Testosterone: come aumentarne i livelli in modo sicuro

Il testosterone è più di un semplice "ormone della libido". Influenza la libido, le erezioni mattutine, la spermatogenesi, la composizione corporea, il tessuto osseo, l'umore e la produzione di globuli rossi. Tuttavia, nella pratica clinica, ciò che conta non è il risultato basso del test in sé, ma la presenza di una sindrome da deficit di testosterone, o ipogonadismo. Ecco perché l'approccio moderno si basa sulla domanda "esiste una malattia confermata e qual è la sua causa?", piuttosto che sull'idea di "aumentare i livelli ormonali con qualsiasi mezzo necessario". [1]

Il messaggio fondamentale di tutte le principali linee guida è lo stesso: un uomo non è considerato malato semplicemente perché i suoi valori sono al di sotto della media. L'Endocrine Society degli Stati Uniti richiede sintomi e valori costantemente bassi, l'American Urological Association utilizza una soglia inferiore a 300 ng/dL come linea guida diagnostica ragionevole, e l'European Association of Urology enfatizza sintomi e valori ripetuti inferiori a 12 nmol/L negli uomini con ipogonadismo a esordio tardivo. Questa non è una contraddizione, ma un riflesso del fatto che i metodi di laboratorio, le popolazioni e gli obiettivi clinici variano tra le linee guida. [2]

Come riferimento, è utile ricordare l'intervallo di riferimento per uomini sani e non obesi di età compresa tra 19 e 39 anni, standardizzato dai Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti: 264-916 ng/dL. Tuttavia, questo intervallo non dovrebbe essere utilizzato meccanicamente come unica soglia per il trattamento. Nella pratica clinica reale, un medico valuterà i sintomi, ripeterà gli esami del sangue mattutini, la globulina legante gli ormoni sessuali e la possibile causa della diminuzione. [3]

Quando il basso livello di testosterone è una malattia, non solo un numero

La diagnosi viene formulata in presenza di sintomi caratteristici e conferma biochimica. I sintomi più specifici sono considerati calo della libido, disfunzione erettile e diminuzione della frequenza delle erezioni spontanee, soprattutto quelle mattutine. Anche disturbi fisici e psicologici, come affaticamento, diminuzione di energia, peggioramento dell'umore e diminuzione della forza muscolare, sono importanti, ma sono molto meno specifici e possono verificarsi in decine di altre condizioni. [4]

Pertanto, la medicina moderna ha abbandonato l'approccio popolare ma errato di prescrivere immediatamente il testosterone agli uomini con affaticamento, sovrappeso o cattivo umore. L'algoritmo corretto è diverso: prima si chiariscono i sintomi, poi si ripetono gli esami del mattino, poi si ricerca la causa primaria o secondaria e solo allora si discute il trattamento. [5]

Tabella 1. Come i diversi documenti interpretano la carenza di testosterone

Fonte	Ciò che è considerato importante
La Società Endocrina d'America	Sintomi più testosterone decisamente e ripetutamente basso
Associazione urologica americana	Una soglia inferiore a 300 ng/dL come supporto ragionevole per la diagnosi
Associazione Europea di Urologia	Negli uomini con sintomi di ipogonadismo tardivo, un livello inferiore a 12 nmol/L è una linea guida.
Intervallo di riferimento armonizzato per uomini sani di età compresa tra 19 e 39 anni	264-916 ng/dL per test standardizzati

La tabella è compilata secondo le linee guida internazionali e gli intervalli di riferimento standardizzati. [6]

Cause della diminuzione del testosterone

Le cause si dividono in due grandi gruppi. Il primo è l'ipogonadismo primario, quando il problema è localizzato a livello testicolare. Il secondo è secondario, quando la stimolazione dell'ipotalamo e dell'ipofisi è compromessa. Esiste anche una variante funzionale, in cui l'asse è reversibilmente soppresso da obesità, insulino-resistenza, malattie croniche, alcuni farmaci e infiammazione. È la variante funzionale più comune oggi. [7]

