Infezione da HIV: identificazione, gestione iniziale e invio dei pazienti con infezione da HIV alle strutture di cura.

L'infezione da HIV è una malattia che progredisce da un'infezione asintomatica all'AIDS come manifestazione tardiva. La velocità di progressione della malattia varia. Il tempo tra l'infezione da HIV e lo sviluppo dell'AIDS può variare da pochi mesi a 17 anni (in media 10 anni). La maggior parte degli adulti e degli adolescenti infetti da HIV rimane asintomatica per un periodo di tempo considerevole, ma la replicazione virale può essere rilevata in individui asintomatici, aumentando gradualmente con l'indebolimento del sistema immunitario. Praticamente tutti gli individui infetti da HIV svilupperanno infine l'AIDS; uno studio ha rilevato che l'87% delle infezioni da HIV negli adulti ha sviluppato l'AIDS entro 17 anni dall'infezione. Sono attesi ulteriori casi di AIDS negli individui infetti da HIV che rimangono asintomatici per periodi più lunghi.

La crescente preoccupazione per i comportamenti a rischio da parte sia dei pazienti che degli operatori sanitari ha portato a un aumento dei tassi di test per l'HIV e a una diagnosi precoce dell'infezione da HIV, spesso prima della comparsa dei sintomi. Questa diagnosi precoce dell'infezione da HIV è importante per diversi motivi. Sono ora disponibili trattamenti in grado di rallentare la distruzione del sistema immunitario. Inoltre, le persone con infezione da HIV, a causa del loro sistema immunitario indebolito, sono a maggior rischio di malattie come la polmonite da Pneumocystis carinii, l'encefalite toxoplasmica, il complesso disseminato di Mycobacterium avium (MAC), la tubercolosi (TBC) e la polmonite batterica, condizioni per le quali esistono trattamenti preventivi. A causa dei suoi effetti sul sistema immunitario, l'HIV influenza la diagnosi, i test, il trattamento e il follow-up di molte altre malattie e può influire sull'efficacia della terapia antimicrobica per alcune malattie sessualmente trasmissibili. Infine, la diagnosi precoce dell'HIV consente una consulenza tempestiva e contribuisce a prevenire la trasmissione dell'HIV ad altri.

Una gestione appropriata dei pazienti con infezione da HIV dovrebbe tenere conto dei complessi aspetti comportamentali, psicosociali e medici della malattia. Poiché i centri per le malattie sessualmente trasmissibili non trattano pazienti con infezione da HIV, si raccomanda di indirizzarli a strutture sanitarie specializzate per l'infezione da HIV. I centri per le malattie sessualmente trasmissibili dovrebbero essere a conoscenza delle opzioni disponibili per l'invio di pazienti provenienti da diversi gruppi di popolazione. Quando si reca in un centro per le malattie sessualmente trasmissibili, il paziente con infezione da HIV dovrebbe essere informato sull'infezione da HIV e sulle diverse opzioni terapeutiche disponibili.

Data la complessità dell'assistenza e della gestione dei pazienti con infezione da HIV, questa guida non fornisce informazioni dettagliate, in particolare per quanto riguarda l'assistenza medica; queste informazioni possono essere reperite da altre fonti. Questa sezione intende principalmente fornire informazioni sui test diagnostici per HIV-1 e HIV-2, sulla consulenza e sulla preparazione dei pazienti con infezione da HIV alle specifiche del futuro trattamento per l'HIV. Vengono inoltre fornite informazioni sulla gestione dei partner sessuali, che può e deve essere svolta presso i centri per le malattie sessualmente trasmissibili (IST) prima dell'invio ai centri per l'HIV. La sezione si conclude con una discussione sull'infezione da HIV nelle donne in gravidanza, nei neonati e nei bambini.

Test diagnostici per HIV-1 e HIV-2

Il test HIV dovrebbe essere offerto a tutti i pazienti che, per le loro caratteristiche comportamentali, sono a rischio di infezione, compresi coloro che cercano diagnosi e trattamento per le malattie sessualmente trasmissibili (MST). La consulenza pre e post test è parte integrante del processo di test ed è descritta nella sezione "Consulenza per i pazienti con infezione da HIV".

