Metodi di preparazione delle donne incinte per il parto

Lo stato di preparazione per il parto è rivelato in modo più chiaro dai cambiamenti trovati nel sistema riproduttivo della femmina. 

Determinazione della maturità cervicale

Per diagnosticare i cambiamenti che si verificano durante la formazione di preparazione per il parto nel corpo di una donna, i seguenti test sono stati più ampiamente utilizzati:

• definizione della maturità della cervice;
• studio delle proprietà fisiche e chimiche del muco cervicale;
• raffinamento dei parametri dell'attività contrattile dell'utero, la sua sensibilità all'ossitocina;
• esame citologico di strisci vaginali e altri. Tuttavia, tra tutti i test sopra elencati, il metodo più affidabile e facilmente realizzabile è la determinazione della palpazione della maturità cervicale. Quando prestando attenzione a questo consistenza (grado di rammollimento) della cervice, la parte vaginale della lunghezza, il grado di pausa canale cervicale, la posizione del collo rispetto all'asse del bacino. Se spalancata canale cervicale determinare il grado di permeabilità, e la sua lunghezza, confrontando questo indice con la lunghezza della cervice vaginale: minore è la differenza tra gli indicatori marcati, più pronunciato maturazione cervicale.

Tutte queste caratteristiche sono alla base della classificazione sviluppata dal prof. G. G. Khechinashvili. Secondo questa classificazione, dovrebbero essere considerati i seguenti quattro tipi di condizione cervicale.

1. Immaturo cervice - ammorbidito solo alla periferia e plotnovata lungo il canale cervicale, e in alcuni casi interi piuttosto compatto; La parte vaginale viene trattenuta o leggermente accorciata. La piaga esterna è chiusa o passa la punta del dito; porzione vaginale appare "carnoso", lo spessore della parete di circa 2 cm. Il manico si trova nella cavità pelvica, lontano dall'asse pelvica cablata e la metà della sua linea, la bocca esterna viene determinato al livello corrispondente alla distanza media tra la parte superiore e inferiore della sinfisi pubica o ancora più vicino al suo margine superiore.
2. La cervice maturazione dell'utero non è completamente ammorbidita, l'area del tessuto denso lungo il canale del collo è ancora determinata, e soprattutto a livello della faringe interna. La parte vaginale della cervice è leggermente accorciata, la punta del dito passa attraverso la linfa esterna primigenia, o meno spesso il canale cervicale viene passato per il dito alla faringe interna o con difficoltà per la faringe interna. Si richiama l'attenzione sulla differenza significativa (più di 1 cm) tra la lunghezza della parte vaginale della cervice e la lunghezza del canale cervicale. C'è una brusca transizione del canale cervicale verso il segmento inferiore nella regione della faringe interna.

La parte attuale è palpata attraverso gli archi non abbastanza chiaramente. La parete della cervice vaginale è ancora abbastanza spessa (fino a 1,5 cm), la parte vaginale della cervice si trova lontano dall'asse del filo del bacino. Il davanzale esterno è determinato al livello del bordo inferiore della sinfisi o leggermente più alto.

3. Non completamente mature cervice - quasi del tutto ammorbidito solo nel campo del sistema operativo interno ha determinato sito del tessuto plotnovata, in tutti i casi il canale passabile per un dito del sistema operativo interni, nullipare con difficoltà. Non c'è transizione graduale del canale cervicale verso il segmento inferiore. La parte attuale è palpabile attraverso gli archi in modo abbastanza distinto.

La parete della parte vaginale della cervice è marcatamente assottigliata (fino a 1 cm) e la parte vaginale stessa si trova più vicina all'asse del filo del bacino. Il davanzale esterno è determinato al livello del bordo inferiore della sinfisi, e talvolta anche più in basso, ma non raggiunge il livello delle fosse sciatiche.