L'obesità è considerata il fattore di rischio più importante per la carenza di testosterone negli uomini. L'eccesso di tessuto adiposo aumenta l'aromatizzazione degli androgeni, aumenta l'infiammazione, influenza la leptina e l'insulina e quindi sopprime l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. È importante sottolineare che questa forma di carenza di testosterone può essere almeno parzialmente reversibile con una significativa perdita di peso. [8]

Tra le cause indotte da farmaci, gli oppioidi e i glucocorticosteroidi sono particolarmente significativi. Inoltre, i livelli di testosterone non possono essere valutati in modo affidabile durante una malattia acuta, uno stress grave o immediatamente dopo un'infezione grave, poiché queste condizioni possono portare a un declino funzionale transitorio. Tali test portano facilmente a sovradiagnosi e trattamenti non necessari. [9]

Tabella 2. Cause comuni di diminuzione del testosterone

Gruppo di motivi	Esempi
Primario, testicolare	Sindromi genetiche, storia di criptorchidismo, chemioterapia, radioterapia, danno testicolare tossico
Secondario, ipotalamo-ipofisi	Iperprolattinemia, tumori ipofisari, ipopituitarismo, soppressione dell'asse funzionale
Funzionale e reversibile	Obesità, resistenza all'insulina, infiammazione cronica, malattie gravi
Medicinale	Oppioidi, glucocorticosteroidi, steroidi anabolizzanti dopo l'astinenza
Situazionale	Infezioni acute, stress grave, preparazione inadeguata al test

La tabella è compilata da linee guida e revisioni sull'ipogonadismo maschile e l'obesità. [10]

Sintomi

I sintomi clinicamente più significativi e specifici sono quelli sessuali. Questi includono diminuzione della libido, disfunzione erettile e una diminuzione del numero di erezioni mattutine. Questi disturbi sono quelli che meglio si correlano con una vera carenza di testosterone e sono quelli su cui il medico si concentrerà per primi. [11]

Anche i sintomi fisici sono importanti, ma non bastano da soli a confermare la diagnosi. Tra questi rientrano la riduzione dell'attività fisica, la ridotta tolleranza all'esercizio fisico, l'aumento della massa grassa, la riduzione della massa muscolare e, talvolta, la riduzione della densità minerale ossea e l'anemia. Alcuni uomini manifestano anche umore depresso, calo della motivazione e una sensazione di "costante esaurimento", ma questi sintomi sono spesso associati anche a depressione, disturbi del sonno, obesità e malattie croniche. [12]

Tabella 3. Quali sono i sintomi più sospetti?

Grado di specificità	Sintomi
Più specifico	Diminuzione della libido, disfunzione erettile, diminuzione delle erezioni mattutine
Meno specifico	Stanchezza, diminuzione di energia, sbalzi d'umore, diminuzione della forza, aumento di grasso
Manifestazioni tardive e complicate	Diminuzione della densità ossea, anemia, marcata diminuzione della massa muscolare

La tabella si basa sulle raccomandazioni dell'Associazione Europea di Urologia e dell'Associazione Urologica Americana. [13]

Diagnostica

Il primo passo non è il trattamento, ma l'esecuzione di test adeguati. L'Associazione Europea degli Urologi raccomanda di misurare il testosterone totale al mattino, tra le 7:00 e le 11:00, a stomaco vuoto, e di ripetere il test almeno due volte se il risultato è anomalo o borderline. Anche l'Endocrine Society degli Stati Uniti raccomanda di ripetere le misurazioni mattutine e di utilizzare metodi di misurazione accurati. [14]

Il secondo passo è determinare se la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) stia distorcendo il quadro clinico. In caso di obesità, invecchiamento, malattie epatiche, disfunzioni tiroidee e altre condizioni, il testosterone totale può essere fuorviante. In tali situazioni, il testosterone libero viene stimato utilizzando un metodo di calcolo o un metodo di laboratorio affidabile, e non sono raccomandati test immunologici diretti e imprecisi per il testosterone libero. [15]

