Tattica di preparazione per gravidanza di pazienti con sindrome antiphospholipid

Se si sospetta una sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria con una storia: abituali episodi di aborto complicazioni trombofilia prima della gravidanza con ritardo di crescita del feto, ad esordio precoce tossicosi seconda metà della gravidanza, complicanze della gravidanza in forma di distacco della placenta normalmente situata durante la gravidanza precoce, quando il distacco Chorion - viene eseguito un esame del sangue - un emostasiogramma e una definizione di lupus anticoagulante. Nel determinare il lupus anticoagulante ha condotto una serie di studi per confermare la natura immunitaria o infettive del lupus anticoagulante, perché al momento non abbiamo le capacità tecniche della diagnosi differenziale. Conduciamo ricerche per escludere l'infezione, per identificare le cause infettive dell'apparizione di anticorpi antifosfolipidi:

• Studio batteriologico del muco della cervice;
• Diagnostica PCR dal canale cervicale - virus herpes simplex, citomegalovirus, clamidia, micoplasma, ureaplasma;
• viruria;
• Valutazione dello stato immunitario;
• Valutazione dello stato dell'interferone.

In aggiunta a questi studi la determinazione di anticorpi spettro fosfolipidi: anticorpi anticardiolipina antifosfatidilserinovye, antifosfatidilinozitolovye, antifosfatidiletanolovye, antifosfatidilholinovye, anticorpi acido fosfatidico. È possibile che per la diagnostica questo non sia così importante, ma per determinare la tattica del fare, può essere di notevole aiuto. È noto che la presenza di anticorpi anticardiolipina perdita gravidanza verifica nelle fasi successive della gravidanza e complicanze come ritardo di crescita intrauterina, seconda metà della gravidanza tossiemia. E in presenza di anticorpi a fosfotidilserina e fosfatidilcolina, la perdita più frequente di gravidanza.

Dato che virtualmente tutti i pazienti con sindrome antifosfolipidi hanno persistente infezione virale, un primo passo nella preparazione per la gravidanza è di condurre antibiotico (se necessario sulla base dei risultati degli esami batteriologici e dati PCR), terapia antivirale ed immunomodulante.

Iniziare il trattamento con i complessi di terapia metabolica, la terapia sistemica enzima almeno un mese (5 compresse vobenzim 3 volte al giorno) è effettuata parametri immunogramma normalizzazione (applicazione di imunofana T-activin); normalizzazione dello stato dell'interferone mediante l'uso di induttori di interferone scelti individualmente. Si consiglia di utilizzare enterosorbenti (enterosgel, ryacen RD, ecc.).

Dopo la terapia, controlliamo l'emostasi e ri-determiniamo il lupus anticoagulante. Molto spesso dopo la terapia immunomodulatoria, l'attività dell'AFA diminuisce.

Se l'emostasiogramma cambia dopo la terapia, devono essere utilizzati agenti antipiastrinici e / o anticoagulanti o deve essere eseguito un ciclo di trattamento con plasmaferesi. Da farmaci antipiastrinici utilizzato comunemente e con maggior successo aspirina - inibitore sintetasi delle prostaglandine: inibisce irreversibilmente la sintesi del trombossano, inibisce reazione di rilascio piastrinico, diminuisce l'adesione piastrinica.

Aspirina controindicata per ulcera peptica, ipertensione, ipersensibilità all'aspirina. L'uso dell'aspirina nel primo trimestre di gravidanza viene discusso, poiché la sua teratogenicità non viene rimossa dall'agenda, anche se la maggior parte dei ricercatori ritiene che possa essere utilizzata a piccole dosi. In connessione con le peculiarità dell'accumulo di aspirina nel corpo, dovrebbe smettere di prenderlo 6-10 giorni prima della consegna prevista, a volte ci possono essere complicanze emorragiche nella madre e nel feto. Ma se, sullo sfondo della sua ammissione, inizia la minaccia di aborto, allora un tale paziente potrebbe avere complicanze emorragiche. Degli effetti collaterali di preavviso aspirina nausea, dolore nella regione epigastrica, erosive e lesioni ulcerative dello stomaco, e reazioni allergiche (diffidare della sindrome bronco-ostruttiva), sanguinamento, trombocitopenia.

