Tattiche di gestione della gravidanza con sindrome antifosfolipidica

Nel processo del primo trimestre, il periodo più importante per la patologia autoimmune, controlliamo l'emostasi ogni 2 settimane. Dal 2 ° giorno dopo l'ovulazione nel ciclo di concepimento, il paziente riceve 1 t (5 mg) di prednisolone o metipreal. Vitamine per donne in gravidanza o complessi metabolici, acido folico e, se necessario, colleghiamo agenti antipiastrinici e / o anticoagulanti. Da agenti antipiastrinici nel primo trimestre, è preferibile usare curantil N in una dose di 25 mg 3 volte al giorno. Se i segni di ipercoagulabilità o RKMF aggiungono al trattamento Eparina 5000 UI per via sottocutanea tre volte o EBPM (fraksiparin) 0,3 ml per via sottocutanea 1 volta al giorno, o 0,2 ml Fragmin (2.500 ME) per via sottocutanea due volte prima di normalizzare parametri emostasi.

Un'opzione alternativa della terapia anticoagulante e antipiastrinica è l'uso di reopoliglicosio 400,0 e 10 000 unità di eparina per via endovenosa a giorni alterni - 2-3 contagocce. Questa opzione di trattamento può essere utilizzata quasi per tutta la gravidanza per evitare la somministrazione a lungo termine di una combinazione di glucocorticoidi ed eparina.

Sulla base della loro vasta esperienza e dei buoni risultati clinici nel trattamento di questa categoria di pazienti, si dovrebbe soffermarsi su alcune questioni discutibili della terapia della sindrome antifosfolipidica in gravidanza.

La monoterapia con eparina non frazionata o anche in combinazione con l'aspirina non dà un successo terapeutico come si vorrebbe. La monoterapia LMWH (Fraxiparin, Fragmin) è preferibile all'eparina. Secondo Shehota H. Et al. (2001), dove la principale forma di terapia antifosfolipidi aspirina sindrome e LMWH 18% incidenza di preeclampsia, ritardo di crescita intrauterina 31% e 43% di prematurità, mortalità perinatale 7%.

Secondo la ricerca, la frequenza delle complicanze per il feto in diversi regimi di terapia anticoagulante è diversa. Pertanto, con l'uso di warfarin con o senza eparina, la perdita di gravidanza è stata del 33,6%, le malformazioni fetali del 6,4%; eparina durante l'intera gravidanza da 6 settimane - anomalie dello sviluppo, l'incidenza della perdita di gravidanza è stata del 26,5%.

Un'altra questione discutibile sull'uso di immunoglobuline nel trattamento delle donne in gravidanza con sindrome antifosfolipidica. Tutti i pazienti con sindrome antifosfolipidica hanno un'infezione virale cronica. A causa della natura della gravidanza, l'uso di corticosteroidi, anche a dosi minime possibili riattivazione dell'infezione virale. Pertanto, si raccomanda durante la gravidanza tiene 3 corsi di terapia di prevenzione, che consiste di immunoglobuline per via endovenosa alla dose di 25 ml (1,25g) in giorno solo 3 dosi, contemporaneamente viferonom assegnazione supposta. Piccole dosi di immunoglobulina non sopprimono la produzione di immunoglobuline, ma stimolano le difese dell'organismo.

La reiniezione di immunoglobulina viene eseguita a 24 settimane di gestazione e prima del parto. Questo è un aspetto del problema: l'introduzione di immunoglobuline per prevenire l'attivazione di un'infezione virale.

C'è un altro lato, l'uso di grandi dosi di immunoglobulina per sopprimere la produzione di autoanticorpi.

