Chirurgia della palpebra inferiore: complicazioni

Le complicanze della blefaroplastica derivano solitamente da un'eccessiva resezione cutanea o adiposa, da un'emostasi insufficiente o da una valutazione preoperatoria inadeguata. Meno comunemente, conseguenze indesiderate possono derivare da una risposta fisiologica individuale alla guarigione della ferita, nonostante l'esecuzione tecnicamente corretta dell'intervento. Pertanto, l'obiettivo di ridurre il numero di complicanze postoperatorie della blefaroplastica dovrebbe essere la loro prevenzione, identificando e correggendo i fattori di rischio noti.

Ectropion

Una delle principali complicanze dopo la chirurgia della palpebra inferiore è il malposizionamento, che può variare da una lieve esposizione sclerale o arrotondamento del canto laterale a un ectropion manifesto e all'eversione della palpebra inferiore. Nella maggior parte dei casi che danno luogo a ectropion permanente, il fattore eziologico sottostante è la gestione impropria dell'eccessiva lassità tissutale della palpebra inferiore. Altre cause includono l'eccessiva escissione del lembo cutaneo o miocutaneo; la contrattura inferiore lungo il piano di retrazione della palpebra inferiore e del setto orbitario (più comune con la tecnica del lembo cutaneo); l'infiammazione delle tasche adipose; e, raramente, la destabilizzazione dei retrattori della palpebra inferiore (una potenziale, sebbene rara, complicanza dell'approccio transcongiuntivale). L'ectropion temporaneo è associato a stress palpebrale dovuto a edema reattivo, ematoma o ipotonia muscolare.

Le misure conservative possono includere:

• un breve ciclo postoperatorio di steroidi, nonché impacchi freddi e sollevamento della testa per trattare il gonfiore;
• alternare impacchi freddi e caldi per accelerare la risoluzione degli ematomi e migliorare la circolazione;
• esercizi ripetuti di contatto visivo per migliorare il tono muscolare;
• massaggio delicato dal basso verso l'alto;
• Sostenere la palpebra inferiore con una benda (verso l'alto e verso l'esterno) per migliorare la protezione della cornea e la raccolta lacrimale.

Se entro le prime 48 ore si riscontra che l'escissione cutanea è stata eccessiva, si esegue un intervento di chirurgia plastica utilizzando un lembo cutaneo autologo conservato. Se la situazione si chiarisce in seguito, si adottano misure conservative per proteggere l'occhio fino alla maturazione della cicatrice, dopodiché si utilizza un lembo a tutto spessore (preferibilmente cute della palpebra superiore o retroauricolare, o prepuzio negli uomini) per sostituire il difetto. L'accorciamento chirurgico delle palpebre è spesso associato a un innesto cutaneo, che rappresenta il cardine del trattamento dell'atonia palpebrale. Il trattamento della compattazione persistente derivante dalla formazione di ematomi o dalla risposta infiammatoria delle sacche di grasso consiste solitamente in iniezioni locali di corticosteroidi a lunga durata d'azione.

Ematomi

L'accumulo di sangue sottocutaneo può essere solitamente ridotto al minimo in fase preoperatoria ottimizzando l'emostasi e normalizzando la pressione sanguigna; in fase intraoperatoria manipolando delicatamente i tessuti e praticando un'emostasi meticolosa; nel postoperatorio sollevando la testa, applicando impacchi freddi e limitando l'attività fisica; e fornendo un adeguato antidolorifico. Se si sviluppa un ematoma, la sua estensione e la sua tempistica dovrebbero determinarne il trattamento.

Gli ematomi superficiali di piccole dimensioni sono piuttosto comuni e di solito si risolvono spontaneamente. Se si organizzano formando una massa compatta e si risolvono lentamente e in modo irregolare, si possono utilizzare iniezioni di steroidi per accelerare la guarigione. Gli ematomi di medie e grandi dimensioni, riconosciuti dopo diversi giorni, si trattano al meglio lasciandoli liquefare (7-10 giorni) e quindi aspirandoli con un ago di grosso calibro o con una piccola puntura con una lama n. 11. Gli ematomi di grandi dimensioni, a esordio precoce, che sono progressivi o sono accompagnati da sintomi retrobulbari (riduzione dell'acuità visiva, ptosi, dolore orbitale, oftalmoplegia, edema congiuntivale progressivo) richiedono l'esplorazione immediata della ferita e l'emostasi. I sintomi retrobulbari richiedono un consulto oculistico urgente e una decompressione orbitale.

