Analisi preoperatoria dei contorni del viso

A causa delle innumerevoli variazioni nella forma del viso, la maggior parte delle misurazioni analitiche utilizzate per determinare gli standard estetici sono inaffidabili. L'analisi e la determinazione degli angoli moderni rappresentano il primo passo nella determinazione del contorno. Tuttavia, la correzione del viso è una procedura tridimensionale, che aumenta esponenzialmente la variabilità della struttura e dei risultati finali del trattamento. Una buona conoscenza dell'anatomia scheletrica e la capacità di determinare le caratteristiche topografiche individuali aiutano il chirurgo a selezionare l'impianto ottimale e il metodo di posizionamento.

L'aumento delle componenti scheletriche del viso con alloinnesti modifica il livello scheletrico più profondo del viso in tre dimensioni. La valutazione del viso prima dell'intervento di contouring inizia con la comprensione dell'anatomia scheletrica individuale e l'identificazione di segni di carenze estetiche. Determinare la relazione tra caratteristiche strutturali e topografiche è importante per ottenere i migliori risultati, selezionando la forma, le dimensioni e la posizione ottimali dell'impianto.

Valutazione dei difetti del contorno mandibolare

La definizione dei principi anatomici zonali nello spazio premandibolare consente al chirurgo di creare un contorno personalizzato del mento e delle guance inferiori. Gli impianti per il mento sono stati tradizionalmente posizionati nell'area compresa tra i forami mentonieri. Questa posizione ben nota costituisce l'unico segmento o zona della mandibola che può essere rimodellato con successo. Gli impianti posizionati solo nel segmento centrale, senza estendersi lateralmente, creano spesso una protrusione innaturale e antiestetica. La zona medio-laterale dello spazio premandibolare può essere definita come l'area che si estende dai forami mentonieri alla linea obliqua della parte orizzontale del corpo della mandibola. Quando questa zona viene ingrandita, oltre alla parte centrale del mento, si verifica un'espansione del contorno della linea anteriore della mandibola. Questa è la base per lo sviluppo di impianti anatomici estesi per il mento e le guance anteriori. La zona posterolaterale, la terza zona dello spazio premandibolare, comprende la metà posteriore della porzione orizzontale del corpo della mandibola, l'angolo mandibolare e i primi 2-4 cm del ramo ascendente. Quest'area può essere migliorata con un impianto di angolo mandibolare, che allargherà o allungherà la parte posteriore dell'angolo mandibolare, creando una linea mandibolare posteriore più forte.

Il principio zonale dell'anatomia scheletrica è utile per suddividere l'area media del viso in zone anatomiche distinte. La zona 1, l'area più estesa, comprende la maggior parte dell'osso zigomatico e il primo terzo dell'arcata zigomatica. L'ingrandimento di questa zona mette in risalto l'eminenza zigomatica, creando un aspetto appuntito e spigoloso. La zona 2 copre il terzo medio dell'arcata zigomatica. La correzione di questa zona, insieme alla zona 1, accentua l'osso zigomatico lateralmente, allargando il terzo superiore del viso. La zona 3, l'area paranasale, si trova tra il forame infraorbitario e l'osso nasale. Una linea verticale che parte dal forame infraorbitario segna il bordo laterale della zona 3, limitando l'area di dissezione mediale durante l'aumento zigomatico. L'aumento di volume della zona 3 aggiunge pienezza al di sotto dell'orbita. La zona 4 comprende il terzo posteriore dell'arcata zigomatica. L'ingrandimento di quest'area produce un aspetto innaturale e non è indicato nella maggior parte dei casi. I tessuti che ricoprono quest'area sono attaccati all'osso e la separazione in questa zona deve essere eseguita con cautela, poiché il ramo temporozigomatico del nervo facciale passa superficialmente in questa zona, dietro la fascia temporo-parietale, sopra l'arco zigomatico, e può essere danneggiato. La zona 5 è il triangolo sottozigomatico.

