Chirurgia della palpebra inferiore: procedura chirurgica

Per la chirurgia plastica della palpebra inferiore vengono utilizzati i seguenti principali approcci chirurgici:

• transcongiuntivale,
• attraverso un lembo cutaneo-muscolare,
• attraverso un lembo cutaneo.

Approccio transcongiuntivale

L'approccio transcongiuntivale alla chirurgia delle palpebre inferiori è stato descritto per la prima volta nel 1924 da Bourquet. Sebbene non si tratti di una procedura nuova, negli ultimi 10 anni questo approccio ha registrato un crescente interesse e supporto. La chirurgia transcongiuntivale delle palpebre inferiori preserva l'integrità del muscolo orbicolare, la struttura di supporto attiva della palpebra inferiore. Ciò riduce al minimo il rischio di ectropion. Inoltre, non si formano cicatrici esterne.

La chirurgia transcongiuntivale richiede un'adeguata selezione dei pazienti. I candidati ideali includono pazienti anziani con pseudoernia orbitaria adiposa e lieve eccesso cutaneo, pazienti giovani con ernia orbitaria adiposa familiare senza eccesso cutaneo, tutti i pazienti che necessitano di correzione di una precedente blefaroplastica, pazienti che non desiderano una cicatrice esterna, pazienti con predisposizione ai cheloidi e pazienti di pelle scura che presentano un certo rischio di ipopigmentazione della cicatrice esterna. Poiché alcuni autori hanno riportato una significativa riduzione dell'incidenza di complicanze precoci e tardive dopo la chirurgia transcongiuntivale delle palpebre inferiori rispetto al metodo muscolocutaneo, le indicazioni per questa procedura si stanno gradualmente ampliando. La presenza di eccesso cutaneo sulla palpebra inferiore non preclude l'uso dell'approccio transcongiuntivale. Nella pratica del primo autore di questo capitolo, la chirurgia delle palpebre inferiori più comunemente eseguita consiste nell'escissione del grasso transcongiuntivale, nell'escissione della cute con pinching e nel peeling con acido tricloroacetico al 35% (descritto di seguito). Dopo l'escissione del grasso, è necessaria un'escissione cutanea per correggere il contorno della palpebra inferiore. Spesso, dopo l'escissione del grasso, la pelle in eccesso è inferiore a quanto si pensasse in precedenza.

• Preparazione

Al paziente viene chiesto di guardare verso l'alto in posizione seduta. Questo aiuta il chirurgo a ricordare i cuscinetti adiposi più prominenti, che vengono marcati. Il paziente viene quindi posizionato supino. Due gocce di soluzione oftalmica di tetracaina cloridrato allo 0,5% vengono instillate in ciascun fornice inferiore. Prima delle iniezioni di anestetico locale, ai nostri pazienti viene solitamente somministrata una sedazione con midazolam (Versed) e meperidina cloridrato (Demerol) per via endovenosa. Per ridurre il gonfiore postoperatorio, vengono somministrati 10 milligrammi di desametasone (Decadron) per via endovenosa. Una miscela di anestetico locale composta da parti uguali di bupivacaina allo 0,25% (Marcaine) e lidocaina all'1% (Xylocaine) con adrenalina 1:100.000 e bicarbonato di sodio 10 volte viene quindi iniettata nella congiuntiva tarsale inferiore attraverso un ago da 30 gauge. L'esperienza ha dimostrato che questa miscela fornisce un effetto analgesico di lunga durata, riducendo al minimo il dolore acuto dell'infiltrazione iniziale mediante alcalinizzazione. L'ago viene fatto avanzare attraverso la congiuntiva fino a toccare il bordo orbitario osseo. L'anestetico viene iniettato lentamente in direzione mediale, laterale e centrale durante l'avanzamento dell'ago. Alcuni chirurghi preferiscono iniettare nell'area V2 attraverso la pelle, sebbene riteniamo che questa pratica sia solitamente superflua e possa causare traumi inutili.

• Sezione

Dopo una pausa di 10 minuti per consentire la vasocostrizione, l'assistente abbassa delicatamente la palpebra inferiore con due piccoli uncini a due punte. Una pallina viene posizionata sotto la palpebra superiore per proteggerla. Si utilizza un elettrodo ad ago isolato, a bassa corrente, o un bisturi n. 15 per praticare un'incisione transcongiuntivale di 2 mm sotto il bordo inferiore della lamina palpebrale inferiore. Il bordo inferiore della lamina palpebrale appare grigio attraverso la congiuntiva. La porzione mediale dell'incisione è a livello del puntino lacrimale inferiore. L'incisione è a soli 4-5 mm dal canto laterale.