La seconda classe di agenti antipiastrinici sono attivatori di adenilato ciclasi e inibitori di fosfodiesterasi : preparati di acido curantilico, trental, nicotinico, antispasmodici. Il currantile (dipiridamolo) è uno degli agenti antipiastrinici più comunemente utilizzati dopo l'aspirina. Prodotto sotto forma di compresse o pillole per 25 o 75 mg. Kurantil N differisce dal consueto curantil per un rilascio più completo e rapido della sostanza attiva dalla formula della droga riducendo il contenuto di sostanze idrofobiche nel guscio, che accelera la sua dissoluzione. Il nucleo è inoltre integrato con additivi che migliorano la degradazione del tablet.

Curantil inibire l'attività della fosfodiesterasi e adenosina deaminasi, ciclasi viene attivato, che contribuisce all'accumulo di cAMP in adenosina e piastrine e cellule muscolari lisce vascolari, impedendo loro inattivazione. Un aumento del contenuto di cAMP nei muscoli lisci della parete vascolare provoca il loro rilassamento. Con l'accumulo di cAMP nelle piastrine, la loro aggregazione, adesione e rilascio di attivatori di aggregazione, fattori di coagulazione e vasocostrittori vengono prevenute, mentre il calcio viene trattenuto nelle strutture di membrana. Inoltre Curantylum influenzano il metabolismo dell'acido arachidonico aumentando la sintesi di prostaciclina nella parete vascolare e diminuendo la sintesi di trombossano A2 nelle piastrine inibendo sintetasi trombossano. Questo porta anche ad una riduzione dell'aderenza piastrine all'endotelio vascolare e subendothelium della parete vascolare del collagene danneggiato, aumentando la durata della vita piastrinica prevenendo la loro aggregazione e bloccando il rilascio di sostanze bioattive. Il farmaco potenzia anche l'effetto di antipiastrinico e fattore endoteliale vazodilyatiruyuschy, inibisce l'aggregazione dei globuli rossi e, in misura minore, ha azione fibrinolitica dal rilascio delle pareti dei vasi plasminogeno. Non Curantil aumentare il tono dell'utero, aumenta il flusso sanguigno renale, migliora il flusso coronarico e cerebrale, normalizza CBS riduce la resistenza periferica che aumenta miocardica contrattilità. Una proprietà importante di curantil è l'assenza di effetto embriotossico.

Kurantil migliora il flusso sanguigno utero-placentare e feto-placentare e ha anche un effetto immunostimolante dovuto all'induzione della biosintesi dell'interferone.

Controindicazioni all'uso di curantil - infarto miocardico acuto, angina instabile, insufficienza cardiaca, ipotensione grave, sindrome emorragica. Effetti collaterali di curantil - nausea, vomito, mal di testa, tachicardia, diarrea, abbassamento della pressione sanguigna, debolezza generale. Quando si utilizza il farmaco, è necessario escludere dalla fornitura di caffè, tè forte e prodotti contenenti xantina.

Il terzo gruppo di farmaci antipiastrinici includono membrana: reopoligljukin e altri destrani a basso peso molecolare, che formano uno strato monomolecolare sulle componenti intima e corpuscolata del sangue, ridurre lo stress elettrico, aggregazione piastrinica dopo 2 ore dopo la somministrazione. L'effetto dura un giorno. Vi è un aumento della BCC, la diminuzione della viscosità del sangue, la fibrina è inattivata dalla precipitazione, l'attività fibrinolitica del sangue aumenta. Quando la gravidanza aumenta significativamente il flusso sanguigno nella placenta.

Controindicazioni - allergia, trombocitopenia, anuria.

I farmaci non penetrano nella placenta e sono quindi sicuri durante la gravidanza. Gli effetti collaterali sono molto rari, ma occasionalmente si osserva l'allergia alla reopolenglicina.

