Cause infettive di aborto spontaneo

La questione del ruolo eziologico dell'infezione è ampiamente dibattuta in letteratura. Alcuni ricercatori ritengono che l'infezione sia una delle cause più significative di aborto spontaneo, sia sporadico che abituale, mentre altri ritengono che l'infezione possa svolgere un ruolo nell'aborto spontaneo sporadico, ma non in quello abituale.

Esistono moltissimi studi sul ruolo delle infezioni nel parto prematuro, nella rottura prematura delle membrane, che dimostrano che l'infezione è la causa principale del parto prematuro.

L'infezione è uno dei principali fattori di aborto spontaneo. Quasi il 42% delle donne con aborto spontaneo abituale presenta insufficienza istmo-cervicale, anche se la causa principale di aborto spontaneo è la sindrome da deficit di attenzione e iperattività (APS).

Anche con la APS, lo sviluppo di malattie autoimmuni è associato a un'infezione virale persistente.

Le malattie virali durante la gravidanza possono portare ad anembrionia, gravidanza non sviluppata, aborti spontanei, morte prenatale del feto, malformazioni fetali (compatibili e incompatibili con la vita), infezioni intrauterine che si manifestano nel periodo postnatale. L'età gestazionale in cui si è verificata l'infezione intrauterina è di grande importanza nella natura dei disturbi causati da infezioni virali. Più breve è l'età gestazionale, maggiore è la probabilità di arresto dello sviluppo e malformazioni dello sviluppo. L'infezione fetale in fasi successive dello sviluppo di solito non porta alla formazione di difetti di sviluppo macroscopici, ma può compromettere i meccanismi funzionali della differenziazione cellulare e tissutale.

È ormai accertato che i virus possono essere trasmessi al feto in diversi modi, ma il più importante è la via di infezione transplacentare.

La placenta è una barriera fisiologica che impedisce al virus di penetrare nel feto, ma nelle prime fasi della gravidanza, le cellule in rapida divisione del trofoblasto in via di sviluppo, che hanno un elevato livello di processi metabolici, rappresentano un ambiente eccellente per la replicazione delle particelle virali, che possono avere un effetto dannoso diretto sulla placenta.

Durante la gravidanza fisiologica, le cellule del citotrofoblasto non esprimono l'antigene del complesso maggiore di istocompatibilità e sono immunoindifferenti. Se un virus viene espresso su queste cellule, diventano un fattore scatenante per l'attivazione delle cellule immunitarie e un bersaglio per l'aggressione immunitaria, che aggrava il danno alla placenta e quindi compromette la funzionalità di questo organo.

Il passaggio dei virus attraverso la placenta è notevolmente facilitato da vari tipi di danni, ad esempio dal rischio di aborto spontaneo, da malattie autoimmuni e da tossicosi.

La placenta è permeabile a quasi tutti i virus. I virus possono raggiungere le membrane fetali attraverso il flusso sanguigno, essere assorbiti da esse e infettare il liquido amniotico e quindi il feto. L'infezione delle membrane e delle acque può verificarsi anche con l'infezione ascendente.

Tra le infezioni virali acute, la malattia più comune è l'influenza.

Il rischio di malattia e mortalità per una donna incinta affetta da influenza è più elevato rispetto alle donne non in gravidanza, e anche il rischio di mortalità durante le epidemie è più elevato. La frequenza di aborti spontanei nelle donne infette, soprattutto nel primo trimestre, è del 25-50%. Tuttavia, la frequenza di malformazioni fetali non è aumentata rispetto ai dati della popolazione. È interessante notare che tra le donne primipare sane che hanno partorito prematuramente, il 30% ha avuto infezioni virali respiratorie acute nel primo trimestre di gravidanza. Il 35% di loro presentava anomalie dello sviluppo placentare: placenta a forma di barile, attaccamento marginale del cordone ombelicale, placenta lobulare, ecc. Poiché esiste un vaccino inattivato contro l'influenza di tipo A e B, non vi è alcun rischio di vaccinazione per il feto. Durante le epidemie, la vaccinazione è raccomandata per le donne in gravidanza, in particolare per le donne in gravidanza con malattie extragenitali.

