Dermabraziya

La dermoabrasione, o resurfacing della pelle, è un metodo meccanico di "acciaio freddo", consistente nella rimozione dell'epidermide nel derma papillare. La successiva produzione di nuovo collagene e riepitelizzazione a causa di cellule localizzate più profonde e meno danneggiate dal sole esercita un eccellente effetto cosmetico sulla pelle danneggiata, invecchiata o cicatrizzata. Le tattiche pre e postoperatorie che ottimizzano la guarigione delle ferite sono ben sviluppate e prevedibili e le complicanze sono rare.

La moderna dermoabrasione ebbe origine alla fine degli anni '40 del secolo scorso con Kurtin, che modificò la tecnica, descritta per la prima volta all'inizio del secolo Kronmayer. La tecnica della spazzola metallica Kurtin, modificata da Bruke a metà degli anni '50, gettò le basi per le tecniche attualmente utilizzate. L'impatto di una spazzola metallica a rotazione rapida o disco diamantato, abilmente applicato sulla pelle fredda, è considerato efficace nel trattamento di molte condizioni.

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Selezione di pazienti e indicazioni per la dermoabrasione

Tra le molte indicazioni per la dermoabrasione più comune ora è il trattamento posleugrevyh di cicatrici, rughe, cheratosi attiniche pre-cancerose, rhinophyma, cicatrici traumatiche e chirurgiche e tatuaggi. Le cicatrici post-acne sono l'indicazione principale e più comune per la dermoabrasione. Con le cicatrici che si formano dopo l'acne, si può ottenere un miglioramento significativo, ma il risultato ideale è irraggiungibile. I pazienti dovrebbero avere aspettative realistiche riguardo i risultati chirurgici. I risultati più spesso buoni si ottengono in quei pazienti che per 4-6 settimane prima della dermoabrasione hanno avuto un impatto profondo su queste cicatrici o sulla loro asportazione mirante con sutura. I pazienti con cicatrici post-calde significative dovrebbero essere avvertiti circa la possibile progressione di cicatrici come conseguenza della dermoabrasione. I pazienti con pelle scura dopo l'intervento chirurgico possono avere ipopigmentazione o iperpigmentazione. Questo è spesso un fenomeno temporaneo e la pigmentazione torna alla normalità entro pochi mesi. Occasionalmente, quando le cicatrici e la dermoabrasione agiscono sugli strati profondi della pelle, la pigmentazione può essere permanentemente interrotta. Questo è particolarmente vero per le persone di origine asiatica.

I pazienti che pianificano la dermoabrasione hanno spesso ricevuto un trattamento sistemico con acido retinoico 13-cis per l'acne. Questo potente agente anti-acne provoca atrofia delle ghiandole sebacee, e dal momento del suo utilizzo, è stato suggerito che dovrebbe rallentare la guarigione delle ferite dopo la dermoabrasione. I primi rapporti di letteratura hanno dimostrato che il precedente trattamento con isotretinoina (Accutane) non influisce sulla guarigione delle ferite dopo la dermoabrasione. Tuttavia, in lavori successivi, è indicato che cicatrici atipiche si verificano in pazienti che hanno subito la lucidatura della pelle dopo il trattamento con Accutane. Dopo questi rapporti, altri autori hanno citato un numero di casi in cui i pazienti sono stati trattati con Accutane e quindi sottoposti a dermoabrasione senza conseguenze. Questa contraddizione ansiosa ha chiare conseguenze mediche e legali. Non sono state stabilite chiare relazioni causa-effetto tra l'uso di Accutane e cicatrici atipiche. In effetti, gli studi di laboratorio non sono riusciti a stabilire eventuali deviazioni nell'attività dei fibroblasti nella pelle trattata con Accutane. Fino a quando non viene trovata la risposta a questa domanda, è probabilmente ragionevole che il medico si astenga dal condurre la dermoabrasione in pazienti che hanno completato l'assunzione di Accutane meno di 6 mesi fa.

