Peeling: indicazioni e controindicazioni, complicazioni, trattamento

Il termine "peeling" deriva dal verbo inglese "to peel" - rimuovere la pelle, esfoliare. Questo è uno dei metodi cosmetici più antichi. A casa, quindi, si possono usare mosto d'uva, prodotti a base di latte fermentato (ad esempio, panna acida) e altri prodotti contenenti acidi. Attualmente, il peeling è parte integrante di quasi tutte le procedure cosmetiche.

Classificazione dei peeling

Attualmente non esiste una classificazione univoca dei peeling in base alla profondità, poiché non esiste un consenso unanime tra gli specialisti in questo campo.

I peeling possono essere suddivisi in:

• intracorneale (supersuperficiale);
• intraepidermica (superficiale, medio-superficiale, media);
• intradermico (profondo).

Il peeling superficiale colpisce solo lo strato corneo, rimuovendo con cura le file superficiali di squame cornee. Il peeling superficiale interessa l'intero strato corneo. Il peeling medio-superficiale si estende allo strato spinoso dell'epidermide. In realtà, il peeling medio danneggia l'intero epitelio, senza intaccare la membrana basale, preservando aree di cheratinociti basali.

Il peeling profondo penetra nel derma, interessando lo strato papillare, mentre le aree della membrana basale vengono preservate nelle papille.

In base al meccanismo d'azione, si distinguono peeling fisici, chimici e misti. Il peeling fisico si basa su diversi metodi di azione fisica (meccanico, scrub, gommage, disincrostazione, peeling ultrasonico, microdermoabrasione, dermoabrasione, "levigatura" laser). Il peeling chimico si basa sull'utilizzo di diversi cheratolitici (acidi, fenolo, resorcinolo, ecc.) ed enzimi (il cosiddetto peeling enzimatico). Il peeling misto si basa sull'azione combinata di fattori fisici e chimici.

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Indicazioni per la procedura

Le indicazioni per il peeling sono pigmentazioni di varia natura (melasma, lentiggini, efelidi, pigmentazione post-infiammatoria), alterazioni cicatriziali (dopo acne, varicella, post-traumatiche, ecc.), alterazioni cutanee legate all'età, acne multipla non infiammatoria (comedoni aperti e chiusi). Il peeling è estremamente raro per schiarire la pelle sana in caso di lesioni estese di vitiligine.

Per ottenere un risultato estetico ottimale, è importante scegliere la profondità del peeling. Pertanto, i peeling superficiali e superficiali sono efficaci per ipersecrezione sebacea, acne superficiale non infiammatoria, ipercheratosi, manifestazioni iniziali di invecchiamento foto e biologico e disidratazione cutanea. Il peeling superficiale-medio è spesso utilizzato per il fotoinvecchiamento. È indicato anche per i disturbi della pigmentazione, in particolare per il melasma di tipo epidermico, poiché la profondità del suo effetto implica già un'azione sui melanociti. Il peeling medio è prescritto per melasma di tipo dermico e misto, post-acne, nonché per gradazioni pronunciate di fotoinvecchiamento. Il peeling profondo è utilizzato per rughe profonde e marcate associate a invecchiamento biologico e fotoinvecchiamento, profonde alterazioni cicatriziali e altri difetti estetici pronunciati.

Controindicazioni

Le controindicazioni al peeling si dividono in assolute e relative, generali e locali. È importante sottolineare che i peeling superficiali-mediani, mediani e profondi non sono indicati in concomitanza con l'assunzione di isotretinoina; la loro esecuzione dovrebbe essere iniziata non prima di 5-6 mesi dalla fine del ciclo di terapia. Inoltre, i retinoidi topici dovrebbero essere sospesi 5-7 giorni prima del peeling e l'epilazione nella zona interessata non dovrebbe essere eseguita per 1 settimana. L'applicazione locale di vari composti distruttivi (5-fluorouracile, solcoderm, unguento alla prospidina) in concomitanza con il peeling può aumentare la profondità dell'ustione. I peeling sono estremamente sconsigliati nei pazienti con predominanza di acne infiammatoria, in particolare pustolosa, a causa dell'elevato rischio di esacerbazione della patologia.

