Fondamenti di chirurgia plastica facciale

Dopo aver considerato tutte le considerazioni generali, si procede alla valutazione delle aree del viso. Il metodo pratico consiste in una valutazione sistematica delle singole unità estetiche del viso.

Queste unità sono la fronte e le sopracciglia, la regione periorbitale, le guance, il naso, la regione periorale e il mento, e il collo. Tuttavia, è importante ricordare che è necessario tenere conto di come i tratti delle varie unità interagiscono tra loro, creando un aspetto armonioso o disarmonico.

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Chirurgia plastica della fronte

Forse nessun'altra area del viso è sottoposta a così tanti interventi chirurgici come la fronte e le sopracciglia che invecchiano. La conoscenza dell'anatomia e dell'estetica del terzo superiore del viso è essenziale per eseguire adeguati interventi di ringiovanimento. Gli strati della regione frontale sono un'estensione degli strati del cuoio capelluto. Il termine mnemonico "CUOIO CAPELLUTO" descrive i cinque strati della fronte: S (cute), C (tessuto sottocutaneo), A (galea aponeurotica), L (tessuto areolare lasso) e P (pericranio). La pelle è attaccata al tessuto sottocutaneo. Il casco tendineo circonda l'intera volta cranica, intrecciandosi con i muscoli frontali e occipitali anteriormente e posteriormente. Al di sotto della linea temporale superiore, il casco diventa la fascia temporoparietale. Il tessuto areolare lasso (strato sottocasco) si trova tra il casco tendineo e il periostio. È uno strato avascolare che consente al casco e ai tessuti più superficiali di scivolare sul periostio. Il periostio è uno spesso strato di tessuto connettivo attaccato alla lamina esterna delle ossa della volta cranica. Nel punto in cui si incontrano le linee temporali superiore e inferiore, il periostio si fonde con la fascia temporale. Il periostio si continua anche con la fascia periorbitaria a livello del bordo orbitario superiore.

I movimenti della fronte e delle sopracciglia sono garantiti da quattro muscoli: il frontale, il procero, il corrugatore del sopracciglio e la parte orbitale dell'orbicolare dell'occhio. I muscoli frontali pari presentano una netta divisione lungo la linea mediana. Il muscolo frontale origina dal casco tendineo e si unisce inferiormente al procero, al corrugatore del sopracciglio e all'orbicolare dell'occhio. Il muscolo frontale non ha inserzioni ossee. Interagisce con il muscolo occipitale attraverso l'inserzione sul casco tendineo, spostando il cuoio capelluto. Il muscolo frontale eleva il sopracciglio. Le pieghe frontali trasversali sono causate dalla contrazione cronica del muscolo frontale. La perdita di innervazione del muscolo frontale porta all'abbassamento delle sopracciglia sul lato danneggiato.

Il muscolo corrugatore del sopracciglio pari origina dall'osso frontale vicino al bordo interno superiore dell'orbita e attraversa i muscoli frontale e orbicolare dell'occhio, inserendosi nel derma della parte media del sopracciglio. Tira il sopracciglio medialmente e verso il basso; un'eccessiva tensione (movimento delle sopracciglia) causa la formazione di solchi verticali sopra il dorso del naso. Il muscolo procero ha una forma piramidale e origina dalla superficie delle cartilagini e delle ossa laterali superiori del naso, inserendosi nella pelle nella regione della glabella. La contrazione provoca la discesa dei bordi mediali delle sopracciglia e la formazione di linee orizzontali sopra la radice del naso. I muscoli orbicolari circondano ciascuna orbita e passano sulle palpebre. Originano dal periostio dei bordi mediali delle orbite e si inseriscono nel derma delle sopracciglia. Questi muscoli sono suddivisi nelle parti orbitale, palpebrale (superiore e inferiore) e lacrimale. Le fibre mediali superiori del muscolo orbicolare abbassano la parte mediale del sopracciglio. Queste fibre sono chiamate depressore del sopracciglio. Il corrugatore del sopracciglio, il procero e l'orbicolare dell'occhio lavorano insieme per chiudere l'occhio e sono antagonisti ai movimenti del muscolo frontale; il loro uso eccessivo causa la formazione di linee orizzontali e verticali sul dorso del naso.