Gli anticoagulanti che possono essere utilizzati nella pratica ostetrica sono per lo più eparina non frazionata e a basso peso molecolare.

Eparina non frazionata - anticoagulante diretto blocchi recitazione trombina biosintesi, diminuisce piastrinica attività aggregazione inibisce gialuranidazy, in qualche misura attiva le proprietà fibrinolitica del sangue. Dopo la somministrazione del farmaco per via sottocutanea, la sua azione di picco si osserva dopo 3-4 ore. L'eparina non penetra nella placenta e non ha alcun effetto sull'embrione / sul feto. Le dosi del farmaco devono essere selezionate rigorosamente individualmente. Possibile iniezione endovenosa e sottocutanea. Il controllo dell'efficienza dell'eparina può essere eseguito aumentando il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) di 1,5-2,5 volte rispetto alla norma. Tra gli effetti collaterali dell'eparina va notato lo sviluppo dell'osteoporosi, che si osserva con l'uso prolungato di eparina, anche a piccole dosi e nelle persone anziane. Secondo questi autori, l'incidenza delle fratture vertebrali sintomatiche era del 2-3%. Secondo Monreal et al. (1994), in un piccolo studio, l'incidenza delle fratture vertebrali era del 15% con eparina alla dose di 10.000 unità per 3-6 mesi.

Circa il 3% dei pazienti (studi condotti al di fuori della gravidanza), da quelli che hanno ricevuto non frazionati, vale a dire normale, l'eparina ha avuto una trombocitopenia immune, associata a IgG, che a volte può essere accompagnata da trombosi estremamente gravi indotte da eparina. La diagnosi di trombocitopenia immune è difficile da luogo, ma può essere sospettata se la conta piastrinica scende al di sotto> 100x10 ⁹ / o <50% del valore basale entro 5-15 giorni dopo l'inizio della terapia con eparina. Questa complicazione deriva dal fatto che l'eparina è suscettibile all'influenza del fattore anti-eparina delle piastrine - fattore 4 (PF4). Questo è irto di formazione di anticorpi al complesso eparina + PF4, che porta alla trombocitopenia immune e allo sviluppo di trombosi.

Uno degli effetti collaterali indesiderati di eparina, antitrombina III è deplezione somministrazione cronica di eparina, che può anche spiegare la mancanza di effetto di eparina, causare uno stato di ipercoagulabilità e trombosi. Un aumento della dose di eparina non ha effetto e la continuazione della terapia può essere pericolosa.

In un ampio studio di coorte, la frequenza del sanguinamento del volume nelle donne in gravidanza che hanno ricevuto eparina era del 2%. Gli autori annotano che ci può essere un effetto prolungato di eparina più di 28 ore dopo l'ultima iniezione e il meccanismo di questo non è chiaro, perché, di regola, dopo 6-12 ore di eparina là. A questo proposito, si raccomanda di interrompere l'assunzione di eparina un giorno prima della nascita. Se la consegna venuto mentre riceve eparina, è necessario disporre di una soluzione 1% di solfato di protamina, che lentamente iniettata per via endovenosa, in cui se il contenuto di eparina nel sangue non può essere determinato, non può essere immediatamente somministrata più di una dose, cioè, più di 1 ml. Va inoltre ricordato che quando l'eparina viene monitorata per il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) in gravidanza, la risposta all'eparina sull'APTT è indebolita a causa dell'aumentato contenuto di fattore VIII e fibrinogeno. La mancanza di azione dell'eparina può indurre in errore il medico, perché il livello di APTT può essere entro i limiti normali con un livello significativamente aumentato di eparina.

