Chirurgia palpebrale inferiore: il corso dell'operazione

Per la piega della palpebra inferiore, vengono utilizzati i seguenti approcci chirurgici di base:

• transcongiuntivale,
• attraverso un lembo cutaneo-muscolare,
• attraverso un lembo di pelle.

Accesso transcongiuntivale

L'accesso transcongiuntivale durante la piega della palpebra inferiore fu descritto per la prima volta nel 1924 da Bourquet. Sebbene questa non sia una nuova operazione, negli ultimi 10 anni c'è stato un aumento di interesse e un aumento del numero di sostenitori di questo accesso. La plastica transcongiuntivale della palpebra inferiore preserva l'integrità del muscolo circolare, la struttura portante attiva della palpebra inferiore. Ciò minimizza il rischio di sviluppare ectropion. Inoltre, non vi è alcuna cicatrice esterna.

Per la chirurgia transgiuntivale è necessaria la corretta selezione dei pazienti. I candidati ideali sono i pazienti anziani con falsi ernia del grasso orbitale e un leggero eccesso di pelle, i giovani pazienti con famigliare ereditaria falsa ernia del grasso orbitale, in assenza di eccesso di pelle, tutti i pazienti richiedono la correzione della blefaroplastica precedente, i pazienti che non desiderano avere una cicatrice esterna, i pazienti con una predisposizione a cheloidosi, così come a pazienti bruti che hanno un certo rischio di ipopigmentazione della cicatrice esterna. Come alcuni autori hanno riportato una significativa diminuzione del numero di complicanze precoci e tardive dopo transcongiuntivale inferiore plasty palpebra rispetto al metodo di pelle-muscolare, le indicazioni per questa operazione è in progressiva espansione. La presenza di pelle in eccesso sulla palpebra inferiore non impedisce l'uso di accesso transcongiuntivale. In pratica, il primo autore del capitolo chirurgia più comunemente eseguita sulle palpebre inferiori è transconjunctival escissione grasso strappato asportazione della pelle e desquamazione acido tricloroacetico 35% (descritto di seguito). Dopo la rimozione del grasso per correggere il contorno della palpebra inferiore, è necessaria l'asportazione della pelle. Spesso dopo la perdita di grasso, la pelle in eccesso è meno di quanto si pensasse in precedenza.

• Preparazione di

Al paziente, seduto, viene chiesto di alzare lo sguardo. Questo aiuta a rinfrescare la memoria del chirurgo dei cuscinetti adiposi più prominenti, quest'ultimo etichettato. Quindi il paziente viene posto sulla schiena. In ogni arco inferiore, vengono aggiunte due gocce di 0,5% di tetracaina cloridrato oculare. Prima di eseguire l'iniezione di anestetico locale, i nostri pazienti in genere ricevono un po 'di sedazione per via endovenosa di midazolam (Versato), e Meperidina (Deme-rol). Per ridurre l'edema postoperatorio, vengono somministrati per via endovenosa 10 mg di desametasone (Decadron). Poi, la congiuntiva palpebra inferiore attraverso l'ago 30 G iniettata miscela anestetica locale costituito da parti uguali di 0,25% bupivacaina (Marcaine) e 1% lidocaina (Xylocaine) con epinefrina 1: 100.000, che viene aggiunto bicarbonato di sodio diluita dieci volte. L'esperienza ha dimostrato che questa miscela fornisce un lungo effetto anestetico, riducendo al minimo il dolore acuto da infiltrazione primaria a causa di alcalinizzazione. L'ago si muove attraverso la congiuntiva fino a quando tocca il bordo dell'osso dell'orbita. L'anestetico viene lentamente introdotto nelle direzioni mediale, laterale e centrale di x, mentre l'ago si muove. Alcuni chirurghi preferiscono iniettare nella zona V2 attraverso la pelle, anche se crediamo che questo non sia solitamente richiesto e possa portare a lesioni non necessarie.

