Infezione da HIV: identificazione, gestione iniziale e indirizzamento di pazienti con infezione da HIV alle strutture sanitarie

L'infezione da HIV è una malattia che progredisce da forme asintomatiche all'AIDS come manifestazione tardiva. Il tasso di progressione della malattia è diverso. L'intervallo di tempo tra l'infezione da HIV e lo sviluppo dell'AIDS può variare da pochi mesi a 17 anni (in media 10 anni). La maggior parte degli adulti e degli adolescenti con infezione da HIV non presenta sintomi per un periodo abbastanza lungo, tuttavia, la replicazione del virus può essere rilevata in individui asintomatici, aumentando gradualmente con l'indebolirsi del sistema immunitario. Infatti, tutte le persone con infezione da HIV finiranno per sviluppare l'AIDS; uno studio ha rilevato che l'AIDS si è sviluppato nell'87% delle infezioni da HIV degli adulti entro 17 anni dall'infezione. Un numero aggiuntivo di casi di AIDS è previsto in soggetti con infezione da HIV che hanno una malattia asintomatica per un periodo più lungo.

Crescente preoccupazione da parte di entrambi i pazienti e gli operatori sanitari per quanto riguarda i comportamenti a rischio è aumentata la frequenza dei test per l'HIV e la diagnosi precoce di infezione da HIV, spesso prima che i sintomi si sviluppano. Questa diagnosi precoce dell'infezione da HIV è importante per alcune ragioni. Attualmente, ci sono fondi che possono rallentare la distruzione del sistema immunitario. Inoltre, le persone con infezione da HIV in relazione con l'indebolimento del sistema immunitario, v'è un aumento del rischio di malattie come la polmonite causata da Pneumocystis carinii, toxoplasmosi encefalite, disseminata un'infezione complessa causata da Mycobacterium avium (MAC), la tubercolosi (TB) e la polmonite batterica - condizioni contro cui ci sono mezzi di prevenzione. A causa dell'effetto sul sistema immunitario, HIV colpisce i risultati della diagnosi, lo screening, trattamento e follow-up in molte altre malattie, e può anche influenzare l'efficienza del trattamento protivomik-dettaglio di alcuni MTS. Infine, la diagnosi precoce del virus HIV richiede una tempestiva opportunità per consigliare e aiuta a prevenire la trasmissione dell'HIV ad altri.

La corretta gestione dei pazienti con infezione da HIV deve essere condotta tenendo conto dell'insieme degli aspetti comportamentali, psicosociali e medici della malattia. Poiché le cliniche STD non trattano i pazienti con infezione da HIV, si raccomanda pertanto che i pazienti siano indirizzati a strutture mediche specializzate per le persone con infezione da HIV. Le cliniche STD dovrebbero essere a conoscenza della scelta esistente di strutture di trattamento, in cui i pazienti possono essere inviati da diverse popolazioni. Quando viene visitata una clinica STD, un paziente affetto da HIV deve essere istruito sull'infezione da HIV e sulle varie opzioni disponibili per il trattamento.

Data la complessità della cura e della gestione dei pazienti con infezione da HIV, le informazioni dettagliate, specialmente riguardo alle cure mediche, non sono presentate in questo manuale; questa informazione può essere ottenuta da altre fonti. Questa sezione ha principalmente lo scopo di fornire informazioni sui test diagnostici per HIV-1 e HIV-2, la consulenza e la formazione di pazienti con infezione da HIV per le specifiche del prossimo trattamento per l'HIV. Inoltre, vengono fornite informazioni sulla gestione dei partner sessuali, poiché questo può e dovrebbe essere fatto nelle cliniche STD prima di essere inviato alle cliniche per le persone con infezione da HIV. Alla fine della sezione, vengono prese in considerazione le domande sull'infezione da HIV in donne in gravidanza, neonati e bambini.

Test diagnostici per HIV-1 e HIV-2

Il test dell'HIV dovrebbe essere offerto a tutti i pazienti che, a causa del loro comportamento, sono a rischio di infezione, compresi quelli che sono stati indirizzati per la diagnosi e il trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili. La consulenza prima e dopo i test è parte integrante del processo di test ed è descritta nella sezione "Consulenza ai pazienti con infezione da HIV".