L'infezione da HIV viene spesso diagnosticata tramite test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV-1. Il test anticorpale inizia con un test di screening sensibile chiamato test immunoenzimatico (ELISA). Un test di screening positivo deve essere confermato da un test aggiuntivo come il Western immunoblot (WB) o l'immunofluorescenza (IF). Se un test anticorpale positivo viene confermato da un test aggiuntivo, il paziente è infetto da HIV ed è in grado di infettare altri. Gli anticorpi anti-HIV sono rilevabili in almeno il 95% dei pazienti entro 3 mesi dall'infezione. Sebbene un risultato negativo indichi solitamente che la persona non è infetta, i test anticorpali non possono escludere l'infezione se sono trascorsi meno di 6 mesi dall'infezione.

La prevalenza dell'HIV-2 negli Stati Uniti è estremamente bassa e il CDC non raccomanda il test di routine per l'HIV-2 in nessun contesto sanitario, ad eccezione dei centri trasfusionali o quando sono disponibili informazioni demografiche o comportamentali sull'infezione da HIV-2. Le persone a rischio di infezione da HIV-2 includono coloro che hanno viaggiato da paesi in cui l'infezione da HIV-2 è endemica o che hanno partner sessuali con coloro che hanno viaggiato da paesi in cui l'infezione da HIV-2 è endemica. L'infezione endemica da HIV-2 è stata segnalata in alcune parti dell'Africa occidentale e una prevalenza crescente è stata segnalata in Angola, Francia, Mozambico e Portogallo. Inoltre, il test per l'HIV-2 dovrebbe essere preso in considerazione quando l'infezione da HIV è clinicamente sospetta o sospetta e il test degli anticorpi HIV-1 è negativo [12].

Poiché gli anticorpi dell'HIV penetrano la barriera placentare, la loro presenza nei bambini di età inferiore a 18 mesi non costituisce un criterio diagnostico per l'infezione da HIV (vedere "Note speciali: infezione da HIV nei neonati e nei bambini").

Le raccomandazioni specifiche per i test diagnostici sono le seguenti:

• Prima di sottoporsi al test è necessario ottenere il consenso informato. In alcuni stati è richiesto il consenso scritto. (Per una discussione sulla consulenza pre e post test, vedere "Consulenza per pazienti con infezione da HIV".
• Prima che l'infezione da HIV possa essere stabilita, i test di screening positivi per gli anticorpi dell'HIV devono essere confermati da un test di conferma più specifico (WB o IF)
• Gli individui che risultano positivi agli anticorpi dell'HIV devono sottoporsi a valutazione medica e psicosociale e registrarsi presso i servizi appropriati.

Sindrome da infezione retrovirale acuta

Gli operatori sanitari devono prestare attenzione ai sintomi e ai segni della sindrome retrovirale acuta (ARS), caratterizzata da febbre, malessere, linfoadenopatia ed eruzione cutanea. Questa sindrome si verifica spesso nelle prime settimane dopo l'infezione da HIV, prima che il test anticorpale diventi positivo. In caso di sospetta ARS, è opportuno eseguire il test del DNA per l'HIV. Dati recenti suggeriscono che l'inizio della terapia antiretrovirale in questo momento può ridurre la gravità delle complicanze dell'HIV e influire sulla prognosi. Se il test rivela la ARS, gli operatori sanitari devono consigliare al paziente di iniziare la terapia antiretrovirale o indirizzarlo tempestivamente a uno specialista. Il regime antiretrovirale ottimale non è noto. È stato dimostrato che la zidovudina riduce la gravità delle complicanze dell'HIV; tuttavia, la maggior parte degli esperti raccomanda due inibitori della trascrittasi inversa e un inibitore della proteasi.

Consulenza ai pazienti con infezione da HIV

I servizi di supporto psicologico e psicosociale sono parte integrante delle strutture sanitarie che assistono i pazienti con infezione da HIV e dovrebbero essere disponibili presso il luogo di residenza del paziente o presso il centro di riferimento al momento della diagnosi di infezione da HIV. I pazienti di solito provano disagio emotivo quando apprendono per la prima volta un risultato positivo al test HIV e si trovano ad affrontare i seguenti importanti problemi di adattamento:

• per rendersi conto della possibilità di accorciare l'aspettativa di vita,
• adattarsi ai cambiamenti nel modo in cui le altre persone li trattano a causa della malattia di cui soffrono,
• sviluppare una strategia per mantenere la salute fisica e mentale e
• tentare di cambiare il proprio comportamento per prevenire la trasmissione dell'HIV.

Molti pazienti necessitano inoltre di assistenza per problemi riproduttivi, per scegliere il medico e l'assicurazione e per evitare discriminazioni sul lavoro e in famiglia.