Molte complicazioni possono essere evitate usando eparina a basso peso molecolare. L'eparina a basso peso molecolare è ottenuta mediante depolimerizzazione di eparina. Cambiando il peso molecolare della farmacocinetica e farmacodinamica del farmaco alterati, hanno una maggiore biodisponibilità (98% invece del 30% come eparina), maggiore emivita, tuttavia essi possono essere somministrati una volta al giorno è la gravidanza. Tuttavia, recenti studi sulla farmacocinetica di eparine a basso peso molecolare hanno dimostrato che differisce significativamente dalle stesse donne esterno e durante la gravidanza, a causa del maggior volume di plasma circolante, aumentando la velocità di filtrazione glomerulare, la produzione nel eparinasi placenta. Eparina a basso peso molecolare ha un tasso di clearance elevata e un maggior volume di diluizione, la concentrazione di eparina a basso peso molecolare però raggiungere la punta diminuisce rapidamente, soprattutto osservati in gravidanza. Pertanto, è più opportuno introdurre eparina a basso peso molecolare 2 volte al giorno, dopo 12 ore. Eparina a basso peso molecolare ha un certo numero di vantaggi rispetto eparina: antitrombina non ha proprietà e non provoca hypocoagulation, effetto antitrombotico principalmente associato con il suo effetto sul fattore Xa e inibitore della coagulazione lipoproteina associata; promuove l'attivazione della fibrinolisi; meno sensibili all'azione del fattore piastrinico 4, e quindi non causa trombosi immuno-mediata, presumibilmente, indotta da eparina osteoporosi.

Il controllo dell'efficacia dell'eparina a basso peso molecolare viene effettuato allo stesso modo con l'uso di eparina per APTT, ABP, TEG, anti-Xa, conta piastrinica.

Al di fuori della gravidanza, nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi con anticoagulanti orali e il più delle volte warfarin - un antagonista della vitamina K. Questo farmaco non deve essere usato durante la gravidanza, in quanto dà malformazioni (sindrome di warfarin, cioè, attraversa la placenta). Il warfarin più pericoloso per l'embrione nel periodo di 6-12 settimane di gravidanza. Pertanto, se un paziente con una storia di episodi di complicanze tromboemboliche stanno prendendo il warfarin, che rimase incinta, il grande pericolo per l'embrione non è nelle prime settimane di gravidanza. Il farmaco deve essere sospeso al momento della gravidanza e sostituito con eparina ordinaria oa basso peso molecolare.

Il più grande dibattito in letteratura richiede l'uso di glucocorticoidi nei pazienti con sindrome antifosfolipidica. Non ambiguamente, non dovrebbero essere usati al di fuori della gravidanza, poiché il ciclo e l'ovulazione sono spesso interrotti. La prima esperienza sull'uso dei glucocorticidi fu pubblicata nel 1983 (Lubbe, W., et al.), Nel 1985 (Branch D. Et al.). L'uso di prednisolone in una dose di 40-60 mg / die e l'aspirina alla dose di 70-80 mg / die ha dato buoni risultati - un risultato favorevole di 20 donne è stato nel 60-80%. Secondo Pattison e Lubbe (1991), il trattamento in un gruppo più ampio di donne con prednisolone ha avuto successo nell'87% dei pazienti. Tuttavia, gli effetti collaterali del prednisolone erano in tutte le donne sotto forma di sindrome di Cushing, la comparsa di acne, alcuni avevano complicanze infettive non gravi. Questo regime terapeutico è stato utilizzato da molti ricercatori e tutti hanno notato l'effetto collaterale della prednisolonoterapia, inclusi diabete gestazionale, ipertensione, complicanze infettive. Tuttavia, per causare tali complicanze, le dosi di glucocorticoidi devono essere superiori a 30 mg al giorno, utilizzate per un lungo periodo. Allo stesso tempo, ci sono dati sull'assenza di effetti avversi dei glucocorticoidi sulla madre e sul neonato quando si usano piccole dosi di 5-10 mg di prednisolone. Durante la gravidanza, v'è una maggiore capacità di legarsi plasma materno glucocorticoidi, che limita il loro trasporto attraverso la placenta, a causa della elevata enzima barriera attività placentare e attivo in effetti distruzione fegato su piccola frutta.

I glucocorticoidi hanno un numero di azioni utili: antinfiammatorio, antiallergico, antishock, ecc.

