nel triangolo retro-molare. Questo dà un approccio diretto all'angolo della mascella inferiore. La dissezione viene eseguita sull'osso e sotto il muscolo da masticare, con il periostio verso l'alto, lungo il ramo e poi in avanti, lungo il corpo dell'osso. Un separatore curvo (90 °) viene utilizzato per separare il periostio lungo la parte posteriore dell'angolo e il ramo mandibolare. Ciò consente il posizionamento preciso di impianti realizzati appositamente per adattarsi al bordo osseo posteriore del ramo ascendente e per meglio contornare l'angolo della mascella inferiore. Gli impianti sono fissati con viti in titanio.

Tecnica chirurgica di correzione del contorno degli zigomi e parte centrale del viso

Il modo principale per accedere ai tessuti dell'area zigomatica e alla parte centrale del viso è intraorale. Altri accessi includono un sottotesto (in congiunzione con la grinza delle palpebre inferiori), transcongiuntivale, ritidectomico, temporale-malarico e coronarico.

Accesso intraorale

L'accesso intraorale è l'accesso più frequente e preferito per l'introduzione della maggior parte degli impianti nella parte centrale del viso, ad eccezione degli impianti per la correzione della deformità da rosicchiare (tipo V). Dopo l'infiltrazione della soluzione anestetica, un taglio di 1 centimetro viene effettuato attraverso la mucosa, che viene diretta verso l'osso in una direzione co-curvata sopra la linea gomito-vestibolare e sul supporto laterale. Poiché la mucosa si allunga e consente di ispezionare completamente la struttura della parte centrale del viso, non è necessaria una lunga incisione attraverso gli strati mucoso e sottomucoso, che può addirittura ostacolare. L'incisione deve essere sufficientemente alta da lasciare un minimo di 1 cm di mucosa della cuffia gengivale. Se il paziente indossa una protesi, l'incisione deve essere posizionata sopra il bordo superiore della protesi. Dopo l'operazione, la protesi può essere lasciata sul posto, che, nella nostra esperienza, non porta alla dislocazione dell'impianto e non aumenta l'incidenza di complicanze. Un ampio ascensore del tipo Tessier (largo circa 10 mm) viene guidato attraverso l'incisione fino all'osso nella stessa direzione dell'incisione. Un ampio ascensore aumenta la sicurezza della dissezione, ed è relativamente facile per loro lavorare sotto il periostio. Lavorando con un ascensore, direttamente lungo l'osso, i tessuti molli si separano obliquamente verso l'alto dal processo giugulare della mascella superiore e dall'aumento biliare. L'ascensore si muove lungo il bordo inferiore dell'elevazione zigomatica e dell'arco zigomatico. Una mano libera dall'esterno aiuta a guidare l'ascensore nella giusta direzione. Con la consueta correzione delle aree zigomatiche e sottocutanee, non viene fatto alcun tentativo di vedere o isolare il nervo infraorbitale a meno che non sia necessario installare l'impianto in quest'area. Se necessario, il nervo infraorbitale può essere facilmente visto più medialmente. La cavità succlavia viene creata separando i tessuti molli verso il basso, sotto l'osso malare e sopra il muscolo masticatorio. La correttezza del piano di dissezione può essere riconosciuta visualizzando le fibre lucide bianche del tendine del muscolo masticatorio. È importante notare che questi attaccamenti masticatori non si intersecano e rimangono completamente intatti per fornire una struttura di supporto su cui l'impianto può mentire. Mentre ci si sposta lungo l'arco zigomatico posteriormente, lo spazio si restringe e non è così facile espandersi come nella parte mediale. Tuttavia, in parte questo spazio può essere aperto separando delicatamente e sollevando il tessuto con un potente elevatore periostale smussato. Per il posizionamento passivo dell'impianto nella tasca, è estremamente importante che la dissezione sia sufficientemente ampia. Una tasca troppo piccola spingerà l'impianto nella direzione opposta, causando il suo spostamento o dislocazione. Si stabilisce che, in una situazione normale, la tasca collassa e la maggior parte dello spazio attorno all'impianto si chiude entro 24-48 ore dall'intervento. La selezione precisa dell'impianto è facilitata osservando i cambiamenti causati dall'installazione di vari "calibratori" nella tasca.

Il posizionamento finale dell'impianto deve corrispondere ai contorni esterni dell'area del difetto cerchiata sulla faccia prima dell'operazione. Con un aumento della subcoltura, l'impianto può essere localizzato sotto l'osso malare e l'arco zigomatico, sopra il tendine del muscolo masticatorio; può coprire sia l'osso che il tendine. Protesi sfacciate come conchiglie di dimensioni maggiori si trovano principalmente su ossa con grande dislocazione laterale laterale e possono parzialmente entrare nello spazio sottocutaneo. L'impianto combinato occuperà entrambe le aree. Qualsiasi impianto che può essere posizionato su pazienti con asimmetria facciale marcata, pelle sottile o protuberanze ossee molto evidenti, può richiedere una modifica con una riduzione di spessore o lunghezza per prevenire il modellamento. Uno dei vantaggi degli impianti in elastomero di silicone è la loro flessibilità, che consente loro di spingere attraverso piccoli fori, seguiti dal restauro del volume e della forma secondo le tasche create. Ciò rende superfluo eseguire le grandi incisioni necessarie per l'introduzione di impianti più rigidi e consente la sostituzione multipla di impianti durante la selezione di dimensioni e configurazioni.