L'interruzione della trasmissione dell'HIV dipende interamente dai cambiamenti comportamentali degli individui a rischio di trasmettere o contrarre l'infezione. Sebbene alcuni studi su colture virali suggeriscano che la terapia antivirale riduca la virulenza virale, non vi sono sufficienti evidenze cliniche per determinare se la terapia possa ridurre la trasmissione. Gli individui infetti, in quanto potenziali fonti di infezione, dovrebbero ricevere la massima attenzione e supporto nell'adottare misure volte a interrompere la catena di trasmissione e prevenire l'infezione di altri. Un programma mirato di cambiamento comportamentale tra gli individui infetti da HIV, i loro partner sessuali o coloro con cui condividono siringhe per l'iniezione di droghe è una componente importante degli attuali sforzi di prevenzione dell'AIDS.

Di seguito sono presentate raccomandazioni specifiche per la consulenza alle persone infette da HIV:

• La consulenza per i soggetti risultati positivi agli anticorpi dell'HIV dovrebbe essere fornita da uno o più operatori sanitari in grado di discutere le conseguenze mediche, psicologiche e sociali dell'infezione da HIV nella comunità o nell'ambiente a cui il paziente viene indirizzato.
• È necessario fornire un adeguato supporto sociale e psicologico presso il luogo di residenza del paziente o in altre istituzioni a cui il paziente viene indirizzato, per aiutarlo a gestire lo stress emotivo.
• Le persone che rimangono a rischio di trasmettere l'HIV dovrebbero ricevere aiuto per cambiare o interrompere comportamenti che potrebbero contagiare gli altri.

Pianificazione dell'assistenza e prosecuzione dei servizi psicosociali

L'erogazione delle cure primarie per l'HIV varia in base alle risorse e alle esigenze locali. Gli operatori di cure primarie e gli operatori sanitari di comunità devono garantire di disporre di risorse sufficienti per assistere ciascun paziente ed evitare il più possibile la frammentazione delle cure. Sebbene sia auspicabile che le persone con infezione da HIV ricevano assistenza in un'unica struttura, il numero limitato di tali strutture spesso richiede il coordinamento di servizi sanitari comunitari, clinici e di altro tipo situati in sedi diverse. L'operatore sanitario dovrebbe fare tutto il possibile per evitare la frammentazione delle cure e lunghi ritardi tra la diagnosi di infezione da HIV e i servizi medici e psicosociali.

Una diagnosi recente di infezione da HIV non significa che sia stata acquisita di recente. Un paziente a cui è stata diagnosticata di recente un'infezione da HIV può trovarsi in qualsiasi fase della malattia. Pertanto, l'operatore sanitario deve prestare attenzione a sintomi o segni che indicano una progressione dell'infezione da HIV, come febbre, perdita di peso, diarrea, tosse, respiro corto e mughetto. La presenza di uno qualsiasi di questi sintomi deve indurre il paziente a rivolgersi urgentemente a una struttura sanitaria dove possa ricevere assistenza. L'operatore sanitario deve inoltre prestare attenzione a possibili segni di grave disagio psicologico e, se necessario, indirizzare il paziente ai servizi appropriati.

Il personale della clinica per le malattie sessualmente trasmissibili dovrebbe consigliare i pazienti infetti da HIV sul trattamento che può essere iniziato se necessario [11]. In situazioni non di emergenza, la gestione iniziale dei pazienti HIV positivi in genere include i seguenti componenti:

• Un'anamnesi medica dettagliata, che comprenda la storia sessuale, compreso un possibile stupro, una storia di malattie sessualmente trasmissibili e sintomi o diagnosi specifici che suggeriscono l'HIV.
• Esame fisico; nelle donne, questo esame dovrebbe includere un esame pelvico.
• Per le donne: test per N. gonorrhoeae, C. trachomatis, test di Papanicolau (Pap test) ed esame del preparato a fresco delle secrezioni vaginali.
• Emocromo completo, inclusa la conta piastrinica.
• Test per gli anticorpi contro il Toxoplasma, determinazione dei marcatori del virus dell'epatite B, test sierologici per la sifilide.
• Analisi dei linfociti T CD4+ e determinazione dell'RNA dell'HIV nel plasma (ovvero la quantità di HIV).
• Test cutaneo alla tubercolina (con PPD) secondo il metodo Mantoux. Questo test deve essere valutato dopo 48-72 ore; nei soggetti con infezione da HIV il test è considerato positivo quando la dimensione della papula è di 5 mm. Il valore del test di anergia è controverso.
• Radiografia del torace.
• Una valutazione psicosociale approfondita, che comprenda l'identificazione dei fattori comportamentali che indicano il rischio di trasmissione dell'HIV e la spiegazione della necessità di ottenere informazioni su tutti i partner che devono essere informati di una possibile infezione da HIV.

