Iniezioni di tossina botulinica

La tossina botulinica è un'esotossina biologica prodotta dal batterio Clostridium botulinum, l'agente eziologico del botulismo.

La tossina botulinica è diventata uno strumento potente nel trattamento di molti disturbi neurologici, oftalmologici e di altro tipo che comportano contrazioni muscolari anomale o eccessive.

Secondo il meccanismo d'azione, si tratta di un miorilassante locale che blocca la trasmissione neuromuscolare scomponendo le proteine di trasporto responsabili del rilascio di acetilcolina nella fessura presinaptica. Il blocco sinaptico risultante è irreversibile. Il ripristino della capacità contrattile delle fibre muscolari avviene grazie alla formazione di nuove collaterali degli assoni motori. L'effetto dopo una singola iniezione del farmaco si sviluppa entro 3-14 giorni, dopodiché dura da 3 a 10 mesi (a seconda della zona di iniezione e del dosaggio del farmaco). Dopo l'iniezione di tossina botulinica, non si osservano disturbi della microcircolazione o della sensibilità nella zona d'azione del farmaco.

Attualmente, la tossina botulinica di tipo A viene utilizzata sotto forma di preparati farmacologici: Dysport (Ipsen, Regno Unito), Botox (Allergan, Stati Uniti; BTXa Estetox, Cina), nonché tossina botulinica di tipo B - Myobloc/Neurobloc (Pharmасеutical). I dosaggi raccomandati per questi preparati si basano sulla loro concentrazione biologica e sono espressi in unità di azione (U).

Un leggero dolore alla palpazione può inoltre infastidire il paziente per 2-4 giorni dopo la procedura. In caso di somministrazione errata, ipercorrezione, trombosi vascolare e mancato rispetto delle misure asettiche e antisettiche, si possono sviluppare fibrosi e persino necrosi tissutale. Il rigoroso rispetto di tutti i principi e le regole contribuirà a evitare tali conseguenze indesiderate.

L'attività dell'ED di tutti i preparati varia significativamente. Un'unità di Botox corrisponde a circa 3-5 unità di Dysport.

I preparati di tossina botulinica sono termolabili e sensibili alla luce. Dysport deve essere conservato a una temperatura di 2-8 °C, mentre Botox a -1-5 °C. Dopo la diluizione, non devono essere agitati o congelati. Si consiglia di somministrare il preparato entro 6-12 ore dalla diluizione, sebbene esistano dati che confermano che l'efficacia di questi preparati dura fino a 7 giorni.

Indicazioni per le iniezioni di preparati di tossina botulinica

I risultati di questa procedura sono paragonabili agli effetti della chirurgia plastica. Le rughe orizzontali sulla fronte e le pieghe sopraccigliari vengono distese. La fronte diventa perfettamente liscia, "come quella di un bambino". Inoltre, è possibile creare l'effetto di "sollevamento" della parte laterale delle sopracciglia, grazie al quale gli occhi si "aprono" e le sopracciglia acquisiscono una bella curva. Tuttavia, non bisogna dimenticare che i muscoli si rilassano e la pelle si distende grazie a questo. Non si verifica alcun sollevamento cutaneo verso l'alto. L'effetto di sollevamento della parte laterale delle sopracciglia è una conseguenza naturale del mantenimento del tono e di una certa forza contrattile delle parti laterali del muscolo frontale quando la sua parte centrale è rilassata. Lo stesso effetto si ottiene iniettando il farmaco nella parte superiore laterale del muscolo orbicolare dell'occhio, grazie all'antagonismo tra quest'ultimo e il muscolo frontale. Il Botox è anche molto efficace per correggere le rughe situate agli angoli degli occhi, le cosiddette "zampe di gallina". Quanto sopra si riferisce alle indicazioni "principali" per l'introduzione della tossina botulinica. Esistono diversi punti di iniezione "aggiuntivi". Si differenziano per il fatto che, con un effetto meno pronunciato, si aumenta significativamente il rischio di effetti collaterali. Si tratta delle pieghe periorali, del mento, del collo, del décolleté e della zona delle palpebre inferiori.

