Cicatrici ipertrofiche: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le cicatrici ipertrofiche sono spesso raggruppate in un gruppo di cicatrici patologiche e cheloidi, poiché entrambe le tipologie sono caratterizzate da un'eccessiva formazione di tessuto fibroso e si verificano a seguito di infiammazione prolungata, ipossia, infezioni secondarie e riduzione delle reazioni immunologiche locali. Talvolta, nell'anamnesi di questi pazienti si riscontra un'endocrinopatia.

Tuttavia, a differenza delle cicatrici cheloidee, la crescita cicatriziale ipertrofica inizia immediatamente dopo la guarigione ed è caratterizzata dalla formazione di "tessuto positivo" su un'area pari alla superficie della ferita. Le sensazioni soggettive sono assenti. La dinamica del cambiamento di colore della cicatrice da rosa a biancastra avviene nello stesso intervallo di tempo delle cicatrici normotrofiche. La reazione infiammatoria prolungata, la microcircolazione alterata e l'ipossia, nonché il ritardo nei processi riparativi contribuiscono all'accumulo di prodotti di decomposizione nella ferita, causando l'attivazione dei fibroblasti e della loro attività sintetica e proliferativa.

Di conseguenza, si verifica un eccessivo accumulo di collagene nella sede del difetto cutaneo. La formazione di collagene prevale sulla sua degradazione a causa dell'aumentata sintesi della proteina collagene, con conseguente fibrosi e formazione di un rilievo cicatriziale che si eleva al di sopra della superficie cutanea. È noto che le cicatrici ipertrofiche contengono meno cellule fibroblastiche rispetto alle cicatrici cheloidee e non presentano forme giganti e immature, ovvero "zone di crescita". È stato dimostrato che la sintesi di collagene nei cheloidi avviene circa 8 volte più attivamente rispetto alle cicatrici ipertrofiche, il che spiega il minore contenuto quantitativo di fibre di collagene nelle cicatrici ipertrofiche e, di conseguenza, la massa della cicatrice. Anche la composizione qualitativa del collagene presenta differenze. Pertanto, nelle cicatrici ipertrofiche giovani, è stato riscontrato un aumento dei tipi di collagene I e III, nonché un aumento dei dimeri (catene beta).

Caratteristiche cliniche comparative delle cicatrici cheloidi e ipertrofiche

Tipo di cicatrici	Cicatrici cheloidi	Cicatrici ipertrofiche
Quadro clinico	Colore rosso-bluastro (+ tessuto). Aumento in tutte le direzioni, prurito, parestesia. La diminuzione della luminosità del colore e del volume della cicatrice avviene molto lentamente, nell'arco di diversi anni. A volte la cicatrice non cambia affatto con l'età.	Sollevata sopra il livello cutaneo - (+ tessuto). Le sensazioni soggettive sono assenti. Il colore cambia, nel tempo, come nelle cicatrici normali.
Date di apparizione	Dopo 2-3 settimane, a volte dopo diversi mesi e anni dall'infortunio.	Subito dopo l'epitelizzazione della ferita.
Motivo dell'apparizione	Predisposizione genetica ed etnica, endocrinopatie, alterazioni immunologiche, ridotta capacità adattativa dell'organismo, stress cronico, infezioni secondarie. Infiammazione cronica, ipossia, alterazioni della microcircolazione.	Diminuzione della reattività locale, infezione secondaria, interruzione della microcircolazione e, di conseguenza, infiammazione cronica, ipossia. È possibile che si tratti di endocrinopatia.

Struttura delle cicatrici cheloidi e ipertrofiche

Immagine istologica di un cheloide in crescita

L'epidermide è assottigliata, costituita da 3-4 strati di cellule, tra cui predominano cellule di forma atipica per i diversi strati dell'epidermide. Si osserva distrofia vacuolare dei cheratinociti, appianamento del pattern papillare, ipoplasia dello strato spinoso, debole vacuolizzazione perifocale delle singole cellule spinose, aumento delle cellule basali contenenti melanina, cariopicnosi. Lo strato corneo è invariato o assottigliato. Si osserva un aumento del numero di granuli di melanina nei melanociti e nei cheratinociti basali.

Le cicatrici cheloidi sono divise in tre zone: sottoepidermica, zona di crescita e zona profonda.

Nelle sezioni superiori, sottoepidermiche, si osservano: levigazione dei processi epidermici e delle papille dermiche, fenomeni di infiammazione aspecifica e rigonfiamento mucoide delle fibre collagene. Nello strato sottoepidermico si trovano focolai di tessuto connettivo giovane con le cosiddette "zone di crescita" situate a una profondità di circa 0,3-0,5 cm. La zona di crescita è costituita da focolai rappresentati da un accumulo concentrico di fibroblasti, al centro dei quali si trova un segmento di capillare in regressione. Si ritiene che il pericite capillare sia una cellula staminale per i fibroblasti. Pertanto, i gruppi di cellule nelle zone di crescita sono periciti in fase di trasformazione in fibroblasti. Le fibre collagene nelle zone di crescita si presentano sotto forma di fasci lassi non orientati con fibrille di collagene immature, di 250-450 Å (angstrom) di diametro, in fase di rigonfiamento mucoide. Si notano un certo "stiramento" e un orientamento caotico dovuti all'aumento del turgore tissutale dovuto all'edema. Oltre alle fibre spesse, si riscontrano anche sottili "fibre di comunicazione". Le cicatrici cheloidee contengono un gran numero di fibroblasti funzionalmente attivi, scarsamente differenziati, giovani e patologici (giganti), di dimensioni variabili da 10x45 a 12x65 μm, con metabolismo aumentato (70-120 nel campo visivo). Molti autori notano un numero ridotto di vasi nelle cicatrici cheloidee rispetto a quelle fisiologiche e ipertrofiche. Ciò potrebbe essere dovuto a una riduzione relativa dell'area totale del letto vascolare in relazione all'area del tessuto cicatriziale. Tuttavia, è ovvio che nelle cicatrici cheloidee in crescita siano presenti molti più vasi rispetto a quelle vecchie.

Nelle sezioni centrali della cicatrice si osserva un quadro morfologico variegato, causato dalla combinazione di estese regioni di tessuto connettivo con fibre collagene spesse e orientate casualmente, con focolai di tessuto connettivo giovane localizzati nello spessore della cicatrice e loci di alterazioni distrofiche e reazioni infiammatorie. La principale proteina strutturale del cheloide è il collagene. I fasci di collagene sono caratterizzati da un impacchettamento lasso e disorientamento. Lo spessore delle fibre di collagene varia da 8 a 50 μm. I fasci di fibre di collagene più massicci si trovano nella zona centrale del cheloide. Tra le fibre di collagene si trovano varie popolazioni di fibroblasti, da quelli immaturi e giganti a fibrociti con una tipica forma allungata e dimensioni normali. È presente una deposizione ialina nelle parti medie e superiori del derma. Rari infiltrati linfocitari-istiocitari focali attorno ai vasi della rete superficiale e profonda. È presente un numero ridotto di fibre elastiche e vasi (1-3 capillari in 1-3 campi visivi con ingrandimento x504).

Nella sostanza interstiziale è presente edema, predominano l'acido ialuronico e le frazioni solfatate dei glicosaminoglicani, il che è considerato uno dei segni di uno stato immaturo del tessuto connettivo.

Negli strati medi e profondi della cicatrice, il numero di elementi cellulari e di sostanza interstiziale si riduce. Si nota un aumento del numero di forme morfologicamente mature di fibrille di collagene. I fasci di collagene più massicci si trovano nella zona media del cheloide. Con l'invecchiamento della cicatrice, si osservano fibrosi e sclerosi del collagene della porzione inferiore del derma e dell'ipoderma.

Vasi: Esistono due tipi di capillari in una cicatrice cheloidea: distributivi e funzionali. In quelli distributivi si osserva stasi, congestione, che causa la cianosi delle cicatrici cheloidee. Si nota diapedesi degli eritrociti, che indica ipossia tissutale. Nello strato sottoepidermico i vasi sono 3-5 nel campo visivo, nelle zone di crescita 1 vaso ogni 1-3 campi visivi. I capillari funzionali o di alimentazione hanno un lume non superiore a 10 micron, alcuni sono in stato ridotto.

La popolazione cellulare dei cheloidi è rappresentata da rari infiltrati linfocitari-istiocitari attorno ai vasi e da un'abbondanza di cellule fibroblastiche. Fibroblasti: 38-78 cellule nel campo visivo a ingrandimento x 504. I fibroblasti giganti atipici sono un segno patognomonico di cheloide. I fibroblasti giovani costituiscono la stragrande maggioranza della popolazione. Si richiama l'attenzione sulla tendenza delle cellule giovani alla simplastogenesi e alla formazione di focolai di crescita, ovvero focolai di tessuto connettivo immaturo localizzati perivascolari. Al di fuori dei focolai di crescita, i fibroblasti si trovano tra le fibre di collagene.

I segni tipici sono l'assenza di plasmacellule e un piccolo numero di cellule linfoidi nelle varie fasi di formazione della cicatrice cheloide.

Il citoplasma pironinofilo dei fibroblasti indica la loro elevata attività biosintetica. I fibrociti si trovano negli strati medi e profondi della cicatrice, la cui presenza riflette il progresso del processo di maturazione dei tessuti.

Ci sono anche i mastociti e i poliblasti.

Nelle cicatrici cheloidi sono assenti i derivati epidermici (ghiandole sebacee, sudoripare, follicoli piliferi).

La suddivisione delle cicatrici cheloidee in giovani (fino a 5 anni di vita) e vecchie (oltre i 5 anni) è piuttosto arbitraria, poiché abbiamo osservato cheloidi attivi all'età di 6-10 anni. Tuttavia, anche il processo di invecchiamento (maturazione) delle cicatrici cheloidee si verifica e si stabilizza, e la cicatrice cheloide "vecchia" modifica il suo quadro clinico e morfologico. Il quadro morfologico delle cicatrici cheloidee di diverse età è presentato nella tabella.

Morfologia delle cicatrici cheloidi

Età della cicatrice	Cheloide in crescita (giovani - fino a 5 anni)	Cheloide vecchio (dopo 5 anni)
Strato sottoepidermico	Epidermide sottile, papille levigate. Macrofagi, fibroblasti giganti giovani e atipici, sottili fasci di fibre collagene. Vasi 3-4 nel campo visivo.	Epidermide con papille levigate. Si accumulano cellule pigmentate con granuli di lipofuscina. Le fibre di collagene sono disposte in fasci paralleli all'epidermide, con un piccolo numero di fibroblasti e macrofagi vascolari, tra di loro.
La "zona di crescita" è rappresentata da focolai di crescita e fasci di fibre di collagene immaturi e lassi.	5-10 volte più ampio. I "foci di crescita" sono costituiti da gruppi di fibroblasti e sono circondati da uno strato di reticolina e fibre di collagene. Sono presenti 1-3 vasi in 1-3 campi visivi. La sostanza intercellulare è rappresentata principalmente da acido ialuronico e frazioni di glicosaminoglicani. Non sono presenti cellule plasmatiche o linfoidi, ma solo pochi mastociti.	Ci sono 3-5 vasi nel campo visivo, il numero di fibroblasti diminuisce. Le fibre di collagene diventano più dense, la quantità di mucopolisaccaridi acidi diminuisce. Compaiono plasmacellule e linfociti, il numero di mastociti aumenta.

Immagine istologica di una giovane cicatrice ipertrofica

L'epidermide, a seconda della forma e delle dimensioni della cicatrice, può essere ispessita o normale. Il confine tra l'epidermide e la parte superiore della cicatrice è spesso un'acantosi nettamente marcata. Tuttavia, può essere levigata, senza papille pronunciate.

Caratteristiche istologiche comparative delle cicatrici cheloidi e ipertrofiche (secondo i dati della letteratura)

Quadro istologico	Cicatrici cheloidi	Cicatrici ipertrofiche
"Macchie di crescita"	Ce n'è una grande quantità nello strato intermedio della cicatrice.	Assente.
Epidermide	Assottigliamento, levigatura delle papille epidermiche	Tutti gli strati sono ispessiti, acantosi, spesso mitosi nello strato spinoso.
Elementi cellulari	Non sono presenti linfociti, né plasmacellule, sono presenti pochi mastociti e gruppi di poliblasti.	Estesa infiltrazione perivascolare linfoplasmocitaria.
Fibroblasti	78-120 in vista, numerose varietà rappresentate.	57-70 in vista.
Fibroblasti giganti	Molti, con dimensioni che vanno da 10x45 a 12x65 micron.	Nessuno.
Miofibroblasti	Nessuno	Prevalere
Fibre di collagene	Spessore da 250 a 450 Å nello strato superiore, più in profondità - da 50 µm sotto forma di fasci lassi, non orientati, con rigonfiamento mucoide, che circondano i focolai di crescita.	Da 12 a 120 micron. Raccolti in fasci, giacciono ondulati e paralleli alla superficie della cicatrice.
Glicosaminoglicani	In grandi quantità predomina l'acido ialuronico, frazioni solfatate di glicosaminoglicani	In quantità moderate predominano i solfati di condrontina
Fibre elastiche	È presente solo negli strati profondi della cicatrice.	Si trovano parallelamente ai fasci di fibre di collagene
Derivati epidermici (follicoli piliferi, ghiandole sebacee, sudoripare)	Nessuno.	Il numero è leggermente ridotto rispetto alle cicatrici normali.
Navi	1-3 in 1-3 campi visivi nella “zona di crescita”, nello strato sottoepidermico 3-4 in 1 campo visivo.	Campo visivo 2-4 in 1.

Nelle sezioni superiori, sottoepidermiche, delle giovani cicatrici ipertrofiche, si nota un appianamento dei processi epidermici e delle papille dermiche. Fibre collagene sottili e lasse sono presenti nella sostanza intercellulare, nei vasi e negli elementi cellulari (linfociti, mastociti, plasmacellule, macrofagi, fibroblasti). I fibroblasti sono più numerosi rispetto alle cicatrici normali, ma circa 1,5 volte meno rispetto alle cicatrici cheloidee. Le fibre collagene nelle sezioni superiori sono sottili, hanno un orientamento lasse e si trovano nella sostanza intercellulare, dove predominano i solfati di condroitina. Nelle sezioni inferiori, sono raccolte in fasci, orientati orizzontalmente, con un diametro maggiore. Nelle sezioni inferiori della cicatrice, la densità dei fasci è maggiore e la sostanza intercellulare è minore. Le fibre elastiche sono presenti in quantità insignificanti.

Nelle sezioni centrali della cicatrice, il tessuto cicatriziale è costituito da fibre di collagene orientate orizzontalmente, vasi, sostanza interstiziale ed elementi cellulari, il cui numero è ridotto rispetto alle sezioni superiori della cicatrice.

A seconda dell'età della cicatrice, il rapporto tra elementi cellulari, vasi, sostanza interstiziale e massa delle fibre di collagene cambia verso la predominanza di strutture fibrose, ovvero fibre di collagene.

Nelle cicatrici ipertrofiche sono presenti 2-3 volte più cellule fibroblastiche rispetto a una cicatrice normale (57-70 per campo visivo); non sono presenti forme giganti e immature. Normalmente, sono presenti 15-20 fibroblasti per campo visivo. Alcuni autori notano la presenza di fibroblasti grandi e ramificati, ricchi di filamenti attinici, nelle cicatrici ipertrofiche, chiamati miofibroblasti. Si ritiene che, grazie a questi filamenti attinici, i fibroblasti abbiano un'elevata contrattilità. È stato anche suggerito che la connessione dei filamenti attinici dei miofibroblasti con la fibronectina extracellulare presente sulle fibre di collagene limiti la crescita delle cicatrici ipertrofiche. Alcuni considerano questa teoria inverosimile, poiché i fibroblasti sono cellule in movimento attivo grazie alla loro capacità di formare lunghi processi. I filamenti attinici, con ogni probabilità, sono l'apparato contrattile che aiuta le cellule a muoversi. Inoltre, negli studi al microscopio elettronico li abbiamo trovati nei fibroblasti delle cicatrici cheloidi e nei fibroblasti normali del derma.

Vasi: nello strato sottoepidermico della cicatrice ipertrofica sono presenti 3-5 vasi per campo visivo.

Nelle sezioni centrali - 2-4 nel campo visivo.

Derivati epidermici. Nelle cicatrici ipertrofiche, oltre a quelle deformi, sono presenti follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e sebacee normali, ma in quantità inferiori rispetto alle cicatrici normali.

Fibre elastiche: situate parallelamente ai fasci di fibre collagene.

Glicosaminoglicani: predominano i condroitinsolfati.

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