Vitamina D nell'insufficienza cardiaca: dove sta il beneficio e dove sta la confusione?

Nutrients ha pubblicato una revisione dal titolo significativo "Integrazione di vitamina D nell'insufficienza cardiaca: confusione senza una causa?". Gli autori analizzano perché la carenza di vitamina D sia così comune nei pazienti con insufficienza cardiaca (SC), attraverso quali meccanismi possa teoricamente peggiorare il decorso della malattia (attivazione del RAAS, infiammazione, stress ossidativo, disturbo dell'omeostasi del calcio) e cosa abbiano effettivamente dimostrato studi randomizzati e meta-analisi. La conclusione principale è chiara: nei soggetti con grave carenza di vitamina D e/o ridotta frazione di eiezione, gli integratori possono migliorare singoli indicatori surrogati, ma la somministrazione di routine a tutti i pazienti con SC non è ancora supportata da solide evidenze sugli esiti "hard" (mortalità, ricoveri ospedalieri).

Contesto dello studio

Lo scompenso cardiaco (SC) rimane una delle principali cause di ospedalizzazione e mortalità, e la carenza di vitamina D è comune in questi pazienti, con cause che vanno dall'inattività fisica e dalla scarsa esposizione al sole alle comorbilità e all'assunzione di farmaci. Biologicamente, questo sembra plausibile: la vitamina D è coinvolta nella regolazione del sistema RAAS, dell'infiammazione, dello stress ossidativo e dell'omeostasi del calcio miocardico. Da qui la speranza che correggere la carenza possa migliorare il decorso dello SC, ma il quadro clinico si è dimostrato eterogeneo: questo "nodo" è esaminato nella revisione pubblicata su Nutrients.

Dati randomizzati di grandi dimensioni non supportano l'idea di un'integrazione preventiva universale: nel sottostudio VITAL-HF, l'integrazione di vitamina D non ha ridotto i ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco, e una meta-analisi di 21 RCT (>83.000 partecipanti) non ha mostrato alcuna riduzione di MACE, CV o mortalità per tutte le cause con l'integrazione. In altre parole, per una popolazione ampia, per lo più ricca di vitamina D, non vi è alcun "beneficio cardiovascolare".

Allo stesso tempo, ci sono "segnali" nei singoli gruppi: nello studio RCT VINDICATE su pazienti con HFrEF, un anno di colecalciferolo (100 mcg/die) ha migliorato i parametri di rimodellamento del ventricolo sinistro (frazione di eiezione e dimensioni), sebbene ciò non si sia tradotto in risultati "duraturi". Tali risultati suggeriscono che il potenziale beneficio, se presente, è più probabile nei pazienti con ridotta frazione di eiezione e grave carenza di vitamina D, e non "in tutti".

Da qui la "confusione": gli studi differiscono per dose, durata, livelli basali di 25(OH)D e fenotipi di scompenso cardiaco (HFrEF, HFpEF), e le associazioni osservazionali non equivalgono a un nesso di causalità. La conclusione conservativa della revisione è che è ragionevole misurare la 25(OH)D e correggere specificamente la carenza nei pazienti con scompenso cardiaco; non ci sono ancora prove a sostegno della prescrizione di routine di vitamina D a tutti per migliorare la prognosi dello scompenso cardiaco stesso.

Perché è importante?

Lo scompenso cardiaco rimane una delle principali cause di ospedalizzazione e mortalità, nonostante gli impressionanti progressi nella terapia di base (inibitori del RAAS/ARNI, beta-bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, inibitori del SGLT2). A causa dell'elevata prevalenza di carenza di vitamina D nei pazienti con scompenso cardiaco, la tentazione di "tappare il buco" con l'integrazione è forte, ma ciò ha senso solo se l'integrazione migliora effettivamente la prognosi. La revisione sistematizza i risultati contrastanti e aiuta a distinguere la plausibilità biologica dal beneficio clinico.