Principali controindicazioni alla procedura di peeling

Controindicazioni assolute		Controindicazioni relative
Generale	Locale	Generale	Locale
Febbre, malattie infettive, gravi condizioni generali, ecc.	Malattie infettive della pelle (virali, batteriche, micotiche), dermatosi croniche (eczema, dermatite atopica, psoriasi, ecc.) nella fase acuta, acne pustolosa, nevi multipli, ipertricosi, intolleranze individuali, ecc.	Fototipo IV-VI, mestruazioni, gravidanza, patologie della tiroide, assunzione di isotretinoina, stagione attiva dell'insolazione, infanzia, sensibilità alle condizioni meteorologiche, ecc.	Aumento della sensibilità cutanea, dermatosi croniche in fase di remissione, infezioni erpetiche ricorrenti, acne infiammatoria, tendenza alle cicatrici cheloidi

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Peeling chimico

Questa procedura viene spesso eseguita utilizzando vari agenti con proprietà cheratolitiche. I principali cheratolitici utilizzati in dermatocosmetologia includono idrossiacidi (alfa-, beta-, poliidrossiacidi), acido tricloroacetico (TCA), derivati della vitamina A, acido ascorbico e suoi derivati, fenolo, 5-fluorouracile, urea (>10%), acido azelaico, perossido di benzoile, resorcinolo, glicole propilenico (>40%) e altri composti. La profondità e l'intensità del peeling sono regolate dalla concentrazione dei principi attivi, dal loro pH, dalla frequenza e dal tempo di esposizione. Preparati enzimatici e acidi della frutta vengono solitamente utilizzati per il peeling superficiale, idrossiacidi per il peeling superficiale, idrossiacidi, acidi tricloroacetici e altri acidi per il peeling superficiale-mediano e mediano, e fenolo per il peeling profondo. In sostanza, il peeling chimico è una lesione cutanea controllata simile a un'ustione. Ecco perché, durante l'applicazione della composizione peeling, è possibile la comparsa di eritema e del cosiddetto "frost" (dall'inglese frost - brina); il frost è un'area di necrosi coagulativa della pelle di profondità variabile, ovvero una crosta. Esternamente, si presenta come una colorazione biancastra della zona trattata. Le caratteristiche qualitative del frost, come colore, uniformità e consistenza, consentono di determinare la profondità dell'effetto peeling.

Il peeling chimico ultrasuperficiale viene eseguito utilizzando vari enzimi (papaina, bromelina, tripsina, ecc.) e, meno frequentemente, idrossiacidi a basse concentrazioni. Gli enzimi sono solitamente ottenuti da alcuni tipi di piante e funghi (ananas, papaya, fungo Mucor Mieli, ecc.), nonché da materie prime di origine animale (ad esempio, pancreas di maiale, bovino, ecc.). L'azione superficiale e delicata, unitamente a rare complicazioni, consente di eseguire il peeling ultrasuperficiale anche su pelli sensibili e persino a casa. Pertanto, negli ultimi anni, il concetto di "clinica domiciliare" si è diffuso nell'ambito dei cosmeceutici (proposto da RoC). I peeling domiciliari includono enzimi, vari acidi o altri cheratolitici (acido salicilico 2-4%, acido glicolico, acido lattico 0,5-4%, urea 2-4%, ecc.), sono facili da usare e i kit spesso includono prodotti per la cura post-peeling (Nightpeel, Lierac; kit Peelmicroabrasion, Laboratori Vichy; Peel-ex radiance, RoK, ecc.). Per ridurre l'effetto irritante degli idrossiacidi, negli ultimi anni i loro esteri sono stati utilizzati in prodotti per la cura domiciliare (ad esempio, crema Sébium AKN, Bioderma). I retinoidi topici (adapalene Differin) e l'acido azelaico (Skinoren) possono essere utilizzati come peeling domiciliare. Questi prodotti sono utilizzati anche per la preparazione pre-peeling.

Quando si esegue un peeling superficiale, non si avvertono sensazioni soggettive, ma si può osservare un eritema per diversi minuti. A seconda del tipo di pelle e del problema da risolvere, può essere eseguito quotidianamente o più volte alla settimana.

