Aspetti anatomici della chirurgia della palpebra inferiore

In nessun altro ambito della chirurgia plastica facciale l'equilibrio tra forma e funzione è così delicato come nella chirurgia delle palpebre. Data la delicata natura della composizione strutturale delle palpebre e il loro ruolo vitale nella protezione dell'analizzatore visivo, gli interventi iatrogeni sull'anatomia palpebrale devono essere eseguiti con attenzione, precisione e con un'attenta valutazione delle strutture dei tessuti molli esistenti. Una breve revisione anatomica è necessaria per chiarire alcuni punti nascosti.

A riposo, la palpebra inferiore dovrebbe essere ben aderente al globo oculare, il margine palpebrale dovrebbe essere approssimativamente tangente al limbus inferiore e la rima palpebrale dovrebbe inclinarsi leggermente verso l'alto dal canto mediale a quello laterale (forma occidentale). Il solco palpebrale inferiore (piega palpebrale inferiore) si trova solitamente a circa 5-6 mm dal margine ciliare e corrisponde approssimativamente al margine inferiore della cartilagine palpebrale e alla zona di transizione tra la parte pretarsale dell'orbicolare dell'occhio e la parte presettale.

Registrazioni

Si ritiene che le palpebre siano costituite da due placche:

• la placca esterna, costituita dalla pelle e dal muscolo orbicolare dell'occhio,
• la placca interna, che comprende cartilagine e congiuntiva.

La pelle della palpebra inferiore, spessa meno di 1 mm, mantiene la sua consistenza liscia e delicata fino a quando non si estende oltre il bordo orbitale laterale, dove diventa gradualmente più spessa e ruvida. La pelle della palpebra, solitamente priva di strato sottocutaneo, è collegata al muscolo orbicolare dell'occhio sottostante tramite sottili fasce di tessuto connettivo nelle aree pretarsali e presettali.

Muscolatura

Il muscolo orbicolare dell'occhio può essere suddiviso in una porzione orbitale più scura e spessa (volontaria) e una porzione palpebrale più chiara e sottile (volontaria e involontaria). La porzione palpebrale può essere ulteriormente suddivisa in componenti presettali e pretarsali. I capi superficiali e più grandi della porzione pretarsale si uniscono per formare il tendine del canto mediale, che si inserisce sulla cresta lacrimale anteriore, mentre i capi profondi si uniscono per inserirsi sulla cresta lacrimale posteriore. Lateralmente, le fibre si ispessiscono e si ancorano saldamente al tubercolo orbitale di Whitnall per formare il tendine del canto laterale. Sebbene la porzione presettale del muscolo abbia inserzioni sui tendini dei canti laterale e mediale, la porzione orbitale no; si inserisce sottocute nella parte laterale dell'orbita (partecipando alla formazione della zampa d'oca), ricopre alcuni muscoli che sollevano il labbro superiore e l'ala nasale ed è attaccato all'osso del margine inferiore dell'orbita.

Immediatamente al di sotto della fascia muscolare che corre lungo la superficie posteriore della porzione presettale del muscolo orbicolare, si trova il setto orbitario. Segnando il confine tra la parte anteriore della palpebra (la lamina esterna) e il contenuto interno dell'orbita, inizia dall'arco marginale, decorre lungo il margine orbitario (una continuazione del periostio orbitario) e si fonde con la fascia capsulopalpebrale posteriormente, circa 5 mm sotto il bordo inferiore della palpebra, formando un singolo strato fasciale che si fissa alla base della palpebra.

Il capo capsulopalpebrale del muscolo retto inferiore è un'estensione fibrosa densa che, in virtù della sua esclusiva inserzione sulla lamina tarsale, determina la retrazione della palpebra inferiore durante lo sguardo rivolto verso il basso. Anteriormente circonda il muscolo obliquo inferiore e, dopo la sua riunificazione, partecipa in avanti alla formazione del legamento sospensore di Lockwood (il legamento trasverso inferiore, qui denominato fascia capsulopalpebrale). Sebbene la maggior parte delle sue fibre termini al margine orbitario inferiore, alcune attraversano il tessuto cellulare orbitario, partecipando alla sua suddivisione in spazi, alcune penetrano nella porzione presettale del muscolo orbicolare, inserendosi sottocutaneamente a livello della piega palpebrale inferiore, e le rimanenti passano dal fornice inferiore verso l'alto fino alla capsula di Tenone.

Cellulosa orbitale

Situato dietro il setto orbitario, all'interno della cavità orbitaria, il cuscinetto adiposo orbitario è classicamente segmentato in zone distinte (laterale, centrale e mediale), sebbene in realtà esista una connessione tra di esse. Il cuscinetto adiposo laterale è più piccolo e superficiale, mentre il grande cuscinetto adiposo nasale è suddiviso dal muscolo obliquo inferiore in uno spazio centrale più ampio e in uno spazio mediale intermedio. (È importante non danneggiare il muscolo obliquo inferiore durante l'intervento chirurgico.) Il cuscinetto adiposo mediale presenta differenze caratteristiche rispetto agli altri cuscinetti adiposi orbitari, tra cui un colore più chiaro, una struttura più fibrosa e densa e spesso la presenza di un grosso vaso sanguigno al centro. Il cuscinetto adiposo orbitario può essere considerato una struttura fissa, poiché il suo volume non è correlato alla tipologia corporea complessiva e non si rigenera dopo la rimozione.

Innervazione

L'innervazione sensitiva della palpebra inferiore è fornita principalmente dal nervo infraorbitario (V2) e, in misura minore, dai rami infratrocleare (VI) e zigomatico-facciale (V2). L'apporto ematico proviene dalle arterie angolare, infraorbitaria e trasversa facciale. 2 mm sotto il margine ciliare, tra il muscolo orbicolare e la cartilagine palpebrale, si trova un'arcata marginale che deve essere evitata quando si esegue un'incisione sotto le ciglia.

Terminologia

I chirurghi che operano in questo campo devono conoscere alcuni termini descrittivi comunemente utilizzati nella letteratura sull'analisi delle palpebre.

Blefarocalasi è un termine spesso abusato. Si tratta di una rara patologia delle palpebre superiori di origine sconosciuta che colpisce donne giovani e di mezza età. La blefarocalasi è caratterizzata da attacchi ricorrenti di gonfiore monolaterale o bilaterale indolore delle palpebre, che porta a perdita di elasticità cutanea e a cambiamenti atrofici.

La dermatocalasi è una condizione acquisita di aumentata lassità patologica della cute palpebrale, associata a predisposizione genetica, naturali fenomeni di invecchiamento e influenze ambientali. È spesso associata a perdita di grasso orbitario.

Lo steatoblefaron è caratterizzato dalla formazione di una vera o falsa erniazione del grasso orbitario dovuta all'indebolimento del setto orbitario, con conseguente formazione di aree di ipertrofia palpebrale focale o diffusa. Questa condizione, insieme alla dermatocalasi, è il motivo più comune per cui i pazienti richiedono un intervento chirurgico.

Un festone è una piega singola o multipla del muscolo orbicolare nella palpebra inferiore che si sovrappone l'una all'altra creando una tasca esterna simile a un'amaca. A seconda della sua posizione, questa tasca può essere presettale, orbitale o malare (guancia). Può contenere grasso.

Le borse malari sono aree di tessuto molle cadente sul margine laterale della cresta infraorbitaria e dell'eminenza malare, appena sopra il solco tra la palpebra e lo zigomo. Si ritiene che derivino da un gonfiore tissutale sintomatico e ricorrente con fibrosi secondaria.

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