4. La cervice matura è completamente ammorbidita; è accorciato o bruscamente accorciato, il canale cervicale passa liberamente un dito e più, non si piega, passa dolcemente al segmento inferiore dell'utero nella regione della faringe interna. Attraverso le volte, la parte che presenta il feto è chiaramente abbastanza palpabile.

La parete della parte vaginale della cervice è considerevolmente assottigliata (fino a 4-5 mm), la parte vaginale si trova rigorosamente lungo l'asse del filo del bacino; Le ferite esterne sono determinate al livello dei lobi sciatic.

Se c'è una maturità brutta o insufficientemente espressa della cervice (specialmente nella prima e nella seconda delle sue varietà), l'insorgenza spontanea del travaglio nel prossimo futuro non è realistica. Nelle donne che hanno un ciclo di gravidanza senza complicazioni, al momento dell'inizio del travaglio, una scarsa o insufficientemente espressa maturità della cervice si trova solo nel 10% dei casi. In tutte queste donne, le nascite avviate spontaneamente acquisiscono un decorso patologico - prolungato dovuto allo sviluppo di lavoro differenziato con manifestazioni di distopia cervicale.

I segni di maturità dell'utero possono essere espressi in punti e calcolare l'indice di previsione

segno	punti
	1	2	3
La posizione della cervice rispetto all'asse del bacino	Alla groppa	Sredinnoe	Nella linea del filo
Lunghezza cervicale	2 cm e oltre	1 cm	Sglažena
Consistenza della cervice	spesso	ammorbidito	Imbottiti
Apertura della faringe esterna	chiuso	1-2 centimetri	3 cm
Posizioni del feto	Sopra l'entrata	Tra il bordo superiore e inferiore dell'utero	Bordo inferiore del cuore e sotto

Quando si valutano 0-5 punti, la cervice è considerata immatura se la somma dei punteggi è superiore a 10 - la cervice è matura (pronta per il parto) e si può applicare l'eccitazione al rodio.

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Valutazione del tono e della contrattilità dell'utero

Allo scopo di registrare il tono dell'utero e la sua attività contrattile in donne in gravidanza e partorienti, sono stati proposti molti metodi noti come metodi di isterografia esterna ed interna.

I metodi di isterografia interna ci permettono di giudicare l'attività contrattile dell'utero secondo gli indici di pressione intrauterina.

Meno difficili da applicare e metodi completamente innocui di isterografia esterna (tocografie), basati sull'uso di vari sensori applicati alla parete addominale.

La stragrande maggioranza di questi metodi non dà un'idea precisa del tono e dell'attività contrattile dell'utero. I metodi di isterografia esterna ci permettono per lo più di giudicare solo la frequenza dei combattimenti e in parte la loro durata, e con i conduttori multicanale - circa la coordinazione delle contrazioni delle varie sezioni dell'utero. Recentemente, il metodo più comune è la cardiotocografia.

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Determinazione della sensibilità dell'utero all'ossitocina

È noto che la reattività dell'utero all'ossitocina con il progredire della gravidanza aumenta gradualmente e raggiunge il massimo immediatamente prima del parto. Nel 19S4 Smith fu il primo ad utilizzare questo fenomeno, avendo sviluppato un test speciale per determinare la reattività del miometrio per la somministrazione endovenosa di una dose soglia di ossitocina, che può causare contrazione uterina. Successivamente, questa dose è stata nominata dal test dell'ossitocina o test di sensibilità dell'utero all'ossitocina, la cui tecnica è la seguente.

