Che cos'è l'addominoplastica?

• Storia

La causa principale dello stiramento dello strato muscolo-fasciale e della debolezza cutanea della parete addominale anteriore è la gravidanza. Il grado di alterazioni residue può variare da un basso ventre arrotondato e sporgente a un'estesa diastasi tra i muscoli retti associata a smagliature diffuse e alla formazione di un "grembiule". Il tempo e le significative fluttuazioni del peso corporeo riducono ulteriormente il tono cutaneo e aggravano i sintomi.

In caso di gravi alterazioni del contorno, solo l'intervento chirurgico può migliorare significativamente la situazione.

All'inizio del XX secolo, l'addominoplastica veniva eseguita solo sotto forma di escissione della piega cutanea e adiposa del basso addome (panniculectomia). La prima panniculectomia fu descritta da Kelly nel 1899 e consisteva nell'escissione di un blocco del peso di 7450 g, delle dimensioni di 9,0 x 3,1 cm e dello spessore di 7 cm. Successivamente, furono sviluppate diverse tecniche di chirurgia plastica della parete addominale anteriore. Molte di queste metodiche hanno solo un interesse storico. Altre contengono elementi che in seguito costituirono la base dell'addominoplastica moderna.

• Anatomia della parete addominale anteriore

La parete addominale anteriore è romboidale ed è delimitata dal processo xifoideo e dal margine dell'arco costale superiormente, dai muscoli addominali obliqui, dal margine delle ossa iliache e dal legamento inguinale inferiormente. I contorni della parete addominale anteriore variano a seconda del sesso, dell'età e del peso corporeo. L'ampiezza dei contorni può variare dalla retrazione negli astenici a una leggera convessità negli iperstenici e a pliche cutanee e adipose rilassate nell'obesità.

L'ombelico è il punto di riferimento più visibile sulla parete addominale anteriore. Si trova al di sotto del punto medio della linea che collega il processo xifoideo all'osso pubico. La posizione dell'ombelico è relativamente costante: tra la linea della vita e la linea che collega le spine iliache antero-superiori.

• strato superficiale di tessuto molle

La pelle dell'addome è piuttosto mobile, fatta eccezione per l'area situata lungo la linea mediana sopra l'ombelico. La fascia superficiale sotto l'ombelico è divisa in due lamine ben definite. Una di esse, quella superficiale, è collegata allo strato superficiale di grasso sottocutaneo e su di essa si trovano i vasi superficiali della parete addominale anteriore. La lamina profonda della fascia superficiale è di natura aponeurotica e si fonde con il legamento inguinale (pupart) sottostante. Con l'aumento dello strato di grasso sottocutaneo, questa lamina diventa così densa che a volte può essere confusa con l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome.

Il tessuto adiposo sottocutaneo delle regioni anterolaterali dell'addome si distingue per la presenza di numerosi ponti connettivi. Questi sono disposti su piani diversi e suddividono il tessuto adiposo in lobi, strati e fasce di lunghezza e spessore variabili.

A differenza di queste zone, lungo la linea bianca dell'addome e nella zona dell'ombelico, la fascia superficiale non è marcata. Tuttavia, sono presenti numerosi ponti di tessuto connettivo che si diramano verso la pelle dall'aponeurosi della linea bianca e dall'anello ombelicale, per cui il tessuto sottocutaneo delle metà destra e sinistra della parete addominale è spesso diviso da questo setto fibroso quasi per tutta la lunghezza dell'addome. Di conseguenza, la pelle al di sopra della linea bianca e dell'ombelico è meno mobile.

• Strato muscolo-aponeurotico

Lo strato muscolo-aponeurotico della parete addominale anteriore è costituito da diversi strati. Come una fascia elastica, avvolge il contenuto della cavità addominale e il suo tono contribuisce a mantenere una normale pressione intra-addominale. Il sistema muscolo-fasciale della parete addominale anteriore è costituito da quattro muscoli paia e dalle loro estensioni aponeurotiche. I muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso sono muscoli laterali che convergono medialmente in un'unica aponeurosi. Gli strati di questi ultimi formano robuste guaine per i muscoli retti dell'addome, situati verticalmente. Queste guaine, intersecandosi tra loro, formano la linea bianca dell'addome.

Sulla superficie dei muscoli retti si trovano muscoli piramidali, di forma triangolare e di piccole dimensioni. Partono dalle ossa pubiche e si intrecciano nella linea bianca. A metà strada tra l'ombelico e il pube, il bordo posteriore dell'aponeurosi dei muscoli retti termina con la cosiddetta linea arcuata. Al di sotto di essa, la superficie profonda dei muscoli trasversi è ricoperta da una fascia trasversa piuttosto robusta.

In generale, lo strato muscolo-aponeurotico della parete addominale anteriore può essere considerato un unico complesso costituito da tre gruppi muscolari, il cui tendine comune è la linea bianca dell'addome. Il suo allungamento è contrastato dalla contrazione dei muscoli retti dell'addome.

• Apparato vascolare e nervoso della parete addominale anteriore

L'irrorazione sanguigna e l'innervazione della parete addominale anteriore sono discussi in dettaglio nella Parte II. In questa sezione, vengono considerati solo in relazione all'intervento di chirurgia plastica della parete addominale anteriore.

Il principale contributo all'irrorazione sanguigna della zona media della parete addominale anteriore è fornito dalle arterie epigastrica profonda superiore e inferiore. L'arteria epigastrica superiore decorre sul lembo profondo della guaina del muscolo retto, originando come continuazione dell'arteria toracica. Discende e si anastomizza con l'arteria epigastrica inferiore, che è un ramo dell'arteria iliaca esterna. L'arteria epigastrica profonda inferiore emerge prossimalmente dal legamento inguinale e ascende obliquamente anteriormente e verso l'ombelico. Perfora la fascia trasversalis ed entra nella guaina del muscolo retto anteriormente alla linea semilunare.

Le porzioni anterolaterali della parete addominale anteriore ricevono il loro apporto sanguigno dai rami laterali delle sei arterie intercostali e delle quattro arterie lombari, nonché dall'arteria iliaca circonflessa profonda. Queste arterie scorrono insieme ai nervi intercostali, ileoipogastrico e ileoinguinale, penetrano lateralmente nelle guaine dei muscoli retti e si anastomizzano liberamente con il sistema epigastrico.

Pertanto, normalmente le principali fonti di apporto ematico ai tessuti superficiali della parete addominale anteriore sono dirette dalla periferia al centro (area ombelicale) e nella direzione opposta (dall'area ombelicale in direzione radiale) a causa delle arterie perforanti periombelicali pronunciate. Dopo l'intervento chirurgico con mobilizzazione del lembo cutaneo-adiposo su un'ampia area, l'apporto ematico avviene dalla periferia al centro.

Sistema linfatico. I vasi linfatici si dividono in quelli che drenano la porzione sopraombelicale, che si dirigono verso la porzione toracica dei linfonodi ascellari, e quelli che drenano la zona sottoombelicale con deflusso verso i linfonodi inguinali superficiali. I vasi linfatici del fegato comunicano attraverso il legamento rotondo con i vasi linfatici della parete addominale anteriore.

Innervazione. La parete addominale anteriore è innervata dai rami laterali e anteriori di The-u e Li. I rami laterali penetrano nel grasso sottocutaneo lungo la linea ascellare media, si ripiegano e vengono preservati durante la maggior parte degli interventi. I rami anteriori penetrano nel tessuto dei muscoli retti e vengono solitamente danneggiati durante l'addominoplastica.