Cosa dicono i dati clinici

• Sugli esiti "hard" nella popolazione generale: neutrali. Un'ampia meta-analisi di 21 RCT (>83.000 partecipanti) non ha mostrato alcuna riduzione del rischio di MACE (infarto, ictus, morte per cause cardiovascolari) o mortalità totale con la vitamina D. Nella componente VITAL-HF (un sottostudio di VITAL), l'integrazione di vitamina D non ha ridotto i ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco.
• Vi sono segnali di rimodellamento del ventricolo sinistro. Lo studio RCT VINDICATE (100 mcg D3/die, 1 anno, HFrEF) ha migliorato la frazione di eiezione e ridotto le dimensioni del ventricolo sinistro, sebbene tollerabilità e sopravvivenza non siano state influenzate; una meta-analisi di studi RCT sul rimodellamento ha mostrato effetti "eco-benefici" simili, senza un effetto convincente sugli eventi clinici.
• Studi osservazionali: associazioni, non causalità. Bassi livelli di 25(OH)D sono associati a una peggiore struttura/funzione del ventricolo sinistro e al rischio di scompenso cardiaco (incluso HFpEF), ma fattori genetici e confondenti impediscono che ciò costituisca una prova del beneficio dell'integrazione universale.
• Conclusione della revisione. Nella CH, la vitamina D dovrebbe essere presa in considerazione in modo selettivo, in caso di carenza documentata, ma non come un integratore universale "per ogni evenienza".

Meccanismi: perché il cuore ha bisogno di vitamina D?

Gli autori ricordano che la vitamina D è coinvolta nella regolazione di:

• RAAS e tono vascolare (riduzione teorica dell'iperattivazione),
• infiammazione e stress ossidativo (downregulation delle vie proinfiammatorie),
• omeostasi del calcio miocardico (contrattilità, eccitabilità),
• funzionalità muscoloscheletrica (la sarcopenia è un sintomo comune dell'insufficienza cardiaca).
  I risultati biologici sono convincenti, ma per cambiare la pratica clinica sono necessari effetti coerenti sugli esiti dei pazienti, non solo sui marcatori di laboratorio ed ecocardiografici.

Chi può potenzialmente aiutare (e come esattamente)

• Pazienti con deficit evidente di vitamina D: è logico aspettarsi un miglioramento dei parametri surrogati e del benessere (debolezza muscolare, affaticamento), soprattutto nel contesto di HFrEF, ma l'effetto sulla mortalità/ricoveri ospedalieri non è stato dimostrato.
• HFrEF sotto terapia moderna densa: possibili miglioramenti nei parametri di rimodellamento del ventricolo sinistro (secondo RCT), senza effetto confermato sugli esiti “hard”.
• HFpEF/HFmrEF: i dati sono limitati ed eterogenei; non esistono raccomandazioni universali per l'integrazione.

Dove la scienza è ancora “in stallo”

• Incoerenza negli studi RCT: dosi, formulazioni, durata, livelli basali di 25(OH)D e fenotipi di insufficienza cardiaca variano: non sorprende che i risultati siano variabili.
• Associazioni ≠ causalità: bassi livelli di vitamina D potrebbero essere un indicatore della gravità della malattia/stato sedentario piuttosto che il suo fattore scatenante. Sono necessari studi attentamente stratificati in base ai fenotipi di scompenso cardiaco e allo stato di vitamina D.
• Endpoint "rigidi": né gli studi RCT di grandi dimensioni né le metanalisi hanno ancora dimostrato una riduzione convincente della mortalità e dei ricoveri ospedalieri.

Linee guida pratiche per pazienti e medici

• Non per tutti. La revisione e gli ampi studi randomizzati controllati non supportano l'idea di "somministrare vitamina D a ogni paziente con scompenso cardiaco per il bene del cuore". Innanzitutto, misurare la 25(OH)D e correggere la carenza secondo le linee guida cardio-endocrine standard.
• L'obiettivo è colmare la carenza, non "curare l'insufficienza cardiaca con la vitamina". È ragionevole eliminare la carenza (soprattutto se grave) per il bene della salute muscoloscheletrica e dei potenziali benefici metabolici; aspettarsi una riduzione della mortalità/ricoveri ospedalieri dovuta specificamente alla vitamina D è prematuro.
• Diamo un'occhiata al contesto. La D è solo un pezzo del puzzle: la terapia di base comprovata per l'insufficienza cardiaca (e il controllo del sodio, del peso, dell'attività) ha la priorità, e gli integratori sono discussi specificamente.

Cosa controllare dopo

• Studi RCT stratificati in base a fenotipi di HF (HFrEF vs HFpEF), età, condizioni comorbide e livelli basali di 25(OH)D.
• Dosi/formulazioni ottimali e durata con particolare attenzione alla sicurezza (risultati relativi a calcio/reni) e agli endpoint clinici rigidi.
• Strategie combinate in cui la correzione della carenza di vitamina D integra la riabilitazione, il trattamento della sarcopenia e il supporto nutrizionale.

Fonte della recensione: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Integrazione di vitamina D nell'insufficienza cardiaca: confusione senza causa? Nutrients 17(11):1839, 28 maggio 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839