La posizione classicamente descritta del sopracciglio femminile segue i seguenti criteri: 1) il sopracciglio inizia medialmente lungo una linea verticale tracciata attraverso la base dell'ala del naso; 2) il sopracciglio termina lateralmente lungo una linea obliqua tracciata attraverso l'angolo esterno dell'occhio e la base dell'ala del naso; 3) le estremità mediale e laterale del sopracciglio sono approssimativamente allo stesso livello orizzontale; 4) l'estremità mediale del sopracciglio ha una forma a clava e si assottiglia gradualmente lateralmente; 5) l'apice del sopracciglio si trova su una linea verticale tracciata direttamente attraverso il limbus laterale dell'occhio. Alcuni ritengono che l'apice, o parte superiore, del sopracciglio dovrebbe idealmente essere più laterale; ovvero, l'apice si trova su una linea verticale tracciata attraverso l'angolo esterno dell'occhio, che è opposto al limbus laterale.

Alcuni criteri classici si applicano agli uomini, tra cui la posizione dell'apice, sebbene l'intero sopracciglio abbia un arco minimo e si trovi in corrispondenza o appena al di sopra del bordo orbitale superiore. Un'eccessiva elevazione laterale del sopracciglio, che causa un arco sopracciliare, può femminilizzare il sopracciglio maschile. Un'eccessiva elevazione mediale produce un aspetto "a pezzi". Rispetto agli uomini, la fronte delle donne è più liscia e arrotondata, con arcate sopraccigliari meno pronunciate e un angolo nasofrontale meno acuto.

I due principali cambiamenti legati all'età del terzo superiore del viso sono l'abbassamento delle sopracciglia e le rughe dovute all'ipermobilità facciale. L'abbassamento delle sopracciglia è causato principalmente dalla gravità e dalla perdita della componente elastica del derma. Questo può conferire un aspetto corrucciato o arrabbiato agli occhi e alle sopracciglia. Le sopracciglia devono essere esaminate per individuare eventuali asimmetrie che accompagnano l'abbassamento bilaterale. Nell'abbassamento monolaterale, è necessario considerare fattori eziologici (come la paralisi del ramo temporale). Ciò che inizialmente può sembrare un eccesso di cute della palpebra superiore (dermatocalasi) potrebbe in realtà essere un abbassamento della cute della fronte. Clinicamente, questo si manifesta più chiaramente come "borse laterali" sulle palpebre superiori. Queste possono essere abbastanza grandi da limitare i campi visivi superolaterali, fornendo un'indicazione funzionale per un intervento chirurgico. I tentativi di asportare le pieghe cutanee sacculari esclusivamente tramite blefaroplastica non faranno altro che tirare verso il basso il bordo laterale del sopracciglio, peggiorando la ptosi sopraccigliare.

Oltre alle sopracciglia cadenti, il terzo superiore del viso, invecchiando, è caratterizzato da linee di maggiore mobilità. Questi solchi sono causati dalla ripetuta tensione cutanea esercitata dai muscoli facciali sottostanti. La contrazione cronica del muscolo frontale in posizione ascendente provoca la formazione di solchi trasversali sulla fronte: in breve, il muscolo frontale fornisce un lifting non chirurgico. Aggrottare ripetutamente la fronte sovraccarica i muscoli procero e corrugatore. Questo, di conseguenza, provoca la formazione di solchi orizzontali alla radice del naso, nonché di solchi verticali tra le sopracciglia.

In caso di eccesso di pelle sulla palpebra superiore, sono necessarie procedure aggiuntive come la blefaroplastica, che permette di mascherare l'incisione nella zona del sopracciglio. È importante valutare anche l'altezza della fronte, poiché alcuni interventi non solo eseguono un lifting, ma migliorano anche secondariamente (aumentando o diminuendo) l'altezza verticale della fronte. In generale, mentre tutti gli interventi sulla fronte sollevano la corazza e la fronte, i lifting delle sopracciglia hanno effetti diversi (se presenti) sulla fronte.

Chirurgia plastica della regione periorbitale

La regione periorbitale comprende le palpebre superiori e inferiori, gli angoli interni ed esterni degli occhi e il bulbo oculare. Anche in questo caso, è necessario valutare le dimensioni, la forma, la posizione e la simmetria dei singoli componenti. La valutazione deve tenere conto delle caratteristiche delle restanti aree del viso. La distanza tra gli angoli degli occhi dovrebbe corrispondere approssimativamente alla larghezza di un occhio. Nei caucasici, questa distanza dovrebbe anche essere uguale alla distanza tra le ali del naso alla sua base. Nei negroidi e nei mongoloidi, questa regola non è sempre valida a causa della base del naso più larga.

