Plastiche della palpebra inferiore: valutazione preoperatoria

Per ridurre al minimo le complicanze postoperatorie, è necessaria un'attenta e sistematica valutazione preoperatoria dei candidati alla blefaroplastica. Pertanto, l'analisi del paziente è volta a determinare la quantità di cute palpebrale, muscolo orbicolare e grasso orbitario da asportare per ottimizzare i risultati estetici e funzionali, nonché a valutare se le strutture visive e annessiali possano tollerare tale intervento senza effetti avversi.

Fattori di rischio per lo sviluppo di sintomi di secchezza oculare postoperatoria

Dato che dopo la blefaroplastica, le funzioni fisiologiche protettive di ammiccamento e chiusura delle palpebre sono temporaneamente compromesse, l'esame preoperatorio dovrebbe identificare i fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare la sindrome dell'occhio secco nel periodo postoperatorio. Lacrimazione eccessiva o sensazione di sabbia, fastidio oculare, corpi estranei, produzione di muco, formazione di croste e ammiccamento frequente sono sintomi che indicano una produzione lacrimale borderline o insufficiente. È necessario escludere la possibilità di una causa atopica.

Alcune malattie sistemiche, in particolare le collagenosi (ad esempio, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, periarterite nodosa), la sindrome di Sjögren, la granulomatosi di Wegener, il pemfigoide oculare e la sindrome di Stevens-Johnson, possono compromettere la funzione di lubrificazione delle ghiandole lacrimali e devono essere identificate. L'oftalmopatia infiltrativa nel morbo di Graves può causare retrazione verticale delle palpebre e inadeguata protezione corneale dopo l'intervento chirurgico. Questa condizione richiede un trattamento medico preoperatorio e un approccio chirurgico conservativo. Inoltre, è necessario escludere l'ipotiroidismo e il mixedema, che possono simulare borse palpebrali o dermatocalasi. Un recupero incompleto dalla paralisi del nervo facciale può impedire la chiusura delle palpebre e predisporre alla sindrome dell'occhio secco.

Fattori di rischio per lo sviluppo della cecità postoperatoria

La cecità postoperatoria, la complicanza più catastrofica della blefaroplastica, è associata a emorragia retrobulbare. Pertanto, i fattori che influenzano la predisposizione al sanguinamento devono essere identificati e corretti prima dell'intervento. L'aspirina, i farmaci antinfiammatori non steroidei, i farmaci antiartritici, i corticosteroidi e la vitamina E devono essere sospesi almeno 14 giorni prima dell'intervento a causa del loro effetto sulla conta piastrinica. Anche i farmaci da banco devono essere sospesi, come ad esempio il ginkgo biloba che provoca un aumento del sanguinamento. Lo stesso vale per l'erba di San Giovanni, che ha un effetto ipertensivo attraverso il meccanismo di inibizione delle monoamino ossidasi. Per normalizzare il tempo di protrombina, i derivati del warfarin devono essere sospesi per 48-72 ore, se clinicamente possibile.

Qualsiasi anamnesi di facile formazione di ecchimosi dopo contusioni, tempo di formazione di trombi prolungato o anamnesi familiare di emorragie richiede una valutazione del profilo emostatico. I pazienti ipertesi devono stabilizzare la pressione arteriosa con farmaci per 2 settimane prima dell'intervento chirurgico. Nelle donne, il rischio di emorragia aumenta significativamente durante le mestruazioni e questo deve essere tenuto in considerazione nella pianificazione dell'intervento chirurgico. Altri fattori importanti includono il consumo di alcol e il fumo, poiché il primo (in grandi quantità) può influire sulla funzionalità piastrinica e il secondo è associato a un ritardo nella guarigione delle ferite e a una ridotta vitalità del lembo. Infine, tutti i pazienti con glaucoma documentato o sospetto devono essere valutati preoperatoriamente da un oculista per normalizzare la pressione intraoculare e prevenire un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso. Alcuni chirurghi plastici facciali raccomandano che tutti i loro pazienti si sottopongano a una visita oculistica prima dell'intervento chirurgico.

Valutazione della vista

L'esame oculistico dovrebbe iniziare con un esame generale. Le palpebre dovrebbero essere valutate per la simmetria (notando la larghezza e l'altezza delle rime palpebrali), la posizione dei margini palpebrali inferiori rispetto al limbus inferiore, l'esposizione sclerale e la presenza di ectropion/entropion o esoftalmo/enoftalmo. Dovrebbero essere notate anche cicatrici e lesioni cutanee, poiché potrebbero dover essere incluse nel frammento di tessuto resecato. Dovrebbero essere notate anche aree di discromia cutanea o pigmentazione anomala.

