Anestesia nella chirurgia estetica (plastica)

Le operazioni in chirurgia estetica sono classificate come semplici o complesse. La durata delle operazioni può variare in modo sostanziale: da alcuni minuti a diverse (7-8) ore. Le operazioni vengono eseguite sia in regime di ricovero che in regime ambulatoriale e la percentuale di interventi ambulatoriali è del 3% circa, secondo il Centro di chirurgia plastica e ricostruttiva.

La maggior parte dei pazienti in chirurgia estetica appartiene alla classe I-II in condizioni fisiche e il rischio di anestesia e chirurgia è solitamente nella gamma IA-PB (ASA I-II). L'esame preoperatorio è condotto secondo gli standard generalmente accettati e comprende necessariamente test di laboratorio di routine, esame elettrocardiografico e anestesista.

Valutazione critica dello stato psicologico del paziente, in quanto questo è, tra le altre cose, influenzano la scelta del metodo di anestesia, anche se nella maggior parte dei casi i pazienti nella clinica di chirurgia estetica preferiscono essere in uno stato di sonno indotto da farmaci, anche durante le operazioni ambulatoriali minori.

Comprensione reciproca e fiducia reciproca tra l'anestesista e il paziente sono di grande importanza per la scelta del metodo di anestesia e la valutazione della qualità dell'anestesia del paziente.

Come sapete, la scelta di questo o quel metodo di anestesia è influenzata da molti fattori:

• traumatismo dell'operazione;
• l'area del corpo su cui viene eseguito l'intervento;
• la durata dell'operazione;
• posizione del paziente sul tavolo operatorio;
• il grado di influenza dell'operazione e dell'anestesia sulla circolazione sanguigna, sulla respirazione e su altri sistemi vitali del paziente;
• condurre operazioni in ambito ambulatoriale o ospedaliero.

Anestesia locale di infiltrazione

L'anestesia locale per infiltrazione è il metodo più semplice e sicuro di anestesia, ha meno impatto sulle attività delle funzioni vitali del paziente rispetto ad altri tipi di anestesia.

Inoltre, l'anestesia locale riduce gli impulsi afferenti, previene lo sviluppo di reazioni patologiche associate a dolore e traumi ai tessuti durante l'intervento.

L'infiltrazione di tessuti con una soluzione di anestetico locale può essere utilizzata in varie versioni: da sola, con somministrazione endovenosa di sedativi e come componente analgesico dell'anestesia generale.

L'introduzione delle prime porzioni di un anestetico locale provoca sensazioni dolorose o spiacevoli. Pertanto, analgesici narcotici o sedativi vengono utilizzati per la premedicazione o la sedazione per via endovenosa per il periodo di anestesia.

Come anestetico topico, le soluzioni più comunemente usate sono la lidocaina in una concentrazione di 0,25-0,5% (dose massima di 2000 mg di soluzione allo 0,25% e 400 mg di soluzione allo 0,5%).

L'uso della soluzione di bupivacaina allo 0,25% per l'analgesia postoperatoria prolungata è possibile, ma limitato a causa della sua elevata tossicità (dose massima di 175 mg, con aggiunta di adrenalina a una diluizione da 1: 200.000 a 225 mg).

L'aggiunta di adrenalina alle soluzioni anestetiche locali aumenta significativamente la durata dell'anestesia locale, rallenta l'ingresso del farmaco nel sangue circolante e, quindi, riduce gli effetti dell'azione di riassorbimento.

Anche quando le dosi raccomandate di anestetici locali iniettabili vengono superate, le manifestazioni della loro tossicità sono rare. Così, secondo C.Gumicio et al, lidocaina quando somministrato ad una dose di 8,5 mg / kg (per un adulto medio - 600 mg). Lidocaina con adrenalina concentrazione plasmatica non supera 1 m kg / ml.

È noto che si osserva un effetto tossico a una concentrazione di 5 μg / ml e oltre. Va tenuto presente che le solite dosi utilizzate per gli adulti possono essere tossiche per i bambini.

L'anestesia locale con somministrazione endovenosa di sedativi e senza di essi può essere utilizzata per operazioni estetiche sul viso, piccole operazioni correttive sulle ghiandole mammarie e sulle estremità, liposuzione di piccolo volume.

Come componente analgesico dell'anestesia generale, l'introduzione di anestetici locali è consigliabile utilizzare in operazioni estetiche complesse sulla testa e sulla rinoplastica, sulla mastoplastica mammaria, sulle operazioni sulla parete addominale anteriore. La quantità del farmaco somministrato non deve superare le dosi massime consentite.