Prima di utilizzare il test per 15 minuti, la donna in questione deve essere in posizione orizzontale, in uno stato di completo riposo emotivo e fisico per escludere la possibilità di contrazioni dell'utero sotto l'influenza di vari fattori. Immediatamente prima del test, una soluzione di ossitocina viene preparata sulla base di 0,01 unità di azione (ED) del preparato per 1 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico, 10 ml di questa soluzione vengono iniettati nella siringa e viene avviata l'iniezione endovenosa. L'autore non raccomanda l'introduzione di una soluzione di ossitocina immediatamente dopo la venipuntura, poiché l'esecuzione di quest'ultimo può causare una riduzione dell'utero. L'autore raccomanda che la soluzione venga iniettata "a scatti" a 1 ml alla volta, con intervalli tra ciascuna di tali iniezioni di 1 minuto. In generale, è possibile inserire non più di 5 ml della soluzione. La somministrazione della soluzione deve essere interrotta con l'aspetto della reazione uterina (la sua contrazione).

Il test è considerato positivo se la contrazione uterina indotta dall'ossitocina compare entro i primi 3 minuti dall'inizio del test, cioè somministrando 1, 2 o 3 ml della soluzione. Le abbreviazioni dell'utero sono registrate con la palpazione dell'addome o con uno dei metodi di isterografia.

Secondo Smith, un test positivo dell'ossitocina indica la possibilità di un inizio spontaneo del travaglio in una donna nei prossimi 1-2 giorni. L'autore raccomanda l'uso del test dell'ossitocina anche allo scopo di determinare la disponibilità di una donna alla consegna prima di utilizzare l'eccitazione lavorativa ai fini della consegna pretermine per varie indicazioni. La reattività dell'utero all'ossitocina nell'uso di questo test non dipende dall'età della donna studiata e dal fatto che sia la prima o la riproduttiva.

Il test dell'ossitocina ha trovato ampia applicazione sia nella pratica clinica che nella ricerca scientifica.

Alcuni autori hanno modificato il metodo di Smith di condurre un po 'il test dell'ossitocina. Così, Baumgarten e Hofhansl (1961) ritengono opportuno produrre ossitocina endovenosa non soluzione "scatti", e gradualmente a 0,01 unità di 1 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonica per 1 minuto. Dal punto di vista di questi autori, questo metodo di somministrazione della soluzione di ossitocina è più fisiologico e impedisce la possibilità di contrazione tetanica dell'utero. Klimek (1961), sulla base del metodo originale di Smith, proposto per il numero di soluzione di ossitocina somministrato ml (può causare contrazioni uterine) per giudicare quanti giorni, a partire dal giorno del test, dovremmo aspettarci l'insorgenza spontanea del lavoro. Quindi, se la contrazione dell'utero si verifica dopo l'iniezione endovenosa di 2 ml di soluzione di ossitocina (0,02 U), la consegna dovrebbe verificarsi dopo 2 giorni.

Pertanto, secondo gli studi precedenti, il test dell'ossitocina è prezioso per diagnosticare la preparazione di una donna al parto e determinare le condizioni per l'esecuzione dell'eccitazione del lavoro quando è necessaria la sospensione anticipata della gravidanza.

Recentemente, prima dell'induzione, è stato ampiamente accettato di eseguire un cosiddetto test dell'ossitocina da stress, che consente di valutare non solo la prontezza dell'utero per l'attività contrattile, ma anche di determinare le condizioni del feto.

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Esame citologico degli strisci vaginali

È ormai generalmente accettato che il metodo di esame citologico degli strisci vaginali possa essere utilizzato per determinare i cambiamenti qualitativi nell'equilibrio ormonale del corpo femminile durante la gravidanza e soprattutto prima dell'inizio del travaglio. Una vasta letteratura è dedicata a questo argomento.

Per completezza dei giudizi sui cambiamenti qualitativi nella composizione delle cellule del contenuto vaginale di una donna nelle dinamiche della gravidanza, è necessario utilizzare la policromia per colorare gli strisci, che rende possibile differenziare le cellule cianofile dalle cellule zosinofile. Si ritiene generalmente che la rilevazione nello striscio di cellule prevalentemente cianofile indichi una predominanza dell'attività del progesterone rispetto agli estrogeni. Al contrario, l'aumento del contenuto di cellule zosinofiliche indica un aumento dell'attività degli estrogeni.