Il terzo passo è determinare la fonte del problema. Questo viene fatto misurando gli ormoni luteinizzante e follicolo-stimolante e, se si sospetta una variante secondaria, la prolattina. Se i livelli di prolattina sono persistentemente elevati o ci sono sintomi di danno ipofisario, come mal di testa e disturbi visivi, è indicata una risonanza magnetica dell'ipofisi. [16]

Tabella 4. Algoritmo diagnostico di base

Palcoscenico	Cosa fare	Per quello
1	Misurare il testosterone totale due volte al mattino a stomaco vuoto	Escludere la riduzione casuale e transitoria
2	Valutare la globulina legante gli ormoni sessuali e, se necessario, il testosterone libero	Chiarire lo stato effettivo degli androgeni
3	Determinare gli ormoni luteinizzanti e follicolo-stimolanti	Distinguere tra ipogonadismo primario e secondario
4	Determinare la prolattina con ormone luteinizzante basso o normale e sintomi	Escludere l'iperprolattinemia e le cause ipofisarie
5	Valutare le malattie concomitanti, i farmaci, il peso corporeo e la circonferenza della vita	Trova cause reversibili

La tabella è compilata secondo le raccomandazioni internazionali. [17]

Come aumentare i livelli in modo sicuro senza terapia sostitutiva

Se un uomo è obeso o presenta disturbi metabolici significativi, la prima linea di trattamento dovrebbe essere la perdita di peso e cambiamenti nello stile di vita. L'Associazione Europea di Urologia afferma esplicitamente che questa dovrebbe essere la strategia iniziale per gli uomini in sovrappeso con ipogonadismo. Secondo revisioni e meta-analisi, la perdita di peso è accompagnata da un aumento del testosterone, con l'entità di tale aumento correlata alla quantità di peso perso. [18]

Tuttavia, è importante non promettere miracoli. Le linee guida sottolineano che dopo dieta e attività fisica, gli aumenti di testosterone sono spesso modesti, spesso nell'intervallo di 1-2 nmol/L, sebbene per alcuni uomini l'effetto possa essere molto più evidente dopo una significativa perdita di peso. In parole povere, lo stile di vita non è un "booster istantaneo", ma il modo migliore per ripristinare l'asse ormonale quando si verifica un declino funzionale e migliorare contemporaneamente la salute generale. [19]

Anche il sonno è importante. I dati dell'indagine mostrano che la mancanza di sonno e la breve durata del sonno sono associate a una diminuzione dei livelli di testosterone e che la secrezione ormonale stessa dipende in larga misura dal sonno. Pertanto, normalizzare il sonno non è una raccomandazione secondaria, ma piuttosto parte di un approccio sicuro e di base. [20]

Tabella 5. Cosa aiuta realmente ad aumentare il testosterone in modo sicuro

Approccio	Ciò che è noto
Perdita di peso	La strategia non farmacologica più convincente per l'obesità
Attività fisica	Migliora il metabolismo e i sintomi, a volte aumenta moderatamente il testosterone
Normalizzazione del sonno	Importante per il mantenimento della normale secrezione di testosterone
Correzione della causa	Sospensione o sostituzione di farmaci problematici, trattamento dell'iperprolattinemia, terapia delle malattie concomitanti
Trattamento dell'apnea notturna e dei disturbi metabolici	Importante prima di tutto per la sicurezza e il quadro clinico complessivo

La tabella si basa su revisioni, meta-analisi e linee guida sull'ipogonadismo maschile.[21]

Quando è necessaria la terapia sostitutiva del testosterone?

