La procedura chirurgica per l'inserimento di impianti facciali

È importante comprendere che, per adattarsi a un viso stretto o a una pelle sottile, le dimensioni e lo spessore degli impianti di forma e dimensioni standard dovranno essere ridotti. Poiché ogni viso è diverso, è importante considerare come regola generale che gli impianti richiedano modifiche. Pertanto, il chirurgo deve preparare tutti i design, le forme e i materiali previsti ed essere pronto a improvvisare una modifica dell'impianto. La mancanza dell'impianto corretto per un paziente specifico può portare a un risultato inferiore.

Il giorno prima dell'intervento, il paziente inizia ad assumere un antibiotico ad ampio spettro, che continuerà fino a 5 giorni dopo l'intervento. Immediatamente prima della procedura, vengono somministrati antibiotici e desametasone per via endovenosa. Le aree dell'aumento di volume proposto vengono contrassegnate con il paziente in posizione eretta. Questo è il contorno iniziale che viene disegnato sulla pelle, dopodiché il paziente viene informato che la definizione finale dell'impianto verrà realizzata in base alle idee del chirurgo e del paziente stesso riguardo a forma, dimensioni e posizione.

Tecnica chirurgica generale per l'impianto facciale

I principi di base dell'aumento del volume del terzo medio del viso, dell'eminenza zigomatica, della mascella anteriore o della zona nasale sono identici. Il contorno complessivo finale del viso sarà determinato dalla forma, dalle dimensioni e dal posizionamento dell'impianto.

Tecnica chirurgica per l'aumento nella zona della mandibola

• Impianti mandibolari anteriori

L'accesso allo spazio mandibolare anteriore avviene per via intraorale o esterna. In quest'ultimo caso, viene praticata un'incisione di 1-1,5 cm nella piega sottomentoniera. I vantaggi dell'approccio esterno sono: evita la contaminazione da batteri orali; consente l'accesso diretto al bordo inferiore dell'osso mandibolare, dove è presente uno spesso strato corticale; non richiede un forte stiramento dei nervi menischi; e consente il fissaggio dell'impianto al periostio lungo il bordo inferiore dell'osso con suture semplici. Questo aiuta a prevenire lo spostamento laterale o verticale. Il vantaggio relativo dell'approccio intraorale è che non lascia cicatrici. L'accesso avviene attraverso un'incisione mucosa trasversale. Il muscolo mentalis viene sezionato verticalmente lungo la sutura mediana, senza sezionarne il ventre e le inserzioni sull'osso. Questa incisione mediana fornisce un accesso adeguato verso il basso all'osso della parte centrale del mento e non è accompagnata dall'indebolimento del muscolo che si verificherebbe in caso di sezionamento. La separazione laterale richiede l'isolamento e la retrazione dei nervi mentali.

Le regole di base per una procedura correttiva mandibolare sicura e accurata sono le seguenti. La separazione deve essere eseguita lungo l'osso. Il posizionamento sottoperiosteo degli impianti ne garantisce la salda fissazione all'osso. Un'inserzione periostale stretta lungo il bordo antero-inferiore della mandibola è presente nell'area di origine del legamento mentoniero anteriore, che definisce il solco guanciale anteriore alla base della piega della marionetta che si forma con l'età. Spesso è necessario dissezionare questa inserzione legamentosa per continuare la separazione lungo la parte inferiore della mandibola. La separazione di questo spazio deve estendersi a sufficienza per ospitare comodamente la protesi. Una separazione netta può essere utilizzata al centro, ma intorno ai nervi e ai tessuti molli adiacenti deve essere eseguita solo una dissezione smussa. Il nervo mentoniero deve essere preservato. Per sicurezza, il tessuto attorno al forame mentoniero viene premuto con la mano non operante, il che aiuta a guidare l'elevatore lontano dal nervo e lungo il bordo inferiore della mandibola. Un'emostasi accurata è necessaria per garantire la corretta visualizzazione, dissezione e posizionamento dell'impianto, nonché per prevenire ematomi o sieromi postoperatori.