Esistono prove che grandi dosi di immunoglobuline inibiscono la produzione di autoanticorpi e questo metodo può essere usato al posto della terapia con glucocorticoidi. Esiste tutta una serie di lavori sull'efficacia dell'uso dell'immunoglobulina. Così, secondo gli studi, l'uso combinazione di basse dosi di aspirina, eparina e immunoglobuline per via endovenosa in una dose di 1 g / 1 kg di peso corporeo per 2 giorni ogni mese di gestazione di 36 settimane, ha prodotto ottimi risultati - tutti i pazienti completato con successo la gravidanza. La somministrazione di immunoglobuline è iniziata prima della dodicesima settimana di gravidanza e in questi gruppi sono stati inclusi pazienti che avevano avuto la stessa terapia senza immunoglobulina in gravidanze precedenti che si sono concluse sfavorevolmente per il feto. Tuttavia, ci sono molti oppositori della terapia immunoglobulinica e i loro punti principali sono:

• l'immunoglobulina è un farmaco molto costoso, è necessario utilizzare dosi elevate e il costo del trattamento è da 7000 a 14000 dollari USA;
• esiste una possibilità di trasmissione di qualsiasi virus, se l'immunoglobulina non è preparata qualitativamente;
• ci sono complicazioni dall'introduzione di immunoglobuline sotto forma di mal di testa, nausea, ipotensione;
• L'uso di immunoglobulina non migliora significativamente il risultato del trattamento con eparina e aspirina.

Nonostante le obiezioni, l'interesse per la terapia con immunoglobulina è estremamente alto. Solo il costo eccessivo di questo farmaco per i nostri pazienti e l'incapacità di utilizzare la produzione nazionale di immunoglobulina in grandi dosi a causa di possibili complicazioni anafilattiche limita l'uso di questo metodo di terapia estremamente efficace. Con l'introduzione di immunoglobuline, possono esserci complicazioni sotto forma di reazioni allergiche, mal di testa, spesso effetti minori della malattia respiratoria acuta. Per prevenire queste complicanze, è necessario effettuare un'analisi dei livelli totali di immunoglobuline nel sangue di IgG, IgM e IgA. Con un basso livello di IgA, la somministrazione di immunoglobulina è pericolosa a causa di possibili reazioni anafilattiche. È possibile raccomandare la somministrazione di antistaminici prima e dopo l'introduzione di immunoglobuline, nominare bevande abbondanti, tè, caffè, succhi, con i fenomeni di ARI - agenti antipiretici. Di norma, tutte le complicazioni si verificano in un giorno o due. Una parte integrante della gestione della gravidanza nei pazienti con sindrome antifosfolipidica è la prevenzione dell'insufficienza placentare.

Lo stato del sistema fetoplacentare con sindrome antifosfolipidica

L'effetto patogenetico degli anticorpi antifosfolipidi è associato alla trombosi nei vasi della placenta con formazione di infarti nella placenta e una violazione della microcircolazione del sangue. La conseguenza di questi disturbi è lo sviluppo dell'insufficienza placentare. Secondo gli ultrasuoni, l'insufficienza placentare viene diagnosticata quando vi sono segni di ipotrofia fetale. Tuttavia, uno studio accurato della placenta rivela la presenza di infarti, cisti, assottigliamento, riduzione della placenta, fenomeni placentari e altri cambiamenti che indicano una violazione del normale funzionamento della placenta. I dati della cardiotocografia sono anche utili per valutare lo stato fetale nei pazienti con sindrome antifosfolipidica. Nel 70% delle donne in gravidanza, nonostante la terapia in corso, viene rivelato questo o quel grado di ipossia fetale cronica. Tuttavia, i dati CTG sono informativi solo dopo 34 settimane di gravidanza. La dopplerometria a ultrasuoni del flusso sanguigno placentare-fetale ha un grande significato prognostico nella valutazione della condizione fetale. Doppler a diverso sistema bacini placentare è un metodo diagnostico per valutare la condizione del feto può essere un criterio dell'efficacia terapia ed è uno dei parametri che definiscono i tempi e le modalità di erogazione. Lo studio è condotto da 16-20 settimane con intervalli di 3-4 settimane prima della consegna. Con un peggioramento dei parametri degli emostasiogrammi, la dopplerometria viene eseguita settimanalmente per valutare l'efficacia della terapia.