La terapia sostitutiva non è considerata per tutti gli uomini con un "test basso", ma per quelli con sintomi e una carenza ricorrente. L'Endocrine Society e l'American Urological Association concordano sul fatto che l'obiettivo del trattamento sia quello di migliorare i sintomi dell'ipogonadismo, non solo di migliorarne la numerosità. I pazienti vengono informati in anticipo che le migliori evidenze riguardano la libido, la funzione erettile, l'anemia, la densità ossea, la massa magra e alcuni sintomi depressivi, mentre l'impatto su energia, funzione cognitiva e qualità della vita è meno certo. [22]

La terapia non deve essere utilizzata per la perdita di peso, il miglioramento delle prestazioni atletiche, il trattamento del diabete di tipo 2 per il controllo glicemico o come trattamento anti-invecchiamento. L'Endocrine Society scoraggia specificamente l'uso del testosterone per migliorare il controllo glicemico negli uomini con diabete di tipo 2 e la Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2025 ha mantenuto la restrizione all'uso in caso di calo dei livelli di testosterone correlato all'età senza una ragione medica stabilita. [23]

In termini di modalità terapeutiche, la scelta è tra gel, iniezioni, opzioni orali e, meno comunemente, altri sistemi di somministrazione. I gel sono comodi e facilmente controllabili, ma comportano il rischio di trasferimento del farmaco attraverso il contatto cutaneo ravvicinato. Le forme iniettabili sono efficaci, ma più spesso fluttuano in concentrazione e sono associate a un rischio maggiore di ematocrito elevato, soprattutto rispetto alle forme topiche. Esistono forme orali, ma per alcune di esse l'ente regolatore segnala specificamente il rischio di aumento della pressione sanguigna. [24]

Tabella 6. Principali opzioni di trattamento

Opzione	Professionisti	Contro
Gel	Profilo liscio, comoda titolazione della dose	Rischio di trasferimento sulla pelle di altre persone, è richiesto un regime giornaliero
Iniezioni	Effetto pronunciato, comodo per alcuni pazienti	Fluttuazioni nei livelli, l'ematocrito spesso aumenta
forme orali	Non richiedono iniezioni o applicazioni sulla pelle	Non adatto a tutti, per alcune forme è importante il controllo della pressione
Gonadotropine per l'ipogonadismo secondario e il desiderio di avere figli	Preservare o ripristinare la fertilità	Lo schema è più complesso e richiede uno specialista.
Modulatori selettivi del recettore degli estrogeni e inibitori dell'aromatasi	A volte il testosterone endogeno aumenta	Uso off-label, meno prove, rischi

La tabella è compilata secondo le raccomandazioni dell'Associazione Europea di Urologia, dell'Endocrine Society e delle linee guida sull'infertilità maschile. [25]

Sicurezza, controindicazioni e monitoraggio

Esistono situazioni in cui il testosterone non dovrebbe essere prescritto o dovrebbe essere somministrato con estrema cautela. L'Endocrine Society sconsiglia di iniziare la terapia negli uomini che pianificano di concepire nel prossimo futuro, in quelli con cancro alla prostata o al seno, ematocrito elevato, apnea notturna ostruttiva grave non trattata, gravi sintomi del tratto urinario inferiore, insufficienza cardiaca incontrollata, recente infarto del miocardio o ictus e trombofilia. L'Associazione Europea di Urologia classifica il desiderio attivo di avere figli e un ematocrito del 54% o superiore come controindicazioni assolute. [26]

L'effetto avverso più comune della terapia è l'eritrocitosi, ovvero un aumento dell'ematocrito. Sia l'Endocrine Society che l'Associazione Europea di Urologia raccomandano di misurare l'ematocrito prima del trattamento, poi dopo 3-6 mesi e infine annualmente. Se i valori superano il 54%, la terapia deve essere aggiustata o temporaneamente interrotta. Negli uomini ad alto rischio, gli aumenti dell'ematocrito vengono monitorati più frequentemente. [27]