Gli anticorpi antifosfolipidi sono globuline IgG, attraversare la placenta e avere sulla embrione / feto / placenta per lo stesso effetto nel corpo della madre - vyzyvayuttrombozy, infarti placentari, etc. La terapia anticoagulante protegge la madre da eventi tromboembolici, ma non il risultato, in quanto non attraversano la placenta. Gli antiaggreganti penetrano nella placenta, ma non sempre possono prevenire l'ipercoagulazione del plasma dell'emostasi.

Pertanto, si ritiene vantaggioso usare steroidi a basse dosi, combinandole con antiaggreganti e anticoagulanti, e quando l'effetto del loro uso combinato in dosi ottimali e sicuri insufficienti per rimuovere gli anticorpi antifosfolipidi, è consigliabile utilizzare plasmaferesi. Gli anticorpi ai fosfolipidi si accumulano lentamente e un ciclo di plasmaferesi è sufficiente per rimuovere l'effetto patogeno degli anticorpi antifosfolipidi da quasi 3 mesi.

Plasmaferesi

Attualmente, la terapia metodi efferente, in particolare plasmaferesi sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento di malattie acute e croniche in ospedale chirurgico e medico, e più recentemente nella pratica ostetrica.

Plasmaferesi fu proposta nel 1914 da due gruppi indipendenti tra di autori: Yurevich e Abel Rosenberg et al. (US), ma l'inizio della sua applicazione clinica riferisce solo alla metà del 20 ° secolo a causa dello sviluppo di nuove tecnologie - centrifugazione, sacchetti di plastica, tronchi, apparecchi per plasmaferesi in continuo. Al centro di "plasmaferesi" è la radice greca termine aferesi che significa "togliere", "Cancella". Attualmente, plasmaferesi terapeutica il funzionamento selettivo per la rimozione del plasma dal sangue periferico di un paziente allo scopo di proteina terapeutica o correggere sua composizione cellulare. In primo luogo la plasmaferesi terapeutica è stata usata come un mezzo per la rimozione della Y-globulinav per trattare la malattia iperviscosità di Waldenstrom. Attualmente plasmaferesi è utilizzata in diverse condizioni patologiche - tessuto massiccia sepsi razmozhzheniya, disseminata sindrome coagulazione intravascolare, tossicosi esogene, malattie autoimmuni, malattie allergiche, asma bronchiale atopici e infettive-dipendente, stato asmatico.

In totale ci sono circa 200 forme nosologiche, in cui la plasmaferesi è efficace. A seconda della composizione morfologica del substrato da rimuovere, terapie efferenti possono essere suddivisi in plasmaferesi - rimozione del plasma dal sangue periferico citaferesi e - rimozione selettiva dei vari elementi cellulari del sangue periferico. Pertanto, in alcuni casi correzione composizione cellule del sangue in neoplasie ematologiche, trombocitosi granulotsitaferez utilizzato (leykotsitaferez) - rimozione di granulociti limfotsitaferez - linfociti blastotsitaferez - rimozione dei blasti, mielokariotsitaferez - separazione di sospensione midollo osseo in elementi cellulari.

Possibilità di rimuovere e ridurre la velocità di formazione di immunocomplessi anticorpi circolanti da plasmaferesi terapeutica era il prerequisito per l'applicazione della procedura in un certo numero di condizioni patologiche caratterizzate da disturbi del sistema immunitario. A tal fine, la plasmaferesi terapeutica effettuato per ridurre il contenuto izoantitel nei pazienti con trapianto di midollo osseo, mentre incompatibilità ABO e sistema Rh, limfotsitotaksicheskih, antileykotsitarnyh anticorpi, anticorpi contro trapianto renale. In pratica ginecologica, plasmaferesi ha trovato applicazione nel trattamento di pazienti con pelvioperitonitami dopo l'aborto settico, interventi ginecologici. Studi di Abubakirova AM, Baranova II (1993) hanno dimostrato l'efficacia della plasmaferesi nel trattamento delle gestanti con gestanti. Fedorova TA, ha applicato con successo la plasmaferesi per il trattamento di pazienti con salopingo-ooforite recidivante cronica. Tsagilova S.G. {1999) hanno utilizzato la plasmaferesi nel trattamento di pazienti con infezioni virali ricorrenti durante la gravidanza. Singoli dati nella letteratura straniera sull'uso della plasmaferesi durante la gravidanza riguardano principalmente il trattamento della malattia del fegato grasso acuta, sindrome di HELLP, porpora trombotica trombocitopenica.