Nelle visite successive, quando saranno disponibili i risultati dei test di laboratorio e dei test cutanei, potrebbe essere offerta la terapia antiretrovirale, nonché trattamenti specifici per ridurre l'incidenza di infezioni opportunistiche come la polmonite da pneumocystis, l'encefalite da toxoplasmosi, l'infezione disseminata da MAC e la tubercolosi. La vaccinazione contro l'epatite B dovrebbe essere offerta ai pazienti negativi all'epatite B, la vaccinazione antinfluenzale dovrebbe essere offerta annualmente e dovrebbe essere somministrata la vaccinazione pneumococcica. Per ulteriori informazioni sull'immunizzazione dei pazienti infetti da HIV, consultare le linee guida ACIP, Uso di vaccini e immunoglobuline in persone immunocompromesse [20].

Di seguito sono elencate raccomandazioni specifiche per la pianificazione dell'assistenza medica e per la fornitura di supporto psicosociale:

• I soggetti infetti da HIV devono essere indirizzati, per un monitoraggio adeguato, a istituti specializzati che forniscono assistenza per l'infezione da HIV.
• Gli operatori sanitari devono prestare attenzione alle condizioni psicosociali che richiedono un'attenzione urgente.
• I pazienti devono essere informati sui dettagli delle cure successive.

Gestione dei partner che fanno uso di droghe per via endovenosa e che fanno uso di rapporti sessuali

Nell'identificazione dei partner di persone con infezione da HIV, il termine "partner" include non solo i partner sessuali, ma anche i tossicodipendenti che condividono siringhe e altri strumenti per l'iniezione. La logica alla base della notifica al partner è che la diagnosi precoce e il trattamento dell'infezione da HIV possono ridurre l'incidenza dell'infezione e promuovere cambiamenti nei comportamenti a rischio. La notifica ai partner dell'infezione da HIV deve essere effettuata in modo confidenziale e dipenderà dalla collaborazione volontaria del paziente con infezione da HIV.

Per informare i partner sessuali si possono utilizzare due tattiche complementari: la notifica al paziente e la notifica all'operatore sanitario. Nella notifica al paziente, il paziente informa direttamente i propri partner del rischio di infezione da HIV. Nella notifica all'operatore sanitario, personale qualificato identifica i partner in base a nomi, descrizioni e indirizzi forniti dal paziente. Nella notifica al partner, il paziente rimane completamente anonimo; la sua identità non viene rivelata ai partner sessuali né a chiunque condivida siringhe per iniettarsi droghe. In molti stati, i dipartimenti sanitari forniscono assistenza mettendo a disposizione personale per la notifica al partner.

I risultati di uno studio randomizzato hanno confermato che la notifica al partner da parte dell'operatore sanitario è stata più efficace della notifica al paziente. In questo studio, la notifica al partner da parte dell'operatore sanitario è stata efficace al 50%, rispetto al 7% per i pazienti. Tuttavia, vi sono poche prove che la notifica al partner abbia portato a un cambiamento comportamentale e molti pazienti sono riluttanti a rivelare i nomi dei propri partner per timore di discriminazione, rottura della relazione, perdita di fiducia da parte del partner e possibile violenza.

Di seguito sono riportate le raccomandazioni specifiche per la notifica ai partner:

• Le persone con infezione da HIV dovrebbero essere incoraggiate a informare i propri partner e a indirizzarli a consulenza e test. Gli operatori sanitari dovrebbero assisterli in questo processo, direttamente o informando i dipartimenti sanitari che implementano i programmi di notifica al partner.
• Se il paziente si rifiuta di avvisare il proprio partner o non è sicuro che quest'ultimo chiederà consiglio al medico o al personale sanitario, è necessario adottare procedure riservate per garantire che i partner vengano avvisati.

