Metodi di preparazione al parto per le donne in gravidanza

Lo stato di preparazione al parto è rivelato più chiaramente dai cambiamenti riscontrati nell'apparato riproduttivo della donna.

Determinazione della maturità cervicale

Per diagnosticare i cambiamenti che si verificano durante il processo di predisposizione al parto nel corpo di una donna, i seguenti esami sono i più utilizzati:

• determinazione della maturità cervicale;
• studio delle proprietà fisiche e chimiche del muco cervicale;
• chiarimento dei parametri dell'attività contrattile uterina e della sua sensibilità all'ossitocina;
• Esame citologico di strisci vaginali e altri. Tuttavia, tra tutti i test elencati, il più affidabile e facile da eseguire è il metodo della palpazione per la valutazione della maturità della cervice. In questo caso, si presta attenzione alla consistenza (grado di rammollimento) della cervice, alla lunghezza della sua parte vaginale, al grado di apertura del canale cervicale e alla posizione della cervice rispetto all'asse pelvico. In caso di canale cervicale aperto, si determina il grado di pervietà e la lunghezza del canale cervicale, confrontando questo indicatore con la lunghezza della cervice vaginale: minore è la differenza tra gli indicatori osservati, più pronunciata è la maturità della cervice.

Tutti i sintomi sopra menzionati sono alla base della classificazione sviluppata dal Professor GG Khechinashvili. Secondo questa classificazione, è necessario considerare i seguenti quattro tipi di patologie cervicali.

1. La cervice immatura è rammollita solo alla periferia e densa lungo il canale cervicale, e in alcuni casi interamente densa; la parte vaginale è conservata o leggermente accorciata. L'orifizio uterino esterno è chiuso o consente il passaggio della punta di un dito; la parte vaginale appare "carnosa", lo spessore della sua parete è di circa 2 cm. La cervice è situata nella cavità della piccola pelvi, lontana dall'asse pelvico e dalla sua linea mediana, il suo orifizio uterino esterno è determinato a un livello corrispondente alla metà della distanza tra i margini superiore e inferiore della sinfisi pubica o addirittura più vicino al suo margine superiore.
2. La cervice in fase di maturazione non è completamente ammorbidita, un'area di tessuto denso è ancora visibile lungo il canale cervicale e soprattutto a livello dell'orifizio uterino interno. La parte vaginale della cervice è leggermente accorciata, nelle donne primipare l'orifizio uterino esterno consente il passaggio della punta di un dito, o meno spesso il canale cervicale è percorribile con un dito fino all'orifizio uterino interno, o con difficoltà oltre l'orifizio uterino interno. Si noti la differenza significativa (oltre 1 cm) tra la lunghezza della parte vaginale della cervice e la lunghezza del canale cervicale. Vi è una netta transizione del canale cervicale al segmento inferiore nell'area dell'orifizio uterino interno.

La parte presentata non è palpabile con sufficiente chiarezza attraverso le volte. La parete della parte vaginale della cervice è ancora piuttosto spessa (fino a 1,5 cm) e la parte vaginale della cervice è situata lontano dall'asse pelvico. L'orifizio uterino esterno è localizzato a livello del bordo inferiore della sinfisi o leggermente più in alto.

3. Cervice non completamente matura - rammollita quasi completamente, solo nell'area dell'orifizio uterino interno è ancora definita una sezione di tessuto denso; il canale è percorribile in tutti i casi per un dito dietro l'orifizio uterino interno, con difficoltà nelle donne primipare. Non vi è una transizione fluida del canale cervicale al segmento inferiore. La parte presentata è palpabile attraverso le volte in modo piuttosto chiaro.

La parete della parte vaginale della cervice è notevolmente assottigliata (fino a 1 cm) e la parte vaginale stessa è più vicina all'asse pelvico. L'orifizio uterino esterno è localizzato a livello del bordo inferiore della sinfisi, e talvolta più in basso, ma non raggiunge il livello delle spine ischiatiche.