• Asimmetria del viso

Il compito più difficile nel migliorare i contorni del viso è correggere l'asimmetria del viso. Durante la consultazione preoperatoria, è necessaria una discussione dettagliata di questo problema, poiché la maggior parte dei pazienti non è consapevole dell'espressione qualitativa e quantitativa della loro asimmetria facciale. Per identificare, comprendere e scegliere il tipo di correzione dei disturbi spaziali, è necessaria un'attenta cura dei dettagli. Spesso è possibile trovare un adeguato sviluppo degli zigomi e ben supportato da cuscino tessuto molle con un contorno esterno soddisfacente di un lato del volto e eminenza malare sottosviluppati atrofia relativa dei tessuti molli e significative rughe dall'altro. In questi casi è necessario selezionare adeguatamente gli impianti standard disponibili e prepararsi al loro adattamento individuale per eliminare le differenze nei contorni da entrambi i lati. Asimmetria insolito può anche richiedere l'utilizzo di diversi impianti per ogni lato o singole pastiglie tagliate da un blocco di silicone e suturati alla superficie posteriore im Plantata per aumentare la sporgenza uno dei segmenti.

• Fissazione dell'impianto

Dopo l'installazione dell'impianto, di solito è necessario ripararlo. Questo può essere fatto in vari modi. La fissazione mediante cuciture interne comporta la presenza di un segmento stabile adiacente della struttura del periostio o del tendine, a cui l'impianto deve essere molato. È inoltre possibile utilizzare filo in acciaio inossidabile o viti in titanio. Esistono due metodi per fissare gli impianti dall'esterno. La tecnica di fissazione laterale indiretta prevede l'uso di filettature Ethilon 2-0 su grandi aghi Keith, con i quali l'impianto viene cucito attraverso l'estremità. Quindi gli aghi vengono forati dall'interno attraverso la tasca, nella direzione posteriore, e vengono perforati attraverso la pelle all'indietro dal bordo della crescita dei peli sulla tempia. Le cuciture sono serrate sul rullo, creando tensione alla fine dell'impianto. Questa tecnica è più adatta per gli impianti zigomatici. Un metodo diretto di fissazione esterna è spesso usato in pazienti con asimmetria severa o quando si utilizza sottocultura o impianti combinati. In tali situazioni, un metodo diretto di fissazione esterna impedisce lo scivolamento nel primo periodo postoperatorio. Quando si utilizza questa tecnica, gli impianti sono posti in diretta corrispondenza con i segni sulla pelle, che coincidono con le due più fenestrazione mediale dell'impianto. La simmetria del posizionamento di entrambi gli impianti è controllata misurando la distanza tra la linea mediana e il segno mediano di destra e di sinistra. Quindi gli impianti vengono rimossi e posizionati sulla pelle in modo che la fenestrazione mediale coincida con le etichette corrispondenti. La posizione della parte laterale dell'impianto è determinata dalla seconda etichetta applicata in accordo con la finestratura adiacente nell'impianto. Quindi, attraverso due finestrature mediali dell'impianto nella direzione dell'anteriore posteriore, viene eseguita una filettatura con aghi diritti di 2,5 cm a ciascuna estremità. Gli aghi sono forati dall'interno nella parete anteriore della tasca, perpendicolari alla pelle attraverso la pelle e perforati attraverso i tag appropriati. Su questo filo viene inserito un innesto nella tasca, che viene fissata in posizione legando i fili sui rulli, costituiti da due sfere di garza.

Accesso sotto le ciglia (per la plastica della palpebra inferiore)

Introdurre un impianto di grandi dimensioni attraverso un accesso subliminale è molto più difficile. Tuttavia, questo accesso è preferito per l'introduzione di un "impianto di gomma". L'accesso, come nella blefaroplastica, può essere accettabile con un aumento isolato degli zigomi, quando è richiesta l'introduzione di un impianto zigomatico più piccolo nella zona 1 o 2 per ottenere zigomi alti. I vantaggi dell'accesso sagittale sono l'assenza di contaminazione da parte della flora della cavità orale e il supporto dei tessuti molli dal basso, che riduce la probabilità di caduta dell'impianto. Tuttavia, in presenza di una debole base cartilaginea delle palpebre, questa tecnica può forzare la formazione di ectropion.

Accesso transco-cumulativo

L'accesso cronocongiuntivale viene utilizzato per inserire gli impianti nel centro del viso, ma richiede anche la separazione del tendine dell'angolo laterale del gap oculare. Ciò rende necessaria la successiva cantoplastica, accompagnata da un rischio di asimmetria nella palpebra inferiore.

Accesso alla ritidectomia

Nello spazio zigomatico, è sicuro entrare attraverso la zona I. La penetrazione del sistema muscolo-aponeurotico sottocutaneo (SMAS) è mediale rispetto all'elevazione zigomatica, e quindi l'osso è opaco. In questa zona non ci sono importanti rami nervosi. La tasca cranica è creata, principalmente, dalla dissezione retrograda. Tuttavia, l'introduzione di un impianto attraverso questo accesso può incontrare difficoltà tecniche nella dissezione e separazione di SMAS, che limita l'uso di impianti estesi.

Approccio cranico / temporale e coronale

Le tecniche del lifting subperiostale consentono un rapido accesso all'area zigomatica. Tuttavia, gli accessi endoscopici, per la maggior parte, limitano l'esposizione e la visualizzazione necessarie per lavorare con impianti più grandi.