• sezione

Dopo una pausa di 10 minuti, necessaria per l'inizio della vasocostrizione, l'assistente tira delicatamente la palpebra inferiore con due piccoli uncini a due denti. Sotto la palpebra superiore, viene posta una palla per proteggerla. Per l'esecuzione transkonyunk tivalnogo sezione viene utilizzato sia isolato elettrodo ad ago, a basse impostazioni correnti 2 mm sotto il bordo inferiore della piastra palpebra inferiore, o un bisturi № 15. La piastra inferiore attraverso il bordo della congiuntiva palpebrale appare grigio. La parte mediale dell'incisione si trova allo stesso livello del punto lacrimale più basso. L'incisione non viene portata all'angolo laterale del gap ottico di soli 4-5 mm.

Subito dopo l'incisione nella congiuntiva transcongiuntivale, più vicino al corpo, nylon 5/0 sovrapposta singolo cuciture nastrate, che viene usato per rimuovere la piastra posteriore della cornea secolo. La giuntura è tenuta in tensione da una clip "mosquito", fissata al lino operativo che copre la testa del paziente. La congiuntiva funge da miccia della cornea e la risalita rende più facile determinare il piano di dissezione. Entrambi i ganci dermici vengono estratti con cura, dopodiché viene utilizzato il divaricatore di Desmarres per svitare il bordo libero della palpebra inferiore.

La distanza della incisione transcongiuntivale dal bordo inferiore della piastra della palpebra inferiore determina la scelta di accesso pre-peregorodochnogo o zagperegorodochnogo al tessuto oftalmico. Di solito usiamo il primo accesso; quindi i nostri tagli sono sempre circa 2 mm sotto la lastra del secolo. Il piano di pre-degenerazione è una zona avascolare tra il muscolo oculare circolare e il setto orbitale. Poiché il setto orbitale non è disturbato durante la dissezione nel piano di pre-degenerazione, la fibra orbitale non si gonfia nel campo visivo. La forma ottenuta è molto simile a quella della blefaroplastica muscolo-scheletrica. Per accedere al tessuto oftalmico sottostante, sarà comunque necessario aprire il setto orbitale.

Altri chirurghi preferiscono l'accesso eccessivo alla fibra oftalmica. Per l'accesso diretto ai cuscinetti adiposi, la congiuntiva separa circa 4 mm dal bordo inferiore della lamina della palpebra inferiore e direttamente verso il margine infraorbitale anteriore. Il grande vantaggio di questo metodo è che il setto orbitale rimane completamente intatto. I sostenitori di questa tecnica notano che un setto del setto intatto offre un supporto migliore per la palpebra inferiore. La mancanza di accesso è che il grasso orbitale appare immediatamente nella ferita. Per evitare la formazione di sinechia, è impossibile portare un taglio vicino al sacco cieco della congiuntiva. Inoltre, la vista dall'accesso diretto è tale per cui la maggior parte dei chirurghi plastici che operano sul viso sono meno familiari.

Dopo aver applicato il porta-sutura e impostato il riavvolgitore Desmarres, lo spazio pre-peregorodico viene lavorato combinando la dissezione smussata con un tampone di cotone e la dissezione acuta con le forbici. È necessario mantenere asciutto il campo operativo. Pertanto, per arrestare la minima fonte di sanguinamento della coagulazione bipolare, viene utilizzato un "hot loop" o cationi monopolari.