La diagnosi di infezione da HIV viene spesso eseguita utilizzando test per gli anticorpi anti-HIV-1. Il test anticorpale inizia con un test di screening così sensibile come un saggio immunoenzimatico (ELISA). Il risultato positivo del test di screening dovrebbe essere confermato da un test aggiuntivo, come Western Immunoblotting (WB) o Immunofluorescenza (IF). Se il risultato del test anticorpale positivo è confermato da un test aggiuntivo, questo indica che il paziente è infetto da HIV ed è in grado di infettare altri. Gli anticorpi anti-HIV sono rilevati in almeno il 95% dei pazienti entro 3 mesi dopo l'infezione. Anche se i risultati negativi di solito indicano che una persona non è infetta, i test anticorpali non possono escludere un'infezione se mancano meno di 6 mesi dall'infezione.

La prevalenza di HIV-2 negli Stati Uniti è estremamente basso, e il CDC non raccomanda test di routine per l'HIV-2 in tutte le strutture sanitarie, tranne che per i centri trasfusionali, o quando ci sono informazioni della situazione demografica o comportamentale l'individuazione delle infezioni causate da virus HIV-2. Il gruppo di rischio per l'infezione da HIV-2 è costituito da persone che provengono da paesi in cui la diffusione dell'infezione da HIV-2 è epidemica o dai partner sessuali di tali persone. La diffusione endemica dell'infezione da HIV-2 è stata segnalata in alcune parti dell'Africa occidentale e un aumento della prevalenza dell'HIV-2 è stato segnalato anche in Angola, Francia, Mozambico e Portogallo. Inoltre, i test per l'HIV-2 dovrebbero essere eseguiti nei casi in cui vi siano segni clinici o sospetto di infezione da HIV, e il test per gli anticorpi anti-HIV-1 dà risultati negativi [12].

Dato che gli anticorpi anti-HIV penetrano nella barriera placentare, la loro presenza nei bambini di età inferiore ai 18 mesi non è un criterio diagnostico per l'infezione da HIV (vedere "Note speciali: infezione da HIV in lattanti e bambini").

Le raccomandazioni speciali per i test diagnostici sono le seguenti:

• Prima del test, deve essere ottenuto il consenso informato per la sua condotta. Alcuni stati richiedono il consenso scritto. (Per discutere dei problemi di consulenza prima e dopo i test, vedere "Consigli per i pazienti con HIV". 
• Prima di accertare la presenza di infezione da HIV, i risultati positivi dei test di screening per gli anticorpi dell'HIV devono essere confermati da un test di conferma più specifico (o WB o IF) 
• Le persone con test anticorpali positivi all'HIV devono essere sottoposte a uno screening medico e psicosociale e registrarsi con i relativi servizi.

Sindrome da infezione retrovirale acuta

I medici dovrebbero prestare attenzione alla comparsa di sintomi e segni di sindrome da infezione retrovirale acuta, caratterizzata da febbre, malessere, linfoadenopatia e rash cutaneo. Questa sindrome si verifica spesso nelle prime settimane dopo l'infezione da HIV, prima che il risultato del test anticorpale sia positivo. Il sospetto della sindrome da infezione retrovirale acuta dovrebbe essere un segnale per la diagnosi del DNA per rilevare l'HIV. Recenti scoperte indicano che l'inizio della terapia antiretrovirale in questo periodo può ridurre la gravità delle complicanze dell'HIV e influenzare la prognosi della malattia. Se il test rivela una sindrome di infezione retrovirale acuta, gli operatori sanitari dovrebbero informare il paziente sulla necessità di iniziare la terapia antiretrovirale o inviarla urgentemente a uno specialista per la consultazione. Il regime ottimale per la terapia antiretrovirale non è attualmente noto. Per ridurre la gravità delle complicanze dell'infezione da HIV è mostrata la zidovudina, tuttavia, la maggior parte degli specialisti consiglia l'uso di due inibitori della trascrittasi inversa e un inibitore della proteasi.

Consulenza ai pazienti con infezione da HIV

I servizi che forniscono supporto psicologico e psicosociale sono parte integrante delle strutture sanitarie che servono i pazienti con infezione da HIV e dovrebbero essere disponibili nel luogo di residenza o dove il paziente viene inviato quando viene diagnosticato l'HIV. I pazienti di solito sperimentano stress emotivo quando vengono a conoscenza dei risultati positivi del test HIV e affrontano la soluzione imminente ai problemi di adattamento di base:

• realizzare la possibilità di ridurre l'aspettativa di vita,
• adattarsi a un cambiamento nell'atteggiamento delle altre persone a causa della malattia che hanno,
• sviluppare una strategia per il mantenimento della salute fisica e mentale e
• cercare di cambiare il loro comportamento per prevenire la trasmissione dell'HIV.

Molti pazienti hanno anche bisogno di aiuto nell'affrontare problemi riproduttivi, nella scelta di strutture sanitarie e assicurative e nella prevenzione della discriminazione sul lavoro e in famiglia.

