Tecniche di utilizzo del Botox

Dopo aver familiarizzato con la procedura di iniezione di Botox, le indicazioni per il suo utilizzo e le possibili complicanze, è necessario ottenere il consenso informato del paziente. Il paziente deve essere informato che le iniezioni di Botox sono state approvate dalla Food and Drug Administration (USA) nel 1989 come metodo efficace per la correzione di blefarospasmo, strabismo e spasmo emifacciale. Nel 1990, la Consensus Conference delle Organizzazioni Sanitarie Nazionali ha aggiunto indicazioni come disfonia spasmodica, distonia oromandibolare, distonia facciale, crampo dello scrivano e torcicollo. Nel 1998, sono state apportate modifiche spastiche alle istruzioni. Le indicazioni non specificate nelle istruzioni sono tremore, paralisi cerebrale, sudorazione eccessiva, disfunzione sfinterica e presenza di pieghe facciali iperfunzionali.

Dopo aver ottenuto il consenso del paziente, valutato le linee funzionali su una scala e scattato una fotografia, le aree in cui la massima tensione muscolare causa la formazione di pieghe iperfunzionali vengono contrassegnate sul viso del paziente con un pennarello. Vengono applicati dei segni sul sito di ogni iniezione per colpire questi muscoli. Attorno ai segni vengono disegnati dei cerchi con un diametro di 1-1,5 cm: la zona di diffusione della tossina. La loro combinazione dovrebbe coprire completamente l'area del muscolo eccessivamente funzionale, ma non influenzare i muscoli adiacenti. Una fotografia o uno schema dei punti di iniezione e la dose per ciascun punto dovrebbero essere inclusi nella scheda ambulatoriale del paziente, in modo da poter valutare l'efficacia della correzione eseguita e creare una sorta di "mappa geografica" per le iniezioni future. La posizione dei punti di iniezione del farmaco in cui è stato ottenuto il risultato desiderato viene registrata nella scheda ambulatoriale con l'indicazione della dose.

Dopo la marcatura, è possibile applicare ghiaccio o crema EMLA sulle aree di iniezione per ridurre il fastidio associato alla perforazione cutanea dell'ago. La tossina viene aspirata in una siringa da tubercolina con un ago EMG monopolare da 27 gauge rivestito in Teflon. L'ago viene collegato all'apparecchio EMG, messo a terra e gli elettrodi vengono posizionati sul viso del paziente. L'ago viene inserito attraverso la pelle nel muscolo da iniettare. Al paziente viene chiesto di assumere un'espressione facciale specifica, come aggrottare la fronte, strizzare gli occhi o alzare un sopracciglio. Se l'ago è in una parte attiva del muscolo, si udirà un tono forte nell'altoparlante dell'EMG. Se il tono è debole, l'ago deve essere spostato fino a raggiungere il massimo volume prima di iniettare la tossina. Questa procedura viene ripetuta per ogni sito di iniezione. L'uso della tecnica EMG aumenta la precisione dell'iniezione e quindi riduce la dose necessaria per ottenere l'effetto desiderato. Se è necessaria una dose maggiore per una particolare area, è possibile iniettare un volume maggiore di soluzione o lo stesso volume a una concentrazione maggiore. L'aumento del volume può causare la diffusione della tossina nei muscoli adiacenti, causando ipotensione indesiderata. Per evitare ciò, la concentrazione di tossina nello stesso volume di soluzione viene aumentata, il che si traduce in un maggiore rilassamento del muscolo desiderato senza aumentare l'area di diffusione della tossina. Le iniezioni intorno all'occhio per rilassare il muscolo orbicolare dell'occhio possono essere eseguite con una siringa da tubercolina con un ago da 30 G lungo 1,25 cm. Nei pazienti con muscoli prominenti o in quelli che hanno già subito iniezioni e i cui muscoli sono chiaramente visibili, l'iniezione può essere eseguita senza l'uso di un EMG. Stiamo ora introducendo un ago rivestito da 30 G lungo 2,5 cm e utilizzabile con un EMG portatile, consentendo un'iniezione precisa della tossina senza il fastidio che si verifica con un ago più grande di 27 G. Dopo l'iniezione, il sito di iniezione può essere premuto delicatamente per prevenire l'ecchimosi. Carruthers introdusse la tecnica di allontanare delicatamente la tossina iniettata dall'occhio o da un muscolo adiacente importante per favorirne la penetrazione proprio nelle aree in cui si desidera il rilassamento. Si chiede al paziente di non toccare il sito di iniezione per 6 ore, per evitare un'eccessiva penetrazione della tossina nei muscoli adiacenti e ridurre così la possibilità di un loro eccessivo rilassamento.

