Cause del travaglio

Le cause del travaglio non sono state ancora sufficientemente studiate. Abbiamo elencato le principali cause del travaglio.

Il ruolo del sistema nervoso centrale

Il sistema nervoso centrale svolge un ruolo fondamentale nella preparazione del corpo della donna al parto. Grazie al suo aiuto, tutti i processi fisiologici che si verificano nel corpo della donna incinta, incluso il parto, vengono gestiti e mantenuti al livello appropriato.

Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta a due fenomeni fisiologici: il riflesso condizionato e quello dominante.

Il dominante è un "sistema fisiologico" riflesso temporaneamente dominante che dirige il lavoro dei centri nervosi in un dato momento. Il focus dominante può essere localizzato nel midollo spinale, nelle strutture sottocorticali o nella corteccia cerebrale; pertanto, a seconda del focus primario, si distingue un dominante spinale, sottocorticale o corticale.

Il dominante si forma come un sistema fisiologico riflesso, necessariamente con un focus primario in una delle sezioni del sistema nervoso centrale. Il focus di eccitazione persistente nel SNC può essere creato non solo per riflesso, ma anche sotto l'influenza di ormoni.

Nella pratica ostetrica, diversi scienziati hanno formulato il principio della dominante gestazionale. La presenza della dominante gestazionale contribuisce al decorso semplice della gravidanza e al parto del feto. I cambiamenti associati alla gravidanza e al parto influenzano l'intero organismo, quindi il concetto di "dominante gestazionale" unisce sia i centri nervosi superiori che gli organi esecutivi in un unico sistema dinamico. Sulla base dei cambiamenti che si verificano nell'apparato riproduttivo, si può valutare con sufficiente precisione la formazione del cosiddetto "collegamento periferico" della dominante gestazionale nella donna.

Il ruolo principale nell'inizio e nello svolgimento del parto è svolto dagli impulsi interni che emanano dall'ovulo fecondato e dall'utero gravido stesso. Affinché l'utero possa contrarsi regolarmente, è necessario che sia garantita la sua "prontezza", da un lato, e la corrispondente regolazione da parte del sistema nervoso centrale, dall'altro.

Sulla base dei dati presentati, si può concludere che l'espressione "prontezza biologica della donna al parto" è sostanzialmente identica al concetto di "dominanza della nascita".

Preparazione psicologica della donna al parto

Gli ostetrici moderni attribuiscono grande importanza allo stato psicologico della donna immediatamente prima e durante il parto, poiché da esso dipende in larga misura il decorso fisiologico del parto. Infatti, il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica della donna incinta al parto, sviluppato da autori nazionali e riconosciuto a livello mondiale, mira a creare una predisposizione psicologica ottimale al parto.

Numerosi studi hanno proposto aspetti psicologici delle misure terapeutiche del programma di preparazione al parto e, in questi casi, grazie alla riduzione dello stress emotivo, si è registrato un miglioramento delle condizioni del feto e un più rapido adattamento dei neonati nei primi giorni di vita. Abbiamo studiato le caratteristiche delle condizioni dei neonati (esame neurologico, elettromiografia, determinazione quantitativa del tono muscolare) in gruppi di donne in gravidanza sottoposte a psicoprofilassi e in gruppi di donne non sottoposte a psicoprofilassi. Allo stesso tempo, le condizioni dei neonati erano significativamente migliori nel gruppo di donne in gravidanza sottoposte a psicoprofilassi. Il numero di valutazioni positive delle condizioni dei bambini sulla scala di Apgar è aumentato, e le loro caratteristiche cliniche si avvicinano a quelle del gruppo con un decorso normale del travaglio. Lo stesso si può dire delle caratteristiche cronometriche, tonometriche ed elettromiografiche. Da ciò, si può trarre una conclusione sul potente effetto terapeutico della psicoprofilassi sulle condizioni del feto e del neonato. Tuttavia, il miglioramento nella sfera motoria si verifica apparentemente in modo secondario a causa del migliore apporto di sangue e della ridotta sensibilità allo stress ipossico durante il travaglio, poiché non sono state rilevate modifiche nella struttura funzionale dei riflessi quando si utilizza la preparazione psicoprofilattica durante il normale corso del travaglio.

Cambiamenti nello stato di coscienza associati al parto fisiologico

Vengono descritti fenomeni mentali insoliti che si verificano durante il parto fisiologico. Le sensazioni soggettive più frequentemente riportate sono state "l'insolitezza dei propri processi mentali" (42,9% durante il parto e 48,9% dopo il parto), esperienze insolitamente profonde di felicità o dolore (rispettivamente 39,8 e 48,9%), "un contatto quasi telepatico con il bambino" (20,3 e 14,3%) o lo stesso contatto con parenti e marito (12 e 3%), esperienze panoramiche della vita vissuta (11,3 e 3%), nonché il fenomeno di "disconnessione" da ciò che sta accadendo e l'osservazione di sé dall'esterno (6,8 e 5,3%).

Nel periodo postpartum, il 13,5% delle pazienti ha riferito esperienze insolite legate al sonno: difficoltà ad addormentarsi con comparsa di un flusso incontrollabile di pensieri, “riproduzione” di diverse situazioni di vita, sogni colorati prima assenti, difficoltà a svegliarsi, incubi, ecc.