4. La cervice matura è completamente ammorbidita; accorciata o fortemente accorciata, il canale cervicale passa liberamente per uno o più dita, non è curvo, si dirige dolcemente verso il segmento inferiore dell'utero nella zona dell'orifizio uterino interno. La parte presentata del feto è palpabile abbastanza chiaramente attraverso le volte.

La parete della parte vaginale della cervice è notevolmente assottigliata (fino a 4-5 mm), la parte vaginale è situata rigorosamente lungo l'asse pelvico; l'orifizio esterno è determinato a livello delle spine ischiatiche.

Se viene rilevata una scarsa o insufficiente maturazione della cervice (soprattutto nelle sue forme prima e secondarie), l'inizio spontaneo del travaglio nel prossimo futuro è irrealistico. Nelle donne con gravidanza non complicata, la scarsa o insufficiente maturazione della cervice viene rilevata all'inizio del travaglio solo nel 10% dei casi. In tutte queste donne, il travaglio iniziato spontaneamente assume un decorso patologico e prolungato a causa dello sviluppo di un travaglio disordinato con manifestazioni di distopia cervicale.

I segni della maturità uterina possono essere espressi in punti e può essere calcolato un indice di prognosi

Cartello	Punti
	1	2	3
Posizione della cervice rispetto all'asse pelvico	Al sacro	Mezzo	Nella linea del filo
Lunghezza cervicale	2 cm e più	1 centimetro	Appianato
Consistenza cervicale	Denso	Ammorbidito	Morbido
Apertura del sistema operativo esterno	Chiuso	1-2 centimetri	3 centimetri
Posizione della parte presentata del feto	Sopra l'ingresso	Tra i bordi superiore e inferiore del pube	Il bordo inferiore del pube e sotto

Se il punteggio è compreso tra 0 e 5 punti, la cervice è considerata immatura; se il punteggio è superiore a 10 punti, la cervice è matura (pronta per il travaglio) e si può ricorrere all'induzione del travaglio.

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Valutazione del tono e della contrattilità dell'utero

Per registrare il tono dell'utero e la sua attività contrattile nelle donne in gravidanza e in travaglio sono stati proposti numerosi metodi, noti come isterografie esterne e interne.

I metodi di isteografia interna consentono di valutare l'attività contrattile dell'utero in base agli indicatori della pressione intrauterina.

Meno difficili da usare e del tutto innocui sono i metodi dell'isterografia esterna (tocografia), basati sull'impiego di vari sensori applicati alla parete addominale.

La stragrande maggioranza di questi metodi non fornisce un'idea accurata del tono e dell'attività contrattile dell'utero. I metodi di isteografia esterna consentono principalmente di valutare solo la frequenza delle contrazioni e in parte la loro durata e, con la registrazione multicanale, il coordinamento delle contrazioni di diverse parti dell'utero. Recentemente, il metodo più comune è la cardiotocografia.

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Determinazione della sensibilità uterina all'ossitocina

È noto che la reattività dell'utero all'ossitocina aumenta gradualmente con il progredire della gravidanza e raggiunge il massimo immediatamente prima del travaglio. Nel 1954, Smith fu il primo a utilizzare questo fenomeno, sviluppando un test speciale per determinare la reattività del miometrio alla somministrazione endovenosa di una dose soglia di ossitocina in grado di indurre contrazioni uterine. Successivamente, chiamò questa dose test dell'ossitocina o test di sensibilità uterina all'ossitocina, il cui metodo è il seguente.