Per il peeling superficiale, gli alfa-idrossiacidi (a-idrossiacidi, o AHA) sono ampiamente utilizzati in concentrazioni del 20-50%: glicolico, malico, lattico, tartarico, di mandorla, cogico, ecc. Gli AHA sono acidi carbossilici organici con un gruppo alcolico in posizione α. Tra le loro fonti troviamo la canna da zucchero, i latticini fermentati, la frutta (spesso tutti gli AHA sono chiamati "frutta"), alcuni tipi di funghi (ad esempio, l'acido cogico). L'acido glicolico è il più utilizzato in cosmetologia, poiché, grazie al suo basso peso molecolare, penetra facilmente in profondità nella pelle. Fonti naturali di acido glicolico sono la canna da zucchero, il succo d'uva e le barbabietole acerbe; tuttavia, negli ultimi anni, è stata utilizzata in cosmetologia anche la sua variante sintetica.

Ad oggi, sono state accumulate informazioni sul meccanismo d'azione degli alfa-idrossiacidi sui vari strati della pelle. È stato dimostrato che gli idrossiacidi indeboliscono l'adesione tra i corneociti, ottenendo così l'effetto esfoliante. Si ritiene che siano in grado di stimolare la proliferazione dei cheratinociti basali e normalizzare i processi di desquamazione epiteliale. Esistono dati sull'attivazione della sintesi di ceramidi libere (in particolare, Cl), che può influire positivamente sulle proprietà barriera della pelle. Gli AHA stimolano la sintesi di collagene di tipo I, elastina e glicosaminoglicani grazie all'attivazione di alcune reazioni enzimatiche a pH acido. Basse concentrazioni di idrossiacidi possono causare rigonfiamento degli elementi cellulari e aumentare l'idratazione della sostanza intercellulare, creando l'effetto di una rapida levigazione della pelle. L'acido glicolico stimola la produzione di collagene, inibisce la sintesi di melanina; vi sono anche indicazioni del suo effetto antiossidante.

Il peeling superficiale non provoca dolore; successivamente si verifica un eritema per diverse ore e una leggera desquamazione cutanea nella zona interessata per 1-3 giorni. Il periodo di riabilitazione dura 2-5 giorni. Può essere eseguito una volta al mese, la frequenza delle procedure dipende dal problema da risolvere.

Per peeling superficiali-medi, oltre agli AHA (50-70%), viene utilizzato l'acido salicilico (beta-idrossiacidi). Grazie alle sue buone proprietà cheratolitiche, l'acido salicilico favorisce un effetto esfoliante più rapido e funge da conduttore per la pelle di altri prodotti. Anche l'effetto antinfiammatorio diretto dell'acido salicilico è dibattuto. In cosmetologia, vengono utilizzati peeling combinati con alfa- e beta-idrossiacidi, i poliidrossiacidi.

Per il peeling superficiale-mediano vengono utilizzati anche poliidrossiacidi, acido retinoico (5-10%), acido tricloroacetico o acido tricloroacetico, TCA (fino al 15%), acido fitico e peeling di Jessner. Pertanto, l'acido retinoico, avendo le proprietà dei derivati della vitamina A, è in grado di regolare la cheratinizzazione e la differenziazione degli epidermociti, inibire la formazione di pigmenti, influenzare l'attività proliferativa e sintetica dei fibroblasti e sopprimere l'attività delle collagenasi (metalloproteinasi di matrice). L'acido fitico, ottenuto dai semi di grano, agisce non solo come cheratolitico, ma anche come un potente agente sbiancante in grado di inibire l'attività della tirosinasi. È noto che questo acido è in grado di formare composti chelati con diversi metalli che partecipano come coenzimi in alcune reazioni infiammatorie e nei processi di formazione di pigmenti. Negli ultimi anni sono stati utilizzati anche gli acidi malonico, mandelico e azelaico.