Cecità

La cecità, sebbene rara, è la complicanza potenziale più temuta della blefaroplastica. Si verifica con una frequenza di circa lo 0,04%, di solito entro le prime 24 ore dall'intervento, ed è associata alla rimozione del grasso orbitario e allo sviluppo di un ematoma retrobulbare (più comunemente nella tasca adiposa mediale). Le cause più probabili di emorragia retrobulbare sono:

• tensione eccessiva del grasso orbitario, che porta alla rottura di piccole arteriole o venule nella parte posteriore dell'orbita;
• ritraendo il vaso sezionato dietro il setto dell'occhio dopo aver separato il grasso;
• incapacità di riconoscere un vaso attraversato a causa del suo spasmo o dell'azione dell'adrenalina;
• trauma diretto al vaso a seguito di iniezione cieca dietro il setto oculare;
• emorragia secondaria dopo la chiusura della ferita associata a qualsiasi impatto o fenomeno che abbia portato a un aumento della pressione artero-venosa in questa zona.

Il riconoscimento precoce di un ematoma orbitario progressivo può essere facilitato ritardando la chiusura della ferita, evitando bendaggi oculari occlusive e compressivi e prolungando il periodo di osservazione postoperatoria. Sebbene siano stati descritti numerosi trattamenti per il deficit visivo associato a un aumento della pressione intraorbitaria (revisione della ferita, dissezione del canto laterale, steroidi, diuretici, paracentesi della camera anteriore), il trattamento definitivo più efficace è la decompressione orbitaria immediata, che di solito si ottiene mediante resezione della parete mediale o del pavimento orbitario. Naturalmente, è consigliabile consultare un oculista.

Lacrimazione da ritenzione (epifora)

Supponendo che i problemi di occhio secco vengano gestiti preoperatoriamente o intraoperatoriamente (resezione risparmiatrice e stadiata), è più probabile che l'epifora postoperatoria sia causata da una disfunzione del sistema collettore piuttosto che da un'ipersecrezione lacrimale (sebbene un'ipersecrezione riflessa possa verificarsi a causa di un concomitante lagoftalmo o di una retrazione verticale della palpebra inferiore). Questa reazione è comune nel periodo postoperatorio precoce ed è solitamente autolimitante. Può essere causata da: 1) eversione del puntino lacrimale e ostruzione dei canalicoli lacrimali a causa di edema e distensione della ferita; 2) compromissione della pompa lacrimale a causa di atonia, edema, ematoma o resezione parziale della fascia sospensiva dell'orbicolare dell'occhio; 3) ectropion temporaneo dovuto a tensione della palpebra inferiore. L'ostruzione del deflusso causata da una lesione ai canalicoli inferiori può essere prevenuta praticando l'incisione lateralmente al puntino lacrimale. In caso di danno ai canalicoli, si raccomanda la riparazione primaria con uno stent in silastic (tubo di Crawford). L'eversione permanente del puntino lacrimale può essere corretta mediante coagulazione o escissione della superficie congiuntivale al di sotto dei canalicoli.

Complicanze nella zona della linea di sutura

Le milie, o cisti incisionali, sono lesioni comuni osservate lungo la linea di incisione. Derivano da frammenti epiteliali intrappolati sotto la superficie cutanea guarita o eventualmente da dotti ghiandolari occlusi. Sono solitamente associate a suture cutanee semplici o continue. La formazione di queste cisti viene ridotta al minimo dalla chiusura della ferita a livello dello strato sottocutaneo. Quando ciò si verifica, il trattamento consiste nell'incisione della cisti (con una lama n. 11 o un ago epilatorio) e nell'asportazione della sacca. I granulomi possono formarsi in corrispondenza o al di sotto della linea di sutura come ispessimenti nodulari; quelli più piccoli vengono trattati con iniezione di steroidi e quelli più grandi con escissione diretta. I tunnel di sutura derivano da un'intrusione prolungata della sutura, con migrazione dell'epitelio superficiale lungo le suture. La prevenzione consiste nella rimozione precoce delle suture (3-5 giorni) e il trattamento radicale consiste nella dissezione del tunnel. I segni di sutura si riferiscono anche alla presenza prolungata di suture e la loro formazione può essere solitamente evitata utilizzando materiale di sutura rapidamente assorbibile (catgut), rimuovendo precocemente le suture monofilamento o suturando la ferita sottocutaneamente.

Complicazioni nella guarigione delle ferite

Cicatrici ipertrofiche o sporgenti della palpebra possono svilupparsi, sebbene rare, a causa di un posizionamento inadeguato dell'incisione. Se l'incisione epicantale è posizionata troppo medialmente, si può sviluppare un aspetto a corda d'arco o a membrana (una condizione solitamente correggibile con la plastica a Z). Una porzione dell'incisione oltre il canto laterale (che di solito sovrasta una prominenza ossea) posizionata troppo obliquamente verso il basso o suturata con eccessiva tensione può essere suscettibile a cicatrici ipertrofiche e, durante la guarigione, la palpebra è soggetta a un vettore di contrazione verticale che favorisce l'esposizione sclerale o l'eversione della palpebra. Se l'incisione della palpebra inferiore è posizionata troppo superiormente o troppo vicina alla porzione laterale dell'incisione della palpebra superiore, le forze di contrazione (in questo caso favorendo la retrazione verso il basso) creano una condizione che predispone alla sporgenza del canto laterale. Un trattamento adeguato dovrebbe mirare a riorientare il vettore di contrazione.

