Sindrome antifosfolipidica e danno renale

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è un complesso di sintomi clinici e di laboratorio associato alla sintesi di anticorpi anti-fosfolipidi (aPL) e caratterizzato da trombosi venose e/o arteriose, aborto spontaneo abituale e trombocitopenia. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è stata descritta per la prima volta da G. Hughes nel 1983 in pazienti con lupus eritematoso sistemico e alla fine degli anni '90 del XX secolo è stata denominata "sindrome di Hughes" in riconoscimento del ruolo dello scienziato nello studio di questa patologia.

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Epidemiologia

La sindrome da antifosfolipidi, come il lupus eritematoso sistemico, si sviluppa prevalentemente in giovane età, nelle donne 4-5 volte più spesso che negli uomini; tuttavia, recentemente è stata notata una tendenza all'aumento dell'incidenza della sindrome da antifosfolipidi primaria in questi ultimi. La reale prevalenza della sindrome da antifosfolipidi nella popolazione non è stata ancora completamente stabilita. La frequenza di rilevamento di anticorpi anti-fosfolipidi nelle persone sane è in media del 6 (0-14)%, tuttavia, il loro titolo elevato, associato allo sviluppo di trombosi, è registrato in meno dello 0,5% delle persone sane.

Nelle donne con patologia ostetrica ricorrente, questi anticorpi vengono rilevati nel 5-15% dei casi. Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico, la frequenza di rilevamento di anticorpi anti-fosfolipidi è in media del 40-60%, tuttavia, le manifestazioni cliniche della sindrome da anticorpi antifosfolipidi si sviluppano meno frequentemente: la frequenza di complicanze trombotiche nei pazienti con presenza di anticorpi anti-fosfolipidi nel lupus eritematoso sistemico raggiunge il 35-42%, mentre in loro assenza non supera il 12%.

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Le cause sindrome antifosfolipidica

Le cause della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono sconosciute. Più spesso, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi si sviluppa in malattie reumatiche e autoimmuni, principalmente nel lupus eritematoso sistemico.

Un aumento del livello di anticorpi contro i fosfolipidi si osserva anche nelle infezioni batteriche e virali ( streptococchi e stafilococchi, Mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, epatite C e B e altri microrganismi, anche se in questi pazienti la trombosi si sviluppa raramente), nei tumori maligni e con l'uso di alcuni farmaci (idralazina, isoniazide, contraccettivi orali, interferoni).

Gli anticorpi anti-fosfolipidi sono una popolazione eterogenea di anticorpi diretti contro determinanti antigenici di fosfolipidi a carica negativa (anionici) e/o contro proteine plasmatiche che legano i fosfolipidi (cofattori). La famiglia degli anticorpi anti-fosfolipidi comprende anticorpi che causano una reazione di Wasserman falso-positiva; anticorpi anticoagulanti lupici (anticorpi che prolungano il tempo di coagulazione del sangue in vitro nei test di coagulazione fosfolipidi-dipendenti); anticorpi che reagiscono con cardiolipina aPL e altri fosfolipidi.

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Sintomi sindrome antifosfolipidica

I sintomi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono piuttosto vari. Il polimorfismo delle manifestazioni cliniche è determinato dalla localizzazione dei trombi in vene, arterie o piccoli vasi intraorgano. Di norma, le trombosi si ripresentano nel letto venoso o arterioso. La combinazione di occlusione trombotica dei vasi periferici e dei vasi del letto microcircolatorio forma un quadro clinico di ischemia multiorgano, che in alcuni pazienti porta a insufficienza multiorgano.

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Forme

Attualmente, si distingue la sindrome da anticorpi antifosfolipidi secondaria, associata principalmente al lupus eritematoso sistemico, e primaria, che si sviluppa in assenza di altre patologie e, apparentemente, costituisce una forma nosologica indipendente. Una variante speciale della sindrome da anticorpi antifosfolipidi è considerata catastrofica, causata da danno trombo-occlusivo acuto principalmente a carico dei vasi del letto microcircolatorio degli organi vitali (almeno tre alla volta) con sviluppo di insufficienza multiorgano in un periodo che va da diversi giorni a diverse settimane. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria rappresenta il 53%, quella secondaria il 47%.

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Diagnostica sindrome antifosfolipidica

Le caratteristiche tipiche della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono la trombocitopenia, solitamente moderata (conta piastrinica compresa tra 100.000 e 50.000 in 1 μl) e non accompagnata da complicanze emorragiche, e l'anemia emolitica Coombs-positiva. In alcuni casi, si osserva una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica (sindrome di Evans). Nei pazienti con nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi, in particolare nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica, è possibile lo sviluppo di anemia emolitica Coombs-negativa (microangiopatica). Nei pazienti con presenza di lupus anticoagulante nel sangue, è possibile un aumento del tempo di tromboplastina parziale attivata e del tempo di protrombina.

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Trattamento sindrome antifosfolipidica

Il trattamento della sindrome da antifosfolipidi e del danno renale non è chiaramente definito, poiché ad oggi non esistono ampi studi comparativi controllati che valutino l'efficacia di diversi regimi terapeutici per questa patologia.

• Nel trattamento dei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi secondaria nel contesto del lupus eritematoso sistemico, i glucocorticoidi e i farmaci citostatici vengono utilizzati in dosi determinate dall'attività della malattia. La soppressione dell'attività della malattia di base, di norma, porta alla scomparsa dei segni della sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria, i glucocorticoidi e i farmaci citostatici non vengono utilizzati.
• Nonostante il trattamento con glucocorticoidi e farmaci citostatici porti alla normalizzazione del titolo di aPL e alla scomparsa dell'anticoagulante lupico nel sangue, non elimina l'ipercoagulazione, anzi il prednisolone la potenzia, mantenendo le condizioni per la trombosi ricorrente in diversi pool vascolari, incluso il letto vascolare renale. A questo proposito, nel trattamento della nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi, è necessario prescrivere anticoagulanti in monoterapia o in combinazione con agenti antipiastrinici. Eliminando la causa dell'ischemia renale (occlusione trombotica dei vasi intrarenali), gli anticoagulanti sono in grado di ripristinare il flusso ematico renale e portare a un miglioramento della funzionalità renale o rallentare la progressione dell'insufficienza renale, il che, tuttavia, richiede conferma nel corso di studi che valutino l'efficacia clinica degli anticoagulanti diretti e indiretti nei pazienti con nefropatia associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi.