Fattori fisiopatologici dell'invecchiamento associati alla necessità di impianti facciali

È generalmente accettato che i pazienti dotati di caratteristiche scheletriche forti e ben equilibrate resistano meglio ai danni dell'età. L'analisi dei volti dei giovani rivela un'abbondanza di tessuti molli, che costituiscono la base della struttura armoniosa del viso giovanile. Le sue caratteristiche principali sono guance piene e contorni morbidi e simmetrici, senza sporgenze, rientranze o rughe nette e irregolari, e senza alterazioni del colore della pelle. Le strutture del viso, come il resto del corpo, sono in continua evoluzione e sono influenzate da molti fattori (insolazione, variazioni di peso, lesioni o malattie). Anche l'esercizio fisico contribuisce alla formazione di alcuni difetti persistenti e identificabili nel contorno del viso. Lo sviluppo di linee e rughe è il risultato di fattori ereditari, insolazione e altri influssi ambientali, fumo, malattie concomitanti, gravità e contrazioni muscolari.

A seconda delle strutture scheletriche sottostanti, i cambiamenti involutivi nei tessuti molli associati al processo di invecchiamento producono contorni del viso diversi ma caratteristici che diventano sempre più evidenti e pronunciati con il tempo. L'identificazione di questi vari difetti e configurazioni causati dall'invecchiamento è parte integrante del successo degli interventi correttivi. Tali cambiamenti includono lo sviluppo di un appiattimento generale del terzo medio del viso, l'assottigliamento del bordo vermiglio delle labbra, il rilassamento delle guance, la formazione di aree di profonde depressioni sulle guance, pieghe cutanee profonde e rughe. Altri cambiamenti specifici nei tessuti molli includono una maggiore espressione delle pieghe naso-labiali, l'appiattimento della componente dei tessuti molli del mento e la formazione del solco guanciale anteriore.

Tra le numerose tecniche utilizzate nella chirurgia di ringiovanimento del viso, la capacità di sostituire permanentemente il volume dei tessuti molli in quantità sufficiente e con un effetto duraturo è ancora carente. La nuova popolarità dell'innesto di grasso ha portato a una rivalutazione della sostituzione tissutale come punto chiave del processo di ringiovanimento. Tuttavia, in assenza di auto-adipoterapia, in presenza di atrofia dei tessuti molli del viso non correggibile con il riposizionamento, la scelta è limitata alla sostituzione con alloinnesti. Le tecniche di sostituzione del volume alloplastico possono risolvere questi problemi levigando angoli acuti o depressioni, sollevando le superfici sottostanti per appianare le rughe e correggendo strutture scheletriche inadeguate.

Approcci chirurgici all'aumento del naso

La pelle relativamente sottile del dorso del naso spesso non riesce a nascondere a sufficienza i tessuti sostitutivi mal modellati. L'aumento del volume nasale viene eseguito utilizzando vari materiali. Attualmente, gli impianti più comunemente utilizzati sono realizzati in silicone, ePTFE e polietilene. Il silicone causa una lieve atrofia della pelle sovrastante nel tempo e deve essere fissato per evitare che si dislochi. Sia l'ePTFE che il silicone possono causare infezioni, ma gli impianti realizzati con questi materiali sono facilmente rimovibili e sostituibili. Gli impianti in polietilene (Medpore), come qualsiasi altro impianto che consenta una significativa crescita di tessuto, possono essere rimossi solo in caso di danni significativi al tessuto circostante. L'omocartilagine ha un alto tasso di riassorbimento e l'osso autologo può deformarsi.

Poiché la cartilagine ialina umana ha una capacità di rigenerazione limitata, un'efficace ricostruzione a lungo termine del naso rimane problematica nonostante gli sforzi continui con l'utilizzo di vari autoinnesti, alloinnesti e materiali alloplastici. Un impianto sostitutivo idoneo, progettato per ricostruire il profilo nasale originale, deve possedere una serie di caratteristiche uniche. Deve essere di lunghezza adeguata e avere curvatura, spessore e bordi rastremati uniformi, in modo da adattarsi bene al dorso del naso e avere una transizione fluida nei tessuti molli e nell'osso circostanti. Inoltre, deve essere flessibile e malleabile per resistere a stress e traumi a lungo termine.