Il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è l'ultimo fattore da considerare quando si selezionano i pazienti per la dermoabrasione. Di tutte le procedure chirurgiche esistenti, la dermoabrasione è sicuramente accompagnata dalla spruzzatura di particelle di sangue e tessuti e, di conseguenza, di particelle virali viventi. Uno studio recente ha dimostrato che le particelle di aerosol formatesi durante la dermoabrasione hanno dimensioni che facilitano la loro ritenzione dalla superficie della mucosa delle vie aeree. Inoltre, è stato dimostrato che le attrezzature protettive comunemente utilizzate come maschere, occhiali e schermi non proteggono dall'inalazione di queste particelle. Inoltre, il tasso di deposizione di particelle così piccole può supportare l'infezione per molte ore dopo la procedura, esponendo così il personale che non partecipa direttamente alla procedura. Un altro problema correlato all'HIV è l'incapacità di rilevarlo se il paziente si trova in un periodo di latenza tra infezione e sieropositività. Il rifiuto al paziente con analisi di laboratorio positive comporta conseguenze legali. È certo che esiste un rischio per il medico, gli assistenti e altro personale. La dermoabrasione non deve essere eseguita senza un'attenta raccolta di informazioni che indicano un alto rischio di questa procedura, senza la disponibilità di adeguati dispositivi di protezione e la consapevolezza che anche con questi fondi rimane un certo rischio. Le stesse precauzioni devono essere seguite anche per l'epatite.

Un motivo sempre più frequente per la dermoabrasione è l'invecchiamento della pelle, in particolare con danno attinico e una patologia come cheratosi pre-maligne soleggiate. È stato dimostrato che la dermoabrasione è efficace, se non addirittura maggiore dell'applicazione locale del 5-fluorouracile nel trattamento delle lesioni cutanee precancerose. Quando si studia la lucidatura di una metà di un viso con pelle danneggiata in modo positivo, è stato dimostrato che l'area interessata da cambiamenti precancerosi della pelle è diminuita in modo significativo e il loro ulteriore sviluppo ha rallentato per più di 5 anni. Questi fatti, combinati con una significativa regressione delle crepe, rendono la dermoabrasione un vero e proprio strumento per il trattamento dell'invecchiamento cutaneo. I risultati sono stati recentemente confermati.

È stato dimostrato che la dermoabrasione eseguita per cicatrici traumatiche o chirurgiche circa 6 settimane dopo l'infortunio spesso porta alla completa scomparsa di queste cicatrici. In effetti, le cicatrici chirurgiche rispondono così bene alla dermoabrasione che la dermatabrasione della maggior parte dei pazienti può essere eseguita già 6 settimane dopo l'intervento. Anche se questo di solito non è necessario, l'informazione completa al paziente facilita ulteriori comunicazioni con lui. La dermoabrasione è particolarmente efficace nei pazienti con pelle sebacea o in quelle aree del viso come il naso, dove il miglioramento dopo questa procedura è più significativo. La riduzione delle cicatrici dopo la dermoabrasione è ulteriormente migliorata dall'uso nel periodo postoperatorio delle medicazioni biosintetiche, che influenzano significativamente la sintesi del collagene. I tatuaggi possono essere rimossi con l'aiuto della dermoabrasione superficiale, seguita dall'applicazione locale per 10 giorni di medicazioni in garza impregnate con genzianolo e vaselina all'1%. La gengiva viola trattiene la guarigione, facilitando il lavaggio del pigmento nella fasciatura e supporta l'infiammazione, creando le condizioni per la fagocitosi del pigmento rimasto. Cancellare solo le parti superiori delle papille del derma previene le cicatrici. Non tentare di rimuovere il pigmento solo per abrasione. I tatuaggi professionali sono più suscettibili alla rimozione rispetto a quelli amatoriali o traumatici, ma il miglioramento può essere ottenuto con qualsiasi tipo di tatuaggio. Di solito circa il 50% delle foglie del pigmento dopo la prima procedura, che può essere ripetuto ogni 2-3 mesi fino al raggiungimento del risultato desiderato. Lavorare con i tatuaggi è una buona pratica per padroneggiare la dermoabrasione.