Immediatamente dopo l'incisione transcongiuntivale, viene posizionata una sutura singola in nylon 5/0 nella congiuntiva il più vicino possibile al fornice e viene utilizzata per retrarre la lamella posteriore dalla cornea. La sutura viene mantenuta in tensione con una pinza a zanzara fissata al telo chirurgico che copre la testa del paziente. La congiuntiva funge da protezione corneale e la sua retrazione verso l'alto facilita la determinazione del piano di dissezione. Entrambi i ganci cutanei vengono rimossi con cautela e un divaricatore di Desmarres viene utilizzato per evertire il bordo libero della palpebra inferiore.

La distanza dell'incisione transcongiuntivale dal margine inferiore della lamina palpebrale inferiore determina la scelta di un approccio presettale o retrosettale al grasso orbitario. Solitamente utilizziamo il primo approccio; pertanto, le nostre incisioni sono sempre circa 2 mm al di sotto della lamina palpebrale. Il piano presettale è una zona avascolare tra il muscolo orbicolare dell'occhio e il setto orbitario. Poiché il setto orbitario non viene disturbato durante la dissezione sul piano presettale, il grasso orbitario non sporge nel campo visivo. L'aspetto risultante è molto simile a quello di una blefaroplastica miocutanea. Per accedere al grasso orbitario sottostante, sarà comunque necessario aprire il setto orbitario.

Altri chirurghi preferiscono un approccio transettale ai cuscinetti adiposi orbitari. Per accedere direttamente ai cuscinetti adiposi, la congiuntiva viene incisa circa 4 mm sotto il margine inferiore della lamina palpebrale inferiore e direttamente verso il margine infraorbitario anteriore. Il grande vantaggio di questo metodo è che il setto orbitario rimane completamente intatto. I sostenitori di questa tecnica sottolineano che un setto orbitario intatto fornisce un supporto migliore per la palpebra inferiore. Uno svantaggio di questo approccio è che il grasso orbitario protrude immediatamente nella ferita. Per evitare la formazione di sinechie, l'incisione non deve essere eseguita in prossimità del sacco cieco della congiuntiva. Inoltre, la vista dall'approccio diretto è una di quelle a cui la maggior parte dei chirurghi plastici facciali è meno abituata.

Dopo l'applicazione della sutura di mantenimento e l'installazione del retrattore di Desmarres, lo spazio presettale viene lavorato combinando una dissezione smussa con un batuffolo di cotone e una dissezione affilata con le forbici. È necessario mantenere il campo chirurgico asciutto. Pertanto, si utilizzano la coagulazione bipolare, "hot loop" o monopolare per arrestare anche le più piccole fonti di sanguinamento.

I cuscinetti adiposi mediali, laterali e centrali vengono identificati singolarmente attraverso il setto, applicando una leggera pressione sulla congiuntiva che ricopre il globo oculare. Il setto orbitario viene quindi aperto con le forbici. Il grasso in eccesso viene delicatamente rimosso dal bordo orbitario e dal setto con una pinza o un batuffolo di cotone. È necessario rimuovere solo il grasso in eccesso e quello erniato, poiché un'eccessiva rimozione di grasso può conferire un aspetto infossato agli occhi. L'obiettivo principale è ottenere un contorno palpebrale inferiore che formi una transizione concava liscia e graduale verso la pelle delle guance. Una piccola quantità di anestetico locale viene quindi iniettata nel grasso in eccesso isolato con un ago da 30 gauge. Il peduncolo della protrusione adiposa viene trattato con un coagulatore bipolare. Una volta coagulato l'intero peduncolo, viene escisso con le forbici. Altri, in particolare Cook, riducono il grasso cauterizzandolo con un elettrobisturi, riducendo così al minimo l'escissione chirurgica. Molti chirurghi ritengono che la tasca adiposa laterale debba essere trattata per prima, poiché il suo contributo alla protrusione adiposa complessiva diventa molto più difficile da valutare una volta rimosso il grasso centrale adiacente e associato. Dopo la rimozione del grasso in eccesso da ogni spazio, il campo chirurgico viene ispezionato per verificare la presenza di sanguinamento. Sebbene l'escissione del grasso con laser ad anidride carbonica sia stata promossa per la sua efficacia emostatica, la precisione e la riduzione del trauma tissutale, l'aumento dei costi, la necessità di personale altamente qualificato e le ulteriori precauzioni di sicurezza associate al laser hanno portato noi e molti altri ad abbandonare l'uso del laser nella chirurgia delle palpebre inferiori.