Si utilizza uno scollaperiosteo Joseph da 4 mm per dissezionare lungo il bordo inferiore della mandibola. Quando la tasca è sufficientemente ampia, un braccio dell'impianto viene inserito nella corrispondente porzione laterale della tasca e quindi flesso per portare l'altro braccio sul lato opposto della tasca. L'impianto viene posizionato in posizione. Se il materiale dell'impianto non è flessibile, è necessaria un'incisione più ampia o l'intervento chirurgico viene eseguito attraverso un'incisione intraorale. Gli impianti che raggiungono l'area medio-laterale o parasinfisaria forniscono un'espansione anteriore del terzo inferiore del viso. La proiezione centrale media necessaria è di 6-9 mm per gli uomini e di 4-7 mm per le donne. Occasionalmente, in pazienti con microgenia grave, possono essere necessari impianti che forniscano una proiezione di 10-12 mm o superiore per creare un profilo normale e una linea mandibolare più ampia.

• Impianti per l'angolo della mandibola

L'angolo mandibolare è accessibile attraverso un'incisione mucosa di 2-3 cm nel triangolo retromolare. Ciò consente un approccio diretto all'angolo mandibolare. La dissezione viene eseguita attraverso l'osso e sotto il muscolo massetere, separando il periostio verso l'alto lungo il ramo e poi anteriormente lungo il corpo dell'osso. Un dissettore curvo (90°) viene utilizzato per separare il periostio lungo la faccia posteriore dell'angolo e il ramo mandibolare. Ciò consente il posizionamento preciso degli impianti, appositamente progettati per adattarsi al margine osseo posteriore del ramo ascendente e adattarsi meglio all'angolo mandibolare. Gli impianti sono fissati con viti in titanio.

Tecnica chirurgica per la correzione degli zigomi e del contorno medio del viso

Il metodo principale di accesso ai tessuti della regione malare e del terzo medio del viso è intraorale. Altri approcci includono la via sottociliare (in combinazione con la chirurgia delle palpebre inferiori), la via transcongiuntivale, la ritidectomia, la via temporozigomatica e la via coronale.

Accesso intraorale

L'approccio intraorale è quello più comune e preferito per l'inserimento della maggior parte degli impianti del terzo medio del viso, ad eccezione degli impianti per la correzione della deformità della grondaia (tipo V). Dopo l'infiltrazione della soluzione anestetica, viene praticata un'incisione di 1 cm attraverso la mucosa, diretta verso l'osso in direzione obliqua verticale, al di sopra della linea vestibolo-gengivale e sopra il supporto laterale. Poiché la mucosa è estensibile e consente un'ispezione completa delle strutture del terzo medio del viso, una lunga incisione attraverso la mucosa e la sottomucosa è superflua e persino scomoda. L'incisione deve essere praticata a un'altezza sufficiente a lasciare almeno 1 cm di margine muco-gengivale. Se il paziente indossa una protesi dentaria, l'incisione deve essere posizionata al di sopra del bordo superiore della protesi. La protesi può essere lasciata in posizione nel postoperatorio, il che, nella nostra esperienza, non comporta la dislocazione dell'impianto né aumenta il tasso di complicanze. Un elevatore largo tipo Tessier (circa 10 mm di larghezza) viene diretto attraverso l'incisione sull'osso nella stessa direzione dell'incisione. L'elevatore largo aumenta la sicurezza della dissezione ed è relativamente facile da usare sotto il periostio. Facendo avanzare l'elevatore direttamente lungo l'osso, i tessuti molli vengono dissezionati obliquamente verso l'alto a partire dal processo zigomatico della mascella e dall'eminenza zigomatica. L'elevatore viene fatto avanzare lungo il bordo inferiore dell'eminenza zigomatica e dell'arco zigomatico. La mano libera all'esterno aiuta a guidare l'elevatore nella direzione desiderata. Nella correzione di routine delle aree zigomatica e infrazigomatica, non si tenta di visualizzare o isolare il nervo infraorbitario, a meno che non si debba posizionare un impianto in quest'area. Se necessario, il nervo infraorbitario può essere facilmente visualizzato più medialmente. La cavità infrazigomatica viene creata dissezionando i tessuti molli inferiormente, sotto l'osso zigomatico e sopra il muscolo massetere. Il piano di dissezione corretto può essere riconosciuto visualizzando le fibre bianche e lucide del tendine massetere. È importante notare che queste inserzioni del massetere non vengono sezionate e vengono lasciate completamente intatte per fornire una struttura di supporto su cui l'impianto possa poggiare. Man mano che ci si sposta posteriormente lungo l'arco zigomatico, lo spazio si restringe e non si allarga facilmente come nella parte mediale. Tuttavia, parte dello spazio può essere aperto separando e sollevando delicatamente i tessuti con uno scollatore periostale smusso e robusto. È estremamente importante che la dissezione sia sufficientemente ampia da consentire il posizionamento passivo dell'impianto nella tasca. Una tasca troppo piccola spingerà l'impianto sul lato opposto, causandone la dislocazione o la dislocazione. È stato dimostrato che, in condizioni normali, la tasca collassa e la maggior parte dello spazio attorno all'impianto si chiude entro 24-48 ore dall'intervento chirurgico. La selezione accurata dell'impianto è facilitata dall'osservazione dei cambiamenti indotti dal posizionamento di vari "calibratori" nella tasca.