I tumori benigni, come gli adenomi delle ghiandole sebacee e gli siringomi, vengono trattati con successo e con successo con la dermoabrasione, ma tendono a ripresentarsi gradualmente. Risultati eccellenti possono essere raggiunti anche con il rinofima, quando la dermoabrasione è combinata con l'elettrocoagulazione.

Basi anatomiche e riparative della dermoabrasione

Per ottenere risultati favorevoli con l'uso delle tecniche di dermoabrasione, è necessario comprendere le basi dell'anatomia microscopica della pelle. Per tutti gli scopi pratici, tre strati si distinguono nella pelle:

• epidermide,
• Derma, io
• tessuto sottocutaneo.

Il più importante per la dermoabrasione del derma, che consiste in due strati: lo strato superficiale del papillare e lo strato di mesh profondo. I danni all'epidermide e allo strato papillare del derma guariscono senza cicatrici, mentre le lesioni che si estendono allo strato di mesh portano sempre alla formazione di tessuto cicatriziale. L'obiettivo della dermoabrasione è la riorganizzazione o la ristrutturazione del collagene dello strato papillare senza danneggiare lo strato di rete del derma. Lo spessore di questi strati del derma varia in diverse aree del corpo e, sebbene la dermoabrasione possa essere utilizzata senza la formazione di cicatrici ovunque, il viso è l'ideale per questo. Ciò è in parte dovuto alla guarigione della ferita dopo la dermoabrasione. La riepitelizzazione inizia dai bordi della ferita e dalle appendici epidermiche che persistono dopo la macinazione. Il bocciolo iniziale di questa riepitelizzazione è il follicolo dei capelli sebacei e la faccia è generosamente dotata di ghiandole sebacee. È stato dimostrato che tale danno porta ad un aumento significativo del tipo di procollagene I e III, nonché alla trasformazione del fattore di crescita beta nello strato papillare. I risultati degli studi suggeriscono che l'aumentata attività dei fibroblasti, che porta alla sintesi del collagene di tipo I e III, causa manifestazioni cliniche di una migliore formazione del collagene, nota dopo la dermoabrasione.

Clinicamente e in laboratorio è stato dimostrato che applicare tretinoina allo 0,5% per diverse settimane prima che la dermoabrasione parziale acceleri la guarigione. Le ferite in pazienti che hanno ricevuto tretinoina per diverse settimane prima della procedura, guariscono in 5-7 giorni. Lo stesso processo senza tretinoina richiede 7-10 giorni. Un altro fattore importante nell'accelerazione della guarigione delle ferite dopo il resurfacing della pelle è l'uso di bende chiuse. Dopo il lavoro di Maibach e Rovee, si è capito che le ferite guarite sotto le bende occlusali sono il 40% più veloci delle ferite che sono a contatto con l'aria aperta. Ciò è particolarmente vero per le ferite chiuse coperte da appropriate medicazioni biosintetiche, che guariscono molto più velocemente di quelle in cui è consentita la formazione di una crosta. Inoltre, le bende biosintetiche riducono la risposta al dolore postoperatorio quasi immediatamente dopo l'applicazione di nuove ferite. Le medicazioni biosintetiche mantengono umide le ferite, consentendo in tal modo la migrazione delle cellule epiteliali lungo la superficie. Consentono inoltre un fluido della ferita contenente fattori di crescita che stimolano la guarigione a contatto diretto con la superficie della ferita. Il numero di prove di laboratorio che la presenza di una medicazione occlusiva regola la sintesi di collagene e porta alla formazione di una superficie cosmeticamente più soddisfacente è in aumento.