Il trattamento dell'influenza in gravidanza è consentito solo con rimedi casalinghi non farmacologici e vitamine. L'uso di rimantadina e amantadina è controindicato nel primo trimestre, poiché è possibile un effetto teratogeno. Possono essere utilizzati Viferon, Wobenzym e immunoglobuline.

Rosolia - durante la gravidanza, il rischio di contrarre la rosolia non è aumentato rispetto alle donne non in gravidanza. Se una donna si ammala nel primo trimestre di gravidanza, vi è un alto rischio di aborto spontaneo e anomalie congenite, pertanto la gravidanza deve essere interrotta. La vaccinazione durante la gravidanza è controindicata, poiché viene utilizzato un vaccino vivo attenuato ed è possibile un effetto teratogeno. Secondo le raccomandazioni dell'OMS, le donne in età fertile vengono sottoposte a test per la ricerca degli anticorpi contro la rosolia durante la gravidanza. In assenza di anticorpi, viene eseguita la vaccinazione.

Morbillo: durante la gravidanza, il rischio di contrarre la malattia non è aumentato rispetto alle donne non in gravidanza. Il rischio di interruzione di gravidanza aumenta se la madre è malata, come nel caso dell'influenza, ma questa infezione non causa anomalie dello sviluppo fetale. Non viene effettuata la vaccinazione, poiché viene utilizzato un vaccino vivo attenuato. Per prevenire la malattia grave in caso di contatto nelle prime 6 ore, è possibile utilizzare immunoglobuline (0,25 mg/kg di peso corporeo).

Poliomielite: il rischio di contrarre la malattia e la sua gravità aumentano durante la gravidanza. Fino al 25% dei feti di madri malate contraggono la poliomielite in utero, con conseguente sviluppo di paralisi. Tuttavia, questo virus non causa anomalie nello sviluppo fetale. Esiste un vaccino contro la poliomielite, sia vivo che inattivato. La vaccinazione in gravidanza con un vaccino inattivato è possibile durante un'epidemia.

Parotite - il rischio di malattia non è superiore a quello della gravidanza esterna. Bassa morbilità e mortalità sono caratteristiche. Il rischio di anomalie dello sviluppo fetale non è stato confermato. La vaccinazione non viene eseguita durante la gravidanza, poiché viene utilizzato un vaccino vivo attenuato. Poiché la malattia non è grave, l'immunizzazione passiva non è indicata.

L'epatite A è un virus a RNA, trasmesso per via oro-fecale. Non ci sono praticamente complicazioni durante la gravidanza, a meno che la malattia non sia grave. Non esistono metodi di trattamento specifici. Per prevenire i casi gravi, si possono utilizzare immunoglobuline: 0,25 mg per kg di peso. La vaccinazione in gravidanza è possibile nelle aree endemiche.

L'epatite B è un virus a DNA, di cui esistono diverse varianti: HBAg, HBcAg, HBeAg. Le vie di infezione sono parenterale, perinatale e sessuale. Fino al 10-15% della popolazione è portatore cronico di epatite B.

Una donna incinta infetta il feto durante il travaglio quando il sangue entra in contatto con il bambino, quindi se una donna incinta ha l'antigene dell'epatite B, il monitoraggio del feto durante il travaglio dalla testa non è raccomandato. Quando nasce un bambino da una madre portatrice del virus, è necessario lavarlo, rimuovendo ogni contaminazione, iniettargli immunoglobuline (0,5 ml per via intramuscolare) e vaccinarlo il primo giorno di vita e un mese dopo.

Il parvavirus è un virus a DNA che attraversa la placenta durante la gravidanza, causando una sindrome da edema non immune nel feto. Il quadro clinico nella madre è caratterizzato da eruzione cutanea, artralgia, artrosi e anemia aplastica transitoria. Il 50% delle donne presenta anticorpi contro il parvavirus. Se la donna incinta non presenta anticorpi, il rischio maggiore di interruzione di gravidanza si osserva prima della 20a settimana. Non esiste un trattamento specifico. La sindrome da edema che si sviluppa nel feto è dovuta a insufficienza cardiaca causata dall'anemia. Per prevenire gravi complicazioni, si raccomanda l'uso di immunoglobuline, in particolare di octagam alla dose di 5,0 g per via endovenosa, somministrato 2-3 volte.