La cessazione della trasmissione dell'HIV dipende interamente dai cambiamenti nel comportamento degli individui che hanno un rischio di trasmissione o acquisizione di infezione. Sebbene alcuni studi su colture virali confermino che la terapia antivirale riduce la virulenza dei virus, i dati clinici per decidere se la terapia può ridurre la possibilità di trasmissione non sono sufficienti. Le persone infette, essendo una potenziale fonte di infezione, dovrebbero ricevere la massima attenzione e supporto nell'attuazione di azioni per interrompere la catena di trasmissione e prevenire l'infezione di altre persone. Un programma mirato per cambiare il comportamento degli individui infetti da HIV, i loro partner sessuali o quelli con cui condividono gli stessi aghi per iniezioni di farmaci è una parte importante degli attuali sforzi di prevenzione dell'AIDS.

Di seguito sono riportate le raccomandazioni specifiche per la consulenza alle persone con infezione da HIV:

• Il patrocinio per le persone con positivi risultati dei test anticorpali dell'HIV dovrebbe essere condotto da un dipendente o staff di istituzioni mediche in grado di discutere le conseguenze mediche, psicologiche e sociali dell'infezione da HIV nel campo o nelle istituzioni a cui il paziente è diretto.
• Un adeguato sostegno sociale e psicologico dovrebbe essere fornito nel luogo di residenza o in altre istituzioni in cui il paziente è diretto, al fine di aiutarlo a far fronte allo stress emotivo.
• Le persone a rischio di trasmissione dell'HIV dovrebbero ricevere assistenza per cambiare o interrompere il comportamento in cui altre persone potrebbero essere infette.

Pianificazione dell'assistenza e continua assistenza psicosociale

I metodi per fornire assistenza primaria per l'HIV differiscono a seconda delle risorse e dei bisogni locali. I fornitori di cure primarie e il personale delle strutture ambulatoriali dovrebbero essere sicuri di disporre di risorse sufficienti per assistere ogni paziente e dovrebbero evitare di frammentare questa assistenza il più possibile. È auspicabile che le persone con infezione da HIV ricevano assistenza in un istituto, ma un numero limitato di tali istituti spesso richiede il coordinamento di servizi ambulatoriali, clinici e di altro tipo in diversi luoghi. L'operatore sanitario dovrebbe fare tutto il possibile per evitare la frammentazione delle cure e lunghi ritardi tra la diagnosi dell'infezione da HIV e i servizi medici e psicosociali.

Se l'infezione da HIV viene rilevata di recente, ciò non significa che sia stata recentemente acquisita. Il paziente a cui viene inizialmente diagnosticata l'infezione da HIV può essere in qualsiasi stadio della malattia. Pertanto, il professionista della salute deve essere attento rispetto a sintomi o segni che indicano la progressione dell'infezione da HIV, come febbre, perdita di peso, diarrea, tosse, mancanza di respiro e candidosi orale. La presenza di uno qualsiasi di questi sintomi dovrebbe essere un segnale per l'invio urgente del paziente alle strutture mediche, dove sarà assistito. Il paramedico deve essere vigile anche in relazione a possibili manifestazioni di segni di grave stress psicologico e, se necessario, inviare il paziente ai servizi appropriati.

Lo staff clinico STD dovrebbe consigliare ai pazienti affetti da HIV di curare il trattamento, che può essere avviato se necessario [11]. In situazioni in cui il paziente non necessita di cure di emergenza, la gestione iniziale dei pazienti HIV positivi comprende solitamente i seguenti componenti:

• Una storia dettagliata della malattia, inclusa la storia della vita sessuale, compresi possibili stupri, una storia di malattie sessualmente trasmissibili e sintomi o diagnosi specifici che indicano l'HIV.
• Esame fisico; nelle donne, questo esame dovrebbe includere un esame ginecologico.
• Nelle donne, test per N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap test (Pap test) e uno studio di secrezione vaginale umida.
• Emocromo clinico, incluso conta piastrinica.
• Test per anticorpi anti toxoplasma, rilevamento di marker per il virus dell'epatite B, test sierologico per la sifilide.
• Dosaggio per conta dei linfociti T CD4 + e rilevazione dell'HIV RNA plasmatico (cioè quantità di HIV).
• Test cutanei alla tubercolina (utilizzando PPD) con il metodo Mantoux. Questo test dovrebbe essere valutato dopo 48-72 ore; in individui con infezione da HIV, il test è considerato positivo per una dimensione della papula di 5 mm. Il valore del test per l'energia è controverso.
• Radiografia del torace.
• Esperienza psicosociale attenta, inclusa l'elicitazione di fattori comportamentali indicativi del rischio di trasmissione dell'HIV e una spiegazione della necessità di ottenere informazioni su tutti i partner che devono essere informati di una probabile infezione da HIV.