Per facilitare la valutazione del contorno palpebrale, il retrattore di Desmarres deve essere rimosso e riposizionato periodicamente, posizionandolo sopra il grasso residuo. Il grasso rimosso viene disposto su un telo nel campo chirurgico in sequenza, dal margine laterale a quello mediale, consentendo il confronto con quello rimosso sul lato opposto. Ad esempio, se il chirurgo ha ritenuto che la tasca adiposa laterale destra fosse molto più grande delle altre prima dell'intervento, è possibile rimuovere la maggiore quantità di grasso da questo spazio durante la procedura.

Gli spazi mediale e laterale sono separati dal muscolo obliquo inferiore. Per prevenire lesioni al muscolo, è necessario localizzarlo chiaramente prima di asportare il grasso in eccesso da questi spazi. Il grasso nello spazio mediale è più chiaro di quello negli spazi centrale e laterale. Questo facilita il riconoscimento. Lo spazio laterale è solitamente isolato da quello centrale da una fascia fasciale del muscolo obliquo inferiore. Questa fascia fasciale può essere sezionata in sicurezza.

Dopo il trattamento di ogni spazio, l'intero spazio chirurgico deve essere riesaminato per verificare la presenza di sanguinamento. Tutte le fonti di sanguinamento vengono coagulate bipolarmente e il retrattore di Desmarres e la sutura di sostegno vengono rimossi. La palpebra inferiore viene delicatamente sollevata e abbassata, per poi essere lasciata stabilizzare nella sua posizione naturale. Questo allinea i margini dell'incisione transcongiuntivale. Non è necessaria alcuna sutura, sebbene alcuni chirurghi preferiscano chiudere l'incisione con una singola sutura a immersione in catgut 6/0 a rapido assorbimento. Entrambi gli occhi devono essere irrigati con cloruro di sodio (soluzione salina oftalmica bilanciata).

Nei pazienti più anziani, in presenza di eccesso cutaneo, è ora possibile eseguire un peeling chimico o un'escissione cutanea a pinza. Utilizzando una pinza emostatica o di Brown-Adson, si afferra una piega cutanea in eccesso di 2-3 mm e la si solleva appena sotto il margine ciliare. Questa piega viene escissa con forbici affilate senza tagliare le ciglia inferiori. I margini di escissione risultanti vengono suturati con una sutura continua in catgut 6/0 a rapido assorbimento. Alcuni autori chiudono tali incisioni con cianoacrilato (Histoacryl) o colla di fibrina.

Nei pazienti con rughe sottili sulle palpebre inferiori, la correzione può essere effettuata con un peeling con acido tricloroacetico al 25-35%. L'acido tricloroacetico viene applicato direttamente sotto l'area di escissione del pizzico. Si forma un tipico "frost". Non utilizziamo il fenolo sulle palpebre inferiori, poiché produce una fase di eritema e infiammazione molto più lunga rispetto al peeling con acido tricloroacetico.

• Cure post-operatorie

Subito dopo l'intervento, il paziente viene tenuto a riposo con la testa sollevata a 45°. Vengono applicati impacchi freddi su entrambi gli occhi, cambiati ogni 20 minuti. Il paziente viene tenuto sotto stretta osservazione per almeno un'ora per individuare eventuali segni di sanguinamento postoperatorio. Al paziente vengono fornite istruzioni specifiche per limitare l'attività fisica per una settimana. I pazienti che applicano con scrupolo impacchi freddi e sollevano la testa per le prime 48 ore presentano un gonfiore molto inferiore. Alcuni medici prescrivono colliri a base di sulfacetamide per i primi 5 giorni dopo l'intervento per prevenire le infezioni, mentre l'incisione transcongiuntivale guarisce.

Lembo cutaneo-muscolare

L'approccio con lembo miocutaneo è stato probabilmente la tecnica più utilizzata negli anni '70 e all'inizio degli anni '80. Questa procedura è eccellente per i pazienti con grandi quantità di eccesso di cute e muscolo orbicolare dell'occhio, nonché pseudoernie grasse. I vantaggi di questo approccio sono la sicurezza e la facilità di dissezione in un piano relativamente avascolare al di sotto del muscolo e la possibilità di rimuovere la cute in eccesso della palpebra inferiore. Va riconosciuto che, anche con questo approccio, la capacità di rimuovere la cute è limitata dalla quantità che può essere asportata senza rischiare l'esposizione sclerale e l'ectropion. Le rughe ostinate di solito persistono nonostante i tentativi di resecare la cute in eccesso della palpebra.