Il muscolo principale di quest'area è l'orbicolare dell'occhio. Questo muscolo è innervato dai rami temporale e zigomatico del nervo facciale. La porzione orbitale di questo muscolo circonda l'orbita e si contrae come uno sfintere, causando il battito delle palpebre. Questa porzione del muscolo si inserisce lateralmente alla cute della regione temporale e zigomatica, causando rughe e zampe di gallina con l'invecchiamento del viso.

I primi segni dell'invecchiamento compaiono spesso sulle palpebre. Ciò è dovuto principalmente al rilassamento cutaneo (dermatocalasi), alla formazione di falso grasso orbitario erniato attraverso il setto orbitario e all'ipertrofia del muscolo orbicolare. Il problema più comune delle palpebre superiori è la dermatocalasi, seguita dalla formazione di cuscinetti adiposi sporgenti. Questo problema è ben trattato con la blefaroplastica superiore tradizionale associata a liposuzione.

Nelle palpebre inferiori, i problemi cutanei, adiposi e muscolari sono spesso osservati isolatamente o in combinazione. Le ernie pseudoadipose isolate si riscontrano spesso in pazienti relativamente giovani e vengono trattate con blefaroplastica transcongiuntivale. Le piccole dermatocalasi possono essere trattate con escissioni cutanee limitate, peeling chimici o resurfacing laser. Molti pazienti molto giovani presentano un'ipertrofia isolata del muscolo orbicolare dell'occhio, solitamente a seguito di frequenti sguardi laterali. Questo è spesso osservato in persone che sorridono professionalmente, come conduttori di telegiornali o politici. Questa ipertrofia si manifesta come una sottile cresta lungo il margine palpebrale inferiore, che richiede l'escissione del muscolo o la riduzione del volume.

Le borse malari devono essere distinte dalle borse a smerlo. Le borse malari sono aree gonfie e cadenti che delimitano la zona estetica della guancia, dove si accumulano grasso o liquidi con l'età. A volte richiedono l'escissione diretta. Le borse a smerlo, invece, di solito contengono muscolo e pelle invaginati. Possono essere corrette durante una blefaroplastica inferiore estesa.

È necessario valutare anche altri problemi periorbitali, tra cui palpebre cadenti, anoftalmo, proptosi, esoftalmo, palpebre inferiori cadenti o dislocate e borse laterali. Come accennato in precedenza, le borse laterali sono causate da sopracciglia cadenti e da eccesso di pelle palpebrale. Un test comunemente utilizzato per valutare la caduta della palpebra inferiore è il "pinch test", in cui la palpebra inferiore viene afferrata tra il pollice e l'indice e tirata via dal bulbo oculare. Un risultato anomalo è un ritorno ritardato della palpebra al bulbo oculare o un ritorno solo dopo l'ammiccamento. Si osserva anche l'esposizione della sclera sotto la palpebra inferiore o ectropion (eversione del margine palpebrale). Circa il 10% della popolazione normale presenta un'esposizione sclerale sotto la palpebra inferiore non correlata all'età. L'enoftalmo può essere dovuto a un precedente trauma orbitale e potrebbe richiedere una ricostruzione orbitale. L'esoftalmo può essere dovuto all'orbitopatia di Graves, che richiede una valutazione endocrinologica. Una posizione scorretta del bulbo oculare o una disfunzione del muscolo extraoculare richiedono una visita oculistica e l'acquisizione di immagini dell'orbita.

Ptosi, entropion (inversione del margine palpebrale), ectropion ed eccessiva caduta della palpebra inferiore possono essere corretti durante la blefaroplastica. Le linee di eccessiva mobilità, come le zampe di gallina, non possono essere eliminate senza un intervento sui muscoli facciali. Questo può essere ottenuto mediante la paralisi o la distruzione dei rami del nervo facciale che innervano i muscoli. In pratica, si utilizza il metodo della paralisi chimica con tossina botulinica.