Prima di eseguire il test, la donna sottoposta al test deve essere in posizione orizzontale per 15 minuti, in uno stato di completo riposo emotivo e fisico per escludere la possibilità di contrazioni uterine sotto l'influenza di vari fattori. Immediatamente prima del test, viene preparata una soluzione di ossitocina alla velocità di 0,01 unità di azione (UA) del farmaco per 1 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, 10 ml di questa soluzione vengono aspirati in una siringa e si inizia l'iniezione endovenosa. L'autore sconsiglia di iniziare la somministrazione della soluzione di ossitocina subito dopo la venipuntura, poiché quest'ultima può causare contrazioni uterine. L'autore raccomanda di somministrare la soluzione "a scatti" di 1 ml alla volta, con intervalli di 1 minuto tra ciascuna somministrazione. In generale, non possono essere somministrati più di 5 ml di soluzione. La somministrazione della soluzione deve essere interrotta in caso di reazione dell'utero (contrazione).

Il test è considerato positivo se la contrazione uterina indotta dall'ossitocina si verifica entro i primi 3 minuti dall'inizio del test, ovvero a seguito dell'introduzione di 1, 2 o 3 ml di soluzione. Le contrazioni uterine vengono registrate mediante palpazione addominale o con uno dei metodi isterografici.

Secondo Smith, un test positivo all'ossitocina indica la possibilità di un travaglio spontaneo in una donna entro 1-2 giorni. L'autore raccomanda di utilizzare il test dell'ossitocina anche per determinare la predisposizione di una donna al travaglio prima di indurlo per un parto prematuro, per un motivo o per l'altro. La reattività uterina all'ossitocina quando si utilizza questo test non dipende dall'età della donna sottoposta al test o dal fatto che si tratti della prima o della ripetuta nascita.

Il test dell'ossitocina ha trovato ampia applicazione sia nella pratica clinica che nella ricerca scientifica.

Alcuni autori hanno leggermente modificato la tecnica del test dell'ossitocina sviluppata da Smith. Pertanto, Baumgarten e Hofhansl (1961) ritengono opportuno somministrare la soluzione di ossitocina per via endovenosa non "a raffiche", ma gradualmente, a 0,01 U in 1 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio ogni 1 minuto. Dal punto di vista di questi autori, questo metodo di somministrazione della soluzione di ossitocina è più fisiologico e previene la possibilità di contrazione tetanica dell'utero. Klimek (1961), basandosi sulla tecnica originale di Smith, ha proposto di valutare quanti giorni, a partire dal giorno del test, si debbano attendere per il travaglio spontaneo in base al numero di ml di soluzione di ossitocina somministrata (in grado di indurre contrazioni uterine). Pertanto, se la contrazione uterina si verifica dopo la somministrazione endovenosa di 2 ml di soluzione di ossitocina (0,02 U), il travaglio dovrebbe verificarsi entro 2 giorni.

Pertanto, secondo gli studi sopra citati, il test dell'ossitocina è utile per diagnosticare la predisposizione di una donna al parto e per determinare le condizioni per indurre il travaglio qualora fosse necessaria un'interruzione precoce della gravidanza.

Di recente è diventata prassi comune eseguire il cosiddetto test da stress dell'ossitocina prima di indurre il travaglio, che consente di valutare non solo la predisposizione dell'utero all'attività contrattile, ma anche di determinare le condizioni del feto.

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Esame citologico degli strisci vaginali

È ormai generalmente accettato che il metodo dell'esame citologico degli strisci vaginali possa essere utilizzato per determinare variazioni qualitative nell'equilibrio ormonale del corpo di una donna durante la gravidanza e soprattutto prima del travaglio. Esiste un'ampia letteratura dedicata a questo argomento.

Per una valutazione completa dei cambiamenti qualitativi nella composizione delle cellule del contenuto vaginale di una donna durante la gravidanza, è necessario utilizzare la policromia dello striscio vaginale, che consente di differenziare le cellule cianofile dagli estrogeni. È generalmente accettato che la rilevazione di cellule prevalentemente cianofile in uno striscio vaginale indichi la prevalenza dell'attività del progesterone rispetto agli estrogeni. Viceversa, un aumento del contenuto di estrogeni indica un aumento dell'attività degli estrogeni.