Al visite successive quando già ottenuti i risultati delle prove di laboratorio e test cutanei, il paziente può essere offerto terapia antiretrovirale, nonché un trattamento specifico per diminuire la frequenza di malattie causate da patogeni opportunisti kakpnev-motsistnaya polmonite, encefalite toxoplasmosi, divulgate Infezione da MAC e TB. La vaccinazione contro l'epatite B dovrebbe essere offerta ai pazienti che non hanno trovato i marcatori di epatite B, vaccinazione contro l'influenza dovrebbe essere offerto ogni anno, così come protivopnevmokokkovaya vaccinazioni devono essere eseguite. Per ulteriori informazioni sulla vaccinazione dei pazienti con infezione da HIV, fare riferimento alle raccomandazioni ACIP "Utilizzo di vaccini e immunoglobuline nei pazienti con ridotta attività immunologica" [20].

Ecco alcuni consigli speciali per pianificare le cure mediche e fornire supporto psicosociale:

• Le persone infettate dall'HIV devono essere inviate per un adeguato monitoraggio alle agenzie specializzate che forniscono assistenza per l'HIV. 
• Gli operatori sanitari dovrebbero diffidare delle condizioni psicosociali che richiedono attenzione urgente. 
• I pazienti devono essere informati sulle caratteristiche del follow-up. 

Gestione di partner e partner sessuali nell'uso di droghe per via endovenosa

Quando vengono identificati partner di persone infette dall'HIV, il termine "partner" include non solo i partner sessuali, ma anche i tossicodipendenti UVN che utilizzano siringhe condivise e altre attrezzature per l'iniezione. Il razionale per i partner notificanti è che la diagnosi precoce e il trattamento dell'infezione da HIV possono ridurre la morbilità e contribuire a modificare i comportamenti a rischio. La notifica dei partner sull'infezione da HIV deve essere condotta in modo confidenziale e dipenderà dalla cooperazione volontaria del paziente con infezione da HIV.

Per notificare i partner sessuali, è possibile utilizzare due tattiche complementari: notifica da parte del paziente e notifica da parte del medico di fiducia. Nel primo caso, il paziente informa direttamente i suoi partner che sono a rischio di infezione da HIV. Una volta notificato da un professionista della salute, personale appositamente formato identifica i partner sulla base dei nomi, delle descrizioni e degli indirizzi forniti dal paziente. Quando notifica i partner, il paziente rimane completamente anonimo; il suo nome non viene comunicato ai partner sessuali o a coloro con cui usa gli stessi aghi per iniettare droghe. In molti stati, le autorità sanitarie forniscono un'assistenza appropriata, fornendo al personale la notifica ai partner.

I risultati di uno studio randomizzato hanno confermato che la tattica dei partner notificanti da parte dei professionisti medici è più efficace della tattica di notificare i partner dallo stesso paziente. In questo studio, l'efficacia dei partner notificanti da parte di un operatore sanitario era del 50% dei partner e il paziente - solo il 7%. Tuttavia, ci sono poche prove che il cambiamento comportamentale sia il risultato della notifica dei partner, e molti pazienti sono riluttanti a riferire i nomi dei loro partner a causa del timore di discriminazioni, rottura delle relazioni e perdita di fiducia dei loro partner e possibili violenze.

Le raccomandazioni specifiche per i partner notificanti sono le seguenti:

• È necessario incoraggiare le persone con infezione da HIV a notificare i loro partner e inviarli per consulenza ed esame. I medici dovrebbero assisterli in questo processo direttamente o informando i dipartimenti sanitari che implementano programmi per informare i partner. 
• Se il paziente rifiuta di notificare i propri partner o se non è sicuro che i propri partner si rivolgano a un medico o al personale sanitario, devono essere utilizzate procedure riservate per assicurarsi che i partner vengano informati. 