Il primo lavoro per correggere i disturbi immunitari nelle donne in gravidanza si riferisce all'uso della plasmaferesi nel trattamento della sensibilizzazione Rh per la prevenzione e il trattamento della malattia emolitica del feto e del neonato. Sulla base dei risultati ottenuti da diversi autori, si può giudicare il ruolo positivo di condurre procedure di plasmaferesi per correggere i disturbi iperimmuni nelle donne con un alto grado di sensibilizzazione al Rh. L'esperienza clinica mostra che il numero di operazioni di plasmaferesi, la loro natura sistematica, così come il volume totale di exfusion al plasma, è di una certa importanza. Si può presumere che ciò si traduca in un temporaneo esaurimento della produzione di anticorpi Rh. La plasmaferesi può ridurre significativamente il titolo degli anticorpi Rh nel sangue delle donne in gravidanza, in conseguenza del quale il feto riduce la gravità del processo emolitico. La prognosi per il feto è più favorevole quando ci sono manifestazioni di sensibilizzazione Rh dopo 30 settimane di gravidanza. Tuttavia, durante la successiva gravidanza in conflitto rhesus, la produzione di anticorpi antigene-dipendenti può nuovamente aumentare, quindi è consigliabile in questi casi eseguire sistematicamente la plasmaferesi durante la gravidanza, al fine di correggere il titolo degli anticorpi Rh. A differenza del tasso di sensibilizzazione Rh della formazione di anticorpi è significativamente più bassa nei processi autoimmuni, che crea i presupposti per l'uso in gravidanza terapeutico plasmaferesi con sindrome da antifosfolipidi più efficace rispetto a quando Rh sensibilizzazione.

L'uso della plasmaferesi può normalizzare le proprietà reologiche del sangue, ridurre l'ipercoagulazione, ridurre la dose di corticosteroidi ed eparina, che è particolarmente importante quando la loro tolleranza è scarsa.

I seguenti effetti terapeutici della plasmaferesi sono distinti: specifici, non specifici e aggiuntivi.

Gli effetti specifici della plasmaferesi sono:

• disintossicazione (eliminazione di sostanze tossiche, "deblocking" - sistemi naturali di disintossicazione, effetto antiossidante - biotrasformazione extracorporea di sostanze tossiche);
• ri-correzione (diminuzione della viscosità del sangue, aumento della deformabilità delle cellule del sangue, riduzione delle caratteristiche di aggregazione delle cellule del sangue, riduzione della resistenza periferica totale);
• immunocorrection (eliminazione di antigeni, anticorpi, CEC, cellule immunocompetenti, "deblocking" del sistema immunitario, cambiamento nella direzione della risposta immunitaria);
• aumento della sensibilità alle sostanze esogene e medicamentose;
• diffusione - diffusione dei metaboliti da organi e tessuti. Gli effetti non specifici della plasmaferesi includono:
  • reazioni emodinamiche;
  • ridistribuzione delle cellule del sangue;
  • attivazione del sistema endocrino;
  • reazione allo stress.

Ulteriori effetti sono determinati dagli effetti della trasfusione per infusione e dei farmaci necessari per la procedura di plasmaferesi. L'uso di programmi trasfusionali e farmacologici consente di potenziare l'effetto terapeutico della plasmaferesi e di livellare l'impatto negativo di questa procedura.

Varie modifiche plasmaferesi - plasmaferesi a cascata, il cui principio consiste nella separazione del plasma nel filtro primario dal quale il filtro secondario rimosso alte sostanze molecolari (proteine, lipoproteine, immunocomplessi circolanti - CEC). Nei pazienti con disturbi neuroendocrini, la sindrome diencephalic, l'obesità di particolare valore sono sviluppati negli ultimi anni, i metodi di assorbimento specifici, in particolare LDL-aferesi, permette di rimuovere il colesterolo lipoproteine a bassa densità aterogenica, trigliceridi. Diversamente da plasmaferesi plasmaferesi è necessario semplicità di hardware, relativa economicità, la mancanza di necessità di un'accurata pazienti eparinizzazione, cateterizzazione grosse vene principali.