Flusso sanguigno studi Doppler dell'arteria ombelicale nella dinamica di aborto spontaneo ha mostrato che la e "negativo" flow "zero" sangue in qualsiasi età gestazionale sono estremamente caratteristiche sfavorevoli nella valutazione fetale, condotto da l'effetto della terapia non, che corrisponde ai dati della letteratura. In questi casi, se la gravidanza lo consente, è necessaria una consegna urgente. Indici di flusso di sangue disadattamento età gestazionale (come "anticipo" e "lag") è anche caratteristiche sfavorevoli che richiedono più terapia intensiva per normalizzare il flusso di sangue, migliorare la funzione della placenta e combattere ipossia fetale cronica. Un "anticipo" è considerato significativo con una differenza di 8 o più settimane.

Pertanto, la dopplerometria del flusso sanguigno fetoplacentare, condotta nella dinamica della gravidanza, consente di valutare l'efficacia della terapia e determinare con maggiore precisione i tempi di consegna.

La prevenzione e il trattamento dell'insufficienza placentare nei pazienti con sindrome antifosfolipidica devono essere condotti a partire dal primo trimestre di gravidanza. Il complesso di misure preventive, oltre alla terapia anti-blocco e, se necessario, anticoagulante, include corsi di terapia metabolica, condotti regolarmente durante la gravidanza con pause di due settimane.

Per il trattamento di insufficienza placentare in pazienti con la sindrome antifosfolipidi opportuno utilizzare mezzi come la somministrazione endovenosa alla dose di 5 aktovegina ml 250,0 ml di soluzione fisiologica di cloruro di sodio (tasso - 5 giorni attraverso endovenosa), alternati con instenon alla dose di 2,0 ml per 200 , 0 ml di soluzione fisiologica di cloruro di sodio e 5 contagocce. Si consiglia di utilizzare in bolo essensiale forte o infusione endovenosa lenta, o in capsule troksevazin per via endovenosa o capsule.

Trattamento di insufficienza placentare è vantaggiosamente effettuata sotto la supervisione di Doppler flusso ematico frutta-placentare, hemostasiogram per valutare l'efficacia della terapia, la scelta del momento ottimale di consegna e al fine di evitare complicazioni iatrogene.

Con l'insufficienza della placenta e l'assenza dell'effetto della terapia farmacologica, è consigliabile la plasmaferesi.

Queste tattiche di gestione e terapia prima e durante la gravidanza ci permettono senza gravi complicazioni di completare la gravidanza nel 95-96,7% delle donne con una perdita abituale di gravidanza a causa della sindrome antifosfolipidica.

Pertanto, la combinazione di diversi farmaci diretti in una dose minima ma efficace consente di ottenere un effetto migliore con meno complicanze iatrogene.

Negli ultimi anni, ci sono state segnalazioni sull'uso per il trattamento di pazienti con capsule di olio di pesce antifosfolipidi sindrome ad una dose equivalente a 5,1 g di acido eykozapentoevoy (EPA) e l'acido dekozagekzoenovoy (DHA) in un rapporto di 1: 1,5. EPA e DHA sono acidi grassi insaturi derivati dal plancton marino. Sono in grado di sopprimere in modo competitivo la saturazione e l'allungamento della catena alfa del precursore dell'acido arachidonico-minolato. A causa della sua capacità di inibire la formazione di trombossano A e l'aggregazione di piastrine, questi acidi hanno attività antitrombotica.

Una piccola esperienza di utilizzo non ci consente di valutare il valore preventivo di questo metodo terapeutico.