La scelta del dosaggio e della zona di somministrazione del farmaco dipende dall'espressione dei muscoli, dalla struttura delle palpebre, dalla forma delle sopracciglia, dalla ptosi tissutale e dalla presenza di eccesso di pelle, nonché dall'età del paziente. È importante considerare il grado di correzione desiderato (paresi o paralisi del muscolo).

Il grado di "levigatura" delle rughe dipende dal dosaggio del farmaco, dalla gravità della "piega" e dall'elasticità della pelle. I migliori risultati con l'uso della tossina botulinica si ottengono nei pazienti di mezza età e nei giovani senza un eccesso cutaneo significativo. Nei pazienti più anziani, è ottimale combinare l'introduzione della tossina botulinica con farmaci filler. Per un uso sicuro di questo farmaco, è necessario visualizzare chiaramente la localizzazione dei muscoli facciali, le conseguenze della loro attività contrattile e del loro rilassamento.

I muscoli più frequentemente corretti sono il muscolo frontale, il muscolo corrugatore del sopracciglio, il muscolo procero (correzione delle pieghe intersopracciliari orizzontali sulla fronte e sul dorso del naso), il muscolo orbicolare dell'occhio (rughe agli angoli degli occhi, le cosiddette "zampe di gallina") e il muscolo nasale (rughe sul naso). La correzione delle rughe frontali sulla fronte non dovrebbe essere eseguita in soggetti con eccesso di pelle in quest'area, poiché ciò comporterebbe la dislocazione verso il basso delle sopracciglia e la loro caduta. Si raccomanda cautela anche nell'uso del Botox nella zona della fronte e del dorso del naso in soggetti con caduta costituzionale o acquisita delle palpebre superiori.

Metodo di iniezione dei preparati di tossina botulinica

Prima della procedura, il preparato liofilizzato di Botox viene diluito con soluzione salina a una velocità di 1 o 2,0 ml per flacone, e con Dysport a una velocità di 1,25 o 2,5 ml per flacone. È possibile aggiungere una piccola quantità di adrenalina alla soluzione, poiché quest'ultima riduce la diffusione del preparato nei tessuti circostanti, consentendo di ottenere un effetto più preciso e riducendo il rischio di varie complicazioni. La pelle nella zona di iniezione viene trattata con soluzioni antisettiche non contenenti alcol, poiché il contatto con l'alcol può inattivare il preparato. Il preparato viene somministrato per via intramuscolare (nella proiezione del muscolo iperattivo) o intradermica (nella zona della palpebra inferiore, intorno alle labbra, sul collo e nella zona del décolleté, nel trattamento dell'iperidrosi). Dopo la somministrazione, il sito di iniezione non deve essere massaggiato per evitare la diffusione del preparato nei tessuti circostanti. È possibile applicare del ghiaccio.

Campo di applicazione del "Botox"	Donne	Uomini
M. frontalis	15-20	20-24
M. corrugatore, m. procero	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
M. depressor anguli oris	5-10	10-20
M. platisma	25-40	30-50
M. nasalis	2,5-5	5-10
M. rnentalis	2.5	5

Si sconsiglia al paziente di assumere una posizione orizzontale per 3-4 ore dopo la procedura, e di esporsi al sole, andare in sauna o sottoporsi a massaggi per almeno 48 ore. Inoltre, 2 settimane dopo la procedura, è consigliabile non assumere antibiotici (in particolare aminoglicosidi e tetracicline) e non sottoporsi a procedure miostimolanti, microcorrenti o ultrasuoni nella zona di somministrazione del farmaco. Si sconsiglia di riprendere la terapia prima di 3 mesi, così come di somministrare dosi elevate del farmaco, poiché ciò potrebbe portare alla sintesi di anticorpi neutralizzanti e all'inefficacia di ulteriori procedure.