Chirurgia plastica delle guance

Le guance formano un'unità estetica che si estende lateralmente fino alla piega parotidea, medialmente fino alla piega naso-labiale, superiormente fino all'arco zigomatico e al margine inferiore dell'orbita e inferiormente fino al margine inferiore della mandibola. Il punto di riferimento più prominente sulla guancia è l'eminenza zigomatica (malare). L'eminenza zigomatica è costituita dall'osso zigomatico e mascellare. Un'eminenza zigomatica pronunciata è segno di giovinezza e bellezza. L'eminenza zigomatica conferisce forma e forza al viso. Il sottosviluppo degli zigomi può essere causato dal sottosviluppo della superficie anteriore dell'osso mascellare o, lateralmente, dal sottosviluppo della prominenza zigomatica.

I muscoli della guancia possono essere suddivisi in tre strati. Lo strato più profondo è costituito dal muscolo buccinatore (muscolo della tromba), che proviene dalla fascia profonda del viso e si intreccia con il muscolo orbicolare della bocca a livello della commessura orale. Lo strato successivo è rappresentato dal m. caninus (secondo la nomenclatura di Parigi, il muscolo che solleva l'angolo della bocca), che proviene dalla fossa canina e dal muscolo quadrato del labbro superiore, che presenta tre sezioni che provengono dalla zona del labbro superiore (secondo la nomenclatura di Parigi, queste sono il muscolo piccolo zigomatico, il muscolo che solleva il labbro superiore e il muscolo che solleva il labbro superiore e l'ala del naso).

Sia il canino che il quadrato del labbro superiore si inseriscono nell'orbicolare della bocca. Infine, il grande zigomatico e il muscolo della risata si uniscono alla commessura laterale. Tutti questi muscoli originano da prominenze ossee della mascella o dalla sutura pterigomandibolare. Terminano nella fascia superficiale della cute periorale o nei muscoli profondi del labbro superiore. Sono innervati dai rami zigomatico e buccale del nervo facciale. Questi muscoli determinano il movimento verso l'alto e lateralmente del terzo medio del viso, conferendogli un'espressione felice.

Il cuscinetto adiposo buccale è una componente permanente dello spazio masticatorio. È interessante notare che la sua gravità non è correlata al grado generale di obesità di una persona. È costituito dalla parte principale e da tre processi principali: temporale, buccale e pterigoideo. Una significativa smorfia può essere in parte dovuta alla discesa del grasso buccale. Clinicamente, la discesa del grasso buccale può manifestarsi come un eccesso di volume nella parte inferiore delle guance o come guance piene nella parte centrale del corpo della mandibola.

Il cuscinetto adiposo buccale viene individuato attraverso un'incisione intraorale sopra il terzo molare mascellare. Le strutture di importanza chirurgica in questo caso sono il dotto parotideo e il ramo buccale del nervo facciale. È quindi importante non asportare tutto il grasso buccale, ma rimuovere solo quello che tende a protrudere.

A seconda del bordo nasolabiale e della gravità della piega nasolabiale, la parte della guancia laterale e immediatamente adiacente al bordo, costituita dal cuscinetto adiposo malare e dalla cute sovrastante, subisce alterazioni legate all'età. La piega nasolabiale è probabilmente la piega più visibile del viso. Deriva dall'inserzione diretta dei muscoli facciali sulla pelle o dalle forze di movimento trasmesse dal sistema muscolo-aponeurotico superficiale (SMAS) alla pelle attraverso setti fibrosi verticali. Con l'età, il grasso si atrofizza nella parte superiore e media del viso e si deposita nell'area sottomentoniera. La formazione di una depressione sottomalare con l'invecchiamento provoca la comparsa di guance infossate.

L'eminenza malare può essere aumentata con impianti posizionabili tramite un approccio intraorale. La ritidectomia con la corretta direzione della tensione, in combinazione con l'aumento dell'eminenza malare, può contribuire a ridurre la gravità della piega naso-labiale. Il bordo naso-labiale può essere levigato direttamente mediante impianto o ritidectomia estesa. L'eliminazione completa di questa piega non è possibile; anzi, probabilmente non è auspicabile, poiché è un importante elemento facciale che separa l'unità estetica buccale dalla regione naso-labiale. La ritidectomia può anche migliorare la definizione del bordo inferiore della mandibola e riposizionare il cuscinetto adiposo buccale.

Chirurgia plastica del naso

Il naso è l'unità estetica del viso più prominente, grazie alla sua posizione centrale sul piano frontale e alla sua prominenza sul piano sagittale. Le più piccole asimmetrie e deviazioni sono più evidenti qui che in altre zone del viso. Le proporzioni del naso dovrebbero essere in armonia con il resto del viso e con la struttura del corpo. Un naso lungo e sottile appare fuori posto su una persona bassa e tozza con un viso largo, così come un naso largo e corto su una persona alta e snella con un viso allungato.

I muscoli della piramide nasale sono rudimentali e hanno scarsa influenza sull'aspetto statico e dinamico del naso. Fanno eccezione i muscoli che dilatano le narici e abbassano il setto nasale, che originano dal labbro superiore e si estendono fino alla base del naso e al setto nasale.

Il naso viene solitamente descritto in base a lunghezza, larghezza, proiezione e rotazione. Per descrivere il naso e la sua relazione con il resto del viso, si utilizzano diverse angolazioni e misure. In generale, il dorso del naso presenta una leggera curvatura verso il basso dal bordo mediale delle sopracciglia fino all'area sopra la punta. Una leggera gobba alla giunzione osso-cartilaginea è accettabile in entrambi i sessi, ma è probabilmente più appropriata negli uomini. La punta dovrebbe essere divisa in due parti e, idealmente, 2-4 mm della base del setto nasale dovrebbero essere visibili di profilo. Nei caucasici, la base del naso si avvicina a un triangolo equilatero. Una maggiore distanza tra le ali è normale negli asiatici e nei negroidi. Nelle persone più basse, una maggiore rotazione della punta nasale è percepita meglio rispetto alle persone più alte.

Col tempo, la struttura cartilaginea della punta del naso si indebolisce, causandone l'allargamento, l'abbassamento, l'allungamento e potenzialmente l'ostruzione delle vie respiratorie. Le narici possono allargarsi e l'angolo tra la base del naso e il labbro superiore può diventare più acuto e abbassarsi. Può anche verificarsi un ispessimento della pelle del naso, come nella rosacea.

Un naso prominente combinato con una mandibola ipoplasica è esteticamente inappropriato e può solitamente essere corretto combinando una rinoplastica riduttiva con una mentoplastica additiva. Al contrario, la riduzione nasale dovrebbe essere evitata nei pazienti con mandibola e mento prominenti per mantenere l'equilibrio e l'armonia del viso e prevenire il peggioramento dell'aspetto prognatico, soprattutto di profilo.

Chirurgia plastica della zona periorale e del mento

La regione periorale comprende la parte del viso che va dalle pieghe sottonasali e nasolabiali al mentone, il bordo inferiore del contorno dei tessuti molli del mento. I contorni del mento sono determinati dalla forma e dalla posizione dell'osso mandibolare e, in caso di recessione del mento, dai tessuti molli che lo ricoprono. Dopo il naso, il mento è la causa più comune di anomalie nell'esame del profilo.

I muscoli responsabili dei movimenti facciali intorno alla bocca includono il muscolo mentale, il quadrato del labbro inferiore e i muscoli triangolari che si trovano nel piano più profondo del platisma (secondo la nomenclatura di Parigi, gli ultimi due gruppi sono il muscolo che abbassa l'angolo della bocca, il muscolo che abbassa il labbro inferiore e il muscolo trasverso del mento). Questi gruppi muscolari sono intrecciati con il muscolo orbicolare della bocca nella zona del labbro inferiore. Questi gruppi muscolari sono innervati dal ramo marginale della mandibola, proveniente dal sistema nervoso facciale. Questi muscoli si contraggono e abbassano il labbro inferiore. Sono tutti incorporati nel bordo inferiore dell'osso mandibolare.

L'equivalente letterario del termine microgenia è "mento piccolo". Nei pazienti con occlusione normale (classe di Angle I: la cuspide mesio-vestibolare del primo molare mascellare è allineata con il solco mesio-vestibolare del primo molare mandibolare), la microgenia viene diagnosticata tracciando una linea verticale dal bordo vermiglio del labbro inferiore al mento. Se questa linea passa anteriormente al pogonion dei tessuti molli, la diagnosi di microgenia è confermata. Prima dell'intervento chirurgico, è necessario prestare particolare attenzione alla proiezione laterale, poiché il compito del chirurgo è quello di spingere il mento fino alla linea verticale del labbro inferiore. Negli uomini, una lieve ipercorrezione è accettabile, mentre nelle donne è più accettabile un'ipocorrezione.