La deiscenza della ferita può verificarsi a seguito di sutura sotto eccessiva tensione, rimozione precoce della sutura, infezione (rara) o formazione di ematomi (più comune). La deiscenza cutanea è più comune nella parte laterale dell'incisione, utilizzando la tecnica miocutanea o cutanea, e il trattamento consiste nel supporto con cerotti adesivi o suture ripetute. Se la tensione è eccessiva per un trattamento conservativo, si può ricorrere alla tecnica di sospensione palpebrale o all'innesto cutaneo sulla parte laterale della palpebra. Una crosta può formarsi a causa della devascolarizzazione dell'area cutanea. Ciò si verifica quasi esclusivamente con la tecnica cutanea e di solito si verifica sulla parte laterale della palpebra inferiore dopo un'estesa sottocutanea e la successiva formazione di ematomi. Il trattamento consiste nella medicazione locale della ferita, nell'evacuazione di eventuali ematomi, nella promozione di una linea di demarcazione e nell'innesto cutaneo precoce per prevenire la contrattura cicatriziale della palpebra inferiore.

Cambiamento del colore della pelle

Le aree di pelle incisa spesso diventano iperpigmentate nel periodo postoperatorio precoce, a causa del sanguinamento sottocutaneo con conseguente deposizione di emosiderina. Questo processo è solitamente autolimitante e spesso richiede più tempo negli individui con pelle più pigmentata. Evitare la luce solare diretta è particolarmente importante in questi pazienti nel periodo postoperatorio, poiché può causare alterazioni irreversibili della pigmentazione. I casi recidivanti (dopo 6-8 settimane) possono essere trattati con camouflage, peeling o terapia depigmentante (ad es. idrossichinone, acido cogico). Dopo l'incisione cutanea possono svilupparsi teleangectasie, in particolare nelle aree sottostanti o in prossimità dell'incisione. Si verificano più frequentemente nei pazienti con teleangectasie preesistenti. Il trattamento può includere peeling chimici o rimozione con colorante laser.

Lesione oculare

Abrasioni o ulcerazioni corneali possono derivare dallo sfregamento accidentale della superficie corneale con un fazzoletto o un batuffolo di cotone, dalla manipolazione impropria di uno strumento o di una sutura, o dalla disidratazione derivante da lagoftalmo, ectropion o secchezza oculare preesistente. Sintomi suggestivi di danno corneale, come dolore, irritazione oculare e visione offuscata, devono essere confermati dalla colorazione con fluoresceina e da un esame oftalmologico con lampada a fessura. Il trattamento del danno meccanico prevede in genere l'uso di colliri antibatterici con chiusura delle palpebre fino alla completa epitelizzazione (solitamente 24-48 ore). Il trattamento della secchezza oculare consiste nell'aggiunta di un lubrificante oculare, come Liquitears e Lacrilube.

Può verificarsi una disfunzione dei muscoli extraoculari, che si manifesta con visione doppia e spesso si risolve con la risoluzione dell'edema. Tuttavia, può svilupparsi un danno muscolare permanente a causa di clampaggio cieco, penetrazione profonda nelle tasche cellulari durante l'isolamento del peduncolo, danno termico durante l'elettrocoagulazione, sutura impropria o contrattura ischemica di tipo Volkman. I pazienti con evidenza di disfunzione persistente o recupero incompleto della funzione muscolare devono essere indirizzati a un oculista per una valutazione e un trattamento specifico. Irregolarità del contorno Le irregolarità del contorno sono solitamente dovute a errori tecnici. Un'eccessiva resezione del grasso, soprattutto nei pazienti con un bordo orbitale inferiore prominente, provoca una concavità della palpebra inferiore e un aspetto infossato dell'occhio. La mancata rimozione di grasso sufficiente (spesso nella tasca laterale) provoca irregolarità superficiali e protuberanze permanenti. Una cresta al di sotto della linea di incisione è solitamente il risultato di una resezione inadeguata della striscia dell'orbicolare dell'occhio prima della chiusura. Aree di ispessimento o noduli al di sotto della linea di sutura possono essere solitamente attribuite a ematomi irrisolti o organizzati, a reazioni tissutali o fibrosi in seguito a elettrocauterizzazione o lesione termica, o a risposta dei tessuti molli alla necrosi adiposa. Il trattamento è mirato alla causa specifica di ciascun caso. Le prominenze adipose persistenti vengono resecate e le aree di depressione palpebrale possono essere corrette con innesti di grasso o di cute-grasso a scorrimento o liberi e con l'avanzamento del lembo del muscolo orbicolare dell'occhio. Alcuni pazienti con tali prominenze o creste rispondono bene al triamcinolone topico (40 mg/cc). In casi selezionati, può essere necessaria un'ulteriore riduzione del bordo orbitario inferiore per ridurre la gravità dell'occhio infossato. Gli ematomi irrisolti e le aree di ispessimento correlate alla risposta infiammatoria possono essere trattati con steroidi.

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