Introduzione endovenosa di rimedi alimentari

Nella chirurgia plastica, la sedazione endovenosa combinata con l'anestesia locale non è una procedura semplice. Questo metodo è più adatto per pazienti calmi ed equilibrati senza gravi comorbilità.

La sedazione endovenosa consente di fornire l'immobilità e la calma del paziente durante l'operazione in anestesia locale, riduce le sensazioni spiacevoli associate alla presenza in sala operatoria e l'introduzione di un anestetico locale.

Molto spesso nella sala operatoria si usano benzodiazepine. Midazolam ha alcuni vantaggi. È 2 volte più attivo del diazepam in caso di effetto sedativo-ipnotico, inizia ad agire più velocemente e provoca un'amnesia più pronunciata, fornisce un risveglio precoce e completo e un effetto sedativo meno prolungato dopo l'operazione. Inoltre, il diazepam provoca dolore e irritazione della vena quando iniettato.

L'antagonista delle benzodiazepine, il flumazenil, consente di rimuovere tutti gli effetti delle benzodiazepine, che è particolarmente importante per i pazienti esterni. Tuttavia, il prezzo elevato di flum-zenyl, a quanto pare, per lungo tempo ne limiterà l'uso nella pratica clinica.

L'uso combinato di benzodiazepine con analgesici narcotici migliora significativamente il comfort dei pazienti durante l'anestesia locale. Midazolam ampiamente usato (2-5 mg per via endovenosa) seguito dall'introduzione di fentanil (25-50 μg per via endovenosa). Tuttavia, questa combinazione può causare una significativa depressione della respirazione e un'alta probabilità di ipopnea e apnea. L'uso di fentanil agonista-antagonista butorfanolo (stadol, moradolo) ad una dose di 0,03-0,06 mg / kg provoca una depressione della respirazione in misura molto minore. Quando è necessario un effetto sedativo più pronunciato, possono essere utilizzati i barbiturici.

La combinazione di benzodiazepine con ketamina è un'altra buona combinazione per fornire un breve periodo di analgesia profonda durante l'infiltrazione dell'area operatoria con un anestetico locale.

Il vantaggio della ketamina è che provoca meno rilassamento dei muscoli, che impedisce alla torsione della lingua e garantisce la pervietà delle vie respiratorie superiori. Questa proprietà della ketamina consente di eseguire operazioni con un elevato livello di sicurezza sulla testa e sul collo di un paziente con l'uso aggiuntivo di anestesia locale.

Introduzione di ketamina può causare complicazioni in alcuni pazienti, quindi una controindicazione suo uso può essere angina, insufficienza cardiaca, ipertensione, ictus, disturbi convulsivi, disturbi mentali, malattie della tiroide con hyperfunction, aumento della pressione intraoculare.

Il midazolam allevia in modo significativo le reazioni cardiovascolari e psicosomatiche alla somministrazione di ketamina. Per l'induzione, la dose di midazolam è 0,03-0,075 mg / kg e ketamina -0,5-1 mg / kg. Se necessario, è possibile somministrare ketamina mediante infusione continua - 10-20 mg / (kg-min). Per prevenire la salivazione e prevenire altre reazioni indesiderate, è necessario utilizzare atropina.

I pazienti sono invitati a mettere in guardia sui possibili sogni dopo l'operazione. Se si usa la ketamina è altamente indesiderabile, quindi l'analgesia può essere effettuata con analgesici narcotici.

Il farmaco di scelta come ipnotico sta diventando sempre più propofol (Diprivan - Zeneca). I suoi principali vantaggi sono: rapido e completo risveglio anche dopo lunghe operazioni, benessere e buonumore dei pazienti, minore frequenza di nausea e vomito rispetto all'utilizzo di altri farmaci. Gli svantaggi del propofol sono il dolore quando somministrati e l'abbassamento della pressione sanguigna. Il dolore durante l'introduzione dell'ipnosi diminuisce dopo somministrazione endovenosa preliminare di lidocaina o analgesico narcotico. La riduzione della pressione arteriosa può essere prevenuta variando l'effetto dell'azione.

Con operazioni lunghe, i vantaggi di un propofol molto costoso a volte "competono" con i costi dell'intera anestesia. Pertanto, in tali situazioni è consigliabile utilizzare il midazolam come base per l'anestesia, ma per mantenerlo con il protossido di azoto e la somministrazione continua di propofol in piccole dosi.

Nonostante i costi elevati, è necessario tenere conto del fatto che il propofol riduce la durata del follow-up postoperatorio e il numero di personale medico necessario per questo. Il suo uso offre la possibilità di una scarica rapida e, cosa molto importante, lascia una buona impressione sul paziente dall'anestesia.

