Addominoplastica dei lati tesi

Nel 1991, T. Lockwood descrisse una nuova tecnica di addominoplastica, da lui chiamata "teso-laterale", che, secondo i suoi dati, è in grado di portare a risultati più prevedibili ed esteticamente migliori, con una maggiore sicurezza dell'intervento. Quando si utilizza questa tecnica, è necessario tenere presente che il corpo, dal punto di vista estetico, è un tutt'uno.

Razionale e tecnica dell'operazione

La tecnica dell'addominoplastica tenso-laterale si basa su due principi teorici.

Posizione 1. Con l'età e le variazioni del peso corporeo (inclusa la gravidanza), il rilassamento verticale della pelle della parete addominale anteriore nella maggior parte dei casi non si verifica lungo l'intera linea mediana dell'addome (dal processo xifoideo alla sinfisi pubica), come si credeva in precedenza, ma solo nell'area situata al di sotto del livello dell'ombelico. In questa stessa zona, si verifica anche un significativo stiramento orizzontale della pelle. Al di sopra del livello dell'ombelico, la formazione di un vero e proprio eccesso di pelle (lungo la linea bianca dell'addome) è possibile solo entro limiti molto limitati a causa della forte fusione del sistema fasciale superficiale e della pelle.

È per questo motivo che nella maggior parte dei pazienti la formazione di cute lassa nella regione epigastrica è il risultato del suo eccessivo stiramento orizzontale (piuttosto che verticale) dovuto al progressivo indebolimento del sistema cutaneo-sottocutaneo-fasciale ai lati della linea mediana. Questo effetto aumenta lateralmente con massima espressione lungo il contorno laterale del tronco. La lassità cutanea in direzione verticale, osservata lungo le linee mediane anteriore e posteriore, è minima (ad eccezione dell'area situata al di sotto dell'ombelico) a causa della fusione del sistema fasciale superficiale con lo strato profondo del tessuto. Ciò non si osserva nei pazienti con ampi depositi di grasso nella regione epigastrica e pronunciata ptosi dei tessuti della parete addominale anteriore.

Affermazione 2. L'elemento fondamentale della tecnica classica di addominoplastica - la separazione del lembo cutaneo-adiposo a livello dell'arco costale e della linea ascellare anteriore - può essere rivisto verso una significativa riduzione della zona di separazione tissutale. Ciò è supportato dai dati di R. Baroudi e M. Moraes, che già nel 1974 raccomandavano la formazione di lembi limitati all'interno del triangolo centrale, i cui apici sono il processo xifoideo e le spine iliache antero-superiori. Ciò ha permesso di ridurre il rischio di sviluppare necrosi cutanea marginale. Inoltre, i chirurghi plastici sono ben consapevoli che durante la liposuzione del tronco e durante il rassodamento cutaneo della coscia, la cannulazione del tessuto adiposo sottocutaneo è accompagnata da un aumento della mobilità cutanea, pressoché uguale a quella osservata durante la formazione di lembi cutanei-adiposi.

Indicazioni per l'intervento chirurgico

L'addominoplastica tenso-laterale è indicata per i pazienti in cui le principali componenti della deformazione della parete addominale anteriore sono la lassità cutanea e il rilassamento del sistema muscolo-fasciale. Le indicazioni per questo tipo di intervento sono confermate da tre test clinici.

• Il chirurgo determina la mobilità dell'ombelico muovendolo. Se l'ombelico è mobile e flessibile con uno spessore di grasso sottocutaneo sufficiente, è necessaria una tecnica standard per la sua trasposizione. Se l'ombelico è relativamente stabile e fisso, spesso non è necessaria un'incisione ombelicale e l'intervento è limitato alla regione ipogastrica.
• Il chirurgo usa ciascuna mano con notevole forza per creare una duplicazione della pelle sulle superfici laterali del corpo del paziente sdraiato e poi su quelle del paziente in piedi.

In questo caso, la trazione principale dovrebbe essere in direzione infero-laterale. Se non vi è uno spostamento significativo dell'ombelico (e della pelle sovrastante), la sua trasposizione non è necessaria nella maggior parte dei casi.