I cuscinetti di grasso mediale, laterale e centrale sono identificati separatamente attraverso il setto con una leggera pressione sulla congiuntiva che copre il bulbo oculare. Quindi l'apertura del setto viene aperta con le forbici. Il grasso in eccesso viene accuratamente rimosso dal bordo dell'orbita e il setto con un morsetto o un tampone di cotone. È necessario rimuovere solo il grasso in eccesso e la formazione di ernia, poiché dopo aver rimosso il grasso in eccesso, gli occhi possono acquisire un aspetto incassato. L'obiettivo principale è ottenere un contorno della palpebra inferiore, che l'immagine abbia una transizione graduale e concava graduale alla pelle della guancia. Quindi, una piccola quantità di anestetico locale viene iniettata nel grasso in eccesso isolato con un ago da 30 G. La gamba della protrusione grassa è trattata con un coagulatore bipolare. Dopo la coagulazione dell'intera gamba, viene tagliata con le forbici. Altri, in particolare Cook, riducono la quantità di grasso, bruciandolo con un elettrocoagulatore, riducendo così al minimo l'escissione chirurgica. Molti chirurghi ritengono che prima sia necessario elaborare la tasca di grasso laterale, poiché la sua partecipazione al gonfiore generale diventa molto più difficile da valutare dopo aver rimosso il adiacente ad esso e il grasso centrale associato. Dopo aver rimosso il grasso in eccesso da ogni spazio, il campo operativo viene ispezionato per rilevare il sanguinamento. Anche se l'escissione di grasso utilizzando un laser ad anidride carbonica è stato promosso a causa del l'efficacia emostatico, la precisione e meno danno tissutale, aumento dei costi, la necessità di personale ben addestrato e laser associate ulteriori precauzioni noi e molti altri hanno portato ad abbandonare l'uso del laser nella chirurgia delle palpebre inferiori.

Per facilitare la valutazione del contorno della palpebra, è necessario rimuovere e spostare periodicamente il divaricatore Desmarres posizionandolo sopra il grasso rimanente. Il grasso rimosso viene disposto sul tovagliolo nel campo operatorio in sequenza, dal margine laterale a quello mediale, che consente di confrontarlo con quello rimosso dall'altro lato. Ad esempio, se prima dell'operazione il chirurgo riteneva che la tasca di grasso laterale destra fosse molto più grande di altre, durante l'intervento da questo spazio, è possibile rimuovere la maggior quantità di grasso.

Gli spazi mediale e laterale sono separati dal muscolo obliquo inferiore. Per prevenire danni muscolari, deve essere chiaramente localizzato prima dell'inizio dell'asportazione del grasso in eccesso da questi spazi. Il grasso nello spazio mediale è più leggero rispetto a quello centrale e laterale. Questo aiuta a riconoscerlo. Lo spazio laterale è solitamente isolato dalla fascia fascia centrale dal muscolo obliquo inferiore. Questo nastro fasciale può essere attraversato in modo sicuro.

Dopo l'elaborazione di successo di ogni spazio, l'intero spazio operativo deve essere ispezionato di nuovo per il sanguinamento. Tutte le fonti di sanguinamento sono coagulate da un bipolare, il divaricatore di Desmarres e la sutura vengono rimossi. La palpebra inferiore viene spostata delicatamente verso l'alto, verso il basso e quindi lasciata riposare in posizione, nella sua posizione naturale. Questo equivale ai bordi dell'incisione transcongiuntivale. Non è necessaria alcuna sutura, sebbene alcuni chirurghi si sentano più sicuri chiudendo l'incisione con una sutura ad immersione dal catgut 6/0 a rapido riassorbimento. Entrambi gli occhi devono essere lavati con cloruro di sodio (soluzione salina equilibrata oftalmica, soluzione salina equilibrata oftalmica).

Nei pazienti più anziani con pelle in eccesso, è ora possibile eseguire il peeling chimico o il pizzicore della pelle. Usando una pinza per serrare il sangue o una pinza Brown-Adson, immediatamente sotto il bordo ciliare, viene catturata e sollevata una piega di 2-3 mm di pelle in eccesso. Questa piega viene asportata con forbici affilate, senza tagliare le ciglia inferiori. I bordi formati dopo l'escissione sono cuciti da una sutura continua dal catgut 6/0 a rapido riassorbimento. Alcuni autori chiudono tali tagli con colla cianoacrilica (Histoacryl) o fibrina.

