Dermoabrasione

La dermoabrasione, o resurfacing cutaneo, è un metodo meccanico "a freddo" che rimuove l'epidermide fino al derma papillare. La successiva produzione di nuovo collagene e la riepitelizzazione delle cellule più profonde, meno danneggiate dal sole, offrono eccellenti benefici estetici alla pelle danneggiata da attinia, invecchiata o con cicatrici. Le strategie pre e post operatorie per ottimizzare la guarigione delle ferite sono consolidate e prevedibili, e le complicanze sono rare.

La dermoabrasione moderna ebbe inizio alla fine degli anni '40 con Kurtin, che modificò una tecnica descritta per la prima volta all'inizio del secolo da Kronmayer. La tecnica della spazzola metallica di Kurtin, modificata da Bruke a metà degli anni '50, gettò le basi per le tecniche utilizzate oggi. L'azione di una spazzola metallica a rapida rotazione o di un disco diamantato, sapientemente applicata sulla pelle raffreddata, è considerata efficace nel trattamento di numerose patologie.

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Selezione dei pazienti e indicazioni per la dermoabrasione

Tra le numerose indicazioni per la dermoabrasione, la più comune attualmente è il trattamento di cicatrici post-acneiche, rughe, cheratosi solari pre-maligne, rinofima, cicatrici traumatiche e chirurgiche e tatuaggi. Le cicatrici post-acneiche costituiscono l'indicazione principale e più comune per la dermoabrasione. È possibile ottenere un miglioramento significativo delle cicatrici da acne, ma non è possibile ottenere risultati ideali. I pazienti devono avere aspettative realistiche riguardo ai risultati chirurgici. Buoni risultati si ottengono più spesso nei pazienti che hanno subito un'escissione cerebrale profonda o una sutura mirata di queste cicatrici 4-6 settimane prima della dermoabrasione. I pazienti con significative cicatrici post-acneiche devono essere avvertiti della possibilità di progressione della cicatrice a seguito della dermoabrasione. I pazienti con pelle scura possono presentare ipopigmentazione o iperpigmentazione dopo l'intervento chirurgico. Questa condizione è spesso temporanea e la pigmentazione torna alla normalità entro pochi mesi. Raramente, quando cicatrici e dermoabrasione raggiungono strati più profondi della pelle, la pigmentazione può essere compromessa in modo permanente. Questo è particolarmente comune nelle persone di origine asiatica.

I pazienti programmati per la dermoabrasione hanno spesso ricevuto un trattamento sistemico con acido 13-cistretinoico per l'acne. Questo potente agente antiacne causa atrofia delle ghiandole sebacee e, fin dall'inizio del suo utilizzo, si è pensato che ritardasse la guarigione delle ferite dopo la dermoabrasione. I primi studi in letteratura hanno mostrato che un precedente trattamento con isotretinoina (Accutane) non ha influenzato la guarigione delle ferite dopo la dermoabrasione. Tuttavia, studi più recenti hanno indicato che i pazienti sottoposti a resurfacing cutaneo dopo il trattamento con Accutane hanno sviluppato cicatrici atipiche. Dopo questi studi, molti altri autori hanno citato casi in cui i pazienti sono stati trattati con Accutane e successivamente sottoposti a dermoabrasione senza sequele. Questa inquietante contraddizione ha chiare implicazioni mediche e legali. Non è stata stabilita una chiara relazione di causa-effetto tra l'uso di Accutane e la formazione di cicatrici atipiche. Infatti, gli studi di laboratorio non sono riusciti a mostrare alcuna anomalia nell'attività dei fibroblasti nella pelle trattata con Accutane. Finché non verrà data risposta a questa domanda, probabilmente è prudente per i medici astenersi dall'eseguire la dermoabrasione su pazienti che hanno sospeso l'assunzione di Accutane da meno di 6 mesi.