Principi per la scelta di una o dell'altra tecnica di iniezione

È fondamentale scegliere il metodo più adatto a ogni singolo paziente, tenendo conto dell'età, delle espressioni facciali, delle caratteristiche costituzionali del viso e della storia allergica. Il primo passo verso il successo è scoprire quali sono i desideri del paziente e quanto le sue aspettative corrispondono alle reali possibilità del metodo, se vi sono controindicazioni all'utilizzo di uno qualsiasi dei metodi proposti e per quanto tempo è necessario ottenere un effetto visibile e significativo.

L'ordine ottimale della terapia è il seguente. Innanzitutto, un ciclo di peeling chimici e tecniche hardware, a seconda delle indicazioni (ad esempio, una combinazione di terapia a microcorrente, endermologia e peeling agli acidi della frutta), quindi mesoterapia, quindi Botox (se necessario), quindi filler. Con questa sequenza di procedure, influenziamo principalmente le caratteristiche "qualitative" della pelle, stimolando il metabolismo, attivando l'attività dei fibroblasti, stimolando la produzione di collagene ed elastina, fornendo i componenti nutrizionali necessari, ovvero "ringiovaniamo" realmente la pelle. Botox e filler sono, innanzitutto, opzioni per un "ringiovanimento" prevalentemente ottico. Queste procedure consentono di eliminare rapidamente i segni dell'invecchiamento come rughe e pieghe, ma non hanno praticamente alcun effetto sul turgore e l'elasticità della pelle.

Schema di algoritmo clinico per la correzione estetica dei cambiamenti legati all'età nei tessuti facciali utilizzando la tossina botulinica di tipo A

Classi di cambiamenti dei tessuti molli facciali	Tipo di trattamento
IA	Tossina botulinica; procedure cosmetiche conservative
IB	Interventi di cosmetologia conservativa; tossina botulinica: preparati di acido ialuronico per iniezione negli strati superficiali e medi del derma
IIA	Interventi di chirurgia estetica conservativa; tossina botulinica; preparati di acido ialuronico per iniezione negli strati medi e profondi del derma; peeling chimici superficiali e medi o dermoabrasione con laser all'erbio
IIB	Interventi di chirurgia estetica conservativa; blefaroplastica transcongiuntivale delle palpebre inferiori; tossina botulinica; preparati di acido ialuronico per iniezione negli strati medi e profondi del derma; peeling chimici superficiali e medi o dermoabrasione con laser all'erbio
IIB	Interventi estetici conservativi; blefaroplastica transcongiuntivale delle palpebre inferiori, impianti iniettabili; preparati di tossina botulinica; peeling chimici superficiali e medi o (dermoabrasione laser all'erbio; dermoabrasione laser CO2)
IIIA	Interventi di chirurgia estetica conservativa; blefaroplastica classica delle palpebre superiori e inferiori: impianti iniettabili; preparazioni di tossina botulinica; dermoabrasione meccanica; dermoabrasione media e profonda con laser a CO2 o erbio
IIIB	Interventi di chirurgia estetica conservativa; interventi di chirurgia plastica classici per rimuovere la pelle in eccesso dalle palpebre, dal viso e dal collo; interventi profondi (laser CO2 o dermoabrasione meccanica); preparazioni iniettabili di tossina botulinica.

Si preferisce il Botox se il problema principale è l'eccessiva attività facciale e la comparsa di rughe d'espressione sulla fronte, sul dorso del naso e agli angoli degli occhi. In questo caso, l'opzione ideale e l'unica scelta corretta sarà il Botox. La mesoterapia, il riempimento e tutte le altre opzioni cosmetiche non daranno un effetto paragonabile. In alcune situazioni (soprattutto nei pazienti giovani), la sola somministrazione di tossina botulinica fornisce già risultati eccellenti. Se non si è ottenuta una completa distensione delle rughe d'espressione a causa di una piega cutanea troppo pronunciata o dell'impossibilità di iniettare una dose completa di tossina botulinica, in tal caso il riempimento contribuirà a ottenere un effetto più perfetto.