La questione della sicurezza cardiovascolare è diventata più chiara negli ultimi anni, ma non è scomparsa del tutto. Nello studio TRAVERSE su 5.246 uomini con ipogonadismo confermato e rischio cardiovascolare elevato o esistente, l'incidenza di eventi cardiovascolari maggiori è stata del 7,0% nel gruppo testosterone contro il 7,3% nel gruppo placebo, il che significa che la terapia non è stata peggiore del placebo in questo senso. Allo stesso tempo, le linee guida europee segnalano un segnale di un'incidenza leggermente maggiore di fibrillazione atriale, danno renale acuto ed embolia polmonare, pertanto il monitoraggio rimane obbligatorio. Nel 2025, l'autorità regolatoria statunitense ha aggiornato l'etichettatura del farmaco: ha mantenuto la restrizione d'uso in caso di declino correlato all'età senza una causa accertata, ha rimosso la vecchia avvertenza sull'aumento del rischio cardiovascolare come effetto di classe, ma ha richiesto che fossero presi in considerazione i dati sull'aumento della pressione sanguigna. [28]

Tabella 7. Cosa deve essere monitorato durante la terapia

Indicatore	Quando controllare
Testosterone totale	3-6 mesi dopo l'inizio, poi secondo il regime e la forma del farmaco
Emoglobina ed ematocrito	Prima del trattamento, dopo 3-6 mesi, poi annualmente
Antigene prostatico specifico e valutazione urologica	Prima del trattamento secondo le indicazioni e successivamente in pazienti selezionati
Sintomi ed effetti collaterali	Ad ogni visita
Profilo metabolico e densità ossea come indicato	Individualmente, soprattutto nei casi di ipogonadismo funzionale e osteoporosi

La tabella si basa sulle linee guida dell'Endocrine Society e dell'Associazione Europea di Urologia.[29]

Pianificazione della fertilità e del concepimento

Questa è una delle sezioni più importanti, spesso trascurata negli articoli più popolari. Il testosterone esogeno sopprime il segnale ipotalamo-ipofisario, causando una diminuzione della produzione di spermatozoi e talvolta l'arresto completo, portando ad azoospermia. Pertanto, agli uomini preoccupati per la paternità attuale o futura non dovrebbe essere prescritta la terapia sostitutiva convenzionale con testosterone. [30]

Se un paziente di questo tipo presenta ipogonadismo secondario, le gonadotropine sono considerate la terapia standard. Le linee guida sull'infertilità maschile indicano che, per l'ipogonadismo ipogonadotropo, il trattamento inizia in genere con la gonadotropina corionica umana, monitorando la risposta al testosterone e, se necessario, aggiungendo l'ormone follicolo-stimolante per ottimizzare la spermatogenesi. Talvolta vengono utilizzati modulatori selettivi del recettore degli estrogeni e inibitori dell'aromatasi, ma queste opzioni hanno una base di prove minore e sono spesso utilizzate off-label. [31]

Ciò che non funziona o è pericoloso

Un uomo con livelli normali di testosterone non dovrebbe essere trattato semplicemente perché desidera più energia, muscoli o "virilità". Le linee guida proibiscono esplicitamente l'uso del testosterone negli uomini eugonadici e non ne supportano l'uso per la perdita di peso, il miglioramento cognitivo, la forza o l'anti-invecchiamento. [32]

Anche gli integratori alimentari che promettono un "aumento naturale del testosterone" dovrebbero essere trattati con cautela. A meno che non vi sia una carenza confermata di zinco o vitamina D, o un'altra causa specifica, non ci si dovrebbe aspettare che tali regimi producano risultati significativi. È molto più importante affrontare l'obesità, la privazione del sonno, l'abuso di alcol e l'uso di steroidi anabolizzanti o farmaci soppressivi. [33]

Domande frequenti

È possibile formulare una diagnosi basandosi su un solo test?
No. Sia l'Endocrine Society che l'Associazione Europea di Urologia richiedono una misurazione mattutina ripetuta e la diagnosi viene formulata solo se i sintomi sono associati a valori persistentemente bassi. [34]