Negli ultimi anni, il metodo della microscopia a fluorescenza degli strisci vaginali ha trovato applicazione. Tuttavia, nonostante la relativa semplicità e velocità di implementazione, il lato negativo di questo metodo, così come del metodo che utilizza la colorazione convenzionale (monocromatica) degli strisci, è che entrambi non consentono di valutare la variazione del contenuto quantitativo di cellule cianofile ed eosinofile.

Durante la gravidanza, soprattutto a partire dal secondo trimestre, si verifica una proliferazione dello strato basale dell'epitelio e un'espansione dello strato intermedio, con una contemporanea diminuzione del numero di cellule dello strato superficiale. Tutti questi cambiamenti sono associati all'aumento dell'attività degli steroidi placentari e in particolare del progesterone. A questo punto, compaiono le cellule navicolari, caratteristiche della gravidanza, che originano dallo strato intermedio dell'epitelio vaginale. Una caratteristica distintiva delle cellule navicolari è la vacuolizzazione del citoplasma dovuta all'accumulo di glicogeno, nonché una marcata cianofilia. Una significativa predominanza di cellule navicolari, colorate in cianofilia e strettamente adiacenti tra loro, si osserva nelle gravidanze fisiologiche fino alla 38-39 settimana.

A partire dalla 38a-39a settimana di gravidanza (circa 10 giorni prima del parto previsto), compaiono alterazioni del quadro citologico dello striscio vaginale, che poi diventano sempre più marcate, attribuibili a un aumento dell'attività degli ormoni estrogeni con una contemporanea diminuzione dell'attività del progesterone. Con l'avvicinarsi del travaglio, il numero di cellule a forma di navicella, tipiche di una gravidanza in corso, diminuisce, mentre aumenta il numero di cellule negli strati superficiali, sempre più eosinofile e contenenti nuclei picnotici. Contemporaneamente, si osservano anche una rarefazione degli elementi cellulari, una diminuzione della capacità delle cellule epiteliali di percepire il colorante e la comparsa di un numero crescente di leucociti.

La valutazione degli elementi cellulari elencati consente di determinare l'appartenenza di ogni striscio studiato a uno dei quattro citotipi indicati nella classificazione di Zhidovsky (1964) e di giudicare il grado di prontezza biologica della donna al parto.

Di seguito viene fornita una breve descrizione dei dati microscopici degli strisci vaginali tipici per ciascun citotipo; contemporaneamente viene indicato il tempo previsto di parto caratteristico per ciascun citotipo.

• Citotipo I: "gravidanza tardiva" o "striscio navicolare" è tipico di una gravidanza a progressione normale, a partire dal secondo trimestre. Lo striscio è dominato da cellule a forma di barca e intermedie in un rapporto di 3:1, sotto forma di cluster caratteristici. Il citoplasma di queste cellule è nettamente cianofilo. Non sono presenti quasi cellule superficiali nello striscio. Leucociti e muco sono solitamente assenti.

Le cellule eosinofile si trovano in media nell'1% delle donne, mentre le cellule con picnosi dei nuclei fino al 3%.

Con questo citotipo di striscio l'inizio del travaglio non deve avvenire prima di 10 giorni dal momento in cui è stato effettuato.

• Citotipo II: "poco prima della nascita". In uno striscio di questo tipo, si riscontra una diminuzione del numero di cellule a forma di barca con un contemporaneo aumento del numero di cellule intermedie propriamente dette, con un rapporto di 1:1. Le cellule iniziano a posizionarsi più isolate, e non a grappoli, come si osserva in uno striscio tipico del citotipo I.

Aumenta il numero delle cellule superficiali e, tra queste, aumenta leggermente il numero delle cellule eosinofile e delle cellule con picnosi dei nuclei (rispettivamente fino al 2% e fino al 6%).

Con questo tipo di Pap test l'inizio del travaglio è previsto entro 4-8 giorni.

• Citotipo III: "periodo di parto". In uno striscio di questo tipo, predominano le cellule intermedie (fino al 60-80%) e le cellule superficiali (fino al 25-40%), con nuclei vescicolari o picnotici. Le cellule a forma di barca si trovano solo nel 3-10%. Non sono presenti gruppi di cellule, e queste ultime sono isolate. La percentuale di cellule eosinofile aumenta all'8% e quella di cellule con picnosi dei nuclei al 15-20%. Anche la quantità di muco e leucociti aumenta. La colorazione cellulare è ridotta e i loro contorni sono meno contrastanti.

Con questo citotipo dello striscio si prevede che il travaglio inizi entro 1-5 giorni.

• Citotipo IV: "termine di parto certo*". Gli strisci mostrano le alterazioni regressive più pronunciate: predominano le cellule superficiali (fino all'80%), le cellule a forma di barca sono quasi assenti e le cellule intermedie sono presenti in piccole quantità. Le cellule eosinofile superficiali a volte perdono i loro nuclei e appaiono come "ombre rosse". Nella maggior parte dei casi, il citoplasma è scarsamente colorato, i bordi delle cellule sono a basso contrasto e lo striscio assume un aspetto "cancellato" o "sporco". Il numero di cellule eosinofile aumenta al 20% e le cellule con picnosi dei nuclei fino al 20-40%. Anche il numero di leucociti e muco a grappoli aumenta notevolmente.

Con questo tipo di Pap test, il travaglio dovrebbe avvenire lo stesso giorno o, come minimo, entro i tre giorni successivi.

Cambiamenti in alcune proprietà fisiche e biochimiche della secrezione delle ghiandole della cervice alla fine della gravidanza come indicatore della prontezza del corpo della donna al parto

Le donne in gravidanza, a differenza delle donne non in gravidanza, presentano alcune peculiarità nella secrezione dell'apparato ghiandolare della cervice. KA Kogai (1976) ha dimostrato che tra la 32a e la 36a settimana di gravidanza, in presenza di una cervice in fase di maturazione, ovvero in assenza della sua predisposizione al parto, il muco presente nel canale cervicale è scarso (cervice "secca") e viene aspirato con difficoltà. In questi casi, il muco è opaco e non cristallizza durante l'essiccazione, ovvero non si manifesta il sintomo "a felce". Inoltre, in queste fasi della gravidanza, rispetto a quelle successive, il muco contiene una quantità relativamente ridotta di proteine totali. In presenza di una cervice in fase di maturazione tra la 32a e la 36a settimana di gravidanza, vengono rilevate le seguenti frazioni proteiche: albumina, transferrina, immunoglobuline.

Con l'avvicinarsi del parto e l'aumentare del grado di maturazione della cervice, si osserva un netto cambiamento nelle proprietà fisiche e biochimiche del muco: la sua quantità aumenta e la sua trasparenza aumenta. In una donna su tre, 1-2 giorni prima del parto, si riscontra la cristallizzazione del muco cervicale.

Nelle gravidanze quasi a termine e con cervice matura, a partire dalla 38a-39a settimana, il contenuto di proteine totali nel muco cervicale aumenta e si rileva un ricco spettro proteico. Pertanto, se durante la gravidanza di 32-36 settimane si rilevano 1-3 frazioni proteiche nel muco, prima del travaglio ne conteneva 8-10.

Pertanto, durante la maturazione della cervice, si verificano cambiamenti significativi nella funzione delle ghiandole del canale cervicale, che si manifestano con un aumento significativo della quantità totale di muco secreto, un aumento della sua trasparenza, la comparsa di un sintomo di cristallizzazione, un aumento del contenuto proteico totale e un'espansione del suo spettro. I cambiamenti indicati nella funzione secretoria delle ghiandole cervicali possono apparentemente essere utilizzati come test aggiuntivo per valutare il grado di preparazione del corpo della donna al parto.

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