3. Con il paziente in posizione verticale, la pelle sopra il pube viene sollevata (di 2-3 cm), eliminando la ptosi, e viene misurata la distanza tra l'attaccatura dei capelli e l'ombelico. Normalmente, la distanza minima esteticamente accettabile tra l'ombelico e l'attaccatura dei capelli dovrebbe essere di almeno 9 cm, tenendo conto che la distanza totale è di circa 11 cm e che la fluttuazione dell'ombelico solitamente oscilla entro i 2 cm. Se non raggiunge gli 11 cm, è indicata una procedura chiamata "trasposizione dell'ombelico". È più corretto chiamarla chirurgia plastica ombelicale ortotopica, poiché di fatto il chirurgo esegue una trasposizione dei tessuti che circondano l'ombelico, creandone una nuova forma e mantenendone la posizione precedente.

Le deformazioni dei tessuti molli del tronco nelle sezioni laterali e posteriori sono solitamente associate a deformazione dell'addome e devono essere eliminate contemporaneamente, altrimenti l'estetica della forma del tronco risulta compromessa dopo l'addominoplastica.

Tecnica chirurgica

Principi di base. Nuove idee sul meccanismo di eptosi dei tessuti molli della parete addominale anteriore ci hanno permesso di formulare due principi di base dell'addominoplastica tenso-laterale.

Principio 1. Il chirurgo separa il lembo cutaneo-adiposo dall'aponeurosi della parete addominale anteriore solo per una lunghezza minima, consentendo la rimozione del tessuto in eccesso. In questo caso, sopra l'ombelico, il tessuto viene separato solo al di sopra della superficie dei muscoli retti dell'addome. Di conseguenza, nella zona epigastrica, vengono legati solo i vasi perforanti che interferiscono con la creazione di una duplicazione dell'aponeurosi. La mobilità delle aree di tessuto tegumentario non separate dall'aponeurosi (sezioni laterali e fianchi) viene ottenuta trattando il grasso sottocutaneo con cannule o forbici installate verticalmente.

Principio 2. A differenza della chirurgia plastica classica della parete addominale anteriore (quando i tessuti delle superfici laterali del corpo vengono spostati sulla linea mediana e caudalmente), nell'addominoplastica tensione-laterale il vettore principale dello spostamento del lembo è diretto verso il lato inferiore-laterale (vale a dire, a un angolo di 90° rispetto alla direzione di trazione nell'addominoplastica classica).

Altri elementi chiave dell'addominoplastica tenso-laterale sono:

• resezione cutanea principalmente nelle parti laterali del corpo;
• fissazione del sistema fasciale superficiale con suture permanenti lungo tutta la linea di accesso con significativa tensione nei tratti laterali;
• suturare la pelle con una leggera tensione sulle zone laterali della ferita e praticamente nessuna tensione nella parte centrale della ferita;
• eseguendo, se indicato, una liposuzione concomitante nella parte superiore dell'addome e nella zona dei fianchi.

Marcatura preoperatoria. Con il paziente in posizione eretta, si marca la zona "fluttuante", seguita dalla linea di sutura. Quest'ultima consiste in una breve linea sovrapubica che forma un angolo verso le spine iliache antero-superiori e poi, se necessario, prosegue orizzontalmente per un breve tratto, rimanendo all'interno della zona "fluttuante".

Il limite della flaccidità della pelle nella zona inguinale viene segnato al di sotto di questa linea per 1-2 cm; questa diventa anche la linea di incisione, poiché dopo aver suturato la ferita con tensione nelle zone laterali del corpo, la linea di sutura si sposta a un livello più craniale.

Sebbene i limiti dell'area cutanea resecata vengano determinati solo al termine dell'operazione, è preferibile contrassegnarli in anticipo, il che facilita la marcatura intraoperatoria finale e garantisce una maggiore simmetria. La linea di resezione tissutale inizialmente procede verso l'alto e medialmente con un'angolazione di 60-90° (a seconda dell'elasticità della pelle) per diversi centimetri dal bordo della linea inferiore, per poi dirigersi verso l'ombelico.