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Dermoabrasione: attrezzatura

Una vasta gamma di utensili per l'abrasione è disponibile per la vendita, da manuale a elettrico, con rete o batterie. I più recenti sono dispositivi pneumatici per "microdermoabrasione", fornendo alla pelle un getto d'aria con piccole particelle di alluminio o vetro. Importante per gli alimentatori è che essi devono fornire la coppia richiesta per un movimento costante, monotono e uniforme della superficie di levigatura, spazzola metallica o disco diamantato. Descrizioni eccellenti della tecnica di dermoabrasione usando una spazzola metallica e un disco diamantato, prodotte da Yarborough e Alt, richiedono solo piccoli aggiustamenti. Tuttavia, non si può non sottolineare che nessuna pubblicazione può sostituire l'esperienza pratica complessiva ottenuta durante la formazione, quando gli studenti hanno l'opportunità di osservare e assistere uno specialista esperto in dermoabrasione. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che la tecnica di una spazzola metallica richiede più abilità e comporta un rischio maggiore di danno potenziale, poiché l'epidermide viene tagliata più in profondità e più velocemente rispetto all'utilizzo di un disco diamantato. Ma, se non si considerano dischi diamantati con una superficie piuttosto ruvida, i risultati migliori si ottengono con una spazzola metallica.

Una delle contraddizioni costanti associate alla tecnica della dermoabrasione è l'uso della pelle pre-raffreddamento. Studi sperimentali e clinici con una varietà di materiali crio-anestetico utilizzati per il raffreddamento della pelle prima macinazione, ha dimostrato che i materiali pelle di raffreddamento inferiore a -30 ° C e specialmente di sotto di -60 ° C può provocare la necrosi cutanea e successiva cicatrici. Congelare la pelle prima che la dermoabrasione è necessario disporre di una superficie dura che si usura in modo uniforme, e mantenere i punti di riferimento anatomici che vengono violati quando scongelati tessuto. Poiché il danno Kholodova può condurre alla cicatrizzazione eccessiva, si deve ricordare che l'uso krioanestetika che congela la pelle non è inferiore a -30 ° C, sensibile e nel modo più efficace l'uso di un surgelato. A causa del fatto che le regole per la gestione fluorocarburi impediscono loro offerta alle strutture sanitarie, molti chirurghi di agire sul turgore tessuto viene usato al posto di raffreddamento anestesia infiltrazione.

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Metodi di dermoabrasione

Anestesia

L'anestesia preoperatoria graduale consente di eseguire la dermoabrasione in ambito ambulatoriale. Il diazepam, somministrato da circa 45 a 60 minuti prima dell'intervento, in combinazione con l'iniezione intramuscolare di 0,4 mg di atropina, con la sua azione amnesica ed anticolinergica, consente al paziente di sentirsi più calmo e più sicuro. Per ridurre il disagio associato all'attuazione dell'anestesia regionale con una miscela di xilocaina e bupivacaina, prima di questo, 1 ml di fentanil per via endovenosa o meperidina viene somministrato per via intramuscolare con midazolam. Dopo aver raggiunto l'effetto analgesico, l'anestesia locale viene eseguita nei fori sovraorbitario, infraorbitale e del mento, che copre il 60-70% dei tessuti del viso. Quando combinata l'anestesia regionale con l'irrorazione dell'agente refrigerante, la dermoabrasione non causa dolore nella maggior parte dei pazienti. Se il paziente inizia a provare disagio durante la procedura, viene utilizzato protossido di azoto per mantenere l'anestesia, che consente alla procedura di continuare senza interruzione.

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Procedura di macinazione

Dopo aver polimerizzato la pelle con uno spray refrigerante, la procedura di macinazione inizia in aree che possono essere lavorate in circa 10 secondi o in aree di circa 6 cm2. Lo strumento per la dermoabrasione, tenuto saldamente nella mano, deve essere applicato solo lungo la maniglia e perpendicolare al piano di rotazione. Movimenti alternati o circolari possono fare una pelle nella pelle. La spazzola metallica quasi non richiede pressione e crea micro-fratture, che sono un segno dell'adeguatezza della profondità della lavorazione. La profondità sufficiente è determinata da diversi punti di riferimento, mentre passa attraverso gli strati della pelle. Rimozione del pigmento della pelle significa muoversi attraverso lo strato basale dell'epidermide. Quando si passa allo strato papillare del derma, mentre il tessuto si assottiglia, piccoli cappi capillari, con emorragia punteggiata, appaiono e si lacerano. Profondamente notevoli sono i piccoli fasci paralleli di collagene. Cancellare questi raggi paralleli significa che la dermoabrasione è fatta al livello desiderato. Avanzare più a fondo può portare a cicatrici.

