Mammoplastica di ampliamento: contrattura capsulare

La formazione di una capsula di tessuto connettivo attorno a qualsiasi corpo estraneo che penetra nei tessuti corporei è un processo biologicamente determinato che dura diversi mesi dopo l'intervento chirurgico.

Per contrattura capsulare fibrosa si intende una contrazione, compattazione e ispessimento del tessuto fibroso della capsula, con conseguente compressione dell'endoprotesi, compattazione e deformazione della ghiandola mammaria. Ciò peggiora oggettivamente i risultati dell'endoprotesi mammaria, e pertanto lo sviluppo di contrattura capsulare è considerato una complicanza tardiva di questo tipo di intervento chirurgico. La frequenza della sua insorgenza, secondo diversi autori, può raggiungere il 74%.

Macroscopicamente, la capsula della protesi è un tessuto fibroso, liscio, lucido e grigio che circonda la protesi. Morfologicamente, la capsula presenta tre strati. Lo strato interno è costituito da tessuto fibroso denso con un piccolo numero di fibroblasti e macrofagi. Lo strato intermedio è costituito da fibre di collagene e miofibroblasti, cellule allungate che presentano caratteristiche in comune sia con i fibroblasti che con le cellule muscolari lisce. [ 1 ]

Lo strato esterno è più spesso ed è costituito da tessuto fibroso, principalmente fibroblasti.

L'esperienza accumulata ha permesso di identificare quattro gruppi di cause che influenzano l'insorgenza della contrattura capsulare:

• motivi direttamente correlati all'intervento chirurgico (formazione di ematomi, dimensioni insufficienti della tasca, manipolazione poco accurata dei tessuti da parte del chirurgo, infezione della cavità formatasi);
• motivi legati all'impianto (insufficiente inerzia del materiale di cui è composta l'endoprotesi, natura della sua superficie, tipo di riempitivo e sua capacità di sanguinare attraverso la parete della protesi);
• Le cause legate al paziente includono una tendenza individuale a sviluppare cicatrici più grossolane;
• fattori esogeni (macro e microtraumi, intossicazioni croniche, come il fumo).

Tuttavia, secondo numerosi studi, nessuna delle cause sopra menzionate presenta una correlazione statisticamente significativa con la formazione di una capsula fibrosa densa. Pertanto, è generalmente accettato che la contrattura capsulare si sviluppi sotto l'influenza di numerosi fattori.

Attualmente, la teoria più diffusa sulla patogenesi della contrattura capsulare è quella fibroblastica. Secondo questa teoria, il momento chiave nello sviluppo della contrattura capsulare è la contrazione dei miofibroblasti e l'iperproduzione di strutture fibrose orientate in una sola direzione. Per questo motivo, l'utilizzo di endoprotesi con superficie testurizzata ha portato a una riduzione dell'incidenza di questa complicanza.

Con lo sviluppo della contrattura capsulare, la ghiandola mammaria diventa gradualmente sempre più densa. Nei casi avanzati, assume una forma sferica innaturale. In alcuni casi, le pazienti avvertono sensazioni spiacevoli e persino dolore. La compressione fibrosa della capsula della protesi può iniziare diverse settimane o anni dopo l'intervento, ma il più delle volte la contrattura capsulare si sviluppa entro il primo anno dall'intervento. Il processo può essere bilaterale, ma più spesso si sviluppa solo su un lato.

Attualmente, lo schema clinico generalmente accettato per valutare la gravità della capsula che circonda la protesi secondo Baker è:

1. grado - le ghiandole mammarie sono morbide come prima dell'operazione;
2. grado - la ghiandola è più densa, l'impianto può essere sentito;
3. grado - la ghiandola è notevolmente compattata, l'impianto può essere percepito come una formazione densa;
4. Grado - si nota spesso una deformazione visibile delle ghiandole. La ghiandola è dura, tesa, dolorosa e fredda al tatto.

In generale, quando si utilizza la scala soggettiva di Baker, solo le contratture di grado III e IV vengono definite clinicamente significative.

Prevenzione della contrattura capsulare

Vengono identificate le seguenti aree di prevenzione dello sviluppo della contrattura capsulare.

Scelta di un impianto

È ormai accertato che l'uso di mammoprotesi testurizzate, secondo molti autori, ha ridotto l'incidenza della compressione fibrosa della capsula protesica a un minimo accettabile (dal 30% al 2%). Anche le protesi riempite con gel non fluido, così come gli impianti riempiti con soluzione isotonica di cloruro di sodio, riducono la probabilità di questa complicanza.

Localizzazione delle protesi nei tessuti

La maggior parte dei chirurghi nota una minore percentuale di sviluppo di contrattura capsulare quando si posizionano protesi sotto i grandi muscoli pettorali rispetto alla localizzazione degli impianti direttamente sotto il tessuto ghiandolare. Questa differenza può essere spiegata, da un lato, da un migliore apporto di sangue alla capsula della protesi situata sotto il muscolo, nonché dal costante allungamento della capsula sotto l'influenza della contrazione muscolare. Dall'altro lato, lo spazio intermuscolare può essere considerato "più pulito", poiché la possibilità che la microflora del tessuto ghiandolare penetri nella tasca creata per la protesi è praticamente esclusa. L'influenza di questa flora sullo sviluppo della contrattura capsulare è riconosciuta da molti chirurghi.