Osservazioni speciali

Gravidanza

Tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere raccomandate per essere testate per l'HIV il più presto possibile. Ciò è necessario per l'inizio precoce del trattamento volto a ridurre la probabilità di trasmissione perinatale dell'HIV, così come le cure mediche per la madre. Le donne con infezione da HIV dovrebbero essere particolarmente informate sul rischio di infezione perinatale. Le prove attuali suggeriscono che il 15-25% dei bambini nati da madri con infezione da HIV sono infetti da HIV e che il virus può essere trasmesso da una madre infetta durante l'alimentazione. È noto che la zidovudina (ZDV) somministrata a una donna in tarda gravidanza, durante il travaglio e nei primi 6 mesi di vita, riduce il rischio di trasmissione dell'HIV a un bambino da circa il 25% all'8%. Pertanto, il trattamento HFA dovrebbe essere offerto a tutte le donne in gravidanza con infezione da HIV. La gravidanza nelle persone con infezione da HIV non porta ad un aumento della morbilità o della mortalità materna. Negli Stati Uniti, le donne con infezione da HIV dovrebbero essere informate sulla necessità di smettere di allattare i loro bambini.

Accumulato sufficienti informazioni sulla sicurezza del HFA, o altri farmaci antiretrovirali, se usato nelle prime fasi della gravidanza; Tuttavia, sulla base di studi, HFA indicato per la prevenzione della trasmissione perinatale dell'HIV dalla madre al feto, come parte di regimi di trattamento, tra cui HFA orale compresa tra 14 e 34 settimane di gestazione in / in un HFA durante il parto e la destinazione sciroppo HFA neonato dopo la nascita. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co, e Merck & Co., Inc., in collaborazione con la registrazione CAS viene eseguita per valutare la zidovudina (AZT), didanosina (ddl), indivara ( IND), lamivudina (ZTS), saquinavir (SAQ), stavudina (d4T) e zalcitabina (DDC) durante la gravidanza. Le donne che assumono questi farmaci durante la gravidanza dovrebbero essere registrati (registrarsi 1-800-722-9292, ext. 38465). Accumulato non abbastanza dati per essere in grado di valutare l'entità del rischio di difetti alla nascita a causa del ddl appuntamento, Idv, telecamere a circuito chiuso, SAQ, d4T, ddC o ZDV, o una loro combinazione, per le donne incinte e il loro sviluppo del feto.

Tuttavia, i dati registrati non mostrano un aumento del numero di malformazioni congenite con monoterapia HFA rispetto al livello atteso nella popolazione nel suo insieme. Inoltre, non ci sono difetti caratteristici del feto, che potrebbero indicare l'esistenza di una regolarità.

Le donne dovrebbero essere consultate per decidere sulla loro gravidanza. Lo scopo del counseling è fornire alla donna con infezione da HIV informazioni aggiornate per prendere decisioni su un principio simile alla consulenza genetica. Inoltre, alle donne con infezione da HIV che vogliono evitare la gravidanza dovrebbe essere offerta la consulenza sulla contraccezione. L'osservazione prenatale e la cessazione della gravidanza dovrebbero essere disponibili nel luogo di residenza o nelle istituzioni pertinenti in cui la donna dovrebbe essere diretta.

La gravidanza nelle donne con infezione da HIV non è un fattore che contribuisce ad aumentare la morbilità o la mortalità materna.

Infezione da HIV in lattanti e bambini

La diagnosi, la clinica e la gestione dei casi di infezione da HIV nei neonati e nei bambini piccoli differiscono da quelle negli adulti e negli adolescenti. Ad esempio, poiché il trasferimento transplacentare di anticorpi materni HIV al feto, si presume che i test per gli anticorpi HIV nel plasma sanguigno sono bambini sia non infetti e infetti positivi nati da madri sieropositivi. La conferma dell'infezione da HIV nei bambini di età <18 mesi deve essere basata sulla presenza di HIV nel sangue o nei tessuti nel metodo di coltura, nella diagnosi del DNA o nel rilevamento dell'antigene. Il numero di linfociti CD4 + è significativamente più alto nei neonati e nei bambini sotto i 5 anni rispetto agli adulti sani, che dovrebbero essere interpretati di conseguenza. Tutti i bambini nati da madri con infezione da HIV devono iniziare la prevenzione del PCP all'età di 4-6 settimane e continuare prima di essere esclusi dall'infezione da HIV. Altri cambiamenti sono raccomandati nelle attività delle istituzioni mediche che servono neonati e bambini; ad esempio, la vaccinazione contro la poliomielite con un vaccino vivo per via orale dovrebbe essere evitata se il bambino è stato infettato dall'HIV o è in stretto contatto con la persona infetta da HIV. La gestione di neonati, bambini e adolescenti noti o sospettati di avere l'infezione da HIV richiede il ricorso a specialisti che hanno familiarità con le manifestazioni della malattia e il trattamento o la stretta collaborazione con pazienti pediatrici con infezione da HIV.

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