Il posizionamento finale dell'impianto deve seguire i contorni esterni dell'area del difetto delineati sul viso prima dell'intervento chirurgico. Nell'aumento sottozigomatico, l'impianto può essere posizionato sotto l'osso zigomatico e l'arco zigomatico, sopra il tendine massetere; può coprire sia l'osso che il tendine. Gli impianti zigomatici di tipo conca più grandi vengono posizionati principalmente sull'osso con un ampio offset superolaterale e possono estendersi parzialmente nello spazio sottozigomatico. Un impianto combinato occuperà entrambe le aree. Qualsiasi impianto posizionato in pazienti con significativa asimmetria facciale, pelle sottile o protrusioni ossee molto evidenti potrebbe richiedere modifiche riducendone lo spessore o la lunghezza per evitare che si deformino. Uno dei vantaggi degli impianti in elastomero di silicone è la loro flessibilità, che consente di spingerli attraverso piccoli fori e quindi ripristinarli nel volume e nella forma delle tasche create. Ciò elimina la necessità di ampie incisioni necessarie per inserire impianti più rigidi e consente la sostituzione di più impianti a seconda delle dimensioni e delle configurazioni selezionate.

• Asimmetria facciale

Il compito più difficile nel miglioramento dei contorni del viso è la correzione dell'asimmetria facciale. Una discussione dettagliata di questo problema è necessaria durante la visita preoperatoria, poiché la maggior parte dei pazienti non è generalmente consapevole dell'espressione qualitativa e quantitativa della propria asimmetria facciale. È necessaria una grande attenzione ai dettagli per identificare, comprendere e selezionare il tipo di correzione dei disturbi spaziali. Non è raro riscontrare uno sviluppo malare adeguato e cuscinetti di tessuto molle ben supportati con un contorno esterno soddisfacente su un lato del viso e un'eminenza malare sottosviluppata con relativa atrofia dei tessuti molli e rughe cutanee significative sull'altro lato. In questi casi, è necessario selezionare adeguatamente gli impianti standard disponibili e prepararli per la loro regolazione individuale per eliminare le differenze di contorno su entrambi i lati. Asimmetrie insolite possono anche richiedere l'utilizzo di impianti diversi su ciascun lato o di distanziatori individuali ricavati da un blocco di silicone e suturati alla superficie posteriore dell'impianto per aumentare la sporgenza di uno dei segmenti.