Negli ultimi anni è stato applicato il metodo della microscopia a luminescenza degli strisci vaginali. Tuttavia, nonostante la relativa facilità e velocità della sua attuazione, il lato negativo di questo metodo, così come un metodo che utilizza un convenzionale (monocromatiche) strisci di colore, è che entrambi non consentono al giudice di cambiate le cellule contenuti tsianofilnyh e eosinofili quantitative.

Durante la gravidanza, specialmente a partire dal secondo trimestre, lo strato basale dell'epitelio prolifera e la crescita dell'epitelio aumenta, mentre il numero di cellule nello strato superficiale diminuisce. Tutti questi cambiamenti sono associati all'aumentata attività degli steroidi placentari e in particolare del progesterone. A questo punto, le cellule naviculari (navicolari), caratteristiche della gravidanza, compaiono dallo strato intermedio dell'epitelio vaginale. Una caratteristica distintiva delle cellule scafoide è la vacuolizzazione del citoplasma dovuta all'accumulo di glicogeno in esso, così come la pronunciata cianofilia. Una significativa predominanza di scafoide, colorazione cianofila e cellule strettamente adiacenti è osservata in una gravidanza che si verifica fisiologicamente prima del termine di 38-39 settimane.

A partire da 38-39 settimane di gestazione (circa 10 giorni prima del parto imminente) appaiono, e poi sempre più raccogliendo cambiamenti nel quadro citologico di striscio vaginale attribuito ad un aumento dell'attività degli ormoni estrogeni, riducendo l'attività del progesterone. All'avvicinarsi della consegna, il numero di tipiche cellule a forma di sciaticum tipiche della gravidanza progressiva diminuisce con un aumento del numero di cellule negli strati superficiali, sempre più colorate eosinofile e contenenti nuclei picnotici. In questo caso, vi è anche una rarefazione di elementi cellulari, una diminuzione della capacità delle cellule epiteliali di percepire la pittura e l'aspetto di un numero crescente di leucociti.

La valutazione degli elementi cellulari elencati consente di determinare l'appartenenza di ciascun striscio studiato a uno dei quattro citotipi citati nella classificazione di Zhydovsky (1964) e di valutare il grado di preparazione biologica della donna per il parto.

Di seguito una breve descrizione dei dati di microscopia degli strisci vaginali, tipici per ciascun citotipo; Allo stesso tempo, sono indicati anche i termini previsti dell'inizio del travaglio, che sono caratteristici di ciascun citotipo.

• I citotipo: "gravidanza in ritardo" o "tipo di striature navicolari" è tipico per una gravidanza normalmente progressiva, a cominciare dal suo II trimestre. Nello striscio, le cellule navicolari e intermedie predominano in un rapporto di 3: 1 sotto forma di cluster caratteristici. Il citoplasma di tali cellule è bruscamente cianofilo. Non ci sono quasi cellule di superficie nello striscio. I leucociti e il muco, di regola, sono assenti.

Le cellule eosinofile si verificano in media nell'1% delle donne e nelle cellule con picnosi dei nuclei - fino al 3%.

L'inizio del travaglio con questo citotipo di strisci dovrebbe essere previsto non prima di 10 giorni dopo il giorno in cui sono stati presi.

• II citotipo: "non molto prima della consegna". In uno striscio di questo tipo, il numero di cellule scafoide diminuisce con un aumento simultaneo del numero di cellule effettivamente intermedie e il loro rapporto è 1: 1. Le cellule iniziano ad essere localizzate più isolate e non sotto forma di cluster, come si osserva nello striscio, tipico del primo citotipo.

Il numero di cellule superficiali aumenta e tra queste il numero di cellule eosinofile e cellule con picnosi dei nuclei aumenta leggermente (fino al 2% e fino al 6%, rispettivamente).

L'inizio del travaglio con questo tipo di strisci dovrebbe essere previsto in 4-8 giorni.

