Anestesia nella chirurgia estetica (plastica)

Gli interventi di chirurgia estetica si dividono in semplici e complessi. La durata degli interventi può variare significativamente: da pochi minuti a diverse ore (7-8). Gli interventi vengono eseguiti sia in regime di ricovero che ambulatoriale, con una percentuale di interventi ambulatoriali che, secondo il Centro di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, si aggira intorno al 3-5%.

La maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia estetica si trova in classe di condizioni fisiche I-II e il rischio associato all'anestesia e all'intervento chirurgico è solitamente compreso nell'intervallo IA-PI (ASA I-II). La valutazione preoperatoria viene eseguita secondo gli standard generalmente accettati e include necessariamente esami di laboratorio di routine, elettrocardiografia e visita anestesiologica.

È importante valutare lo stato psicologico del paziente, poiché questo, tra le altre cose, influenza la scelta del metodo di anestesia, anche se nella maggior parte dei casi i pazienti della clinica di chirurgia estetica preferiscono essere indotti in uno stato di sonno farmacologico anche durante piccoli interventi ambulatoriali.

La comprensione reciproca e la fiducia tra l'anestesista e il paziente sono di grande importanza per la scelta del metodo di anestesia e per la valutazione da parte del paziente della qualità dell'anestesia eseguita.

Come è noto, la scelta dell'uno o dell'altro metodo di anestesia è influenzata da molti fattori:

• natura traumatica dell'operazione;
• la zona del corpo in cui viene eseguito l'intervento;
• durata dell'operazione;
• posizione del paziente sul tavolo operatorio;
• il grado di influenza dell'operazione e dell'anestesia sulla circolazione, sulla respirazione e sugli altri sistemi vitali del paziente;
• eseguire operazioni in regime ambulatoriale o ospedaliero.

Anestesia locale per infiltrazione

L'anestesia tramite infiltrazione locale è il metodo più semplice e sicuro per alleviare il dolore; ha un impatto minore sulle funzioni vitali del paziente rispetto ad altri tipi di anestesia.

Inoltre, l'anestesia locale riduce gli impulsi afferenti e previene lo sviluppo di reazioni patologiche associate al dolore e ai traumi tissutali durante l'intervento chirurgico.

L'infiltrazione tissutale con una soluzione anestetica locale può essere utilizzata in vari modi: autonomamente, con somministrazione endovenosa di sedativi e anche come componente analgesica dell'anestesia generale.

L'introduzione delle prime dosi di anestetico locale provoca dolore o fastidio. Pertanto, analgesici narcotici o sedativi vengono utilizzati per la premedicazione o la sedazione endovenosa durante il periodo di anestesia.

L'anestetico locale più comunemente utilizzato è la soluzione di lidocaina alla concentrazione dello 0,25-0,5% (dose massima 2000 mg di soluzione allo 0,25% e 400 mg di soluzione allo 0,5%).

L'uso della soluzione di bupivacaina allo 0,25% per il sollievo dal dolore postoperatorio a lungo termine è possibile, ma limitato a causa della sua elevata tossicità (la dose massima è di 175 mg, con l'aggiunta di adrenalina in una diluizione di 1:200.000 - 225 mg).

L'aggiunta di adrenalina alle soluzioni anestetiche locali aumenta significativamente la durata dell'anestesia locale, rallenta l'ingresso del farmaco nel sangue circolante e, di conseguenza, riduce gli effetti dell'azione riassorbitiva.

Anche superando le dosi raccomandate di anestetici locali somministrati, le manifestazioni di tossicità sono rare. Pertanto, secondo C. Gumicio et al., somministrando lidocaina a una dose di 8,5 mg/kg (in media per un adulto - 600 mg) con adrenalina, la concentrazione di lidocaina nel plasma sanguigno non ha superato 1 mg/ml.

È noto che si osservano effetti tossici a concentrazioni pari o superiori a 5 mcg/ml. È opportuno tenere presente che le dosi abituali utilizzate per gli adulti possono essere tossiche per i bambini.

L'anestesia locale con o senza sedativi per via endovenosa può essere utilizzata per interventi di chirurgia estetica sul viso, piccoli interventi correttivi sulle ghiandole mammarie e sugli arti e per la liposuzione di piccoli volumi.

Come componente analgesica dell'anestesia generale, l'introduzione di anestetici locali è consigliabile in interventi estetici complessi alla testa e in rinoplastica, mastoplastica volumetrica e interventi sulla parete addominale anteriore. La quantità di farmaco somministrata non deve superare le dosi massime consentite.