• Fissaggio dell'impianto

Una volta inserito un impianto, di solito è necessario fissarlo. Questo può essere fatto in diversi modi. Il fissaggio con suture interne richiede un segmento adiacente stabile di periostio o di struttura tendinea a cui l'impianto verrà suturato. È possibile utilizzare anche fili di acciaio inossidabile o viti in titanio. Esistono due metodi per il fissaggio esterno degli impianti. La tecnica di fissaggio laterale indiretto prevede l'uso di suture Ethilon 2-0 su aghi Keith di grandi dimensioni, che vengono infilati attraverso l'estremità dell'impianto. Gli aghi vengono quindi inseriti dall'interno attraverso la tasca in direzione postero-superiore e fuoriescono attraverso la pelle posteriormente all'attaccatura dei capelli sulla tempia. Le suture vengono serrate su un supporto, creando tensione all'estremità dell'impianto. Questa tecnica è più adatta per gli impianti zigomatici. La tecnica di fissaggio esterno diretto è spesso utilizzata in pazienti con grave asimmetria o quando vengono utilizzati impianti sottozigomatici o combinati. In queste situazioni, la tecnica di fissaggio esterno diretto previene lo scivolamento nel periodo postoperatorio precoce. Con questa tecnica, gli impianti vengono posizionati in corrispondenza diretta delle tacche sulla pelle che coincidono con le due fenestrature più mediali dell'impianto. La simmetria della posizione di entrambi gli impianti viene verificata misurando la distanza dalla linea mediana alle tacche mediali destra e sinistra. Gli impianti vengono quindi rimossi e posizionati sulla pelle in modo che le fenestrature mediali coincidano con le tacche corrispondenti. La posizione della parte laterale dell'impianto viene determinata da una seconda tacca posta in corrispondenza della fenestratura adiacente dell'impianto. Un filo con aghi dritti da 2,5 cm a ciascuna estremità viene quindi fatto passare attraverso le due fenestrature mediali dell'impianto in direzione antero-posteriore. Gli aghi vengono inseriti dall'interno nella parete anteriore della tasca, fatti passare perpendicolarmente attraverso la pelle e forati attraverso le tacche corrispondenti. L'impianto viene inserito nella tasca utilizzando questo filo e fissato in posizione legando i fili su rulli costituiti da due palline di garza.

Accesso sotto le ciglia (per la chirurgia della palpebra inferiore)

L'inserimento di un impianto di grandi dimensioni attraverso l'approccio subciliare è molto più difficile. Tuttavia, questo approccio è preferibile per l'inserimento di un "impianto a grondaia". L'approccio simile alla blefaroplastica può essere accettabile per l'aumento isolato degli zigomi, quando è necessario un impianto malare più piccolo in zona 1 o 2 per ottenere zigomi alti. I vantaggi dell'approccio subciliare sono l'assenza di contaminazione con la flora orale e il supporto dei tessuti molli dal basso, che riduce la probabilità di ptosi dell'impianto. Tuttavia, in presenza di una base cartilaginea debole delle palpebre, questa tecnica può forzare la formazione di ectropion.

Approccio transcongiuntivale

L'approccio transcongiuntivale viene utilizzato per inserire gli impianti nel terzo medio del viso, ma richiede anche la sezione del tendine cantale laterale. Ciò richiede una successiva cantoplastica, con il rischio di asimmetria della palpebra inferiore.

Approccio ritidectomico

Lo spazio zigomatico può essere raggiunto in sicurezza attraverso la zona I. La penetrazione del sistema muscolo-aponeurotico sottocutaneo (SMAS) avviene medialmente all'eminenza zigomatica, quindi l'osso viene raggiunto smussando. Non vi sono rami nervosi importanti in quest'area. La tasca zigomatica viene creata principalmente mediante dissezione retrograda. Tuttavia, l'inserimento dell'impianto attraverso questo approccio può incontrare difficoltà tecniche nella dissezione e separazione dello SMAS, il che limita l'utilizzo di impianti estesi.

Approcci zigomatico/temporale e coronale

Le tecniche di lifting sottoperiosteo consentono un rapido accesso alla regione malare. Tuttavia, gli approcci endoscopici generalmente limitano l'esposizione e la visualizzazione necessarie per lavorare con impianti più grandi.