Molti autori suggeriscono di utilizzare asciugamani e guanti in cotone per assorbire i detriti di sangue e tessuto, piuttosto che le garze, che possono essere avvolti in strumenti per la dermoabrasione. L'intreccio della garza nello strumento porta a battere forte, che spaventa il paziente e può disturbare il lavoro dello strumento.

È più facile iniziare la dermoabrasione al centro, vicino al naso e oltre per spostarsi all'esterno. Dal momento che questo è di solito l'area con i difetti alti e più bassi di sensibilità, procedura di dermoabrasione provoca il minimo disagio per il paziente qui, il chirurgo ha il più lungo tempo. Quando si esegue la dermoabrasione nell'area del labbro, si deve prestare particolare attenzione al fissarlo con lo stretching, altrimenti il labbro può essere stretto nello strumento e significativamente danneggiato. È necessario mantenere costantemente il piano dell'ugello dell'utensile parallelo alla superficie della pelle, specialmente in aree con curvatura complessa, come il mento e gli zigomi. La dermoabrasione deve essere sempre effettuata all'interno delle unità estetiche del viso, per prevenire la demarcazione dovuta alla pigmentazione. La dermoabrasione verso il basso leggermente al di sotto della linea della mascella inferiore, verso l'esterno fino alla regione anteriore e fino alla zona infraorbitale, garantisce un aspetto superficiale uniforme. Quindi, per migliorare la transizione di tono di colore non è sottoposto ad abrasione della pelle, come regione fronte e primi pochi centimetri dal capelli può imporre il 35% di acido tricloroacetico (TCA).

Periodo postoperatorio

La benda biosintetica applicata alla fine della procedura contribuisce al sollievo delle sensazioni dolorose. Dopo l'operazione, ai pazienti per 4 giorni viene prescritto prednisolone a 40 mg / die, che riduce significativamente l'edema postoperatorio e il disagio. Uno dei più importanti successi recenti è l'uso riuscito di aciclovir in pazienti con una storia di infezione da virus dell'herpes simplex. Quando somministrato dopo 24 ore dall'intervento, 400 mg del farmaco 3 volte al giorno per 5 giorni, l'infezione virale postoperatoria non si sviluppa. Attualmente, molti autori raccomandano la prevenzione di acyclovir o farmaci simili per tutti i pazienti, indipendentemente dall'anamnesi.

Nella maggior parte dei pazienti con l'uso della benda biosintetica, la riepitelizzazione completa avviene tra il quinto e il settimo giorno dopo l'operazione. Alcune bende, come Vigilon, devono essere cambiate ogni giorno. Altri possono essere applicati direttamente dopo la dermoabrasione e lasciati sul posto fino a quando sono autonomi. Le medicazioni biosintetiche devono prima essere coperte con una garza, tenute in posizione da una rete chirurgica flessibile. Dopo la riepitelizzazione della pelle, viene applicata quotidianamente una crema solare; i pazienti di solito riprendono a prendere tretinoina il 7 ° -10 ° giorno dopo l'intervento. Se il paziente ha una storia di disturbi del pigmento, come il melasma, l'idrochinone viene somministrato in concomitanza con la tretinoina. Se dal decimo al quattordicesimo giorno, il paziente mostra segni di un comune eritema, inizia l'applicazione locale dell'1% di idrocortisone. Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti vengono avvertiti che la loro pelle tornerà all'aspetto normale non prima di un mese. Tuttavia, con l'applicazione del trucco leggero, la maggior parte dei pazienti può tornare al lavoro 7-10 giorni dopo l'operazione.