Note speciali

Gravidanza

Tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere informate di sottoporsi al test per l'HIV il prima possibile per consentire un inizio precoce del trattamento, ridurre la trasmissione perinatale dell'HIV e fornire assistenza sanitaria materna. Le donne con infezione da HIV dovrebbero essere specificamente informate sul rischio di infezione perinatale. I dati attuali indicano che il 15-25% dei neonati da madri con infezione da HIV è infetto da HIV e il virus può essere trasmesso anche da una madre infetta attraverso l'allattamento al seno. È ormai noto che la zidovudina (ZDV), somministrata alla donna nella fase avanzata della gravidanza, durante il travaglio e al neonato nei primi 6 mesi di vita, riduce il rischio di trasmissione dell'HIV al neonato di circa il 25-8%. Pertanto, il trattamento con ZDV dovrebbe essere offerto a tutte le donne in gravidanza con infezione da HIV. La gravidanza nelle persone con infezione da HIV non aumenta la morbilità o la mortalità materna. Negli Stati Uniti, le donne con infezione da HIV dovrebbero essere informate sulla necessità di evitare l'allattamento al seno dei propri neonati.

Non vi sono informazioni sufficienti sulla sicurezza di ZDV o di altri agenti antiretrovirali se utilizzati nelle prime fasi della gravidanza; tuttavia, sulla base degli studi disponibili, ZDV è indicato per la prevenzione della trasmissione perinatale dell'HIV dalla madre al feto come parte di un regime che include ZDV orale a partire dalla 14a e 34a settimana di gestazione, ZDV per via endovenosa durante il travaglio e ZDV sciroppo somministrato al neonato dopo la nascita. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. e Merck & Co., Inc., in collaborazione con il SOC, stanno conducendo una registrazione per valutare zidovudina (ZDV), didanosina (ddl), indivar (IND), lamivudina (3TC), saquinavir (SAQ), stavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) in gravidanza. Le donne che assumono questi farmaci durante la gravidanza devono essere registrate (numero di registro 1-800-722-9292, interno 38465). Non ci sono dati sufficienti per valutare il rischio di difetti congeniti derivanti dalla somministrazione di ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC o ZDV, o di una loro combinazione, a donne in gravidanza e ai loro feti in via di sviluppo.

Tuttavia, i dati riportati non mostrano un aumento dell'incidenza di difetti congeniti con la monoterapia con ZDV rispetto al tasso atteso nella popolazione generale. Inoltre, non sono presenti difetti fetali caratteristici che indichino un pattern.

Le donne dovrebbero ricevere consulenza in merito alle decisioni relative alla gravidanza. L'obiettivo della consulenza è fornire alla donna sieropositiva informazioni aggiornate per il processo decisionale, in modo simile alla consulenza genetica. Inoltre, alle donne sieropositive che desiderano evitare una gravidanza dovrebbe essere offerta consulenza contraccettiva. L'assistenza prenatale e l'interruzione di gravidanza dovrebbero essere disponibili nella comunità o presso strutture appropriate a cui la donna dovrebbe essere indirizzata.

La gravidanza nelle donne infette da HIV non è un fattore che aumenta la morbilità o la mortalità materna.

Infezione da HIV nei neonati e nei bambini

La diagnosi, la presentazione clinica e la gestione dell'infezione da HIV nei neonati e nei bambini piccoli differiscono da quelle degli adulti e degli adolescenti. Ad esempio, poiché gli anticorpi materni anti-HIV passano al feto per via transplacentare, ci si aspetta che i test anticorpali plasmatici anti-HIV siano positivi sia nei neonati non infetti che in quelli infetti, nati da madri sieropositive. La conferma dell'infezione da HIV nei neonati di età inferiore ai 18 mesi dovrebbe basarsi sulla presenza di HIV nel sangue o nei tessuti mediante coltura, test del DNA o rilevazione dell'antigene. La conta dei linfociti CD4+ è significativamente più alta nei neonati e nei bambini di età inferiore ai 5 anni rispetto agli adulti sani e dovrebbe essere interpretata di conseguenza. Tutti i neonati nati da madri con infezione da HIV dovrebbero iniziare la profilassi con PCP tra le 4 e le 6 settimane di età e continuarla fino all'esclusione dell'infezione da HIV. Sono raccomandate altre modifiche alle pratiche sanitarie per neonati e bambini; ad esempio, la vaccinazione contro la poliomielite con vaccino vivo orale dovrebbe essere evitata se il bambino è infetto da HIV o è stato a stretto contatto con una persona con infezione da HIV. La gestione di neonati, bambini e adolescenti con infezione da HIV accertata o sospetta, richiede il ricorso o una stretta collaborazione con specialisti che abbiano familiarità con la presentazione e il trattamento dei pazienti pediatrici con infezione da HIV.

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