Le infezioni virali acute contribuiscono ad aborti spontanei sporadici. Se esiste il rischio di aborto spontaneo con un'infezione così acuta, non è consigliabile portare avanti la gravidanza.

Molto più complesso e controverso è il problema dell'infezione virale persistente e dell'aborto spontaneo abituale. La probabilità che episodi di infezione virale acuta si verifichino contemporaneamente in ogni gravidanza successiva, portando ad aborto spontaneo abituale, è trascurabile. Teoricamente, per essere la causa di ripetute perdite di gravidanza, l'agente infettivo deve persistere, trovandosi costantemente nel tratto genitale della donna per un lungo periodo, e allo stesso tempo essere asintomatico per evitare di essere individuato.

L'analisi dei dati della letteratura e l'esperienza del reparto di abortività ci permettono di concludere che l'infezione persistente, virale e batterica, è uno dei principali fattori di aborto spontaneo abituale. Anche in assenza di un impatto specifico diretto degli agenti infettivi sul feto, i disturbi dell'apparato riproduttivo causati dalla loro persistenza nell'endometrio, con lo sviluppo di endometrite cronica, così come le endocrinopatie concomitanti e le malattie autoimmuni, portano all'interruzione dello sviluppo embrionale/fetale e all'interruzione della gravidanza.

La frequenza di processi infiammatori asintomatici, morfologicamente accertati, nell'endometrio in pazienti con aborto spontaneo abituale è del 64%, indipendentemente dal quadro clinico dell'interruzione di gravidanza. La frequenza di persistenza asintomatica di microrganismi opportunisti nell'endometrio in donne con anamnesi di aborto spontaneo di origine infiammatoria è del 67,7%.

Una caratteristica delle microcenosi endometriali è la presenza di associazioni di microrganismi anaerobi obbligati. Nelle pazienti con interruzione di gravidanza non in via di sviluppo, l'endometrite cronica è causata dalla persistenza di virus (virus herpes simplex, citomegalovirus, ecc.).

Qual è la ragione di una frequenza così elevata di persistenza degli agenti infettivi? Da un lato, è dimostrato che la risposta immunitaria alle infezioni è determinata, dall'altro, molti virus hanno un effetto immunosoppressivo. Si crea così un circolo vizioso: l'attivazione dell'infezione provoca uno stato di immunodeficienza e una diminuzione dell'immunità, a sua volta, contribuisce all'attivazione dell'infezione. Tra le infezioni virali persistenti, le più importanti sono:

1. Infezioni da virus herpes (citomegalovirus, virus herpes simplex, herpes zoster).
2. Infezioni da enterovirus (Coxsackie A, B).
3. Virus dell'immunodeficienza umana.
4. Epatite B, C.
5. Adenovirus.

Negli aborti spontanei abituali è stata rilevata la persistenza dei seguenti virus: Coxsackie A nel 98% dei pazienti (nel gruppo di controllo 16,7%), Coxsackie B nel 74,5% (nel gruppo di controllo 8,3%), entero-68-71 nel 47,1% (nel gruppo di controllo 25%), citomegalovirus nel 60,8% (nel gruppo di controllo 25%), virus herpes simplex nel 56,9% (nel gruppo di controllo 25%), rosolia nel 43,1% (nel gruppo di controllo 12,5%), influenza C nel 43,1% (nel gruppo di controllo 16,7%), morbillo nel 60,8% dei pazienti (nel gruppo di controllo 16,7%).

Non esiste praticamente alcuna paziente con aborto spontaneo ricorrente che non presenti la persistenza di diversi virus. In queste condizioni, il problema non risiede tanto nella persistenza dei virus, quanto nelle peculiarità del sistema immunitario della paziente. In questi casi è possibile che prevalga uno dei virus persistenti, come si osserva con l'herpes semplice, e in tal caso potrebbe presentarsi un quadro clinico di esacerbazione di questa particolare infezione. Tuttavia, di norma, non si riscontrano quadri clinici in caso di infezione virale persistente. Le alterazioni dei parametri immunitari dovute alla persistenza dei virus possono portare secondariamente all'attivazione della flora batterica, allo sviluppo di malattie autoimmuni, ecc. e, al momento dell'interruzione di gravidanza, questi fattori secondari vengono presi in considerazione e valutati come causa dell'interruzione.

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