Somministrazione endovenosa di agenti nutritivi

In chirurgia plastica, la sedazione endovenosa combinata con l'anestesia locale non è una procedura semplice. Questo metodo è più adatto a pazienti calmi ed equilibrati, senza gravi patologie concomitanti.

La sedazione endovenosa consente al paziente di rimanere immobile e calmo durante l'intervento chirurgico in anestesia locale, riducendo il disagio associato alla presenza in sala operatoria e alla somministrazione dell'anestetico locale.

Le benzodiazepine sono utilizzate più frequentemente in sala operatoria. Il midazolam presenta alcuni vantaggi. È due volte più attivo del diazepam in termini di effetto sedativo-ipnotico, agisce più rapidamente e causa un'amnesia più pronunciata, garantisce un risveglio precoce e completo e un effetto sedativo più breve dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, il diazepam provoca dolore e irritazione venosa quando iniettato.

L'antagonista delle benzodiazepine flumazenil inverte tutti gli effetti delle benzodiazepine, il che è particolarmente importante per i pazienti ambulatoriali. Tuttavia, l'elevato prezzo del flumazenil probabilmente ne limiterà l'uso nella pratica clinica per molto tempo.

L'uso combinato di benzodiazepine con analgesici narcotici aumenta significativamente il comfort del paziente durante l'anestesia locale. Il midazolam (2-5 mg per via endovenosa) seguito da fentanil (25-50 mcg per via endovenosa) è ampiamente utilizzato. Tuttavia, questa combinazione può causare una significativa depressione respiratoria e un'elevata probabilità di ipopnea e apnea. L'uso dell'agonista-antagonista butorfanolo (stadol, moradol) a una dose di 0,03-0,06 mg/kg al posto del fentanil causa depressione respiratoria in misura molto minore. Quando è necessario un effetto sedativo più pronunciato, si possono utilizzare i barbiturici.

Un'altra buona combinazione per garantire un breve periodo di analgesia profonda durante l'infiltrazione dell'area chirurgica con anestetico locale è l'associazione di benzodiazepine e ketamina.

Il vantaggio della ketamina è che provoca un minore rilassamento muscolare, impedendo alla lingua di ricadere e garantendo la pervietà delle vie respiratorie superiori. Questa proprietà della ketamina consente un elevato livello di sicurezza negli interventi chirurgici alla testa e al collo del paziente, con l'aggiunta dell'anestesia locale.

La somministrazione di ketamina può causare complicazioni in alcuni pazienti, pertanto le controindicazioni al suo utilizzo possono comprendere angina pectoris, insufficienza cardiaca, ipertensione, ictus, sindromi convulsive, disturbi mentali, malattie della tiroide con iperfunzione e aumento della pressione intraoculare.

Il midazolam neutralizza significativamente le reazioni cardiovascolari e psicosomatiche alla somministrazione di ketamina. Per l'induzione, la dose di midazolam è di 0,03-0,075 mg/kg e quella di ketamina di 0,5-1 mg/kg. Se necessario, la ketamina può essere somministrata per infusione continua a 10-20 mg/(kg - min). L'atropina deve essere utilizzata per prevenire la salivazione e altre reazioni avverse.

Si consiglia di avvertire i pazienti di possibili sogni dopo l'intervento chirurgico. Se l'uso di ketamina è fortemente indesiderato, è possibile ricorrere all'analgesia con analgesici narcotici.

Il Propofol (Diprivan - Zeneca) sta diventando sempre più il farmaco di scelta come ipnotico. I suoi principali vantaggi sono: risveglio rapido e completo anche dopo interventi chirurgici prolungati, buona salute e buon umore dei pazienti, minore incidenza di nausea e vomito rispetto all'uso di altri farmaci. Gli svantaggi del propofol sono il dolore durante la somministrazione e la riduzione della pressione sanguigna. Il dolore durante la somministrazione dell'ipnotico si riduce dopo la somministrazione endovenosa preliminare di lidocaina o di un analgesico narcotico. La riduzione della pressione sanguigna può essere prevenuta variandone l'effetto.

Negli interventi lunghi, i vantaggi del costosissimo propofol a volte "combattono" con i costi dell'intera anestesia. Pertanto, in tali situazioni è consigliabile utilizzare il midazolam come anestesia di base e mantenerla con protossido d'azoto e somministrazione continua di propofol a piccole dosi.

Nonostante i costi elevati, è importante considerare che il propofol riduce la durata dell'osservazione postoperatoria e il numero di personale medico necessario. Il suo utilizzo consente dimissioni rapide e, soprattutto, lascia un'impressione positiva dell'anestesia al paziente.

Altri sedativi utilizzati nella chirurgia plastica includono droperidolo, benzodiazepine, antistaminici e fenotiazine.