L'equilibrio complessivo del viso di profilo si valuta al meglio tenendo conto anche della proiezione del dorso nasale. In molti casi, la ricostruzione computerizzata delle immagini ha contribuito a illustrare il possibile contributo positivo dell'aumento del mento ai risultati della rinoplastica. I principali approcci chirurgici per correggere la microgenia sono l'impianto e la genioplastica. Per l'impianto alloplastico nella mandibola, si utilizza più spesso il silastic.

L'ipoplasia mandibolare è una condizione acquisita secondaria a vari gradi di riassorbimento osseo nella mandibola. Un'adeguata contenzione ortodontica può aiutare a contrastare la riduzione complessiva delle dimensioni mandibolari, in particolare dell'altezza dell'osso alveolare. Con l'età, si verifica anche una progressiva atrofia dei tessuti molli e perdita ossea nella zona tra il mento e la mandibola. Il solco che ne risulta è chiamato solco premascellare. Questo è importante perché, sebbene un lifting ben eseguito possa migliorare l'area mandibolare, questo solco evidente rimarrà.

L'esame di un paziente con ipoplasia mandibolare è simile a quello della microgenia, con particolare attenzione alla presenza di un'occlusione normale. L'ipoplasia mandibolare non deve essere confusa con la retrognazia. Quest'ultima condizione determina un'occlusione di Classe II di Angle e viene corretta mediante innesto osseo, come un'osteotomia sagittale.

L'approccio chirurgico all'ipoplasia mandibolare è lo stesso descritto per la microgenia. La differenza principale risiede nel tipo di impianto in silastic utilizzato. In caso di ipoplasia significativa del corpo mandibolare, viene selezionato un impianto più grande. La forma dell'impianto contribuisce anche a correggere secondariamente la microgenia, se indicato. Alcuni pazienti non presentano un angolo mandibolare pronunciato (solitamente congenito) e possono trarne beneficio.

Come l'ipoplasia mandibolare, l'occlusione gioca un ruolo importante nella formazione della parte inferiore del viso. La correzione ortodontica, oltre a normalizzare l'occlusione, può ripristinare i normali rapporti labiali. Le alterazioni dell'occlusione, in particolare associate al riassorbimento osseo nella mandibola edentula, possono alterare le proporzioni della parte media e inferiore del viso. Possono verificarsi riassorbimento dell'osso alveolare, una riduzione della distanza verticale tra la mascella superiore e quella inferiore e significative alterazioni dei tessuti molli. Tali alterazioni possono essere compensate solo parzialmente dalle protesi dentarie.

Con l'età, il labbro superiore si allunga, il bordo vermiglio delle labbra si assottiglia e la parte centrale del viso si sposta (retrusioni). Si formano anche rughe periorali, che si estendono verticalmente dal bordo del bordo vermiglio delle labbra. Un altro fenomeno è la comparsa e l'approfondimento delle rughe "della marionetta", che sono una continuazione bilaterale verso il basso delle pieghe naso-labiali, simili alle linee verticali nella parte inferiore del viso di una bambola da ventriloquo. Il mento e gli zigomi possono sporgere meno a causa della ridistribuzione della pelle e dei tessuti sottocutanei che li ricoprono. Si nota una diminuzione dell'altezza della componente scheletrica della parte centrale e inferiore del viso.

La maggior parte degli interventi chirurgici alle labbra viene eseguita per ridurre o ingrandire le labbra. Attualmente si preferiscono labbra carnose. Il labbro superiore dovrebbe essere più pieno e sporgere leggermente in avanti rispetto al labbro inferiore di profilo. L'aumento delle labbra viene eseguito utilizzando una varietà di materiali, tra cui pelle e grasso autologhi, omo- o xenocollagene e politetrafluoroetilene poroso.

Chirurgia plastica del collo

Il ripristino dell'angolo cervico-mentoniero è una componente importante della chirurgia di ringiovanimento. Il collo in giovane età presenta una linea mandibolare ben definita, che proietta un'ombra sottomandibolare. La pelle del triangolo sottomentoniero è piatta e tesa. Il muscolo sottocutaneo (platisma) è liscio e presenta un buon tono. Inoltre, i muscoli attaccati all'osso ioide creano un angolo cervico-mentoniero di 90° o inferiore. Questi fattori conferiscono al collo un contorno e un aspetto giovanili.