• Preparazione

La preparazione per questa procedura è la stessa dell'approccio transcongiuntivale, con la differenza che non sono necessarie gocce di tetracaina. L'incisione viene marcata con un pennarello o blu di metilene 2-3 mm sotto il margine palpebrale inferiore, con il paziente in posizione seduta. Vengono marcati anche eventuali cuscinetti adiposi sporgenti. L'importanza di marcare in posizione seduta è dovuta alle alterazioni nei rapporti tra i tessuti molli che si verificano a causa dell'infiltrazione e della forza di gravità. L'estremità mediale dell'incisione viene marcata 1 mm lateralmente al puntino lacrimale inferiore per evitare i canalicoli lacrimali, mentre l'estremità laterale viene portata 8-10 mm lateralmente rispetto al canto laterale (per ridurre la possibilità di arrotondamento del canto e di esposizione sclerale laterale). A questo punto, la porzione più laterale dell'incisione viene orientata in modo più orizzontale, in modo che si trovi all'interno delle pieghe del piede d'oca anserina. Quando si pianifica la parte laterale dell'incisione, è necessario tenere presente che la distanza tra questa e l'incisione per la chirurgia plastica della palpebra superiore deve essere di almeno 5 mm, preferibilmente 10 mm, per prevenire un linfedema a lungo termine.

Dopo aver completato la marcatura e somministrato desametasone per via endovenosa, ai nostri pazienti viene solitamente somministrata una sedazione endovenosa a base di midazolam e meperidina cloridrato. Prima di delimitare il campo chirurgico con un telo di lino, la linea di incisione (dall'estremità laterale) e l'intera palpebra inferiore, fino al bordo inferiore dell'orbita, vengono infiltrate (superficialmente al setto orbitario) con la miscela anestetica sopra descritta.

• Sezione

Si utilizza una lama da bisturi n. 15 per praticare un'incisione mediale a livello del canto laterale, dividendo solo la cute e, lateralmente da questo punto, la cute e il muscolo orbicolare dell'occhio. Utilizzando forbici dritte e smusse, si esegue la dissezione sotto il muscolo, dal canto laterale al canto mediale, e il muscolo viene quindi sezionato con le lame dirette caudalmente (ottimizzando l'integrità del fascio muscolare pretarsale). Si posiziona quindi una sutura di Frost attraverso il bordo del tessuto sopra l'incisione con nylon 5/0 per facilitare la controtrazione. Con un bisturi smusso (con forbici e tamponi di cotone), il lembo cutaneo-muscolare viene lavorato fino al margine inferiore dell'orbita, ma non al di sotto di esso, per non danneggiare importanti canali linfatici. Qualsiasi fonte di sanguinamento in questa sede deve essere accuratamente arrestata con coagulazione bipolare, senza danneggiare i follicoli piliferi delle ciglia sul margine superiore dell'incisione.

• rimozione del grasso

Se l'esame preoperatorio evidenzia la necessità di trattare i cuscinetti adiposi, vengono eseguite incisioni mirate nel setto orbitario sopra le pseudoernie, la cui posizione viene determinata esercitando una leggera pressione digitale della palpebra chiusa sul bulbo oculare. Sebbene esista un'alternativa, l'elettrocoagulazione del setto orbitario indebolito, in grado di proteggere questa importante barriera, siamo soddisfatti dei risultati a lungo termine e della prevedibilità della nostra tecnica di accesso diretto alle tasche adipose.

Dopo aver aperto il setto (solitamente 5-6 mm sopra il bordo orbitale), i lobuli di grasso vengono delicatamente estratti al di sopra del bordo orbitale e del setto utilizzando una pinza e un tampone di cotone. La tecnica di resezione del grasso è descritta in dettaglio nella sezione sull'approccio transcongiuntivale e non viene qui ripetuta.

L'accesso allo spazio mediale può essere in qualche modo limitato dalla porzione mediale dell'incisione sottociliare. L'incisione non deve essere allargata; al contrario, il grasso deve essere introdotto con cautela all'interno dell'incisione, evitando il muscolo obliquo inferiore. Il cuscinetto adiposo mediale è di colore più chiaro rispetto a quello centrale.