La principale caratteristica negativa di tutti questi farmaci è la lunga durata d'azione, che ne consente l'utilizzo solo per interventi chirurgici di lunga durata e in pazienti ricoverati in ospedale. Pertanto, il successo della sedazione endovenosa richiede la scelta corretta del farmaco e la variazione dell'effetto in base alla reazione del paziente.

Il metodo della sedazione endovenosa in combinazione con l'anestesia locale può essere utilizzato nella maggior parte degli interventi di chirurgia estetica, tranne nei casi in cui non è possibile garantire un'adeguata ventilazione spontanea dei polmoni, nonché negli interventi con significativa perdita di sangue e nei pazienti con gravi malattie concomitanti.

Anestesia generale

Gli interventi chirurgici al torso e al viso possono essere eseguiti con o senza intubazione tracheale. L'induzione dell'anestesia e l'intubazione tracheale vengono eseguite secondo la procedura standard, utilizzando barbiturici.

L'anestesia può essere mantenuta con vari metodi. Poiché gli interventi di chirurgia estetica spesso comportano l'infiltrazione dell'area chirurgica con soluzioni anestetiche locali contenenti adrenalina, la necessità di analgesici narcotici può essere limitata al periodo di induzione e al momento dell'infiltrazione dell'area chirurgica con l'anestetico locale. Gli analgesici narcotici vengono somministrati ripetutamente prima dell'infiltrazione dell'area chirurgica successiva o in modo continuativo a piccole dosi per alleviare la reazione del paziente al tubo di intubazione.

L'uso dell'anestesia locale consente di ridurre significativamente il consumo di analgesici sia durante l'intervento che dopo il suo completamento. Allo stesso tempo, la frequenza di nausea e vomito nel periodo postoperatorio è significativamente ridotta.

Il propofol in combinazione con analgesici narcotici può essere utilizzato sia per l'induzione che per il mantenimento dell'anestesia. Questi farmaci possono essere combinati con protossido di azoto, midazolam o basse concentrazioni di anestetici per inalazione. Il propofol con protossido di azoto (rispetto ai barbiturici) consente un risveglio più rapido e la capacità del paziente di autocurarsi. La somministrazione endovenosa di farmaci consente una riduzione della dose necessaria e garantisce un recupero più rapido dall'anestesia.

L'anestesia generale con ventilazione artificiale è indicata per interventi di chirurgia plastica sulla parete addominale anteriore, mammoplastiche estese, liposuzioni di grandi volumi, rinoplastica e nei pazienti anziani con patologie concomitanti.

Utilizzo di soluzioni contenenti adrenalina

Interventi di chirurgia estetica estesi e liposuzioni di grandi volumi possono essere accompagnati da significative perdite ematiche, che richiedono il ripristino dell'equilibrio idrico durante l'intervento e nel periodo postoperatorio. L'utilizzo della tecnica di infiltrazione dell'area chirurgica con soluzioni contenenti adrenalina (1:200.000) consente una significativa riduzione delle perdite ematiche. Questo è auspicabile per molti interventi di chirurgia estetica e sta diventando una condizione obbligatoria per la liposuzione.

L'uso di soluzioni di adrenalina appena preparate, l'infiltrazione accurata e l'attesa che l'adrenalina inizi ad agire (10-15 minuti) sono regole importanti per i chirurghi.

Nella chirurgia plastica si ricorre spesso all'infiltrazione del grasso sottocutaneo con una grande quantità di anestetico locale con adrenalina, per cui è obbligatorio il controllo della dose totale di anestetico locale somministrata.

Poiché le soluzioni contenenti adrenalina vengono somministrate per via sottocutanea, dopo il periodo iniziale di assorbimento si osserva un effetto vasocostrittore locale, che limita l'ulteriore ingresso del farmaco nel sangue circolante. Tuttavia, si osserva spesso tachicardia transitoria, talvolta associata a ipertensione e aritmia. I tentativi di trattare tachicardia, ipertensione e aritmia con farmaci appropriati possono portare a un effetto prolungato di quest'ultima, che persiste anche dopo la cessazione dell'azione dell'adrenalina, causando, a sua volta, bradicardia e ipotensione. Se il paziente presenta fattori di rischio come aritmie, disturbi della circolazione coronarica, malattie cerebrovascolari, è possibile utilizzare piccole dosi di beta-bloccanti a brevissima durata d'azione per prevenire tachicardia e ipertensione. In tali situazioni, tuttavia, è preferibile rifiutare la somministrazione di soluzioni di adrenalina e, se possibile, anche un intervento chirurgico.

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