• III citotipo: "termine di consegna". In uno striscio di questo tipo, predominano le cellule intermedie (fino al 60-80%) e superficiali (fino al 25-40%) con nuclei a bolle o picnotici. Le cellule scafoide si trovano solo nel 3-10 %. Non ci sono accumuli di cellule, e queste ultime si trovano isolate. Il contenuto di cellule eosinofile aumenta all'8% e le cellule con picnosi di nuclei - fino al 15-20%. Aumenta anche la quantità di muco e leucociti. La colorabilità delle cellule è ridotta e i loro contorni sono meno contrastanti.

L'inizio del travaglio con questo tipo di strisci dovrebbe essere previsto dopo 1-5 giorni.

• IV citotipo: "il periodo di nascita indiscutibile *. Gli strisci mostrano i cambiamenti regressivi più pronunciati: le cellule superficiali predominano (fino all'80%), le cellule scafoide sono quasi assenti e un piccolo numero di cellule proprietarie sono effettivamente presenti. Le cellule eosinofile di superficie a volte perdono i loro nuclei e hanno l'aspetto di "ombre rosse". Il citoplasma è per lo più poco colorato, i bordi delle cellule sono a basso contrasto e lo striscio acquisisce l'aspetto di "cancellato" o "sporco". Il numero di cellule eosinofile aumenta al 20% e le cellule con picnosi dei nuclei - fino al 20-40%. Aumenta sensibilmente il numero di leucociti e muco sotto forma di cluster.

Il parto con questo tipo di strisci dovrebbe avvenire nello stesso giorno o, come ultima risorsa, entro i prossimi tre giorni.

Modifica di alcune proprietà fisiche e biochimiche della secrezione delle ghiandole della cervice uterina alla fine della gravidanza come indicazione della disponibilità dell'organismo della donna per il parto

Nelle donne in gravidanza, al contrario delle donne non gravide, ci sono alcune caratteristiche della secrezione dell'apparato ghiandolare della cervice. K. Kogan (1976) ha mostrato che a 32-36 settimane di gestazione in presenza di maturazione cervicale, t. E. In assenza di sua volontà di lasciare, muco nel canale cervicale è di piccole dimensioni (collo "a secco"), e lei risucchiato con difficoltà. Il muco in questi casi è opaco e non si cristallizza dopo l'essiccazione, cioè il sintomo della "felce" è assente. Inoltre, durante questi periodi di gravidanza, rispetto a quelli successivi, il muco contiene una quantità relativamente piccola di proteine totali. In presenza di cervice matura in 32-36 settimane di gravidanza, vengono rilevate frazioni proteiche: albumina, transferrina, immunoglobulina.

Mentre ci avviciniamo alle nascite imminenti e la maturità della cervice aumenta, si osserva un netto cambiamento nelle proprietà fisiche e biochimiche del muco: la sua quantità aumenta e cresce la trasparenza. Si scopre che ogni terza donna, 1-2 giorni prima del parto, ha un muco cervicale cristallizzato.

Con una gravidanza quasi completa e la rilevazione della cervice matura, a partire dalla 38-39a settimana, aumenta il contenuto proteico totale nel muco cervicale e si rileva un ricco spettro proteico. Quindi, se durante la gravidanza sono rilevate 32-36 settimane nelle frazioni di muco 1-3 di proteine, allora prima della nascita contiene 8-10 di tali frazioni.

Così, durante cervicale maturazione modifiche sostanziali della funzione ghiandole cervicale, manifesta un significativo aumento del numero totale di muco staccabile, aumento della sua trasparenza, l'insorgenza di sintomi di cristallizzazione, aumentando il contenuto totale di proteine e l'espansione del suo spettro. Questi cambiamenti nella funzione secretoria delle ghiandole cervicali possono, apparentemente, essere usati come test aggiuntivo per valutare il grado di preparazione dell'organismo femminile per il parto.

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