Un collo poco attraente può essere il risultato di cause anatomiche congenite o acquisite. Le cause congenite includono un basso posizionamento del complesso ioide-tiroide e l'accumulo di grasso cervicale, sia sopra che sotto il muscolo platisma. Con l'età, si verificano i tipici cambiamenti acquisiti nella parte inferiore del viso e del collo. Questi includono prolasso della ghiandola ioide, striature del muscolo platisma ed eccesso di pelle. L'aspetto del collo è inoltre fortemente influenzato da microgeni, ipoplasia mandibolare, malocclusione, recessione del mento e solco prementorio, di cui si è parlato in precedenza.

I pazienti devono sempre essere valutati per queste condizioni. La standardizzazione di un piano di valutazione preoperatoria per la parte inferiore del viso e del collo garantirà la scelta della tecnica chirurgica corretta. La valutazione prima del ringiovanimento chirurgico del collo viene eseguita secondo il seguente piano: 1) valutazione dell'adeguatezza del supporto scheletrico, 2) necessità di coinvolgimento del complesso muscolare SMAS-platisma, 3) necessità di rimodellamento del tessuto adiposo e 4) necessità di rassodamento cutaneo.

La posizione ideale dell'osso ioide è a livello della quarta vertebra cervicale. I pazienti con una posizione anatomicamente bassa dell'osso ioide presentano un angolo cervico-mentoniero ottuso, che limita le opzioni chirurgiche. Il principale approccio chirurgico per rimodellare il tessuto adiposo è la liposcultura, sia mediante liposuzione che tramite lipectomia diretta. La correzione chirurgica delle striature del muscolo platisma consiste in una miotomia orizzontale anteriore limitata con escissione dei margini muscolari ipertrofici e sollevati. I margini anteriori neoformati del muscolo platisma vengono collegati tramite suture. La messa in tensione del muscolo platisma contribuirà anche a correggere il prolasso della ghiandola ioide.

Il metodo preferito per rimuovere la pelle in eccesso del collo è il lifting laterale superiore con lembo. Questa tensione bilaterale solleva la componente cutanea del "pendente" mento-mento. Se rimane pelle in eccesso sulla parte anteriore del collo, è necessaria un'incisione sottomentoniera con escissione cutanea localizzata. È opportuno evitare un'eccessiva escissione cutanea, poiché si traduce nella formazione di coni sporgenti ai lati dell'incisione suturata. Un'eccessiva escissione cutanea può anche alterare la linea del collo, interrompendo il contorno mento-mento giovanile.

In alcuni pazienti con depositi di grasso nel collo e pelle giovane ed elastica con un minimo eccesso, potrebbe essere necessaria la sola liposuzione. Questo tipo di pelle non è ancora rilassata e mantiene la memoria di forma. In questo caso, l'escissione locale della pelle non è necessaria, poiché la pelle del collo verrà tirata verso l'alto e manterrà il contorno sottomentoniero.

Chirurgia plastica dell'orecchio

La chirurgia estetica può essere utile per alcuni pazienti con orecchie prominenti. L'apice del padiglione auricolare dovrebbe essere a livello dell'estremità esterna del sopracciglio. L'inserzione inferiore dell'orecchio dovrebbe essere a livello della giunzione dell'ala del naso con il piano del viso. Di profilo, l'orecchio è inclinato all'indietro. È importante ricordare durante la ritidectomia di non creare un aspetto "tirato in avanti" delle orecchie, che rivelerebbe l'intervento chirurgico. Il rapporto larghezza/lunghezza dell'orecchio è di 0,6:1. Le orecchie dovrebbero formare un angolo di circa 20-25° con la pelle della parte posteriore del cuoio capelluto e la parte centrale dell'orecchio non dovrebbe trovarsi a più di 2 cm dalla testa.

Con l'età, le dimensioni delle orecchie aumentano. Anche la loro sporgenza aumenta a causa dell'aumento dell'angolo conco-scafoideo, e la piega dell'antielice può essere parzialmente persa. Alterazioni del lobo dell'orecchio possono essere associate all'uso prolungato di orecchini.