Il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è un ultimo fattore da considerare nella selezione dei pazienti per la dermoabrasione. Tra tutte le procedure chirurgiche disponibili, la dermoabrasione comporta certamente l'aerosolizzazione di particelle di sangue e tessuti, e quindi di particelle virali vive. Uno studio recente ha dimostrato che le particelle di aerosol generate dalla dermoabrasione hanno dimensioni tali da essere trattenute dalla superficie mucosa delle vie respiratorie. Inoltre, è stato dimostrato che i dispositivi di protezione comunemente utilizzati dal personale, come mascherine, occhiali e schermi, non impediscono l'inalazione di queste particelle. Inoltre, la velocità di deposizione di particelle così piccole può mantenere l'infezione per molte ore dopo la procedura, mettendo così a rischio il personale non partecipante. Un altro problema associato all'HIV è l'impossibilità di rilevarlo se il paziente si trova nel periodo di latenza tra l'infezione e la sieropositività. Rifiutare un paziente con un test di laboratorio positivo comporta conseguenze legali. Esiste certamente un rischio per il medico, gli assistenti e il resto del personale. La dermoabrasione non deve essere eseguita senza un'attenta informazione che indichi l'elevato rischio della procedura, l'utilizzo di adeguati dispositivi di protezione individuale e la consapevolezza che, anche con tali dispositivi, sussiste un certo rischio. Le stesse precauzioni devono essere prese in relazione all'epatite.

Una causa sempre più comune di dermoabrasione è l'invecchiamento cutaneo, in particolare in presenza di danni attinici e condizioni come le cheratosi solari premaligne. La dermoabrasione ha dimostrato di essere altrettanto efficace, se non più efficace, del 5-fluorouracile topico nel trattamento delle lesioni cutanee premaligne. In uno studio sul resurfacing di metà viso su pelle danneggiata da danni attinici, l'area delle lesioni cutanee premaligne è stata significativamente ridotta e la loro ulteriore progressione è stata rallentata di oltre 5 anni. Questi risultati, uniti alla significativa regressione delle screpolature, rendono la dermoabrasione un'opzione valida per il trattamento dell'invecchiamento cutaneo. I risultati sono stati recentemente confermati.

È stato dimostrato che la dermoabrasione di cicatrici traumatiche o chirurgiche eseguita circa 6 settimane dopo l'infortunio porta spesso alla completa risoluzione delle cicatrici. Infatti, le cicatrici chirurgiche rispondono così bene alla dermoabrasione che la maggior parte dei pazienti può sottoporsi a dermoabrasione già 6 settimane dopo l'intervento. Sebbene questo non sia solitamente necessario, un'educazione completa del paziente facilita la comunicazione successiva. La dermoabrasione è particolarmente efficace nei pazienti con pelle grassa o in aree del viso come il naso, dove il miglioramento ottenuto con questa procedura è più evidente. La riduzione delle cicatrici dopo la dermoabrasione è ulteriormente potenziata dall'uso postoperatorio di medicazioni biosintetiche, che influenzano significativamente la sintesi del collagene. I tatuaggi possono essere rimossi mediante dermoabrasione superficiale, seguita dall'applicazione topica di garze all'1% di violetto di genziana e vaselina per 10 giorni. Il violetto di genziana ritarda la guarigione impregnando il pigmento con la medicazione e mantiene l'infiammazione, creando le condizioni per la fagocitosi del pigmento rimanente. L'abrasione limitata alle punte delle papille dermiche previene la formazione di cicatrici. Non tentare di rimuovere il pigmento con la sola abrasione. I tatuaggi professionali sono più facili da rimuovere rispetto a quelli amatoriali o traumatici, ma è possibile ottenere miglioramenti con qualsiasi tipo di tatuaggio. In genere, circa il 50% del pigmento viene rimosso dopo il primo trattamento, che può essere ripetuto ogni 2-3 mesi fino al raggiungimento del risultato desiderato. Lavorare con i tatuaggi è una buona pratica per padroneggiare la dermoabrasione.