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Iniezioni di Botox nella zona glabellare

Le iniezioni nella zona glabellare regolano l'iperattività dei muscoli procero e corrugatore, che forma le rughe di espressione sulla fronte. Per eliminarle, iniettiamo 7,5-25 U di Botox in quest'area. Di solito iniziamo con 2,5-5 U in 0,1 ml di soluzione in ciascun muscolo corrugatore e 2,5 U in 0,1 ml di soluzione nel muscolo procero. La dose di Botox dipende dalle dimensioni del muscolo, che vengono valutate prima della procedura. Gli uomini tendono ad avere muscoli più grandi, quindi richiedono una dose maggiore. Le iniezioni nel muscolo corrugatore del sopracciglio possono essere eseguite con diversi aghi separati, oppure il muscolo può essere "montato" su un ago EMG e trattato con la tossina man mano che viene espulsa. La tossina dovrebbe quindi diffondersi abbastanza da coprire l'intero muscolo all'interno delle linee verticali tracciate al centro delle pupille. L'iniezione del farmaco in una posizione significativamente più laterale o più vicina al sopracciglio può provocare il rilassamento dei muscoli che sollevano le palpebre superiori e causare ptosi.

In caso di ptosi, l'apraclonidina viene utilizzata sotto forma di collirio allo 0,5% (Iopidine). Stimola il muscolo di Müller (un muscolo adrenergico) situato sotto il muscolo che solleva la palpebra superiore. Come risultato del trattamento, è solitamente possibile ottenere un sollevamento di 1-2 mm del margine palpebrale.

Iniezioni di Botox nel muscolo frontale

Il muscolo frontale si contrae verticalmente, creando pieghe orizzontali sulla pelle della fronte. Il Botox non deve essere iniettato vicino alle sopracciglia, poiché ciò potrebbe causarne l'abbassamento e persino l'abbassamento dei muscoli elevatori. Preferiamo sollevare gradualmente i siti di iniezione sopra il sopracciglio, partendo dal centro, in modo da lasciare attiva la parte laterale del muscolo frontale, preservandone la funzione di espressione emotiva ed eliminando la maggior parte delle pieghe frontali. I nostri pazienti di solito preferiscono mantenere la mobilità delle sopracciglia. Se sulla fronte sono presenti diverse file di rughe orizzontali, potrebbero essere necessarie diverse file di iniezioni per trattarle. Anche in questo caso, vengono tracciati dei segni di 1-1,5 cm di diametro. Successivamente, la fronte viene trattata con ghiaccio o crema EMLA. Per garantire che l'ago sia posizionato nella parte iperattiva del muscolo frontale, la tossina viene iniettata sotto controllo EMG. Solitamente iniettiamo 2,5 U di soluzione da 0,1 ml in ogni segno sulla fronte. La dose generale di Botox è di 10-30 U. Se ci sono zone particolarmente iperattive sopra le sopracciglia, per evitare un'eccessiva diffusione nei muscoli adiacenti, utilizziamo una soluzione più concentrata (5 U di tossina per 0,1 ml di soluzione).

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Correzione delle sopracciglia

Spesso, se la parte laterale del muscolo frontale non è stata trattata, il rilassamento dei muscoli frontale e glabellare causerà un inarcamento verso l'alto delle sopracciglia laterali. Il rilassamento della parte laterale del muscolo frontale causerà spesso un abbassamento del sopracciglio. Se l'inarcamento è ampio, una piccola quantità di tossina (1 U di tossina in 0,1 ml di soluzione) viene iniettata nella parte laterale del muscolo frontale per abbassare leggermente il sopracciglio. Al contrario, se non si ottiene un'elevazione sufficiente del sopracciglio, la stessa dose di Botox iniettata nel bordo orbitale laterale indebolirà l'orbicolare dell'occhio al momento della sua inserzione e consentirà al muscolo frontale di elevare ulteriormente il sopracciglio.

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Iniezioni di Botox per eliminare le zampe di gallina

Le linee orbitali laterali, o zampe di gallina, sono il risultato di un'iperattività del muscolo orbicolare dell'occhio laterale. Questo muscolo è responsabile della chiusura, dell'ammiccamento e dello strabismo degli occhi, ma l'iperattività del muscolo orbicolare dell'occhio laterale causa un'eccessiva formazione di rughe sulla pelle del viso lungo il bordo orbitale laterale, creando le zampe di gallina. Una piccola quantità di Botox può indebolire il muscolo orbicolare dell'occhio laterale, riducendo così le rughe senza compromettere l'ammiccamento o la chiusura degli occhi. Per ottenere il rilassamento desiderato, viene posizionato un segno a 1 cm dal canto laterale. Al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi e, se si formano pieghe iperfunzionali sopra il primo segno, viene posizionato un secondo segno in questa porzione superiore. Le pieghe che compaiono sotto il primo segno vengono contrassegnate con un terzo segno. I segni vengono posizionati su entrambi i lati. Evitare di iniettare troppo vicino alle palpebre o all'orbita poiché ciò potrebbe causare una chiusura ritardata delle palpebre, epifora, lieve ectropion, diplopia o un ammiccamento compromesso.