Confronto di dermoabrasione con altri metodi

Tutti i metodi di lucidatura della pelle portano alla formazione di una ferita sulla superficie o strati intermedi della pelle. La dermoabrasione si basa sulla cancellazione meccanica della pelle, il peeling acido dà danni "corrosivi" e laser - danni termici. Recenti studi sui suini, lavorazione del cuoio per confrontare anidride carbonica laser, TCA e dermoabrasione da Fitzpatrick, nonché Campell, hanno dimostrato che i istologiche e ultrastrutturali cambiamenti dopo queste procedure sono comparabili. Confrontando la dermoabrasione con il peeling chimico, sono state trovate differenze significative nella distruzione delle proprietà istologiche e meccaniche delle fibre elastiche. Sei mesi dopo il trattamento con fenolo, la pelle era più rigida e più debole della pelle dopo la dermoabrasione. E 'stato anche riferito che un confronto tra la metà dermoabrasione facciale resurfacing periorale con l'altra metà del laser ad anidride carbonica del viso ha dato risultati clinicamente identici, ma di guarigione dopo la dermoabrasione era quasi due volte più veloce, ad un eritema postoperatorio significativamente inferiore e un minor numero di complicanze. Risultati simili sono stati ottenuti da Gin et al. La maggior parte dei chirurghi che praticano skin resurfacing, concorda sul fatto che l'eritema e ipopigmentazione dopo laser resurfacing e fenolo bucce durare più a lungo e più pronunciato rispetto dopo la dermoabrasione. Nella sua recensione, Baker ha osservato che le apparecchiature dermoabrasione è poco costoso, portatile, ampiamente disponibile e non richiede ulteriori attrezzature, e non comporta il rischio di incendio in sala operatoria.

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Complicazioni della dermoabrasione

Le eruzioni del prosoide (milia) sono la complicazione più comune della dermoabrasione, che si manifesta solitamente nella 3-4a settimana dopo l'intervento chirurgico. Se la tretinoina viene utilizzata dopo l'operazione, queste eruzioni cutanee sono rare. Un'altra complicanza comune nei pazienti predisposti per l'acne è l'acne. Se un paziente poco prima della dermoabrasione ha avuto un peggioramento dell'acne, la comparsa delle eruzioni cutanee può spesso essere evitata dalla tetraciclina nel primo periodo postoperatorio. Quando si manifesta l'eruzione cutanea, la tetraciclina di solito la interrompe rapidamente. Sebbene sia prevista la dermoabrasione dell'eritema, un eritema prolungato o insolitamente grave dopo 2-4 settimane, per prevenire iperpigmentazione e cicatrici, deve essere trattato con steroidi topici. L'uso quotidiano della crema solare deve iniziare dopo la guarigione e continuare per diversi mesi dopo l'operazione. Se l'iperpigmentazione si verifica dopo alcune settimane dalla dermoabrasione, può essere risolta con l'applicazione topica di idrochinone e tretinoina.

Come risultato della dermoabrasione, anche se raramente, si può verificare un'infezione. I patogeni più comuni sono lo Staphylococcus aureus, il virus dell'herpes simplex e i funghi del genere C andida. L'infezione da stafilococco di solito si manifesta 48-72 ore dopo la dermoabrasione con edema facciale inusuale e comparsa di croste di miele, oltre a sintomi sistemici come la febbre. L'infezione virale si sviluppa spesso in pazienti che non sono stati prevenuti con aciclovir ed è riconosciuta da un grave dolore asimmetrico, in genere 48-72 ore dopo l'intervento chirurgico. La candidosi di solito si manifesta come una cura ritardata e viene diagnosticata clinicamente un po 'più tardi, il 5 ° -7 ° giorno, per essudazione e gonfiore del viso. Il trattamento con un antibiotico appropriato, aciclovir o ketoconazolo, porta all'arresto dell'infezione senza conseguenze.

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