Tumori benigni come adenomi delle ghiandole sebacee e siringomi possono essere trattati con successo con la dermoabrasione con buoni risultati estetici, ma tendono a recidivare gradualmente. Ottimi risultati si possono ottenere anche nel caso del rinofima, quando la dermoabrasione viene combinata con l'elettrocoagulazione.

Principi anatomici e riparativi della dermoabrasione

Per ottenere risultati ottimali con la tecnica della dermoabrasione, è necessario comprendere l'anatomia microscopica di base della pelle. Ai fini pratici, la pelle è suddivisa in tre strati:

• epidermide,
• derma e
• tessuto sottocutaneo.

La parte più importante della dermoabrasione è il derma, costituito da due strati: lo strato papillare superficiale e lo strato reticolare profondo. Le lesioni dell'epidermide e dello strato papillare del derma guariscono senza lasciare cicatrici, mentre le lesioni che si estendono allo strato reticolare provocano sempre la formazione di tessuto cicatriziale. L'obiettivo della dermoabrasione è riorganizzare o ristrutturare il collagene dello strato papillare senza danneggiare lo strato reticolare del derma. Lo spessore di questi strati dermici varia nelle diverse aree del corpo e, sebbene la dermoabrasione possa essere applicata senza lasciare cicatrici in nessuna zona, il viso è la zona ideale per questo trattamento. Ciò è in parte dovuto alle peculiarità della guarigione delle ferite dopo la dermoabrasione. La riepitelizzazione inizia dai margini della ferita e dagli annessi epidermici rimasti dopo la lucidatura. Il germe iniziale di questa riepitelizzazione è il follicolo pilifero sebaceo e il viso è generosamente dotato di ghiandole sebacee. È stato dimostrato che questa lesione determina un aumento significativo del procollagene di tipo I e III e della trasformazione del fattore di crescita beta nello strato papillare. I risultati suggeriscono che l'aumento dell'attività dei fibroblasti, che porta alla sintesi di collagene di tipo I e III, sia responsabile del miglioramento clinico della formazione di collagene osservato dopo la dermoabrasione.

È stato dimostrato clinicamente e in vitro che l'applicazione di tretinoina allo 0,5% per diverse settimane prima della dermoabrasione parziale accelera la guarigione. Le ferite nei pazienti trattati con tretinoina per diverse settimane prima della procedura guariscono in 5-7 giorni. Lo stesso processo senza tretinoina richiede 7-10 giorni. Un altro fattore importante per accelerare la guarigione delle ferite dopo il resurfacing cutaneo è l'uso di medicazioni chiuse. In seguito al lavoro di Maibach e Rovee, si è scoperto che le ferite guariscono sotto medicazioni occlusive il 40% più velocemente rispetto alle ferite esposte all'aria aperta. Questo è particolarmente vero per le ferite coperte con appropriate medicazioni biosintetiche, che guariscono molto più velocemente di quelle in cui è consentita la formazione di escara. Inoltre, le medicazioni biosintetiche riducono la reazione dolorosa postoperatoria quasi immediatamente dopo l'applicazione su ferite fresche. Le medicazioni biosintetiche mantengono le ferite umide, consentendo così la migrazione delle cellule epiteliali lungo la superficie. Permettono inoltre al fluido della ferita, contenente fattori di crescita che stimolano la guarigione, di entrare in contatto diretto con la superficie della ferita. Sono sempre più numerose le prove di laboratorio che dimostrano che la presenza di una medicazione occlusiva regola la sintesi del collagene, conferendo alla superficie un aspetto esteticamente più gradevole.