Tra gli altri sedativi nella chirurgia plastica ci sono il droperidolo, le benzodiazepine, gli antistaminici e le fenotiazine.

La principale proprietà negativa di tutti questi farmaci è una lunga durata d'azione, che consente loro di essere utilizzati solo per operazioni a lungo termine e per i pazienti in ambiente ospedaliero. Di conseguenza, la sedazione endovenosa di successo richiede una scelta corretta del farmaco e una variazione nell'effetto dell'azione in accordo con la risposta del paziente.

Metodo sedazione endovenosa in combinazione con un anestetico locale può essere utilizzata con la maggior parte operazioni estetiche, tranne per quei casi in cui non è possibile fornire un'adeguata autoventilazione, così come una maggiore perdita di sangue e operazioni associata a malattie gravi.

Anestesia generale

Le operazioni sul tronco e sul viso possono essere eseguite con o senza intubazione della trachea. L'induzione in anestesia e intubazione della trachea viene effettuata di serie con l'uso di barbiturici.

L'anestesia può essere mantenuta con vari metodi. A causa del fatto che la chirurgia estetica è spesso eseguita zona funzionamento infiltrazione delle soluzioni di anestetico locale con epinefrina, la necessità per la somministrazione di analgesici narcotici può essere limitato ad un periodo di induzione e l'ora della zona di operazione di infiltrazione con un anestetico locale. Analgesici narcotici ripetuti vengono somministrati prima dell'infiltrazione della zona di operazione successiva o continuamente a piccole dosi per alleviare la reazione del paziente al tubo di intubazione.

L'uso dell'anestesia locale può ridurre significativamente il consumo di analgesici sia durante l'operazione che dopo la sua conclusione. Questo riduce significativamente la frequenza di nausea e vomito nel periodo postoperatorio.

Propofol in combinazione con analgesici narcotici può essere utilizzato sia per l'induzione che per il mantenimento dell'anestesia. Questi farmaci possono essere combinati con protossido di azoto, midazolam o basse concentrazioni di anestetici per inalazione. Il propofol con protossido di azoto (rispetto ai barbiturici) fornisce un rapido risveglio e la possibilità di un paziente self-service. L'introduzione del gocciolamento endovenoso di farmaci può ridurre la dose richiesta e fornire un'uscita più rapida dall'anestesia.

L'anestesia generale con ventilazione artificiale è indicata in chirurgia plastica sulla parete addominale anteriore, estesa mammoplastica, liposuzione di grandi volumi, rinoplastica e in pazienti anziani con malattie concomitanti.

Uso di soluzioni contenenti adrenalina

Le estese operazioni cosmetiche e la liposuzione di grandi volumi possono essere accompagnate da una significativa perdita di sangue, che richiede il ripristino del bilancio idrico durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio. Ridurre significativamente la perdita di sangue consente l'uso della tecnica di infiltrazione della zona operativa con soluzioni contenenti adrenalina (1: 200.000). È auspicabile per molte operazioni cosmetiche e diventa una condizione indispensabile per la liposuzione.

L'uso di soluzioni appena preparate con adrenalina, infiltrazione approfondita, tempo di invecchiamento prima dell'azione dell'adrenalina (10-15 minuti) sono regole importanti per il lavoro dei chirurghi.

Quando la chirurgia plastica viene spesso utilizzata come infiltrazione di tessuto adiposo sottocutaneo con una grande quantità di anestetico locale con adrenalina, il controllo della dose totale dell'anestetico locale è obbligatorio.

Poiché le soluzioni contenenti adrenalina vengono somministrate per via sottocutanea, si osserva un effetto vasocostrittore locale dopo il periodo di assorbimento iniziale, che limita l'ulteriore erogazione del farmaco al sangue circolante. Tuttavia, si osserva frequentemente tachicardia transitoria, talvolta con ipertensione e aritmia. Tentativi di trattare tachicardia, ipertensione e aritmie utilizzando farmaci appropriati possono portare ad azione prolungata di questi ultimi, che viene mantenuta anche dopo la chiusura azione di adrenalina, provocando a sua volta, bradicardia e ipotensione. Se il paziente ha fattori di rischio, come aritmie, disturbi della circolazione coronarica, malattie vascolari cerebrali, piccole dosi di β-bloccanti di azione ultracorta possono essere utilizzate per prevenire tachicardia e ipertensione. Ma in tali situazioni è meglio abbandonare l'introduzione di soluzioni di adrenalina e forse dall'operazione.

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