Nei pazienti con rughe sottili sulle palpebre inferiori, la correzione può essere effettuata sbucciando il 25-35% con acido tricloroacetico. L'acido tricloroacetico viene applicato direttamente sotto la zona di escissione di prelievo. Si forma un tipico "gelo". Non usiamo il fenolo sulle palpebre inferiori, poiché rilascia un eritema e una fase infiammatoria molto più lunghi rispetto al peeling con acido tricloroacetico.

• Cure post-operatorie

Immediatamente dopo l'intervento, il paziente è a riposo con una testa sollevata di 45 °. Entrambi gli occhi sono coperti da impacchi freddi, che cambiano ogni 20 minuti. Il paziente viene osservato da vicino per almeno un'ora per eventuali segni di sanguinamento postoperatorio. Al paziente vengono date istruzioni specifiche per limitare l'attività fisica per tutta la settimana. I pazienti, durante le prime 48 ore, osservando diligentemente il regime di impacchi freddi e alzando la testa, il gonfiore è molto meno. Alcuni medici durante i primi 5 giorni dopo l'operazione, per prevenire l'infezione durante la guarigione dell'incisione transcongiuntivale, ai pazienti vengono assegnati colliri sulfacetamide.

Lembo muscoloscheletrico

L'accesso attraverso il lembo muscolocutaneo era probabilmente il metodo più utilizzato negli anni '70 -'inizio degli anni '80 del secolo scorso. Questa operazione è eccellente per i pazienti con un grande eccesso di pelle e muscolo circolare dell'occhio, nonché con pseudografi adiposi. I vantaggi di questo approccio sono la sicurezza e la facilità di dissezione in un piano relativamente avascolare sotto il muscolo e nella capacità di rimuovere la pelle in eccesso delle palpebre inferiori. Dovrebbe essere chiaro che anche con tale accesso, la possibilità di rimuovere la pelle è limitata dalla quantità che può essere asportata senza il rischio di esporre la sclera e l'ectropion. Solitamente le rughe persistenti vengono preservate, nonostante i tentativi di resecare la pelle in eccesso delle palpebre.

• Preparazione di

La preparazione per questa operazione non differisce da quella per l'accesso transcongiuntivale, tranne per il fatto che non sono richieste gocce di tetracaina. L'incisione è contrassegnata con un marker o blu di metilene 2-3 mm sotto il bordo della palpebra inferiore nella posizione seduta del paziente. Tutti i cuscinetti ad alto contenuto di grasso sono anche etichettati. L'importanza della marcatura in posizione seduta è associata ai cambiamenti nella relazione dei tessuti molli, derivanti dall'infiltrazione e dalla gravità. L'estremità mediale della sezione indicata con 1 mm lateralmente al punto lacrimale inferiore non incidere sulla canaliculus lacrimale, e loro estremità laterale è messo su un 8-10 mm lateralmente dal canto laterale (per ridurre la possibilità di arrotondamento canto e orientamento laterale della sclera). A questo punto, la parte più laterale della sezione è attaccato ad una direzione orizzontale, in modo che si trovava nelle pieghe dei piedi di gallina. Quando si pianifica la parte laterale della sezione dovrebbero essere considerate che la distanza tra lui e taglio per la palpebra superiore Plasty ci dovrebbe essere almeno 5 mm, preferibilmente 10 mm, al fine di evitare linfedema-lungo termine.

Dopo il completamento dell'etichettatura e la somministrazione endovenosa di desametasone, i nostri pazienti solitamente subiscono una sedazione endovenosa, costituita da midazolam e meperidina cloridrato. Prima della restrizione del campo operatorio, i liner, la linea di taglio (dall'estremità laterale) e l'intera palpebra inferiore, al bordo inferiore dell'orbita, si infiltrano (setto superficiale) con la miscela analgesica sopra descritta.

• sezione

La lama del bisturi n. 15 inizia con un'incisione mediale, al livello dell'angolo laterale della cavità oculare che separa solo la pelle, e quindi al lato di questo punto - la pelle e il muscolo circolare dell'occhio. Con forbici dissezione smussato continua prodotta dal muscolo dal lateralmente all'angolo mediale dell'occhio, e quindi il braccio interseca a lama direzione caudale (ottimizzazione integrità pretarzalnogo fascio muscolare). Quindi, sopra il bordo del tessuto, sopra il taglio, in nylon 5/0, viene applicata la cucitura Frost per facilitare l'anti-spinta. In modo schietto (forbici e cotton fioc), il lembo muscolocutaneo viene lavorato fino al bordo inferiore dell'orbita, ma non al di sotto di esso, in modo da non danneggiare i canali linfatici importanti. Qualsiasi fonte di sanguinamento qui dovrebbe essere fermamente interrotta dalla coagulazione bipolare, senza danneggiare i follicoli dei capelli delle ciglia sul margine superiore dell'incisione.

• Rimozione grassa

Se un esame pre-operatorio rivela la necessità di trattare i cuscinetti adiposi, i tagli penetranti del setto orbitario sono realizzati sopra le pseudo-mascelle, la cui posizione è determinata dalla compressione accurata delle dita della palpebra chiusa verso il bulbo oculare. Sebbene esista un'alternativa sotto forma di elettrocoagulazione del setto orbitale indebolito, che può prevenire questa importante barriera, siamo soddisfatti dei risultati a lungo termine e della prevedibilità della nostra tecnica di accesso diretto alle tasche adipose.

Dopo l'apertura del setto (di solito 5-6 mm sopra il bordo dell'orbita), le fette di grasso vengono accuratamente rimosse sopra il bordo dell'orbita e il setto usando un morsetto e un tampone di cotone. La tecnica di resezione del grasso è descritta in dettaglio nella sezione sull'accesso transcongiuntivale e non è qui ripetuta.

L'accesso allo spazio mediale può essere parzialmente limitato dalla parte mediale della draga. Il taglio non può essere espanso; Invece, il grasso deve essere accuratamente rimosso nell'incisione, evitando il muscolo obliquo inferiore. Il cuscinetto adiposo mediale si differenzia da quello centrale per un colore più chiaro.

• chiusura

Prima di asportare la pelle e chiudere la ferita, al paziente viene chiesto di aprire la bocca e di alzare lo sguardo. Questa manovra provoca la massima arbitraria divergenza dei bordi della ferita e aiuta il chirurgo a eseguire una resezione accurata dello strato muscolocutaneo. In questa posizione del paziente, il lembo inferiore è sovrapposto sopra l'incisione nella direzione verso l'alto e verso la tempia. A livello dell'angolo laterale del gap oculare, il muscolo in eccesso che si sovrappone è marcato e sezionato in verticale. Per mantenere il lembo in posizione, una cucitura viene applicata rapidamente con un catgut riassorbibile 5/0. Le aree di sovrapposizione vengono resecate economicamente (medialmente e lateralmente dal punto di aggancio) mediante forbici dritte, in modo che i bordi della ferita vengano giustapposti senza la loro rimozione forzata. È importante dirigere le lame delle forbici in modo caudale per mantenere una striscia di 1-2 mm di muscolo oculare circolare sul lembo inferiore per evitare che il rullo sporgente si formi durante la cucitura. Alcuni chirurghi congelano la pelle resecata (mantenendo la vitalità per almeno 48 ore) in una soluzione salina sterile, nel caso in cui sia necessario un trapianto di sostituzione dopo un'eccessiva resezione che porta a un ectropion. È molto meglio prevenire questa complicanza eseguendo una resezione economica.