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Dermoabrasione: Attrezzatura

In commercio è disponibile un'ampia varietà di strumenti per l'abrasione, da quelli portatili a quelli elettrici, alimentati a rete o a batteria. I più recenti sono i dispositivi pneumatici per "microdermoabrasione" che erogano sulla pelle un getto d'aria contenente particelle fini di alluminio o vetro. L'aspetto importante della fonte di alimentazione è che deve fornire la coppia necessaria a produrre un movimento costante, monotono e uniforme della superficie abrasiva, della spazzola metallica o del disco diamantato. Le eccellenti descrizioni della tecnica di dermoabrasione con spazzola metallica e disco diamantato di Yarborough e Alt richiedono solo piccole modifiche. È necessario sottolineare, tuttavia, che nessuna pubblicazione può sostituire la vasta esperienza pratica acquisita durante la formazione, dove gli studenti hanno l'opportunità di osservare e assistere un professionista esperto in dermoabrasione. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che la tecnica della spazzola metallica richieda maggiore abilità e comporti un rischio maggiore di potenziali lesioni, poiché incide l'epidermide più profondamente e più rapidamente rispetto a un disco diamantato. Tuttavia, a meno che non si considerino dischi diamantati con una superficie piuttosto ruvida, una spazzola metallica offre i risultati migliori.

Una delle controversie persistenti associate alla tecnica della dermoabrasione riguarda l'uso del preraffreddamento della pelle. Studi sperimentali e clinici con una varietà di materiali crioanestetici utilizzati per raffreddare la pelle prima dell'abrasione hanno dimostrato che i materiali che raffreddano la pelle al di sotto di -30 °C e soprattutto al di sotto di -60 °C possono causare necrosi cutanea e successiva cicatrizzazione. Il congelamento della pelle prima della dermoabrasione è necessario per fornire una superficie rigida che si abrada in modo uniforme e per preservare i punti di riferimento anatomici che vengono danneggiati dallo scongelamento dei tessuti. Poiché le lesioni da freddo possono portare a cicatrici eccessive, è opportuno ricordare che l'uso di un crioanestetico che congela la pelle a temperature pari o superiori a -30 °C è prudente e altrettanto efficace del congelamento più profondo. Poiché le normative sulla manipolazione dei fluorocarburi ne rendono difficile la fornitura alle strutture mediche, molti chirurghi utilizzano l'anestesia per infiltrazione anziché il raffreddamento per influenzare il turgore tissutale.

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Tecnica di dermoabrasione

Anestesia

L'anestesia preoperatoria a stadi consente l'esecuzione della dermoabrasione in regime ambulatoriale. Il diazepam, somministrato circa 45-60 minuti prima dell'intervento, in combinazione con un'iniezione intramuscolare di 0,4 mg di atropina, grazie ai suoi effetti amnesici e anticolinergici, consente al paziente di sentirsi più calmo e sicuro di sé. Per ridurre il disagio associato all'anestesia regionale con una miscela di xilocaina e bupivacaina, viene somministrato in anticipo 1 ml di fentanil per via endovenosa o meperidina per via intramuscolare con midazolam. Dopo aver ottenuto l'effetto analgesico, l'anestesia locale viene eseguita a livello dei forami sopraorbitari, infraorbitari e mentonieri, che coprono il 60-70% del tessuto facciale. Quando l'anestesia regionale è associata all'irrorazione di una sostanza rinfrescante, la dermoabrasione non provoca dolore nella maggior parte dei pazienti. Se il paziente inizia ad avvertire fastidio durante la procedura, viene utilizzato protossido di azoto per mantenere l'anestesia, consentendo alla procedura di continuare senza interruzioni.

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Procedura di macinazione

Dopo che la pelle si è indurita con uno spray rinfrescante, la procedura di lucidatura inizia nelle aree che possono essere trattate in circa 10 secondi, o in aree di circa 6 cm². Lo strumento per dermoabrasione, tenuto saldamente in mano, deve essere premuto solo nella direzione del manico e perpendicolarmente al piano di rotazione. Movimenti alternati o circolari possono creare un solco nella pelle. Una spazzola metallica non richiede quasi nessuna pressione e crea micro-lacerazioni, che sono segno di un'adeguata profondità di trattamento. La profondità sufficiente è determinata da diversi punti di riferimento mentre attraversa gli strati della pelle. La rimozione del pigmento cutaneo significa avanzare attraverso lo strato basale dell'epidermide. Quando si avanza nello strato papillare del derma, con l'assottigliamento del tessuto, piccole anse capillari diventano visibili e si rompono, con sanguinamento puntiforme. Più in profondità, piccoli fasci paralleli di collagene diventano appena visibili. La cancellazione di questi fasci paralleli significa che la dermoabrasione è stata eseguita al livello desiderato. Andare più in profondità può causare cicatrici.