Le caratteristiche principali delle aree periorbitali devono essere enfatizzate nel colloquio con i pazienti, soprattutto perché non possono essere corrette con la blefaroplastica. Le rughe sottili e la pelle palpebrale "a carta spiegazzata" non possono essere corrette con la sola blefaroplastica. Le aree di pigmentazione anomala o discolorazione (ad esempio, dovute a congestione venosa) non cambieranno se si trovano al di fuori dell'area chirurgica e potrebbero persino diventare più evidenti dopo l'intervento (a causa delle alterazioni nella riflessione della luce associate alla trasformazione di una superficie convessa in concava o al suo appiattimento). Una delle principali fonti di insoddisfazione dopo la chirurgia delle palpebre inferiori è la presenza di borse malari. Il paziente deve comprendere che le strutture di supporto della palpebra inferiore non sono in grado di sostenere la trazione verso l'alto necessaria per ridurre tali protrusioni dei tessuti molli, e potrebbe svilupparsi un ectropion. Infine, le rughe laterali del sorriso (zampe di gallina) non sono suscettibili di correzione con la blefaroplastica standard, nonostante l'estensione laterale della dissezione. Tutti questi punti dovrebbero essere discussi con i pazienti.

Come minimo, una valutazione visiva di base dovrebbe documentare l'acuità visiva (ovvero la migliore correzione visiva se i pazienti indossano occhiali o lenti a contatto), i movimenti extraoculari, i confronti del campo visivo, i riflessi corneali e la presenza del fenomeno di Bell e del lagoftalmo. In caso di dubbi sulla secchezza oculare, il paziente dovrebbe essere sottoposto al test di Schirmer (produzione lacrimale quantitativa) e agli intervalli di degradazione del film lacrimale (per valutare la stabilità del film lacrimale precorneale). I pazienti che presentano risultati anomali in uno o entrambi i test o che presentano una storia clinica o fattori anatomici che li predispongono alle complicanze della secchezza oculare dovrebbero essere attentamente valutati da un oculista prima dell'intervento. Takese dovrebbe prendere in considerazione l'escissione conservativa di cute e muscolo (in alternativa alla resezione stadiata delle palpebre superiori e inferiori).

Valutazione delle tasche cellulari

La valutazione delle strutture annessiali dovrebbe includere una descrizione delle tasche adipose orbitarie. Una componente necessaria di questa valutazione è la palpazione del bordo orbitario inferiore. Il chirurgo deve riconoscere che un bordo prominente limita la quantità di grasso orbitario che può essere rimosso senza creare una discrepanza alla giunzione tra la palpebra inferiore e la guancia anteriore. Ciò che sembra un'adeguata resezione del grasso può, se presente con un bordo molto prominente, conferire un aspetto infossato agli occhi. La valutazione delle tasche adipose orbitarie si ottiene al meglio dirigendo lo sguardo del paziente in determinate direzioni; lo sguardo verso l'alto evidenzia le tasche mediali e centrali, mentre lo sguardo verso l'alto e verso l'esterno evidenzia la tasca laterale. Un'ulteriore conferma della prominenza del grasso può essere ottenuta retropulsando delicatamente il globo oculare con le palpebre chiuse; questo sposterà anteriormente i cuscinetti adiposi associati.

Valutazione delle strutture di sostegno della palpebra

Poiché la causa più comune di ectropion della palpebra inferiore dopo blefaroplastica è la sottovalutazione della lassità palpebrale inferiore prima dell'intervento, è importante valutare correttamente le strutture di supporto della palpebra. Due semplici test clinici sono utili a questo proposito. Il test di trazione palpebrale (o test a scatto) viene eseguito afferrando delicatamente la porzione centrale della palpebra inferiore tra il pollice e l'indice e tirando la palpebra verso l'esterno, allontanandola dal bulbo oculare. Un movimento palpebrale superiore a 10 mm indica strutture di supporto anormalmente deboli, che richiedono un accorciamento chirurgico della palpebra. Il test di abduzione palpebrale viene utilizzato per valutare il tono palpebrale e la stabilità dei tendini cantali mediale e laterale.

Ritraendo la palpebra inferiore con l'indice verso il basso, in direzione del bordo orbitario, si valuta lo spostamento del canto laterale e del puntino lacrimale (uno spostamento del puntino lacrimale di oltre 3 mm dal canto mediale indica una debolezza anomala del tendine cantale e richiede una tendoplicazione). Dopo aver rilasciato la palpebra, si osservano la natura e la velocità del suo ritorno alla posizione di riposo. Un ritorno lento o un ritorno dopo ripetuti ammiccamenti indica un tono palpebrale scarso e un supporto palpebrale inadeguato. In tali situazioni, è giustificata una resezione economica della cute e del muscolo con accorciamento della palpebra inferiore.

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