L'uso di tessuto autologo elimina il problema della biocompatibilità, ma a volte non riesce a fornire volume sufficiente per ripristinare forma e dimensioni. Un sostituto più adatto per la struttura scheletrica mancante, soprattutto nel dorso nasale, potrebbe essere un innesto di nuova cartilagine ottenuta da cellule autologhe, che riproduca fedelmente il contorno scheletrico originale. Tali impianti cartilaginei vengono sintetizzati mediante ingegneria tissutale. Il concetto è quello di utilizzare tessuto cartilagineo settale di donatore, che viene prelevato e separato nelle sue componenti cellulari. Le cellule vengono coltivate in vitro. Mediante pressatura, si crea un'impalcatura di alginato sintetico a forma di innesto a M per il dorso nasale. Le cellule vengono introdotte in un'impalcatura di gelatina, che viene impiantata sotto la pelle di un topo, dove possono svilupparsi, in vivo, fino a raggiungere la loro forma definitiva. Durante questo periodo, l'impalcatura di alginato viene gradualmente riassorbito e sostituito da cartilagine ialina vitale. La cartilagine viene quindi prelevata come autotrapianto. Questa tecnologia promette di essere un'ottima aggiunta alle attuali possibilità di ripristino del volume del naso e del viso nel prossimo futuro (comunicazione personale, G. Tobias, 1999).

Approcci chirurgici alla correzione del terzo medio del viso

I progressi nell'estetica e nei lifting del terzo medio del viso hanno accresciuto le aspettative dei pazienti. La nostra capacità di ringiovanire il terzo medio del viso e correggere la perdita di volume in quest'area è aumentata drasticamente. La ritidectomia è diventata solo una componente del ringiovanimento del viso. Lifting delle sopracciglia, procedure di ripristino del volume, lifting degli zigomi, lifting del terzo medio del viso e tecniche di resurfacing e peeling devono ora essere considerati nello sviluppo di un piano chirurgico. Ove possibile, l'obiettivo del miglioramento del terzo medio del viso è quello di combinare le due componenti chiave del ringiovanimento e dell'aumento. Se una delle due opzioni chirurgiche da sola non riesce a riposizionare i tessuti molli cadenti o a sostituire la perdita di volume, un approccio alternativo dovrebbe essere combinato individualmente con altre modalità per fornire la soluzione più completa al problema. Esistono criteri specifici per identificare le aree di deficit estetico e correggerle con alloinnesti. Inoltre, è necessario identificare altre caratteristiche dell'invecchiamento e degli squilibri del terzo medio del viso. Si tratta di segni di invecchiamento attorno alle orbite, di cedimento e perdita di volume nella parte centrale del viso, nonché di carenze di sviluppo nella struttura ossea facciale, accompagnate da squilibrio dei tessuti molli, ptosi e asimmetria.

Invecchiamento intorno alle orbite. Con l'età, il setto orbitario si indebolisce e il grasso orbitario protrude, causando borse sotto gli occhi. Il muscolo orbicolare dell'occhio si affloscia, soprattutto nel suo punto più profondo. La blefaroplastica convenzionale può peggiorare lo stiramento del legamento cantale inferiore, causando una deformità a forma di truogolo o, nei casi più gravi, un ectropion senile. L'invecchiamento è accompagnato da atrofia del tessuto sottocutaneo, che è più pronunciata nella sottilissima pelle infraorbitaria, conferendo agli occhi un aspetto infossato.

L'insufficienza e lo squilibrio scheletrico hanno solitamente origine nell'ipoplasia e nello squilibrio previsto dello scheletro facciale, aggravato dal processo di invecchiamento.