Molti autori suggeriscono di utilizzare asciugamani e guanti di cotone per assorbire sangue e detriti tissutali, anziché garze, che possono impigliarsi negli strumenti per la dermoabrasione. L'aggrovigliamento delle garze nello strumento provoca un forte rumore di pulsazione che spaventa il paziente e può interferire con il funzionamento dello strumento.

È più facile iniziare la dermoabrasione al centro, vicino al naso, e poi spostarsi verso l'esterno. Poiché queste sono solitamente le aree con i difetti più gravi e la minore sensibilità, la procedura di dermoabrasione in questa zona causa il minimo disagio al paziente e il chirurgo ha più tempo. Quando si esegue la dermoabrasione nella zona delle labbra, è necessario prestare particolare attenzione a fissarla tramite stiramento, altrimenti il labbro può essere tirato all'interno dello strumento e subire gravi lesioni. È necessario mantenere costantemente il piano dell'ugello dello strumento parallelo alla superficie cutanea, soprattutto nelle aree con curvature complesse, come il mento e le eminenze zigomatiche. La dermoabrasione deve essere sempre eseguita all'interno delle unità estetiche del viso, per evitare demarcazioni dovute alla pigmentazione. La dermoabrasione verso il basso, leggermente al di sotto della linea della mandibola, verso l'esterno fino alla zona preauricolare e verso l'alto fino alla zona infraorbitaria, garantisce un aspetto uniforme della superficie. Successivamente, per migliorare la transizione del colore, si può applicare acido tricloroacetico (TCA) al 35% sulla pelle non abrasa, come la zona delle sopracciglia e i primi centimetri dall'attaccatura dei capelli.

Periodo postoperatorio

Una medicazione biosintetica applicata al termine della procedura aiuta ad alleviare il dolore. Dopo l'intervento chirurgico, ai pazienti viene somministrato prednisolone 40 mg/die per 4 giorni, che riduce significativamente il gonfiore e il fastidio postoperatori. Uno dei più importanti risultati recenti è l'uso efficace dell'aciclovir nei pazienti con una storia di infezione da virus herpes simplex. Quando vengono prescritti 400 mg del farmaco 24 ore dopo l'intervento chirurgico, 3 volte al giorno per 5 giorni, non si sviluppa infezione virale postoperatoria. Attualmente, molti autori raccomandano la profilassi con aciclovir o farmaci simili per tutti i pazienti, indipendentemente dall'anamnesi.

La maggior parte dei pazienti trattati con una medicazione biosintetica raggiunge la completa riepitelizzazione tra i 5 e i 7 giorni dopo l'intervento. Alcune medicazioni, come Vigilon, devono essere cambiate quotidianamente. Altre possono essere applicate subito dopo la dermoabrasione e lasciate in sede fino al rilascio spontaneo. Le medicazioni biosintetiche devono essere inizialmente coperte con garza fissata con una rete chirurgica flessibile. Una volta che la pelle si è riepitelizzata, si applica quotidianamente una protezione solare; i pazienti di solito riprendono la tretinoina tra il 7° e il 10° giorno dopo l'intervento. Se il paziente ha una storia di disturbi della pigmentazione come il melasma, si somministra idrochinone in concomitanza con la tretinoina. Se il paziente sviluppa segni di eritema generalizzato tra il 10° e il 14° giorno, si inizia la terapia topica con idrocortisone all'1%. Nel postoperatorio, si avvisano i pazienti che la pelle non tornerà al suo aspetto normale per almeno un mese. Tuttavia, con un trucco leggero, la maggior parte dei pazienti può tornare al lavoro entro 7-10 giorni dall'intervento.