La soluzione per il peeling di Jessner, ampiamente utilizzata in America e nell'Europa occidentale (il "peeling della 5th Avenue", il "peeling di Hollywood", ecc.), contiene resorcinolo al 14%, acido salicilico e acido lattico in alcol al 96%. È possibile combinarlo con acido cogico e idrochinone per correggere le pigmentazioni (melasma, pigmentazione post-infiammatoria). Il resorcinolo, contenuto nella soluzione di Jessner, può causare un effetto tossico sistemico. Per questo motivo, questo peeling viene utilizzato su singole aree cutanee.

Durante l'esecuzione di un peeling superficiale-mediano, è possibile non solo la comparsa di eritema, ma anche di brina bianca irregolare, a forma di punti o nuvole. Le sensazioni soggettive includono fastidio, prurito moderato, bruciore e, più raramente, indolenzimento cutaneo. L'eritema post-peeling dura fino a 2 giorni. Con l'uso di TCA, pastosità e gonfiore dei tessuti molli nelle aree di pelle sottile sono possibili per 3-5 giorni. Il peeling persiste fino a 7-10 giorni. Il periodo di riabilitazione è di 14 giorni. Il peeling può essere eseguito una volta sola o in cicli a intervalli di 1-3 mesi. La frequenza delle procedure dipende dal problema da risolvere.

Il peeling chimico medio viene eseguito utilizzando acido tricloroacetico (15-30%) e acido salicilico (fino al 30%). È possibile l'uso combinato di TCA e neve carbonica. Durante il peeling medio, oltre all'eritema, si manifesta una brina densa, omogenea e bianca. Soggettivamente, sono possibili forte fastidio, prurito, bruciore e persino indolenzimento cutaneo. L'eritema post-peeling dura fino a 5 giorni. Il peeling e le croste isolate possono persistere per 10-14 giorni. Il periodo di riabilitazione dura fino a 3 settimane. Il peeling medio viene eseguito una volta o più volte, ma non più spesso di una volta ogni sei mesi.

Il peeling profondo viene eseguito utilizzando composti contenenti fenolo. Durante l'esecuzione, si verifica una brina giallo-grigiastra. Soggettivamente, si avverte un forte dolore cutaneo, quindi viene eseguito in anestesia generale. Dopo il peeling profondo, si formano delle croste, che si separano gradualmente entro il 10°-14° giorno. L'eritema post-peeling persiste fino a 2-4 settimane. Il periodo di riabilitazione dura circa 30 giorni. Data la profondità della necrosi, il rischio di infezioni, cicatrici e l'effetto tossico del fenolo, il peeling profondo viene eseguito da chirurghi plastici in ambiente ospedaliero. Spesso non viene trattata tutta la pelle, ma solo singole aree. Il peeling chimico profondo viene solitamente eseguito una sola volta. Se sono necessarie misure correttive ripetute, si valuta la possibilità di ricorrere alla microdermoabrasione, al resurfacing laser locale, alla dermoabrasione e ad altre procedure.

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Peeling fisico

Il peeling fisico superficiale e superficiale si ottiene utilizzando creme scrub, creme peeling, peeling ultrasonici, disincrostazione e dermoabrasione microcristallina (microdermoabrasione). La microdermoabrasione consiste nell'esfoliazione della pelle sotto l'azione di cristalli inerti di polvere di ossido di alluminio, che esfoliano strati di tessuto a diverse profondità. In questo caso, i cristalli, a contatto con la pelle, rimuovono meccanicamente i frammenti di tessuto, che vengono poi raccolti insieme ai cristalli in un apposito contenitore. Anche la pulizia superficiale della pelle e il miglioramento della circolazione sanguigna si verificano grazie al massaggio sottovuoto. Questi metodi possono essere combinati con i peeling chimici.

Il peeling fisico medio si ottiene mediante microdermoabrasione, dermoabrasione e laser a erbio ("levigatura" laser della pelle). La dermoabrasione consiste nella rimozione dell'epidermide e di parte del derma mediante il contatto della pelle con accessori abrasivi rotanti, la cui velocità di rotazione è di 40-50 mila giri al minuto. La "levigatura" laser della pelle viene eseguita utilizzando un laser a erbio, il cui principio fisico principale è la fototermolisi selettiva. Per il peeling profondo si utilizzano la dermoabrasione e il laser a CO2 (su singole aree della pelle). Oltre alle indicazioni sopra elencate, ulteriori indicazioni per la prescrizione del peeling medio e profondo sono i tatuaggi. È inoltre importante sottolineare che tutti i tipi di dermoabrasione e "levigatura" laser della pelle vengono eseguiti in centri di cosmetologia specializzati da medici con formazione adeguata.