Quale livello è considerato basso?
Non esiste un "numero magico" universale. L'American Urological Association utilizza una soglia inferiore a 300 ng/dL come supporto ragionevole per la diagnosi, l'European Urological Association utilizza una soglia inferiore a 12 nmol/L negli uomini sintomatici e l'intervallo di riferimento standardizzato per i giovani uomini sani è 264-916 ng/dL. [35]

È possibile semplicemente perdere peso ed evitare la terapia?
In molti casi di ipogonadismo funzionale associato all'obesità, la risposta è sì, almeno in parte. La perdita di peso è considerata la prima linea di trattamento e quanto maggiore e più duratura è la perdita di peso, tanto maggiore è la possibilità di aumento dei livelli di testosterone. [36]

Il testosterone migliora l'erezione?
A volte sì, ma soprattutto negli uomini con ipogonadismo accertato. La libido e alcuni sintomi sessuali migliorano in modo più prevedibile; nella disfunzione erettile grave, è spesso necessaria una combinazione con altri trattamenti. [37]

Il testosterone è sicuro per il cuore?
I dati attuali sono più rassicuranti rispetto a 10 anni fa. Lo studio TRAVERSE non ha mostrato alcun aumento degli eventi cardiovascolari maggiori rispetto al placebo negli uomini con ipogonadismo confermato, ma la terapia richiede ancora la selezione e il monitoraggio dei pazienti, in particolare per l'ematocrito, la pressione sanguigna e i fattori di rischio trombotici. [38]

È possibile assumere testosterone se si desidera avere figli?
Generalmente no. Il testosterone esogeno sopprime la spermatogenesi e può portare ad azoospermia. In questa situazione, le gonadotropine e altri regimi speciali dovrebbero essere discussi con un andrologo o uno specialista della riproduzione. [39]

Punti chiave degli esperti

Shalender Bhasin, professore di medicina presso la Harvard Medical School e presidente del Testosterone Guidelines Panel dell'Endocrine Society, ha concluso: "Il trattamento non dovrebbe concentrarsi su un basso livello di testosterone, ma su un ipogonadismo confermato con sintomi, bassi livelli ripetuti e un chiaro piano di follow-up". Questo approccio protegge sia dalla sovradiagnosi che dalle prescrizioni ormonali inappropriate. [40]

John P. Mulhall, presidente del Panel on Testosterone Deficiency dell'American Urological Association, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, ha affermato che la sua posizione è particolarmente rilevante per la pratica: una soglia inferiore a 300 ng/dL è utile come linea guida clinica, ma la decisione deve sempre tenere conto dei sintomi, dei rischi, della sicurezza e della questione della preservazione della fertilità. [41]

Channa Jayasena, Professore Clinico di Endocrinologia Riproduttiva e Andrologia presso l'Imperial College di Londra, è autore delle linee guida della British Society of Endocrinology. Il suo contributo è particolarmente degno di nota in quanto le attuali linee guida britanniche enfatizzano un approccio multidisciplinare: prima si ricercano le cause reversibili, in particolare l'obesità e la soppressione dell'asse indotta da farmaci, per poi passare alla terapia ormonale. [42]

Conclusione

L'aumento sicuro dei livelli di testosterone non inizia con un'iniezione o un integratore, ma con una diagnosi corretta. Se la diminuzione è dovuta a obesità, privazione del sonno, farmaci o disturbi metabolici, la prima linea d'azione dovrebbe essere la correzione della causa sottostante e dello stile di vita. Se è presente un vero ipogonadismo, la terapia è possibile, ma solo dopo aver confermato la diagnosi, discusso le controindicazioni e sviluppato un piano di monitoraggio. [43]

L'errore più comune in questo ambito è cercare di trattare l'età, la stanchezza o l'insoddisfazione per la forma del corpo con il testosterone. La strategia più corretta è distinguere il declino funzionale dall'ipogonadismo organico, senza dimenticare la fertilità e gestendo il paziente per migliorare non solo i risultati dei test ma anche la salute effettiva. [44]