Nei pazienti con significativa lassità cutanea prevalentemente nelle parti laterali del corpo, la trasposizione dell'ombelico potrebbe non essere necessaria e pertanto la maggior parte del tessuto viene resecata lateralmente e, in misura minore, medialmente con la linea di resezione parallela alla linea di incisione inferiore.

Nei casi di marcata lassità cutanea nella regione sopraddominale, quando è necessaria la trasposizione dell'ombelico, il tessuto viene asportato in volumi pressoché uguali sia centralmente che lateralmente.

Fase principale dell'intervento. Il lembo cutaneo-adiposo della parete addominale anteriore viene sollevato a livello dell'ombelico, sopra la fascia muscolare. La sezione dei tessuti sopra l'ombelico è solitamente limitata all'area dei muscoli retti dell'addome. Successivamente, nella maggior parte dei pazienti, viene creata una duplicazione dell'aponeurosi dei muscoli retti.

Lo strato di grasso che circonda questa sezione della parete addominale anteriore viene trattato con una cannula speciale o con forbici posizionate verticalmente. La cannulazione (con o senza aspirazione del grasso) viene eseguita con particolare attenzione, senza danneggiare la parete muscolare.

Successivamente, il lembo viene spostato in direzione distale-laterale con una forza considerevole e vengono posizionate suture nelle sezioni laterali della ferita, tra il suo sistema fasciale superficiale e la fascia della regione inguinale (profonda e superficiale). L'area cutanea da rimuovere viene contrassegnata con una pinza marcatrice, esercitando una leggera tensione cutanea nelle sezioni laterali, e il lembo in eccesso viene tagliato. Dopo l'arresto dell'emorragia, vengono installati due tubi di drenaggio, che vengono estratti nella zona pubica.

Dopo la chirurgia plastica ombelicale, la ferita viene chiusa utilizzando suture a tre strati:

• sutura continua (nylon n. 1 o n. 0) lungo tutta l'incisione fino al sistema fasciale superficiale;
• sutura interrotta inversa dermica (con Maxon n. 2/0 o Vicryl n. 3/0);
• sutura intradermica continua rimovibile (prolene n. 3/0 - 4/0).

Nella parte centrale della ferita, la pelle e le suture profonde vengono applicate praticamente senza alcuna tensione.

Vantaggi e svantaggi. I vantaggi dell'addominoplastica tenso-laterale sono:

• migliore nutrizione dei bordi delle macchie;
• elevato grado di correzione della vita;
• minor rischio di sviluppare sieromi;
• migliore qualità della cicatrice postoperatoria grazie alla minore tensione tissutale sulla linea di sutura cutanea nel periodo postoperatorio.

La preservazione dei vasi perforanti rende più sicura la liposuzione simultanea su fianchi, cosce e schiena. La combinazione di separazione completa e parziale dei tessuti del lembo con la liposuzione consente il massimo miglioramento delle caratteristiche estetiche del corpo.

L'area principale della pelle rimossa è nella maggior parte dei casi localizzata lateralmente, dove i lembi della ferita si uniscono con la massima tensione (a livello del sistema fasciale superficiale) e si accompagna a un significativo restringimento della pelle della regione inguinale e a un moderato restringimento dei tessuti lungo la superficie anteromediale della coscia. La tensione tissutale nella regione sovrapubica, al contrario, è ridotta, riducendo il rischio di necrosi cutanea e prevenendo lo spostamento verso l'alto della porzione pelosa della pelle pubica.

La fissazione del sistema fasciale superficiale con suture permanenti riduce il rischio di sviluppare effetti indesiderati, tra cui la formazione di un recesso sovrapubico tardivo, che può verificarsi se il sistema fasciale superficiale non viene ripristinato.

Lo svantaggio di questo tipo di chirurgia plastica è talvolta la formazione di "orecchie" nei punti estremi della ferita. Per evitarlo, potrebbe essere necessario allungare leggermente l'incisione.

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