Dopo la rimozione del grasso dal secondo secolo, l'incisione nel primo secolo viene suturata con suture di catgut semplici a rapida dissoluzione 6/0. Quindi, sovrapposizioni, ritaglio e sutura vengono eseguite nel secondo secolo. Infine, le strisce sterili da un quarto di pollice (0,625 cm) vengono incollate sulle cuciture e una piccola quantità di pomata antibatterica viene applicata all'incisione, dopo aver lavato l'occhio con una soluzione isotonica di cloruro di sodio.

• Cure post-operatorie

La cura dopo la chirurgia muscolo-scheletrica, fondamentalmente, corrisponde a quella dopo l'applicazione della tecnica transcongiuntivale. L'unguento per gli occhi la bacitracina viene applicata all'incisione subaracnoidea. A tutti i pazienti vengono prescritte compresse fredde, un sollevamento della testa e una limitazione dell'attività fisica.

Patta della pelle

Lavorare con il lembo della pelle potrebbe essere l'approccio più vecchio e usato raramente. Questo metodo consente di resecare e abbinare in modo indipendente la pelle della palpebra inferiore e l'occhio sottoposto alla muscolatura circolare. È efficace nel movimento e nella rimozione della pelle gravemente rugosa, in eccesso e profondamente piegata. Nei casi in cui non v'è ipertrofia o tortino muscoli circolari dell'occhio per correggere si applica l'accesso diretto, che permette di trasportare in modo sicuro più resezione estesa di quanto sarebbe possibile con un blocco di allocazione muscolocutaneo combinato. Gli svantaggi di questo approccio sono dissezione più noioso, accompagnato da una grande ferita della pelle (manifestato sanguinamento disturbi e infiltrazione del secolo), un aumento del rischio di retrazione verticale del secolo, e ad un carico maggiore sulla valutazione pre-operatoria di grasso tasche, come il setto orbitale durante l'intervento chirurgico chiuso il muscolo circolare dell'occhio.

In primo luogo, il taglio cutaneo è fatto per facilitare l'incisione solo nella parte laterale, tenuto sotto le ciglia dell'etichetta. L'assistente tira giù la pelle della palpebra inferiore (mettendo una mano sul bordo dell'orbita dell'occhio), l'estremità laterale dell'incisione viene catturata e tirata su; con un percorso affilato, forbici, il lembo della pelle taglia delicatamente fino al livello immediatamente sotto il bordo dell'orbita dell'occhio. Dopo il completamento del taglio, la sub-cuticola viene prolungata con le forbici. Coagula miratamente tutte le fonti di sanguinamento.

Se l'unico problema è l'eccesso di pelle o cicatrici eccessivo lembo cutaneo semplicemente applicato sul taglio e ritagliato, come è stato descritto per il lembo cutaneo-muscolare. Se il grasso richiede l'accesso agli spazi del orbita, si è fatto da sezionare una muscolatura circolare dell'occhio di circa 3-4 mm sotto l'incisione cutanea o l'accesso transcongiuntivale iniziale. Tuttavia, quando vi è ipertrofia o fecizza del muscolo oculare circolare, la correzione ottimale si ottiene creando innesti di pelle e muscolo indipendenti. In questo caso, il muscolo è sezionato (con uno smusso nella direzione caudale) di lunghezza e circa 2 mm sotto la pelle incisione per proteggere strisce muscolari pretarzalnoy. Lembo muscolare dissezione viene mantenuto ad un livello immediatamente sotto il muscolo più appeso rullo (s smerlata) o ad un punto che permetterà, dopo la resezione, liscio sporgente (ipertrofica) sacchetto muscolare. Dopo l'elaborazione della cuscinetti adiposi lembo muscolare si arricchisce di sutura sua estremità laterale al periostio del filo dell'orbita Vicril 5/0 e confrontando pretarzalnyh bordi muscolari multipli interrotto suture di catgut cromico 5/0. La pelle è chiusa come descritto sopra.

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