La prevenzione delle infezioni mediante l'uso di antibiotici riduce significativamente l'incidenza di contrattura capsulare. Pertanto, B. Burkhardt et al. (1986) hanno riempito le protesi con una soluzione isotonica di cloruro di sodio contenente antibiotici e lavato la cavità formata con una soluzione antisettica contenente steroidi. Quindi, utilizzando una "manica" di polietilene irrigata con una soluzione di ioduro di providone, la protesi è stata inserita nella tasca formata. I risultati di questo studio hanno mostrato che la contrattura capsulare si è sviluppata nel 37% dei casi nei pazienti del gruppo di controllo (senza terapia antibiotica) e solo nel 3% dei pazienti operati con il metodo sopra descritto.

Terapia steroidea

L'uso locale e generalizzato di steroidi si basa sulla nota capacità di inibire i processi cicatriziali durante la guarigione delle ferite. Infatti, l'introduzione di steroidi sia nelle protesi insieme al filler sia nei tessuti circostanti la protesi porta a una riduzione dell'incidenza della contrattura capsulare o a una riduzione della sua gravità. Tuttavia, l'uso di questo metodo può anche portare allo sviluppo di gravi complicazioni: atrofia e assottigliamento dei tessuti circostanti l'impianto, dislocazione della protesi e persino un aumento della contrattura.

Qualità del controllo del sanguinamento

Per lungo tempo, la presenza di un ematoma attorno alla protesi è stata considerata la causa principale che influenza la frequenza e la gravità della contrattura capsulare. Questa opinione è confermata da numerosi studi sperimentali e clinici dedicati a questo problema. Sebbene non sia stata identificata una chiara correlazione tra lo spessore della capsula e la presenza di un ematoma, un controllo del sanguinamento di alta qualità e un drenaggio della ferita sono requisiti essenziali per la tecnica di esecuzione dell'endoprotesi mammaria.

Trattamento della contrattura capsulare

L'incidenza della contrattura capsulare è stata significativamente ridotta dall'uso di gel coesivo e impianti a guscio spesso. Anche il posizionamento sottomuscolare è un fattore importante a questo proposito. Se si forma una capsula e l'impianto viene posizionato sottoghiandolare, può essere sostituito con un impianto testurizzato nel piano sottomuscolare. [ 2 ]

Il trattamento della contrattura capsulare fibrosa può essere conservativo e chirurgico.

Il metodo più comune di trattamento conservativo è la capsulotomia chiusa, che sta trovando sempre meno sostenitori. La tecnica di questa procedura si basa su diverse opzioni di compressione della ghiandola con le mani del chirurgo fino alla rottura della capsula fibrosa della protesi. Di conseguenza, il seno diventa morbido. Il trauma significativo delle manipolazioni porta spesso alla rottura dell'impianto, alla formazione di un ematoma e alla migrazione del gel nei tessuti molli. Sono possibili la rottura incompleta della capsula e persino la dislocazione della protesi. La frequenza di recidive di contrattura capsulare dopo capsulotomia chiusa, secondo diversi autori, varia dal 30% al 50%. [ 3 ]

Il trattamento chirurgico prevede la capsulotomia aperta e la capsulectomia, nonché la dissezione endoscopica della capsula.

La capsulotomia aperta consente di determinare visivamente le condizioni della protesi, lo spessore della capsula, correggere la posizione della protesi e, se necessario, modificare le dimensioni della tasca.

La capsulotomia aperta viene eseguita in anestesia generale con un approccio lungo la vecchia cicatrice. Dopo la rimozione della protesi, la capsula viene dissezionata dall'interno con un bisturi elettrico lungo l'intera circonferenza della sua base, quindi vengono eseguite ulteriori incisioni radiali dalla periferia al centro. È possibile utilizzare la protesi precedente. Se necessario, viene sostituita con un modello più moderno. Le fasi successive dell'intervento non sono diverse da quelle delle protesi primarie. [ 4 ]

Se possibile, è consigliabile modificare la localizzazione della protesi nei tessuti. Ad esempio, se durante il primo intervento l'impianto è stato posizionato direttamente sotto il tessuto mammario, durante la re-endoprotesi è preferibile installarlo nello spazio intermuscolare. In questo caso, è necessario drenare sia le tasche "vecchie" che quelle di nuova formazione.

È possibile la capsulotomia endoscopica, ma questa tecnica esclude la possibilità di sostituire la protesi e correggerne la posizione. [ 5 ]

La capsulectomia può essere parziale o completa ed è un intervento piuttosto traumatico. Le indicazioni per l'escissione della capsula possono essere il suo spessore significativo o la calcificazione. Con l'escissione simultanea della capsula e la re-endoprotesi, l'impianto viene posizionato in condizioni ovviamente sfavorevoli, pertanto, se possibile, è consigliabile eseguire protesi differite con una modifica della localizzazione dell'impianto nei tessuti. Secondo diversi chirurghi, le recidive di contrattura capsulare dopo capsulectomia raggiungono il 33%.