E 'estremamente importante nella gestione dei pazienti con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi per ottenere non solo dal vivo, ma anche un bambino sano, perché senza una terapia uccide quasi il 90% o più gravidanze, e solo il 10% sono nati vivi. Pertanto, un aspetto importante è la valutazione del decorso del periodo neonatale nei bambini con madri con sindrome antifosfolipidica. Le madri con sindrome da anticorpi antifosfolipidi che utilizzano tecnologie mediche e diagnostiche moderne per il 90,8% dei bambini nati a termine e non hanno gravi violazioni nel funzionamento di organi e sistemi vitali. Deviazioni identificato durante il periodo neonatale in esame, i meccanismi di adattamento di tensione dovuti alla peculiarità del periodo di sviluppo fetale, che possono essere attribuiti a questi bambini ad alto rischio di fallimento di adattamento. Caratteristiche di stato endocrino come gipokortizolemii alla nascita (46%) e l'insufficienza della tiroide (24%) sono transitori, di regola, non richiedono la terapia ormonale sostitutiva e scomparire entro il primo mese di vita. Le variazioni di stato immunitario, come ad esempio nel sangue aumentare il contenuto dei linfociti T (CD3 +), T Hel perovskite (CD4 +), linfociti B (CD19 +), la proporzione di cellule che esprimono la molecola di adesione {CD11 p +), i livelli di interferone nel siero aumentati a interferonprodutsiruyuschey diminuita attività delle cellule, sono la natura compensativa-adattivo e mostrano uno stato del sistema immunitario intenso durante il periodo di inizio di adattamento neonatale, che è coerente con la tendenza allo sviluppo di malattie infettive ed infiammatorie.

Nei neonati nati da madri con sindrome da anticorpi antifosfolipidi, si consiglia di condurre studi clinici controllati per valutare l'asse ipofisi-tiroide-surrene in periodo complicato del primo adattamento neonatale per la terapia correttiva tempestivo. Identificato nei cambiamenti periodo neonatale dello stato immunitario può raccomandare check-up medico per questi bambini per la prevenzione tempestiva delle malattie infettive ed infiammatorie.

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche dopo il parto

Il periodo postpartum è il più pericoloso per lo stato di salute di una donna con una sindrome antifosfolipidica, poiché più spesso che in gravidanza si osservano complicanze tromboemboliche. Nella nostra pratica, abbiamo avuto tutti i casi di complicanze trombofiliche nel periodo postpartum.

Al fine di prevenire le complicanze tromboemboliche, è necessario continuare a prendere prednisolone per due settimane alla dose di 5-10 mg. La valutazione del sistema emostatico viene eseguita 3-5 giorni dopo la consegna. Quando espresso ipercoagulabilità consigliabile breve ciclo di eparina alla dose di 10 ° o 20 mila unità al giorno per via sottocutanea per 10-12 giorni (fraksiparin, preferibilmente Fragmin) e prescrivere aspirina 100 mg entro un mese.

È necessario raccomandare una dieta sottoposta a paternità con una limitazione dei prodotti che aumenti il potenziale di coagulazione del sangue e uno studio sull'emostasi una volta ogni sei mesi.

Se si dispone di dolore alle articolazioni, febbre, proteinuria e altri sintomi di malattia autoimmune dovrebbe essere consigliato di esame da parte di specialisti, reumatologi, come spesso malattie autoimmuni subcliniche precedere forme manifesti di malattie autoimmuni.

Sindrome antifosfolipidica "catastrofica"

Attualmente, insieme alla solita e secondaria sindrome antifosfolipidica, si distinguono varianti cliniche e sierologiche della sindrome antifosfolipidica (Asherman RA, 1997).

• Sindrome antifosfolipidica "catastrofica".
• Altre sindromi microangiopatiche:
  • porpora trombotica trombocitopenica;
  • sindrome emolitica-coronarica;
  • Sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici, trombocitopenia)
• Sindrome di hypothrombinemia;
• Coagulazione intravascolare disseminata;
• Sindrome antifosfolipidica in associazione con vasculite.

"Catastrofica" sindrome antifosfolipidi - termine coniato nel 1992 Asherman RA, a precedentemente conosciuto come "non infiammatoria vasculopatia desolante» (Ingram S. Et al., 1987), caratterizzata dallo sviluppo di insufficienza d'organo multipla da trombosi ricorrente nei vari organi in un breve periodo di tempo .

La combinazione di questa sindrome con lo sviluppo dell'ICE peggiora la prognosi. La genesi della sindrome antifosfolipidica "catastrofica" è più complessa di quella che si verifica nella sindrome antifosfolipidica. Si ritiene che vari mediatori cellulari (citochine) siano responsabili del suo sviluppo, responsabili dell'esplosione della risposta infiammatoria manifestata clinicamente con lo sviluppo dell'insufficienza di poliorganismo.