• Chiusura

Prima di escissione cutanea e chiusura della ferita, al paziente viene chiesto di aprire bene la bocca e guardare verso l'alto. Questa manovra induce la massima separazione volontaria dei margini della ferita e aiuta il chirurgo a eseguire una resezione precisa dello strato muscolocutaneo. Con il paziente in questa posizione, il lembo inferiore viene posizionato sopra l'incisione in direzione superiore e temporale. A livello del canto laterale, il muscolo in eccesso sovrapposto viene marcato e inciso verticalmente. Viene posizionata una sutura in catgut 5/0 a rapido assorbimento per mantenere il lembo in posizione. Le aree sovrapposte vengono resecate con parsimonia (medialmente e lateralmente alla sutura di ritenzione) con forbici dritte in modo che i margini della ferita siano avvicinati senza riduzione forzata. È importante dirigere le lame delle forbici caudalmente per preservare una striscia di 1-2 mm di muscolo orbicolare dell'occhio sul lembo inferiore ed evitare la formazione di una cresta sporgente durante la sutura. Alcuni chirurghi congelano la cute resecata (mantenendola vitale per almeno 48 ore) in soluzione salina sterile nel caso in cui sia necessario un innesto sostitutivo dopo una resezione eccessiva che ha causato l'ectropion. È molto meglio prevenire questa complicanza eseguendo una resezione conservativa.

Dopo la rimozione del grasso della seconda palpebra, la prima incisione palpebrale viene chiusa con semplici suture staccate in catgut 6/0 a rapido assorbimento. La seconda palpebra viene quindi suturata, incisa e chiusa. Infine, vengono applicate strisce sterili di 0,625 cm (un quarto di pollice) sulle suture e una piccola quantità di unguento antibatterico viene applicata sull'incisione dopo aver lavato l'occhio con soluzione salina isotonica.

• Cure post-operatorie

Le cure postoperatorie per la procedura muscolocutanea sono generalmente le stesse della tecnica transcongiuntivale. Viene applicata una pomata oftalmica alla bacitracina sull'incisione sottociliare. A tutti i pazienti vengono prescritti impacchi freddi, sollevamento della testa e attività fisica limitata.

Lembo cutaneo

L'approccio a lembo è forse l'approccio più antico e meno utilizzato. Questa tecnica consente la resezione e l'approssimazione indipendenti della cute della palpebra inferiore e del muscolo orbicolare dell'occhio sottostante. È efficace nel riposizionare e rimuovere la cute gravemente rugosa, ridondante e profondamente piegata. Nei casi in cui vi sia ipertrofia o festonatura del muscolo orbicolare dell'occhio, si utilizza un approccio diretto per la correzione, consentendo una resezione più sicura rispetto a quella possibile con un blocco miocutaneo combinato. Gli svantaggi di questo approccio includono una dissezione più tediosa con maggiore trauma cutaneo (indicato da un aumento del sanguinamento e dell'infiltrazione palpebrale), un aumento del rischio di retrazione palpebrale verticale e una maggiore difficoltà nella valutazione preoperatoria delle sacche adipose poiché il setto orbitario è coperto dal muscolo orbicolare dell'occhio durante l'intervento chirurgico.

Innanzitutto, viene praticata un'incisione cutanea per facilitare il taglio sottocutaneo solo nella parte laterale, sotto le ciglia del segno. L'assistente tira verso il basso la pelle della palpebra inferiore (posizionando la mano sul bordo dell'orbita), afferra l'estremità laterale dell'incisione e la tira verso l'alto; contemporaneamente, utilizzando un metodo affilato, le forbici, il lembo cutaneo viene accuratamente tagliato sottocutaneamente fino a un livello immediatamente al di sotto del bordo dell'orbita. Una volta completato il taglio sottocutaneo, l'incisione sottociliare viene estesa con le forbici. Tutte le fonti di sanguinamento vengono coagulate in modo mirato.

Se l'unico problema è un eccesso di pelle o rughe eccessive, il lembo cutaneo viene semplicemente posizionato sopra l'incisione e dissezionato come descritto per il lembo miocutaneo. Se è necessario accedere agli spazi adiposi orbitali, questo si ottiene incidendo il muscolo orbicolare dell'occhio circa 3-4 mm al di sotto dell'incisione cutanea iniziale o mediante un approccio transcongiuntivale. Tuttavia, in caso di ipertrofia o smerlatura del muscolo orbicolare dell'occhio, la correzione ottimale si ottiene creando lembi cutanei e muscolari indipendenti. In questo caso, il muscolo viene inciso (con una smussatura caudale) lungo l'incisione cutanea e circa 2 mm al di sotto di essa per preservare la fascia muscolare pretarsale. La dissezione del lembo muscolare viene effettuata fino a un livello appena al di sotto della cresta muscolare più sporgente (smerlata) o fino a un punto che consenta, dopo la resezione, la levigazione della sacca muscolare prominente (ipertrofica). Dopo il trattamento dei cuscinetti adiposi, il lembo muscolare viene rinforzato suturandone l'estremità laterale al periostio orbitario con filo di Vicril 5/0 e allineando i margini muscolari pretarsali con diverse suture staccate in catgut cromico 5/0. La cute viene chiusa come descritto sopra.

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