Cascante e perdita di volume del terzo medio del viso. Il ptosi del terzo medio del viso comporta la ptosi dei tessuti sottocutanei sotto l'orbita, del cuscinetto adiposo malare, del grasso sotto l'orbicolare dell'occhio e dell'orbicolare dell'occhio stesso. Man mano che la guancia si abbassa e si sposta sopra la parte superiore della piega naso-labiale, anche i tessuti più spessi del cuscinetto adiposo malare si spostano verso il basso, lasciando l'area infraorbitaria con un sottile rivestimento di tessuti molli. Pertanto, l'area naso-zigomatica inizia a sporgere, l'orbita inferiore appare vuota e il bordo orbitale inferiore si contorna. La perdita di tessuto sottocutaneo si verifica in tutto il corpo, ma colpisce maggiormente il terzo medio del viso, inclusi il cuscinetto adiposo buccale, il cuscinetto adiposo malare e il grasso sotto l'orbicolare dell'occhio. Con la perdita di volume e il ptosi, l'area infraorbitaria e la guancia iniziano a mostrare segni di invecchiamento.

Nella parte media del viso, il maggiore deficit tissutale si riscontra nello spazio descritto come "triangolo sottozigomatico". Quest'area a forma di triangolo rovesciato è delimitata superiormente dall'eminenza malare, medialmente dalla piega naso-labiale e lateralmente dal corpo del muscolo massetere. Nei pazienti con gravi alterazioni degenerative della pelle, perdita del grasso sottostante e deficit delle strutture ossee sottostanti, gli effetti gravitazionali dell'invecchiamento sono esacerbati e causano ulteriore approfondimento o affossamento, pieghe e rughe. Nei pazienti con zigomi particolarmente pronunciati e deficit di grasso sottocutaneo o profondo, le depressioni facciali saranno ulteriormente accentuate. Questi cambiamenti conferiscono ai volti sani un aspetto cupo o emaciato. Una forma grave di questa degenerazione può essere osservata nell'anoressia nervosa, nel digiuno o nel gruppo di pazienti HIV positivi recentemente identificati che assumono inibitori degli enzimi proteolitici per lunghi periodi. In combinazione con la malattia di base, gli inibitori delle proteasi e altri farmaci anti-AIDS di nuova generazione provocano la distruzione del grasso della parte media del viso e della bocca. Questa condizione di perdita di volume dei tessuti molli, associata anche al processo di invecchiamento, spesso impedisce la sola ritidectomia come procedura di ringiovanimento e ora viene trattata con successo con impianti personalizzati progettati al computer.

Chirurgia del terzo medio del viso: un approccio multimodale e "multilivello"

Per un ringiovanimento del viso efficace, il cedimento dei tessuti e la perdita di volume devono essere nascosti, corretti o sostituiti. Nel contesto odierno, ciò richiede un approccio multilivello e multimodale ai meccanismi patofisiologici dell'invecchiamento. Tecniche di occultamento come la blefaroplastica dell'arco marginale attenuano il solco naso-zigomatico fissando il grasso infraorbitario dietro l'arco marginale. Le tecniche di lifting degli zigomi di medio livello correggono il cedimento del terzo medio del viso sollevando i tessuti in quest'area e fissandoli in una direzione più superolaterale. Le tecniche di aumento alloplastico o autologo correggono gli effetti del cedimento del terzo medio del viso reintegrando il volume dei tessuti e fornendo supporto ai tessuti molli in profondità. Poiché esistono molti elementi di carenza strutturale e invecchiamento, il resurfacing laser e molte altre tecniche aggiuntive vengono utilizzate insieme alla ritidectomia, così come gli impianti facciali, come parte necessaria per ripristinare e ottenere le qualità estetiche di un viso giovane. Le carenze legate alla componente superficiale dei tessuti molli del viso, che si tratti di epidermide, derma, grasso sottocutaneo o, in alcuni casi, muscolo, vengono corrette utilizzando tessuti autologhi e impianti sintetici. Grasso autologo, omotrapianti e xenotrapianti come AlloDerm (Life Cell, USA) e collagene, nonché materiali alloplastici come l'ePTFE, rappresentano solo una piccola parte dei materiali utilizzati. L'elevato numero di filler per tessuti molli disponibili oggi sul mercato mondiale indica che non è ancora stato trovato il sostituto ideale per i componenti dei tessuti molli del viso.

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