Per effettuare la plasmaferesi discreta discontinuo usando refrigerata centrifuga «R-70" ,«R-80»,«Juan»- Francia, sacchetti di plastica e contenitori 'sacche di sangue 500', 'sangue borse-500/300' con conservanti citrato - glyugitsir, apparato ditta "Gemonetik", "DIDEKO", "Baxter", PF-01, basato sull'uso delle forze gravitazionali.

Procedura per condurre la plasmaferesi

La plasmaferesi può essere eseguita mediante un metodo discontinuo (discreto) o gravitazionale a flusso continuo.

La tecnica della plasmaferesi intermittente è la seguente:

1. Puntura della vena ulnare;
2. Introduzione delle soluzioni cristallino e colloidale plasma-sostituenti. Il rapporto tra il volume del plasma rimosso e il volume delle soluzioni di sostituzione del plasma deve essere di almeno 1: 1,2- al di fuori della gravidanza durante la gravidanza 1: 2. È consigliabile nel programma di sostituzione del plasma nei II e III trimestri di gravidanza introdurre preparazioni proteiche - 100 ml di una soluzione al 10% di albumina.
3. Esfusione di sangue (400-500 ml) in contenitori di plastica del tipo "Hemakon-500/300".
4. Separazione degli elementi del sangue dal plasma, effettuata in una centrifuga del frigorifero in centrifugazione morbida a una velocità di 3500-5000 giri al minuto.
5. Separazione del plasma in una borsa satellitare;
6. Reinfusione delle cellule del sangue, diluite con soluzione fisiologica.

Si consiglia di ripetere la procedura 2-3 volte, che consente di rimuovere 600-900 ml di plasma in 1 sessione (senza prendere in considerazione l'emoconvant). Il corso del trattamento è di 3 sedute di plasmaferesi. Le indicazioni per un secondo ciclo di plasmaferesi sono i risultati degli studi clinici e di laboratorio di ciascun paziente.

A differenza della plasmaferesi continua, intermittente richiede la cateterizzazione di due vene. Un accesso venoso è necessario per l'introduzione di mezzi di infusione, l'altro per la connessione a un separatore di sangue. Sangue del paziente entra nel rotore della centrifuga in cui è separata da uno dorsali viene rimosso plasma, altri - elementi di visualizzazione formatura, che vengono miscelati con le soluzioni plasma sostituendo restituiti attraverso il secondo vena nel sangue del paziente. La continuità della procedura è garantita dal funzionamento costante del rotore. Durante la procedura per la prevenzione della trombosi, 5-10 mila eparina vengono iniettate per via endovenosa. Con il sistema di plasmaferesi continuo utilizza una speciale autostrade raccolta dei sacchi (contenitori), una soluzione contenente anticoagulante citrato di sodio e destrosio, cristalloide, colloidi e soluzioni proteiche. Al fine di compensare il deficit di BCC, i mezzi di infusione di diversa direzionalità di azione sono introdotti individualmente in ciascun caso tenendo conto delle indicazioni.

Controindicazioni alla plasmaferesi

1. Espresso cambiamenti organici nel sistema cardiovascolare;
2. Anemia (emoglobina inferiore a 100 g / l);
3. Ipoproteinemia (livello proteico inferiore a 55 g / l);
4. Gipokoagulyatsiya;
5. Condizioni di immunodeficienza;
6. Reazioni allergiche agli anticoagulanti, preparati colloidali e proteici.

Controindicazioni relative sono assenza di accesso venoso, flebiti delle vene periferiche nella fase di esacerbazione.