La chirurgia plastica del contorno è preferibile se l'obiettivo è correggere le rughe periorali, i solchi naso-labiali e ripristinare il volume dei tessuti molli del viso (guance, zigomi, mento). A tal fine, è consigliabile utilizzare principalmente preparati filler, e solo in alcuni casi per correggere i solchi periorali, come il Botox, poiché l'introduzione della tossina botulinica in quest'area può causare disturbi dell'articolazione, mentre l'introduzione dei filler è sicura e offre un effetto eccellente. "Rughe di smorfia" (che vanno dagli angoli delle labbra al mento), alterazioni del rilievo facciale, contorni del viso e angoli delle labbra cadenti: la chirurgia plastica del contorno è vantaggiosa, sebbene in alcuni casi l'introduzione dei filler possa essere integrata con l'introduzione della tossina botulinica. Ad esempio, se si prevede di iniettare il Botox per correggere la piega glabellare o le rughe orizzontali sulla fronte, è opportuno prestare attenzione al grado di abbassamento iniziale delle palpebre (che può essere dovuto a una particolare conformazione delle palpebre o a cambiamenti legati all'età). Se l'abbassamento è già evidente prima della procedura, iniettando una grande quantità di preparato, si corre il rischio di aumentarlo, cosa che può accadere anche in presenza di tessuto in eccesso nella zona della fronte. La soluzione a questa situazione è ridurre la quantità di tossina botulinica iniettata o abbandonare questa metodica, modificando lo schema di iniezione (il più possibile) e correggendo ulteriormente con filler.

In conclusione, è opportuno sottolineare che nell'esecuzione delle tecniche di iniezione è necessario rispettare anche le seguenti regole di interazione con il paziente:

1. Prima di utilizzare metodi di iniezione, il paziente deve essere informato di tutti i vantaggi e gli svantaggi del metodo, nonché delle possibili complicazioni. È fondamentale fornirgli informazioni complete e affidabili sui metodi di trattamento alternativi.
2. Si raccomanda vivamente di firmare un consenso informato per la procedura, in cui è importante riflettere sul soggetto diretto della correzione e sul meccanismo d'azione del farmaco, nonché sui potenziali rischi.
3. La chiave per la comprensione reciproca tra medico e paziente è documentare ogni osservazione con l'ausilio della fotografia (le fotografie devono essere scattate prima e dopo la procedura, nella stessa posizione del paziente e con la stessa illuminazione).
4. Ogni medico sceglie la posizione più comoda per il paziente durante la procedura, ma è importante ricordare che in posizione seduta tutte le pieghe e le rughe sono meglio visibili e la procedura può essere eseguita con maggiore precisione.

Tutti i metodi di iniezione sopra descritti, utilizzati in cosmetologia, sono molto efficaci, ma richiedono che il medico che li utilizza abbia piena conoscenza e la massima attenzione al paziente. L'opzione ottimale è una combinazione di specializzazione in dermatologia, cosmetologia terapeutica e formazione in ciascuno dei metodi descritti.

Complicazioni dopo la procedura

Le complicanze delle iniezioni intradermiche includono dermatite allergica, orticaria localizzata, piodermite acuta superficiale e profonda, attivazione di infezioni erpetiche e focolai di necrosi nel sito di iniezione. La necrosi locale è associata a una reazione iperergica all'agente/i somministrato/i, secondo il fenomeno di Arthus. Le complicanze sistemiche associate all'ingresso del farmaco nel flusso sanguigno sistemico (orticaria diffusa ed edema di Quincke, tossicodermia, esacerbazione di dermatite atopica, asma bronchiale, ecc.) sono estremamente rare.

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