Difetti del contorno della parte centrale del viso

La classificazione topografica dei difetti del contorno del terzo medio del viso è molto utile come guida di riferimento per abbinare le caratteristiche anatomiche della deformità a impianti specifici. La deformità di tipo I si verifica in pazienti con una buona pienezza del terzo medio del viso ma uno sviluppo inadeguato della componente scheletrica della regione malare. In questo caso, sarebbe preferibile un impianto a guscio sull'osso malare, che aumenti l'osso malare e crei un arco zigomatico più alto. La maggiore superficie dell'impianto offre una migliore stabilità e contribuisce a ridurre rotazione e spostamento. L'estensione dell'impianto verso il basso nello spazio sottozigomatico crea una transizione più naturale dall'area di massimo aumento alle aree adiacenti di relativa depressione. La deformità di tipo II si osserva in pazienti con atrofia e cedimento dei tessuti molli del terzo medio del viso nella regione sottozigomatica, con adeguato sviluppo malare. In questo caso, gli impianti sottozigomatici vengono utilizzati per aumentare o riempire questi difetti o per creare una protrusione in avanti. La deformità di tipo II è la più comune e si riscontra nella maggior parte degli individui anziani, per i quali un impianto sottozigomatico può essere efficacemente utilizzato in combinazione con un intervento di lifting facciale. La deformità di tipo III si verifica in pazienti con pelle sottile e prominenze maligne prominenti. Questa combinazione causa una brusca transizione dall'osso malare, in alto, a un'area di pronunciata depressione al di sotto dell'osso malare, conferendo l'aspetto di un viso scheletrico gravemente emaciato. La deformità di tipo IV, descritta come un viso "con deficit di volume", è il risultato di un sottosviluppo malare e di una carenza di tessuti molli nell'area sottozigomatica. In questa situazione, un impianto combinato zigomatico/subzigomatico deve assolvere a due scopi: deve aumentare proporzionalmente la struttura scheletrica carente nell'area malare e deve colmare il vuoto creato dalla mancanza di tessuti molli nell'area sottozigomatica. Poiché questa condizione è anche associata a un invecchiamento precoce della pelle sotto forma di rughe eccessive e pieghe profonde nella parte media del viso, i pazienti sono spesso considerati candidati ottimali per la ritidectomia. La ricostruzione completa della parte media del viso e l'aumento mandibolare laterale utilizzando un impianto combinato zigomatico/sottozigomatico e della guancia anteriore hanno fornito la base strutturale per la successiva ritidectomia, che ha permesso di correggere con successo le pieghe profonde presenti medialmente nella parte media del viso. La deformità a solco (tipo V) è definita da un solco profondo che spesso si verifica alla giunzione tra la sottile pelle della palpebra e la più spessa pelle della guancia. In questa deformità, una piega pronunciata si estende verso il basso e lateralmente dal canto interno attraverso il bordo orbitale inferiore e la porzione infraorbitaria dell'osso malare. Per correggere questa deformità vengono utilizzati elastomeri siliconici, ePTFE e impianti adiposi.

L'unico approccio per correggere le depressioni sottomandibolari e nasozigomatiche è il sollevamento dei tessuti molli dell'area infraorbitaria e del terzo medio del viso, in combinazione con un lifting superficiale delle guance. Questo intervento agisce sul vettore di spostamento dei tessuti durante l'invecchiamento. Un lifting superficiale comporta il sollevamento della pelle più spessa delle guance e dei tessuti sottocutanei per coprire il bordo orbitario inferiore. Riduce inoltre la pesantezza della piega naso-labiale superiore. È più efficace nelle aree laterali, fino al livello della linea mediana della pupilla. Nelle deformità più gravi della trincea mediale, se è necessario un ulteriore aumento, è possibile utilizzare contemporaneamente il grasso infraorbitario situato nell'area dell'arco marginale o un impianto speciale. Una separazione del piano superficiale è superiore a una separazione periostale profonda grazie alla sua facilità di esecuzione, all'accesso diretto al cuscinetto elastico malare e alla bassa incidenza di complicanze. Naturalmente, per eseguire un lifting del terzo medio del viso sono necessarie cautela e conoscenza dell'anatomia del terzo medio del viso. In caso di eccessivo lifting del terzo medio del viso (o ipercorrezione della pelle suborbitale dall'aspetto debole), la trazione verso il basso creata dai muscoli orali può causare lo spostamento della palpebra inferiore. Le tecniche di lifting delle guance sono ancora nuove e vengono modificate, poiché vengono sempre più utilizzate nel ringiovanimento del terzo medio del viso.

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