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Complicazioni associate alla plasmaferesi

1. Gli stati di Collaptoid, di regola, sono una conseguenza di sostituzione inadeguata del plasma del volume del plasma rimosso in pazienti con ipotensione. In caso di collasso, la rimozione del plasma deve essere interrotta e la terapia per infusione deve essere eseguita con preparazioni cristalloidi, colloidali e proteiche.
2. Reazioni allergiche all'introduzione di mezzi di infusione. In tali situazioni, la somministrazione di soluzioni è sospesa, è indicato l'uso di antistaminici e corticosteroidi.
3. Anemia e sintomi di angina pectoris. È necessario considerare attentamente le controindicazioni alla conduzione della plasmaferesi in pazienti con anemia, in caso di anemia grave - l'introduzione di una eritromana appena preparata e la nomina di farmaci anti-anemici.
4. Violazioni della composizione del sangue elettrolitico (ipocalcemia, ipokaliemia), che può manifestare aritmia cardiaca. È obbligatorio controllare i livelli di elettroliti e correggere le violazioni.

La letteratura descrive anche complicanze quali edema polmonare e insufficienza cardiaca acuta in risposta all'introduzione di grandi volumi di soluzioni a basso peso molecolare in pazienti con patologia extragenitale. Le complicazioni di cui sopra dettano la necessità di un esame approfondito delle donne prima della procedura - determinando le indicazioni per la sua nomina, la stretta osservanza dei diritti, la conduzione della plasmaferesi, la presenza di personale addestrato e altamente qualificato

Provate il nostro uso di plasmaferesi intermittente in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi indica la normalizzazione di emostasi, immunologia, parametri biochimici, effetto disintossicante, che dà motivi da utilizzare per l'ottimizzazione della terapia nelle donne con aborti ricorrenti. La ricerca in questa direzione verrà effettuata in futuro, che, forse, consentirà di studiare e ampliare le possibilità di utilizzare metodi di terapia efferenti nella pratica ostetrica.

Pertanto, nella fase di preparazione alla gravidanza, vengono effettuate terapia antibatterica, antivirale, immunomodulatoria e normalizzazione dei parametri dell'emostasiogramma, dopodiché viene risolta la gravidanza. Dalla fase II del ciclo fertile proposto, prescriviamo 5 mg di prednisolone o 1 compressa di metipred, assunti al mattino dopo la colazione per ridurre l'influenza del prednisolone sulle ghiandole surrenali.

2 giorni prima delle mestruazioni previste, si prega di fare un test di gravidanza e, se il test è positivo, condurre uno studio dell'emostasiogramma e determinare il livello di lupus anticoagulante.

La base per determinare l'autosensibilizzazione alla gonadotropina corionica è l'aborto abituale della gravidanza, la presenza nell'anamnesi degli aborti, l'uso di farmaci gonadotropici per stimolare l'ovulazione; malattie e complicanze infettive e allergiche.

La preparazione alla gravidanza viene eseguita nello stesso modo in cui viene effettuata con la sensibilizzazione ai fosfolipidi. Una caratteristica distintiva è la necessità di correggere l'insufficienza della fase luteale, che viene osservata più spesso con la sensibilizzazione anti-HC. Si raccomanda di condurre corsi di terapia enzimatica sistemica. Disturbi nel sistema di emostasi in pazienti di questa categoria al di fuori della gravidanza sono molto rari, ma se lo sono, è consigliabile prescrivere antiaggreganti e / o anticoagulanti. I glucocorticoidi (prednisolone, metipred) sono assegnati alla seconda fase del ciclo dopo l'ovulazione. Determinato dal programma di temperatura rettale. La selezione della dose viene effettuata singolarmente, tenendo conto del livello di anticorpi, del carico di anamnesi, della tollerabilità individuale. In genere, 5 o 10 mg di prednisolone al mattino dopo la colazione. Dosi di 15 mg sono state somministrate estremamente raramente con livelli molto elevati di anticorpi.

La preparazione alla gravidanza può ridurre la percentuale di complicanze nel primo trimestre: la minaccia di interruzione, lo sviluppo di una forma cronica di ICE, la durata della terapia antitrombotica, riducono la dose di glucocorticoidi.

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