Confronto della dermoabrasione con altre tecniche

Tutte le tecniche di resurfacing cutaneo provocano una lesione agli strati superficiali o intermedi della pelle. La dermoabrasione si basa sull'abrasione meccanica della pelle, il peeling acido produce danni "corrosivi" e i laser provocano danni termici. Recenti studi su maiali che hanno confrontato il trattamento cutaneo con laser ad anidride carbonica, TCA e dermoabrasione Fitzpatrick e Campell hanno dimostrato che i cambiamenti istologici e ultrastrutturali dopo queste procedure sono comparabili. Confrontando la dermoabrasione con il peeling chimico, sono state riscontrate differenze significative nell'alterazione delle proprietà istologiche e meccaniche delle fibre elastiche. Sei mesi dopo il trattamento con fenolo, la pelle risultava più rigida e più debole rispetto alla pelle dopo la dermoabrasione. È stato anche riportato che un confronto tra la dermoabrasione dell'emifaccia periorale e il resurfacing laser a CO2 dell'altro emifacciale ha prodotto risultati clinicamente identici, ma la guarigione dopo la dermoabrasione è stata quasi due volte più rapida, con un eritema postoperatorio significativamente inferiore e meno complicanze. Risultati simili sono stati ottenuti da Gin et al. La maggior parte dei chirurghi che praticano il resurfacing cutaneo concorda sul fatto che l'eritema e l'ipopigmentazione dopo il resurfacing laser e i peeling al fenolo durino più a lungo e siano più gravi rispetto alla dermoabrasione. Nella sua analisi, Baker ha osservato che l'apparecchiatura per la dermoabrasione è economica, portatile, ampiamente disponibile, non richiede attrezzature aggiuntive e non rappresenta un rischio di incendio in sala operatoria.

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Complicazioni della dermoabrasione

La milia è la complicanza più comune della dermoabrasione e si verifica solitamente 3-4 settimane dopo l'intervento. Se si utilizza la tretinoina nel postoperatorio, la milia è rara. Un'altra complicanza comune nei pazienti predisposti all'acne è l'eruzione acneiforme. Se il paziente ha avuto una riacutizzazione dell'acne poco prima della dermoabrasione, la milia può spesso essere prevenuta somministrando tetraciclina nel periodo postoperatorio precoce. Una volta che la milia si è formata, la tetraciclina di solito garantisce una rapida risoluzione. Sebbene sia prevedibile la comparsa di eritema dopo la dermoabrasione, un eritema prolungato o insolito dopo 2-4 settimane deve essere trattato con steroidi topici per prevenire iperpigmentazione e cicatrici. L'uso quotidiano di una protezione solare deve iniziare dopo la guarigione e continuare per diversi mesi dopo l'intervento. Se l'iperpigmentazione si verifica diverse settimane dopo la dermoabrasione, può essere risolta con idrochinone e tretinoina topici.

Sebbene poco comune, l'infezione può verificarsi a seguito di dermoabrasione. I patogeni più comuni sono Staphylococcus aureus, virus herpes simplex e funghi C. andida. L'infezione da stafilococco si manifesta solitamente 48-72 ore dopo la dermoabrasione con insolito gonfiore del viso e croste color miele, oltre a sintomi sistemici come la febbre. L'infezione virale si sviluppa spesso in pazienti che non hanno ricevuto profilassi con aciclovir ed è riconoscibile da un forte dolore asimmetrico, solitamente 48-72 ore dopo l'intervento chirurgico. La candidosi si manifesta solitamente con una guarigione ritardata e viene diagnosticata clinicamente un po' più tardi, tra il 5° e il 7° giorno, in base all'essudazione e al gonfiore del viso. Il trattamento con un antibiotico appropriato, aciclovir o ketoconazolo, porta alla risoluzione dell'infezione senza sequele.

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