In letteratura non esistono analoghi dei fenomeni descritti, tuttavia singoli fenomeni sono stati osservati da vari ricercatori in persone sane in condizioni di esistenza insolite, ad esempio durante la deprivazione sensoriale, il lavoro intenso e pericoloso per la vita, il lavoro in un'officina "calda", durante le catastrofi naturali, nonché in alcuni moderni tipi di psicoterapia o negli stati periterminali.

Molti autori, non senza ragione, ritengono che in tali condizioni le persone sane sviluppino alterazioni della coscienza. Condividiamo questa posizione e per alterazioni della coscienza intendiamo una varietà di coscienza in una persona sana che si trova in condizioni di esistenza insolite. Nelle nostre osservazioni, tali condizioni di esistenza erano il parto fisiologico.

Pertanto, quasi la metà dei pazienti studiati durante il parto fisiologico ha sperimentato fenomeni mentali insoliti rispetto alla loro normale vita quotidiana.

I fenomeni si presentano quindi in modo involontario (inconscio) e sono descritti dalle pazienti stesse come insoliti per loro. Tuttavia, le donne che hanno partorito per la prima volta, avendo sperimentato tali esperienze durante il loro primo parto, le considerano "normali", comuni al parto, e le riferiscono volentieri.

È generalmente accettato che il parto sia un atto fisiologico per il quale l'organismo materno è evolutivamente preparato. Tuttavia, allo stesso tempo, è un processo di formazione di matrici perinatali, ovvero strutture funzionali stabili che persistono per tutta la vita e sono fondamentali per numerose reazioni mentali e fisiche. La letteratura contiene numerosi dati di fatto che ci permettono di affermare che l'ipotesi della formazione di matrici perinatali è diventata una teoria originale.

Le principali matrici perinatali che si formano durante il travaglio corrispondono ai periodi del travaglio:

• la prima matrice si forma all'inizio della prima fase del travaglio;
• la seconda - quando le contrazioni del travaglio si intensificano e l'orifizio cervicale si apre di 4-5 cm;
• la terza - nella seconda fase del travaglio, quando il feto attraversa il canale del parto;
• il quarto - al momento della nascita del bambino.

È stato dimostrato che le matrici formate sono parte integrante delle reazioni umane nella vita quotidiana, ma in alcuni casi, ad esempio in caso di significativo stress neuropsichico, malattie, lesioni, ecc., possono essere attivate e determinare, in tutto o in parte, la reazione di una persona. L'attivazione delle matrici porta al rafforzamento dei meccanismi naturali, evoluti e potenziati, di protezione e recupero fisiologico. In particolare, durante il trattamento delle nevrosi durante le sedute di psicoterapia, si verificano stati alterati di coscienza, la cui fenomenologia ci permette di determinare quale matrice viene attivata e l'attivazione di quale matrice è più efficace per la terapia. Inoltre, crediamo che la coscienza attiva in stato di veglia impedisca l'attivazione dei meccanismi fisiologici di recupero e che un cambiamento nella coscienza sia una reazione fisiologica che ne garantisce il livello ottimale per l'attivazione dei meccanismi naturali di recupero sopra menzionati.

In senso figurato, la natura si è presa cura della psiche umana e in condizioni insolite della sua esistenza il livello di coscienza nella psiche cambia, provocando forme inconsce di reazioni mentali, che, per analogia con gli “archetipi” di KG Jung, possono essere chiamate “archi-coscienza”.

Quanto detto sulle matrici si applica a una parte del sistema “madre-feto” – il feto e il bambino che nasce – ma si applica anche all’altra parte: la madre.

L'organismo materno reagisce al parto e al periodo postpartum con le ben note reazioni psichiche e fisiche, ma soprattutto con l'attivazione delle proprie matrici perinatali e, in particolare, con un cambiamento della coscienza.

Tendiamo quindi a comprendere i fenomeni mentali descritti durante le nascite fisiologiche come una manifestazione dell’attivazione di antichi meccanismi mentali, come “arca-coscienza”.

Come ogni antico meccanismo della psiche, l'"archi-coscienza" facilita l'attivazione di meccanismi di riserva non specifici, sviluppati evolutivamente, per la salute in generale e per il recupero in particolare. Tali meccanismi sono soppressi dalla coscienza attiva di veglia.

Il ruolo del sistema callicreina-chinina

Il sistema callicreina-chinina (KKS) è un sistema omeostatico multifunzionale che, attraverso la formazione di chinini, è coinvolto nella regolazione di diverse funzioni, in particolare dell'apparato riproduttivo. Le callicreine sono serin-proteasi che rilasciano chinine da substrati presenti nel plasma, chiamati chininogeni. Le callicreine si dividono in due tipi principali: plasmatiche e ghiandolari. Esistono anche due principali forme di substrato della callicreina: chininogeni a basso e ad alto peso molecolare presenti nel plasma. La callicreina plasmatica, chiamata anche fattore di Fletcher, rilascia chinine solo dal chininogeno ad alto peso molecolare, noto anche come fattore di Fitzgerald. La callicreina plasmatica si trova principalmente in una forma inattiva (precallicreina) e, insieme al chininogeno ad alto peso molecolare e al fattore di Hageman, è coinvolta nel meccanismo della coagulazione del sangue, attivando il fattore XI. Questo sistema partecipa anche all'attivazione del plasminogeno con la sua conversione in plasmina, nonché alle reazioni dell'organismo a lesioni e infiammazioni.

L'attività del sistema callicreina-chinina aumenta durante la gravidanza normale ed è uno dei fattori importanti per il verificarsi dell'attività contrattile dell'utero durante il travaglio. È anche noto che diversi disturbi della gravidanza e del travaglio sono associati all'attivazione del sistema callicreina-chinina.

Suzuki, Matsuda (1992) ha studiato la relazione tra il sistema callicreina-chinina e i sistemi di coagulazione del sangue in 37 donne durante la gravidanza e il travaglio. I cambiamenti più evidenti sono stati riscontrati nella funzionalità del sistema callicreina-chinina. Il livello di precallicreina diminuisce rapidamente dal 196,8% nella tarda gravidanza al 90,6% all'inizio del travaglio. Ciò causa alterazioni nei sistemi di coagulazione e fibrinolisi del sangue e influenza la comparsa di contrazioni uterine all'inizio del travaglio. Viene illustrata la relazione tra i recettori della bradichinina e il meccanismo di inizio del travaglio. Takeuchi (1986) ha studiato i recettori della bradichinina nelle contrazioni muscolari uterine. I recettori sono stati studiati in vari tessuti: nell'utero gravido di ratti, nella membrana corionica e nella placenta di donne. Un recettore specifico è stato trovato nella membrana corionica delle donne e nell'utero di ratti. Il recettore è localizzato sulla membrana plasmatica. La costante di associazione e la capacità di legame massima del recettore erano più basse nell'utero dei ratti al 15° giorno di gravidanza e aumentavano durante il parto.

In esperimenti su ratti Wistar, l'attività della chininogenasi è stata rilevata nell'utero, nei vasi placentari, nel liquido amniotico e nelle membrane fetali. Enzimi callicreino-simili sono stati riscontrati sia in forma attiva che, principalmente, in forma inattiva. Lana et al. (1993) concludono che gli enzimi callicreino-simili potrebbero essere direttamente coinvolti nei processi degli ormoni polipeptidici e indirettamente, attraverso il rilascio di chinine, nella regolazione del flusso sanguigno durante la gravidanza e il travaglio.

Secondo NV Strizhova (1988), l'elevata attività dei processi di chininogenesi è importante nella patogenesi dei disturbi ipossici del feto e del neonato causati da tossicosi tardiva della gravidanza e da malattie infiammatorie croniche della madre, che determinano una violazione delle proprietà reologiche del sangue, del tono e della permeabilità dei vasi sanguigni. Con l'aggravarsi dell'asfissia, si verifica una compromissione dei meccanismi adattativi, tra cui un'iperattivazione intensa e sbilanciata della chininogenesi. È stata condotta una convalida clinica e sperimentale dell'uso dell'inibitore della bradichinina, la parmidina, nella pratica ostetrica. È stato stabilito il ruolo del sistema callicreina-chinina nell'insorgenza del travaglio e l'uso della parmidina è indicato nel trattamento dei disturbi della funzione contrattile dell'utero durante la gravidanza e il travaglio, migliorando lo stato funzionale del feto e riducendo il dolore durante il travaglio. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che una delle cause del dolore anginoso nell'angina stabile è l'iperproduzione di chinine e la loro irritazione dei recettori del dolore del cuore.

Il significato delle catecolamine

Le catecolamine sono rappresentate nell'organismo animale da tre derivati, che si trasformano sequenzialmente l'uno nell'altro, dalla DOPA in dopamina, poi in noradrenalina e adrenalina. Le ghiandole surrenali immagazzinano la maggior parte di adrenalina e noradrenalina.

I paragangli producono noradrenalina (non adrenalina) e forniscono localmente catecolamine agli organi e ai tessuti vicini.

Gli effetti fisiologici delle catecolamine sono molteplici e interessano quasi tutti gli apparati dell'organismo.

Sotto l'influenza degli ormoni sessuali, il livello di noradrenalina nell'utero varia. Questo distingue i nervi adrenergici dei genitali dagli altri neuroni simpatici, con i neuroni corti più sensibili all'azione degli steroidi sessuali rispetto a quelli lunghi. Pertanto, l'introduzione di estradiolo porta a un aumento del contenuto di noradrenalina nell'utero, nella vagina e negli ovidotti in diverse specie animali. Nell'uomo, l'adrenalina e l'acetilcolina presenti nel corpo e nella cervice uterina determinano un aumento delle contrazioni.

Negli ultimi giorni di gravidanza, solo una piccola quantità di noradrenalina può essere rilevata nell'utero. Una diminuzione del contenuto uterino di noradrenalina, secondo numerosi autori che hanno condotto esperimenti su cavie, conigli, cani ed esseri umani, ha la caratteristica di proteggere dall'ischemia fetoplacentare durante l'attivazione simpatica generalizzata nella madre.

Sono state rilevate alterazioni del contenuto di catecolamine nell'utero di ratto in diverse fasi della gravidanza, del travaglio e del periodo postpartum. Una caratteristica dell'innervazione adrenergica è una diminuzione dell'intensità della fluorescenza, che indica una diminuzione del numero di fibre adrenergiche. Inoltre, abbiamo studiato l'attività contrattile del miometrio e il livello di catecolamine nel sangue durante il travaglio fisiologico e patologico. È stato dimostrato che l'adrenalina eccita l'attività contrattile dell'utero non gravido e inibisce il travaglio spontaneo, mentre la noradrenalina provoca contrazioni dell'utero gravido. Si può presumere che una diminuzione della quantità di adrenalina e un aumento del contenuto di noradrenalina nell'utero siano uno dei meccanismi che inducono l'inizio del travaglio. Pertanto, in caso di travaglio debole, il contenuto di adrenalina nel plasma sanguigno non differiva significativamente da quello di un travaglio normale, mentre il contenuto di noradrenalina era quasi 2 volte inferiore rispetto alle donne sane in travaglio. Pertanto, in caso di disfunzione motoria uterina con debole attività del travaglio, si riscontra una diminuzione della concentrazione di catecolamine dovuta principalmente alla noradrenalina. Se tracciamo un'analogia tra il rapporto adrenalina:noradrenalina nel miocardio, gli effetti favorevoli per il cuore sono quelli che determinano una diminuzione della concentrazione di adrenalina nel miocardio e un leggero aumento della concentrazione di noradrenalina. Questi cambiamenti riflettono apparentemente un aumento della capacità dell'organo di adattarsi alle elevate richieste che si presentano non solo durante il lavoro muscolare, ma anche in altre situazioni. Viceversa, un aumento del livello di adrenalina nel miocardio e una diminuzione del livello di noradrenalina indicano alterazioni sfavorevoli nello stato funzionale del cuore, una diminuzione delle sue capacità adattative e causano anche vari disturbi nel suo funzionamento. Pertanto, il rapporto adrenalina:noradrenalina nel miocardio è un'importante costante fisiologica. Zuspan et al. (1981) hanno riscontrato che la concentrazione uterina di noradrenalina e adrenalina nelle forme ipertensive di tossicosi è superiore rispetto alla gravidanza normale; ciò indica un ruolo importante delle catecolamine nell'eziologia e nel mantenimento dell'ipertensione. Questi dati sono confermati da studi moderni: nella nefropatia grave, il contenuto di noradrenalina nel miometrio del corpo uterino e del segmento inferiore alla fine della gravidanza e durante il travaglio è superiore del 30% rispetto alla gravidanza non complicata.

Il ruolo dei fattori endocrini

Durante la gravidanza e il parto, la funzionalità di tutte le ghiandole endocrine della donna viene ristrutturata. Parallelamente, si nota anche la crescente attività delle ghiandole endocrine del feto in crescita. Anche una ghiandola specifica delle donne in gravidanza, la placenta, svolge un ruolo fondamentale.

I dati della letteratura moderna indicano che il ruolo più importante tra gli ormoni che partecipano al cambiamento dei rapporti ormonali nell'organismo delle donne in gravidanza spetta a estrogeni, progesterone, corticosteroidi e prostaglandine, che determinano in larga misura le caratteristiche del decorso della gravidanza e del parto. Tuttavia, studi degli ultimi anni hanno dimostrato che progesterone ed estrogeni svolgono solo un ruolo ausiliario nell'inizio del parto. Tuttavia, negli ovini e nei caprini, la più bassa concentrazione di progesterone nel plasma sanguigno si stabilisce prima del parto e il livello di estrogeni aumenta. Alcuni autori hanno dimostrato che il rapporto estradiolo:progesterone nelle donne aumenta prima del parto e questo ha una relazione eziologica diretta con l'inizio del parto.

È stato anche accertato che gli estrogeni catecolici, che sono i principali metaboliti dell'estradiolo, aumentano la formazione di prostaglandine nell'utero ancora di più rispetto al composto originale.

È stato dimostrato che il contenuto di catecolestrogeni nel sangue dell'arteria e della vena ombelicale è più elevato durante il travaglio fisiologico rispetto al taglio cesareo elettivo. Allo stesso tempo, il ruolo dei catecolestrogeni nella sintesi delle prostaglandine e nel potenziamento delle catecolamine attraverso l'inibizione competitiva della catecol-O-metil-transferasi è importante, dimostrando che i catecolestrogeni possono svolgere un ruolo importante nell'innescare l'inizio del travaglio e del parto negli esseri umani. I catecolestrogeni potenziano anche l'effetto lipolitico dell'adrenalina nel rilascio di acido arachidonico dai fosfolipidi. Allo stesso tempo, non sono state rilevate chiare variazioni nei livelli di estradiolo e progesterone nel sangue periferico prima dell'inizio del travaglio spontaneo negli esseri umani. In precedenza, è stato studiato il contenuto di ormoni steroidei e ioni Ca2 ⁺ nel siero di 5 gruppi di donne in gravidanza e in travaglio: donne in gravidanza a 38-39 settimane, donne in travaglio all'inizio del travaglio, donne in gravidanza con un periodo prenatale normale e patologico. Per chiarire le dipendenze esistenti tra gli ormoni steroidei, abbiamo condotto un'analisi di correlazione. È stata riscontrata una correlazione nel periodo prenatale normale tra progesterone ed estradiolo. Il coefficiente di correlazione è 0,884, la probabilità è del 99%. All'inizio del travaglio, la dipendenza dalla correlazione in questo gruppo si perde. Negli ultimi anni, gli antigestageni sono stati sempre più utilizzati per l'interruzione precoce della gravidanza. Gli antigestageni aumentano significativamente la contrattilità uterina e pertanto possono essere utilizzati per indurre il travaglio sia separatamente che in combinazione con l'ossitocina.

Il ruolo degli ormoni surrenali fetali

Il ruolo esatto degli ormoni surrenali fetali nell'inizio del travaglio non è stato stabilito, ma si ritiene che svolgano anche un ruolo ausiliario. Nell'ultimo decennio, è stato dimostrato il ruolo delle ghiandole surrenali fetali nella gravidanza post-termine e nell'inizio del travaglio fisiologico. È stato dimostrato sperimentalmente che in alcuni animali l'attività surrenalica fetale aumenta negli ultimi 10 giorni di gravidanza e raggiunge il massimo il giorno del travaglio. Nelle donne sottoposte a taglio cesareo durante la gravidanza a termine ma senza travaglio, la concentrazione di corgisolo nel sangue del cordone ombelicale è 3-4 volte inferiore rispetto alle donne durante il travaglio fisiologico. Il livello di corticosteroidi nell'arteria ombelicale raggiunge il massimo a 37 settimane di gravidanza, quando il feto raggiunge la maturità. Cortisolo e progesterone sono antagonisti sia nel plasma sanguigno che nell'utero. Il cortisolo fetale ha un effetto inibitorio sul progesterone e quindi stimola l'attività del miometrio. Inoltre, il cortisolo aumenta l'attività degli estrogeni e della prostaglandina F2a nella placenta.

Molti autori riconoscono il ruolo fondamentale delle ghiandole surrenali fetali nello sviluppo del travaglio. Le ghiandole surrenali materne svolgono un ruolo minore. Il meccanismo d'azione del cortisolo non si limita alla maturazione "enzimatica" del feto (ad esempio, dei suoi polmoni). I corticosteroidi fetali penetrano nel liquido amniotico, nella membrana decidua, occupano i recettori del progesterone, distruggono i lisosomi delle cellule e aumentano la sintesi di prostaglandine, che può portare all'inizio del travaglio.

L'aumento della sintesi di estrogeni nel terzo trimestre di gravidanza è naturalmente associato a un aumento della sintesi di deidroepiandrosterone da parte delle ghiandole surrenali fetali. Nella placenta, gli estrogeni vengono sintetizzati da quest'ultimo attraverso una serie di legami che aumentano la sintesi di actinomiosina e il numero di recettori dell'ossitocina nel miometrio. Un aumento della concentrazione di estrogeni nel liquido amniotico è accompagnato da un aumento della sintesi di prostaglandine.

Il ruolo dell'ossitocina

L'ossitocina (OX) viene prodotta nei nuclei magnocellulari dell'ipotalamo, scende lungo gli assoni dei neuroni ipotalamici e viene immagazzinata nel lobo posteriore dell'ipofisi.

Come è noto, le cause del travaglio rimangono poco studiate. Grande importanza viene attribuita al ruolo delle catecolamine e delle prostaglandine nell'inizio del travaglio.

È importante considerare che il lobo posteriore dell'ipofisi contiene enormi riserve di ossitocina, molto più grandi di quelle necessarie per garantire le normali funzioni fisiologiche, e la sintesi del peptide non è sempre direttamente correlata alla velocità del suo rilascio. In questo caso, è l'ormone neosintetizzato a essere rilasciato preferibilmente.

Grandi riserve di ossitocina nella ghiandola pituitaria possono svolgere un ruolo importante in situazioni di emergenza, come durante il travaglio quando il feto viene espulso o dopo una perdita di sangue.

Tuttavia, è piuttosto difficile determinare il contenuto di ossitocina nel plasma sanguigno utilizzando il metodo radioimmunologico convenzionale, e questo approccio non fornisce la risoluzione temporale necessaria per valutare fenomeni elettrici che possono durare solo pochi secondi.

Allo stesso tempo, quando si studia la regolazione centrale dell'ossitocina, non sappiamo nulla su come vengono generate le scariche di attività elettrica nelle cellule che producono ossitocina, né su cosa determini l'intervallo tra periodi successivi di aumentata attività. Si sa molto sui neurotrasmettitori rilasciati lungo le vie neurali che sono coinvolti nella stimolazione o nell'inibizione del rilascio di ossitocina. Tuttavia, i neurotrasmettitori agiscono nelle immediate vicinanze della sinapsi, anziché circolare nel cervello.

A questo proposito, la questione del rilascio basale di ossitocina è importante. Si ritiene che il significato fisiologico dei livelli basali di ossitocina plasmatica e le alterazioni che possono verificarsi non siano ancora state determinate.

L'ossitocina è uno degli agenti uterotropici più potenti. Tuttavia, essendo un potente attivatore delle contrazioni uterine, la sua intensità dipende non solo dalle proprietà dell'ossitocina, ma anche dallo stato fisiologico dell'utero. Pertanto, la soglia di concentrazione necessaria per stimolare l'utero estrogenizzato dei ratti in vitro è di 5-30 μU/ml, e per il miometrio umano durante la gravidanza a termine di 50-100 μU/ml. In concentrazioni molari, questi livelli corrispondono rispettivamente a 1-5 • 10 ¹¹ e 1-2 • 10 ¹⁰. Sulla base di questi dati, si può affermare che attualmente non esistono altri agenti ossitotici che raggiungano una tale intensità d'azione sul miometrio.

È inoltre importante notare che l'utero umano è ancora più sensibile durante il travaglio in vivo che in vitro; i livelli plasmatici efficaci di ossitocina erano dosi inferiori a 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Studi moderni hanno anche dimostrato che la sensibilità del miometrio umano durante il travaglio è di 1-4 μU/ml. A titolo di confronto, la prostaglandina F2a ha solo 1/3 dell'attività ossitotica dell'utero di ratto in vitro. Durante la gravidanza a termine negli esseri umani, la dose soglia di prostaglandina F2a e prostaglandina E2 è circa 3 ordini di grandezza superiore a quella dell'ossitocina.

Livelli di ossitocina materna: sono state condotte numerose ricerche sui livelli di ossitocina durante il travaglio e il parto, mentre sono stati condotti solo pochi studi sui livelli di ossitocina durante la gravidanza.

In precedenza, sono stati effettuati tentativi di determinare l'ossitocina negli ambienti biologici del corpo umano utilizzando un metodo biologico. Tuttavia, questi metodi si sono rivelati chiaramente inadeguati, poiché fornivano una grande quantità di dati digitali sul contenuto di ossitocina negli ambienti biologici del corpo umano. Attualmente, sono stati sviluppati nuovi approcci per la determinazione radioimmunologica della concentrazione di ossitocina negli ambienti biologici. È stato stabilito che la sensibilità uterina aumenta chiaramente con l'avanzare della gravidanza, ma i livelli di ossitocina nel sangue sono contemporaneamente troppo bassi per stimolare le contrazioni uterine.

Grazie allo sviluppo dei metodi radioimmunologici, è stato possibile condurre serie di studi su grandi coorti di donne in gravidanza in diverse fasi della gravidanza.

Nella maggior parte degli studi, l'ossitocina viene rilevata nel plasma sanguigno mediante radioimmunoanalisi durante la gravidanza e si nota un aumento della sua concentrazione con il progredire della gravidanza.

I livelli di ossitocina sono stati studiati anche in diversi periodi del travaglio utilizzando il metodo radioimmunologico. La maggior parte dei ricercatori ha notato che durante il travaglio, i livelli di ossitocina nel plasma sanguigno sono più alti che durante la gravidanza. Questo aumento non è molto significativo rispetto ai livelli di ossitocina durante la gravidanza. I livelli di ossitocina nel primo periodo del travaglio sono leggermente superiori ai livelli di ossitocina alla fine della gravidanza. Allo stesso tempo, hanno raggiunto un massimo nel secondo periodo del travaglio per poi diminuire nel terzo periodo del travaglio. I livelli di ossitocina durante il travaglio spontaneo sono significativamente più alti che durante una gravidanza a termine senza travaglio. Allo stesso tempo, non sono state riscontrate variazioni significative nei livelli di ossitocina durante il primo periodo del travaglio. Si può presumere che l'ossitocina circolante nel sangue materno sia ossitocina di origine ipofisaria, sebbene l'ossitocina immunoreattiva sia stata rilevata sia nella placenta umana che nelle ovaie. Allo stesso tempo, diversi studi hanno scoperto che durante il travaglio negli animali si verifica una significativa diminuzione del livello di ossitocina nella ghiandola pituitaria posteriore. Cosa accada negli esseri umani rimane sconosciuto.

Attualmente, sono stati sviluppati due metodi per determinare l'ossitocina nel plasma sanguigno utilizzando due antisieri. Con la somministrazione endovenosa di ossitocina sintetica in donne sane, è stata riscontrata una relazione lineare tra la dose di ossitocina somministrata e il suo livello plasmatico (1-2 mU/ml).

Livelli di ossitocina fetale. I primi studi volti a determinare i livelli di ossitocina non sono riusciti a rilevarla nel sangue materno, mentre livelli elevati sono stati osservati nel sangue fetale. Allo stesso tempo, è stata rilevata una netta differenza artero-venosa nel suo contenuto nei vasi del cordone ombelicale. Pertanto, diversi autori ritengono che il travaglio sia causato dall'ossitocina fetale piuttosto che da quella materna. È inoltre importante notare che durante la gravidanza, l'ossitocinasi regola i livelli di ossitocina nel sangue, mentre l'attività dell'ossitocinasi non è stata rilevata nel siero fetale, il che indica che questo enzima non passa nella circolazione fetale. Molti ricercatori hanno dimostrato che i livelli di ossitocina nell'arteria ombelicale sono più elevati rispetto al sangue venoso materno. Questo gradiente e la differenza artero-venosa nei vasi del cordone ombelicale suggeriscono il passaggio dell'ossitocina attraverso la placenta o una rapida inattivazione dell'ossitocina nella placenta. La placenta contiene un'aminopeptidasi in grado di inattivare l'ossitocina (e la vasopressina), pertanto il destino dell'ossitocina estratta dal flusso sanguigno ombelicale è sconosciuto. Tuttavia, quando l'ossitocina viene iniettata nella circolazione materna per indurre il travaglio, la differenza artero-venosa nell'ossitocina si inverte, suggerendo che il trasferimento di ossitocina attraverso la placenta sia possibile. Il trasferimento di ossitocina dal feto alla madre è stato dimostrato in studi sperimentali sui babbuini. Nel travaglio spontaneo si osserva una differenza artero-venosa di 80 ng/ml, mentre il flusso sanguigno fetale attraverso la placenta è di 75 ml/min, con conseguente trasferimento di ossitocina alla madre di circa 3 UI/ml, la quantità di ossitocina sufficiente per indurre il travaglio. Inoltre, è stata riscontrata un'elevata differenza artero-venosa sia nel travaglio spontaneo che nel taglio cesareo durante il travaglio. Un aumento del livello di ossitocina nel sangue fetale è stato osservato anche nelle donne il cui travaglio è iniziato prima del previsto taglio cesareo programmato, il che indica un aumento dell'ossitocina fetale durante il periodo precursore o nella fase latente del travaglio.

L'autopsia di feti e neonati ha dimostrato che tra la 14a e la 17a settimana di gravidanza il contenuto di ossitocina nel feto è di 10 ng, mentre nei neonati è di 544 ng. Pertanto, si verifica un aumento di 50 volte del contenuto di ossitocina dall'inizio del secondo trimestre fino alla nascita. Se ipotizziamo che il contenuto di ossitocina nell'ipofisi all'inizio del travaglio non sia inferiore a 500 ng (pari a 250 UI), questa quantità è sufficiente per il trasferimento di 3,0 μU alla madre, che può causare l'inizio del travaglio. L'ossitocina immunoreattiva con piena attività biologica può essere estratta dalla placenta umana dopo un travaglio fisiologico spontaneo. Ciò dimostra che la placenta non distrugge l'ossitocina così rapidamente come si credeva in precedenza, almeno non durante e dopo il travaglio. Ciò può essere probabilmente spiegato dal fatto che le prostaglandine delle serie E1, E2 e F2a, che si formano nella placenta soprattutto durante il parto, inibiscono l'attività dell'ossitocinasi placentare.

Nell'anencefalia fetale, l'ossitocina non viene prodotta nell'ipotalamo e, fatta eccezione per una significativa secrezione da parte delle gonadi, sono prevedibili bassi livelli di ossitocina nel plasma fetale, sebbene non si possa escludere la possibilità di diffusione dell'ossitocina dalla madre.

Il liquido amniotico contiene quantità sufficienti di ossitocina da essere rilevabile sia durante la gravidanza che durante il travaglio. L'ossitocina presente nel liquido amniotico può raggiungere la decidua e il miometrio per diffusione attraverso i canali intracellulari della membrana. Il feto secerne anche quantità significative di vasopressina. La differenza artero-venosa nei vasi del cordone ombelicale e la differenza tra la vasopressina materna e quella fetale sono significativamente maggiori di quelle dell'ossitocina. Sebbene la vasopressina abbia un effetto ossitotico minore dell'ossitocina sull'utero della donna gravida, la vasopressina fetale può potenziare l'effetto dell'ossitocina. La secrezione di vasopressina è stimolata dalla sofferenza fetale e la vasopressina fetale potrebbe quindi avere particolare importanza nell'eziologia del travaglio prematuro. Tuttavia, si sa poco sull'effetto ossitotico della vasopressina sull'utero umano a termine.

L'ipossia stimola il rilascio di ossitocina nel feto e, di conseguenza, stimola l'attività uterina e accelera il travaglio in caso di sofferenza fetale. Tuttavia, questa ipotesi richiede ulteriori ricerche. In uno dei lavori moderni, Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) hanno sottolineato che, sebbene la maggior parte degli autori riconosca che il feto produce ossitocina, diversi ricercatori non credono che il feto influenzi il travaglio rilasciando ossitocina. Pertanto, nell'anencefalia, il feto non produce ossitocina, sebbene il travaglio e il livello di ossitocina nella madre fossero normali; il passaggio dell'ossitocina fetale nella circolazione materna è improbabile, poiché la placenta presenta un'elevata attività della cistina aminopeptidasi, che distrugge attivamente l'ossitocina; il normale decorso del travaglio non è correlato ad alcun aumento misurabile dell'ossitocina nel plasma sanguigno della madre; non è stata rilevata alcuna attività della cistina aminopeptidasi nel plasma fetale; l'analgesia materna può influenzare il rilascio di ossitocina fetale.

Il feto può stimolare l'utero secernendo ossitocina verso la placenta o penetrando nel miometrio attraverso il liquido amniotico. Questa possibilità richiede ulteriori indagini, poiché i dati relativi alle concentrazioni di ossitocina nel liquido amniotico sono contraddittori. La diminuzione della formazione di ossitocina fetale non è stata associata all'uso di petidina (promedolo) durante il travaglio. Ciò è sorprendente, poiché il rilascio di ossitocina dall'ipofisi posteriore negli animali è inibito da peptidi oppioidi endogeni o oppiacei e il suo effetto è invertito dal naloxone. Tuttavia, la formazione di ossitocina fetale è aumentata dopo l'analgesia epidurale. Contrariamente ad alcuni studi, è stato dimostrato che l'ossitocina fetale non aumenta all'inizio del travaglio dopo il taglio cesareo, e questa è una prova convincente, secondo alcuni autori, che l'ossitocina fetale non influisce sull'attività uterina e che la secrezione di ossitocina fetale non aumenta con l'inizio del travaglio o in presenza di acidosi fetale. Questi dati richiedono ulteriori ricerche.

Pertanto, si può trarre la seguente conclusione sul ruolo dell'ossitocina come causa del travaglio:

• L'ossitocina è l'agente uterotropico più potente durante la gravidanza e il parto negli esseri umani;
• l'ossitocina viene secreta dalla madre e dal feto in quantità che hanno attività fisiologica, a patto che il miometrio raggiunga l'elevata sensibilità all'ossitocina necessaria per l'inizio del travaglio;
• la sensibilità dell'utero all'ossitocina è determinata dalla concentrazione di specifici recettori dell'ossitocina nel miometrio;
• la neuroipofisi fetale contiene quantità significative di ossitocina;
• la concentrazione di ossitocina nell'arteria ombelicale è più alta rispetto a quella nella vena ombelicale e nel sangue venoso materno messi insieme, il che indica la secrezione fetale di ossitocina durante il travaglio e la scomparsa dell'ossitocina dal plasma sanguigno fetale durante il passaggio attraverso la placenta;
• La decidua contiene la stessa quantità di ossitocina del miometrio.

L'importanza delle prostaglandine

Le prostaglandine (PG) presenti nell'utero svolgono un ruolo importante come fattore necessario per il mantenimento e lo sviluppo della gravidanza in diverse fasi. Attualmente, è stato identificato il fenomeno dell'antagonismo tra PGF2a e gonadotropina corionica umana (hCG), che rappresenta il principale meccanismo di mantenimento della gravidanza. Se questo antagonismo viene interrotto, si manifesta una chiara tendenza a diminuire la gonadotropina corionica umana e ad aumentare il livello di PGF2a, con conseguente minaccia e imminente interruzione di gravidanza. Con l'introduzione di dosi elevate di gonadotropina corionica umana nelle donne con sintomi di minaccia di interruzione di gravidanza, è possibile ridurre l'elevato livello di PGF2a.

Negli ultimi anni, sono apparsi studi che hanno ampliato le nostre conoscenze sul legame preliminare della sintesi delle prostaglandine e sono state proposte nuove ipotesi sull'inizio del travaglio. Nel 1975, Gustavii propose la seguente teoria sull'inizio del travaglio: sotto l'influenza di variazioni nei livelli di estrogeni e progesterone, si verificano alterazioni nei lisosomi decidui, viene rilasciato l'enzima fosfolipasi A2, che agisce sui fosfolipidi di membrana, liberando acido arachidonico e altri precursori delle prostaglandine (PG). Sotto l'azione delle prostaglandine sintetasi, queste vengono convertite in PG, che causa le contrazioni uterine. L'attività uterina porta a ischemia decidua, che a sua volta stimola un ulteriore rilascio di enzimi lisosomiali, dopodiché il ciclo di sintesi delle PG entra in una fase stabile.

Con l'avanzare del travaglio si verifica un aumento costante dei livelli ematici di PGF2a e PGE2, il che conferma che l'aumento della sintesi intrauterina di PG è la causa della comparsa e del rafforzamento delle contrazioni uterine, che portano al completamento con successo del travaglio.

La teoria più interessante e moderna sullo sviluppo del travaglio è quella proposta da Lerat (1978). L'autore ritiene che i principali fattori nello sviluppo del travaglio siano ormonali: materni (ossitocina, PG), placentari (estrogeni e progesterone) e fetali della corteccia surrenale e dell'ipofisi posteriore. Gli ormoni della corteccia surrenale modificano il metabolismo degli ormoni steroidei a livello placentare (riduzione della produzione di progesterone e aumento dei livelli di estrogeni). Questi cambiamenti metabolici, con effetto locale, portano alla comparsa di PG nella membrana decidua; queste ultime hanno un effetto luteolitico, aumentano il rilascio di ossitocina nell'ipofisi della donna e aumentano il tono dell'utero. Il rilascio di ossitocina da parte del feto può causare l'inizio del travaglio, che poi si sviluppa principalmente sotto l'influenza dell'ossitocina materna.

In un lavoro moderno di Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) è stato dimostrato che le cellule deciduali, precedentemente isolate dai macrofagi, dopo il parto formano in coltura una quantità di PGE2 e PGF2a 30 volte superiore rispetto alle cellule prima del parto. Questo aumento del livello di prostaglandine in coltura si osserva per 72 ore ed è associato a un aumento del numero di cellule cicloossigenasi dal 5 al 95%. Allo stesso tempo, non sono state rilevate alterazioni nella funzione dei macrofagi. I dati presentati mostrano che un aumento del livello di PG dalle cellule stromali è un'importante fonte di PG durante il parto.

Come è noto, l'importanza delle serie E2 e F2 di PG durante il travaglio è stata dimostrata in modo convincente da numerosi ricercatori, ma i tessuti corporei che costituiscono la principale fonte di queste PG durante il travaglio non sono ancora stati identificati. In particolare, è stata studiata la formazione di PG da parte dell'amnios e sono state determinate le variazioni del contenuto di PGE2 nell'amnios durante il travaglio, ma solo negli ultimi anni è stato rivelato che una quantità molto piccola di PGE2 viene sintetizzata dall'amnios e attraversa la decidua corionica senza essere metabolizzata. Pertanto, la sintesi di PGE2 da parte dell'amnios all'inizio del travaglio è improbabile. È stato dimostrato un legame tra la sintesi di PG da parte della decidua e l'infezione intrauterina. È noto che durante la gravidanza a termine, la decidua contiene entrambi i tipi di cellule: cellule stromali e macrofagi. Le cellule stromali della decidua sono la principale fonte di PG durante il travaglio nell'uomo (i macrofagi decidui costituiscono il 20%) della decidua in gravidanza a termine. La maggior parte dei ricercatori ha studiato la sintesi di prostaglandine nella decidua senza distinguere tra cellule stromali e macrofagi. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per chiarire i meccanismi intracellulari della sintesi di PG da parte delle cellule stromali deciduali. Ciò conferma l'ipotesi che un aumento della sintesi intrauterina di PG determini la comparsa e il rafforzamento delle contrazioni uterine, portando a una conclusione favorevole del travaglio. È stato inoltre dimostrato che l'ossitocina è la causa di un aumento significativo della produzione di PGE e PGF nel tessuto deciduale e nel miometrio dell'uomo. L'ossitocina, sia presente nel feto che nella madre, può essere una fonte di aumento della sintesi di PG. L'ossitocina stimola la produzione di PG nell'utero gravido quando l'utero è sensibile all'ossitocina e la PG, a sua volta, aumenta la forza dell'ossitocina e provoca contrazioni del miometrio e dilatazione della cervice.

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