La pelle viene trattata con ghiaccio o crema EMLA. Le iniezioni intorno agli occhi vengono solitamente eseguite con un ago da 1,25 cm e 30 G. Se il risultato desiderato è difficile da ottenere, si utilizza un elettromiografo per aumentare la precisione di inserimento dell'ago. La dose iniziale abituale è di 2,5 U di tossina per 0,1 ml di soluzione in ciascuna delle tacche pretracciate. La dose abituale è di 7,5-15 U per lato.

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Pieghe naso-labiali

Le iniezioni possono attenuare le linee di iperattività alla giunzione tra l'orbicolare della bocca e i muscoli elevatori (grande zigomatico, piccolo zigomatico ed elevatore dell'angolo della bocca). Tuttavia, l'indebolimento di questi muscoli altera l'aspetto del sorriso ed è inaccettabile per la maggior parte delle persone. Filler e altri approcci offrono spesso risultati migliori.

Allargamento del naso

Alcuni pazienti esprimono preoccupazione per l'eccessivo allargamento delle ali nasali. Questo è il risultato di un'eccessiva contrazione dei muscoli nasali. Utilizziamo la tecnica descritta da Carruthers, in cui il Botox viene iniettato bilateralmente nei muscoli nasali a una dose di 5 U in 0,1 ml di soluzione. Questa tecnica offre risultati eccellenti se si inietta un piccolo volume di soluzione, impedendo la diffusione nei muscoli che sollevano il labbro.

Iniezioni nella zona del mento

I pazienti con labbra eccessivamente increspate tendono ad avere un'eccessiva attività dei muscoli mentali e orbicolari della bocca. Questo effetto è particolarmente evidente dopo l'inserimento di impianti al mento o la correzione chirurgica del morso. L'attività muscolare può causare un posizionamento anomalo delle labbra e conferire alla pelle di quest'area un aspetto a "buccia d'arancia". Abbiamo scoperto che l'introduzione di piccole quantità di Botox (2,5-5 U) su ciascun lato può prevenire l'eccessiva attività in quest'area e migliorare l'aspetto della pelle. L'iniezione viene effettuata in un punto situato a metà strada tra il bordo vermiglio del labbro inferiore e il bordo del mento, 0,5-1 cm medialmente alla commessura orale. Al paziente viene chiesto di increspare le labbra e il farmaco viene iniettato tramite EMG. La tossina botulinica non deve essere iniettata troppo vicino al labbro per evitare un eccessivo indebolimento del muscolo orbicolari della bocca con conseguente alterazione del sorriso e sbavamento.

Iniezioni di Botox nel muscolo platisma del collo

Le iniezioni di Botox nei pazienti con muscolo platisma prominente, sia prima che dopo un lifting, possono fornire un effetto positivo senza dover praticare un'incisione sottomentoniera e suturare il muscolo. Quando si eseguono queste iniezioni, si segnano innanzitutto i margini anteriore e posteriore del muscolo su entrambi i lati. Si segna l'area dei filamenti del platisma più pronunciati, su cui si tracciano linee orizzontali a intervalli di 2 cm. Di solito ce ne sono tre. Un ago EMG monopolare viene inserito nel muscolo verso il bordo mediale del filamento. L'ago viene fatto avanzare perpendicolarmente alle fibre muscolari. Al paziente viene chiesto di contrarre il muscolo platisma, abbassando il labbro inferiore. Il farmaco viene iniettato mentre l'ago si muove all'indietro lungo il muscolo. Il muscolo viene solitamente iniettato con 2,5-5 U di tossina in 0,1 ml di soluzione per iniezione, 2-3 iniezioni per lato. La dose di Botox su un lato è di 7,5-20 U. Per impedire la diffusione della tossina sulla superficie anteriore del collo, nel muscolo sottolinguale, il cui rilassamento può causare disfonia o disfagia, è necessario somministrare il farmaco in un piccolo volume e con una dose minima.

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Iniezioni adiuvanti di Botox

È stato dimostrato che rilassare i muscoli facciali sottostanti migliora significativamente i risultati del resurfacing laser o di filler iniettabili come il collagene. I risultati migliori si ottengono gradualmente: il paziente riceve prima iniezioni di Botox e poi torna una settimana dopo per un trattamento di follow-up. Se il paziente si sottopone a resurfacing laser, rilassare le pieghe cutanee attorno alle rughe aiuta le fibre di collagene a orientarsi correttamente, con risultati migliori e più duraturi. Con il rilassamento a lungo termine dei muscoli sottostanti, la pelle guarisce senza rughe. La forza muscolare viene ripristinata dopo 4-5 settimane e le iniezioni di Botox possono essere ripetute.

Il Botox può distendere le rughe cutanee e quindi ridurre al minimo la quantità di collagene o di altri filler iniettabili necessari per migliorare il risultato estetico. Se non si verifica una costante azione compressiva dei muscoli durante il riempimento delle rughe profonde, il materiale iniettabile viene trattenuto nei tessuti molto più a lungo. Pertanto, se la correzione viene eseguita in combinazione con ulteriore Botox, è necessario meno materiale e il materiale rimane nella sua posizione originale più a lungo.

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