Mammoplastica allargata: impianto di endoprotesi sferica

Da quando la Food and Drug Administration statunitense ha approvato gli impianti anatomici nel 2012, [ 1 ] questa nuova tecnologia è diventata sempre più popolare negli Stati Uniti per la ricostruzione del seno. [ 2 ], [ 3 ] I benefici segnalati della forma sferica degli impianti includono una proiezione superiore del polo inferiore e superiore, che conferisce un aspetto più “naturale” al seno. [ 4 ], [ 5 ]

La decisione di utilizzare un impianto in gel di silicone sferico o di forma speciale si basa solitamente sulla paziente e sulle caratteristiche del seno.

Marcatura e approcci preoperatori

Prima dell'intervento, con la paziente in posizione seduta, vengono marcati la linea mediana e il solco sottomammario, nonché i limiti della zona di distacco tissutale, il cui diametro dovrebbe essere leggermente superiore a quello della protesi. Sul lato del polo superiore della ghiandola mammaria, la zona di distacco tissutale dovrebbe essere più larga di 2-3 cm.

Nella maggior parte dei casi, l'impianto di endoprotesi viene eseguito attraverso approcci sottomammario, ascellare (transascellare), trans- e periareolare. Anche le cicatrici postoperatorie esistenti possono essere utilizzate per l'inserimento di endoprotesi. Ciascuno degli approcci menzionati presenta vantaggi e svantaggi. [ 6 ]

I principali vantaggi dell'accesso sottomammario sono la possibilità di una formazione perfettamente precisa e simmetrica (su entrambi i lati) di una tasca per l'endoprotesi, nonché la possibilità di arrestare completamente il sanguinamento. La lunghezza di tale incisione, di norma, non supera i 5 cm e la sua linea corrisponde alla piega sottomammaria. L'accesso viene contrassegnato come segue: si abbassa una perpendicolare dal capezzolo alla piega sottomammaria, quindi si segnano i punti dall'intersezione delle linee 1 cm verso l'interno e 4-4,5 cm verso l'esterno. È importante che la distanza dal centro dell'areola alla piega sottomammaria sia la stessa su entrambi i lati. In media, varia da 6 a 8 cm e dipende dalla conformazione del torace e dal volume previsto per la protesi.

Il vantaggio dell'approccio ascellare è che la cicatrice postoperatoria si trova in un'area nascosta. Tuttavia, è più difficile per il chirurgo formare una cavità delle dimensioni appropriate, ottenere un posizionamento simmetrico delle protesi e arrestare con cura il sanguinamento. [ 7 ]

L'incisione periareolare si trova al confine tra la pelle pigmentata e quella chiara, il che la rende meno evidente. Tra gli svantaggi figurano danni piuttosto frequenti alle fibre terminali del ramo sensitivo del IV nervo intercostale, danni diretti al tessuto ghiandolare e limitazioni nell'uso di alcuni tipi di protesi (protesi riempite con gel non scorrevole).

L'accesso transareolare presenta ulteriori svantaggi. Oltre al danno al tessuto ghiandolare, si verifica una contaminazione microbica della tasca, dovuta alla microflora proveniente dal tessuto ghiandolare, che, secondo i concetti moderni, è una delle cause della formazione di una robusta capsula fibrosa attorno alla protesi. [ 8 ]

Tecnica di funzionamento

L'intervento viene eseguito in anestesia generale con la paziente sdraiata sul tavolo operatorio in posizione supina con le braccia abdotte a 90°. L'area di distacco tissutale viene ulteriormente infiltrata con una soluzione di lidocaina allo 0,5% con aggiunta di adrenalina a una diluizione di 1:200.000. Utilizzando l'approccio inframammario, la cute e il grasso sottocutaneo vengono dissezionati fino alla fascia del muscolo grande pettorale, dove iniziano a formare una cavità per l'impianto. A seconda del posizionamento dell'endoprotesi, viene creata una tasca per la stessa sopra o sotto il muscolo grande pettorale. Rispettando i limiti di demarcazione, il distacco tissutale sopra il muscolo viene eseguito tra gli strati della fascia profonda, senza danneggiare la guaina fasciale della ghiandola. Quando si forma una cavità lungo la parte esterna della ghiandola, è necessario prestare la massima attenzione a non danneggiare il ramo sensitivo anterolaterale del IV nervo intercostale, che innerva il complesso capezzolo-areola. In questa fase dell'intervento si riscontrano alcuni vantaggi grazie all'impiego di un bisturi elettrico con attacchi di diversa lunghezza. In definitiva, la dimensione della tasca dovrebbe essere leggermente superiore a quella della protesi. [ 9 ]

Nel posizionamento della protesi sotto il muscolo grande pettorale, per evitare che l'impianto si sposti sotto l'azione delle sue contrazioni, la formazione della cavità viene completata sezionando il muscolo grande pettorale dal punto di attacco allo sterno e alle costole.

Per garantire un controllo completo dell'emorragia è essenziale l'uso di una luce a fibre ottiche montata sulla testa, di una buona strumentazione e di apparecchiature elettrochirurgiche.

Dopo un esame di controllo, la cavità formatasi viene lavata con una soluzione antibiotica e antisettica.

Una fase importante dell'intervento è l'inserimento dell'endoprotesi nel letto formato. Le mammoprotesi con superficie testurizzata vengono inserite nella tasca utilizzando una speciale "guaina" in polietilene per non ledere i bordi della ferita e non danneggiare la superficie dell'impianto. Quando la protesi è posizionata correttamente, il suo centro si trova solitamente nella proiezione del capezzolo, che viene controllata con la paziente in posizione semi-seduta sul tavolo operatorio. [ 10 ]

Un elemento obbligatorio della fase finale dell'intervento è il drenaggio della ferita con tubicini (con aspirazione attiva del contenuto della ferita). La successiva sutura della fascia richiede l'uso di una spatola Buyalsky per proteggere la protesi da eventuali danni causati dall'ago. Dopo la sutura del grasso sottocutaneo, viene applicata una sutura intradermica alla pelle, continua o nodulare. L'intervento si conclude con l'applicazione di una benda elastica compressiva.