Complicanze dei peeling

A seconda del momento in cui si manifesta, si distinguono complicanze precoci e tardive del peeling. Le complicanze precoci includono infezioni secondarie (pustolosi, impostigmazione), esacerbazione di infezioni erpetiche e dermatite allergica, grave sensibilità cutanea, edema persistente (oltre 48 ore) dei tessuti molli. Non è raro il peggioramento di acne, rosacea, dermatite seborroica e altre dermatosi croniche. Le complicanze tardive includono eritema persistente del viso, iperpigmentazione, depigmentazione, cicatrici (dopo peeling medio e profondo). La diagnosi tempestiva di queste patologie e condizioni e la prescrizione di una terapia appropriata sono importanti. È importante sottolineare ancora una volta che un'anamnesi allergica completa è necessaria, soprattutto nei pazienti atopici. La preparazione pre-peeling e la cura post-peeling svolgono un ruolo significativo nella prevenzione di numerose complicanze.

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Preparazione pre-peeling e cura post-peeling

Lo scopo della preparazione pre-peeling è ridurre lo spessore complessivo dello strato corneo e dei depositi cheratosici locali. Ciò faciliterà una migliore penetrazione del preparato peeling in profondità nella pelle. La preparazione pre-peeling può anche essere mirata ad adattare la pelle sensibile al peeling successivo. Di solito, vengono utilizzati prodotti cosmetici che includono acidi a basse concentrazioni, prescritti quotidianamente e di notte. I più comuni sono gli alfa-, beta- e poliidrossiacidi; può essere utilizzato l'acido azelaico (Skinoren gel). Nella fase di preparazione pre-peeling, è necessario garantire un'adeguata fotoprotezione; si consiglia ai pazienti di astenersi dall'esposizione al sole o ai solarium. La durata della preparazione dipende dalla profondità del peeling previsto. Quando si pianificano peeling superficiali, si consiglia di eseguire la preparazione per 7-10 giorni. Prima di peeling medi e profondi, è indicata una preparazione che duri quanto il rinnovamento dello strato epidermico, ovvero 28-30 giorni. Quando si eseguono peeling superficiali e supero-mediani a scopo sbiancante, è consigliabile utilizzare per 3-4 settimane non solo preparati contenenti idrossiacidi, ma anche sostanze che riducono la sintesi di melanina da parte dei melanociti (acido azelaico, acido ascorbico, retinoidi topici, glabridina, resorcinolo, perossido di benzoile, ecc.).

Il trattamento post-peeling mira a ripristinare le proprietà barriera della pelle, riducendo la gravità dell'aumentata sensibilità cutanea, dell'eritema e prevenendo la formazione di cicatrici, infezioni secondarie e altri effetti negativi. Gli idratanti vengono utilizzati per ripristinare le proprietà barriera della pelle. Nella scelta di un idratante, è importante considerarne la composizione. Ad esempio, l'inclusione di acidi grassi insaturi, ceramidi e dei loro precursori nella crema contribuirà a ripristinare i lipidi intercellulari. Si consiglia inoltre di assumere per via orale prodotti contenenti acidi grassi omega (El-teani, ecc.).

In caso di sensibilità cutanea ed eritema persistente del viso, si utilizzano prodotti di base per la cura della pelle sensibile. Le creme idratanti per la cura quotidiana possono contenere sostanze che agiscono sulla condizione dei vasi cutanei (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avene, ecc.). La terapia a microcorrente con drenaggio linfatico è indicata tra le procedure fisioterapiche.

Per prevenire la pigmentazione secondaria, si raccomanda la fotoprotezione attiva con mezzi specifici (ad esempio, laser Photoderm, Bio-derma). I pazienti sono controindicati all'esposizione ai raggi ultravioletti, incluso il solarium. Per questo motivo, si raccomanda di eseguire i peeling nei periodi dell'anno non soleggiati.