Il valore della valutazione fetale completa in travaglio

Nelle donne ad alto rischio che partoriscono, è necessario eseguire una valutazione completa delle condizioni del feto mediante cardiotocografia, amnioscopia, determinazione della natura del travaglio mediante isterografia esterna e interna, determinazione dell'equilibrio acido-base del feto e della donna in travaglio e determinazione del pH del liquido amniotico.

In questo caso, l'amnioscopia e la registrazione dell'attività cardiaca fetale vengono eseguite per stabilire una diagnosi preliminare, mentre la determinazione del pH del sangue della parte presentata del feto e del pH del liquido amniotico è utile per una diagnosi differenziale accurata. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) ritengono che la determinazione del pH del sangue del feto e del neonato apra nuove possibilità nella pratica ostetrica. Durante il travaglio, il monitoraggio del pH del sangue fetale aiuta a prevenire le complicanze. Dopo il travaglio, la determinazione del pH del sangue fetale consente una diagnosi precoce dell'acidosi fetale e l'inizio tempestivo di un trattamento intensivo.

Tutti i metodi di valutazione delle condizioni del feto, ad eccezione della pH-metria del liquido amniotico e della cardiotocografia, sono affidabili nel breve periodo, ad esempio il test di Saling non supera i 30 minuti, cioè non vi è alcuna possibilità di una prognosi a lungo termine.

Giustificazione del concetto di osservazione complessa (intensiva) durante il travaglio. Il travaglio è un grande peso sia per la madre che per il feto, anche se il processo è fisiologico. Quando il travaglio si verifica in donne appartenenti a gruppi ad alto rischio, il cui feto si trova in condizioni pericolose, l'osservazione intensiva diventa ancora più importante, poiché potrebbe esserci un effetto prognostico sfavorevole del travaglio sul feto. Pertanto, è necessaria una diagnosi precoce delle condizioni pericolose del feto. Oltre al monitoraggio intensivo del feto, è necessario decidere la modalità di parto al fine di completare il travaglio nel modo più attento e rapido possibile.

Attualmente, sembra ovvio che i metodi di osservazione classici (auscultazione del feto con uno stetoscopio ostetrico, monitoraggio della comparsa di meconio nel liquido amniotico, individuazione di un tumore congenito, ecc.) non siano sufficienti a riflettere accuratamente le condizioni del feto durante il travaglio.

È importante sottolineare che durante il travaglio è possibile prelevare sangue dalla cute della testa fetale non solo per determinare i principali parametri dell'equilibrio acido-base, ma anche per analisi eseguite con altri metodi microstrutturali:

• se si sospetta un'anemia fetale, viene eseguito uno studio dell'ematocrito, dell'emoglobina e del numero dei globuli rossi;
• in caso di danno fetale dovuto ad incompatibilità del fattore Rh, si determina il gruppo sanguigno fetale e si esegue una reazione di Coombs diretta;
• Se la madre è affetta da diabete, viene determinato il livello di zucchero nel sangue del feto.

Per determinare le condizioni del feto durante il travaglio, i risultati di un esame del sangue prelevato dalla cute della testa del feto sono di fondamentale importanza. L'acidosi può essere riconosciuta in qualsiasi fase del travaglio in base ai risultati di un esame del sangue prelevato dalla cute della testa del feto.

In caso di monitoraggio complesso, che comprende metodi hardware, sono necessarie una determinata attrezzatura tecnica del reparto maternità e un'adeguata formazione di medici e ostetriche per decifrare i dati dei cardiogrammi, prelevare il sangue dalla pelle della testa (test di Zaling), determinare il pH del liquido amniotico, ecc.

L'osservazione intensiva dovrebbe essere condotta principalmente nelle donne ad alto rischio in travaglio, ovvero in caso di gravidanza complicata, patologie extragenitali, in particolare diabete mellito, presenza di meconio nel liquido amniotico, primipare anziane, travaglio anormale, curve KIT patologiche. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle donne in gravidanza e in travaglio in caso di interruzione precoce della gravidanza nell'interesse del feto, poiché già in caso di una situazione di rischio per il feto è necessario indurre il travaglio, spesso con rottura del sacco amniotico, e somministrazione di agenti ossitotici, che di per sé possono peggiorare le condizioni del feto. Pertanto, la corretta determinazione del grado di ipossia fetale consente di scegliere il metodo più razionale di gestione del travaglio.

Per valutare le condizioni del feto e decidere le tattiche più razionali per la gestione del travaglio si utilizza il seguente approccio completo:

1. Quando viene ricoverata una donna in travaglio che appartiene a un gruppo ad alto rischio, viene eseguita una cardiotocografia per rilevare segni di disfunzione fetale.
2. Viene eseguita un'amnioscopia o una valutazione visiva del colore del liquido amniotico. In questo caso, riteniamo importante eseguirla dopo la cardiotocografia, poiché l'inserimento di specchietti o di un sondino può alterare temporaneamente la natura dell'attività cardiaca fetale. Se è presente meconio nel liquido amniotico, la vescica fetale viene aperta per eseguire la successiva, terza fase, di determinazione dell'equilibrio acido-base nel sangue fetale. Se l'acqua è limpida e i dati della cardiotocografia riflettono lievi alterazioni dell'attività vitale del feto, la vescica fetale non viene aperta.
3. Successivamente si determina l'equilibrio acido-base del sangue fetale (test di Zaling) e, se gli indicatori non richiedono un parto urgente, si passa alla quarta fase: la determinazione del pH del liquido amniotico.
4. Il sensore del dispositivo Express viene inserito dietro la testa del feto e, se il monitoraggio del pH del liquido amniotico è favorevole, si prosegue con la gestione conservativa del travaglio, calcolando continuamente le fluttuazioni infra-orarie del pH del liquido amniotico. Se l'acidosi aumenta in base ai dati del monitoraggio del pH o le fluttuazioni infra-orarie peggiorano, il test di Zaling viene ripetuto.

Un approccio integrato alla diagnosi delle condizioni del feto consente una diagnosi affidabile dei primi segni di ipossia, il monitoraggio delle condizioni del feto durante il travaglio, il trattamento tempestivo dell'ipossia, la determinazione delle indicazioni per il parto chirurgico e il contributo alla nascita di un bambino sano.

Il sesso del feto come fattore di rischio. È stato sviluppato un metodo per determinare il sesso del feto durante il travaglio. Le seguenti circostanze sono servite da base per lo sviluppo di questo metodo. Il sesso del feto come fattore genetico che influenza la mortalità perinatale non è stato finora studiato in modo sistematico. Pertanto, è necessario chiarire i seguenti punti:

• valutare l’impatto del sesso del feto sulla mortalità nel periodo perinatale;
• sviluppare metodi citogenetici adeguati per determinare il sesso del feto durante il parto;
• per determinare il sesso del feto in condizioni cliniche durante varie complicazioni della gravidanza e del parto e per chiarire il suo ruolo nella scelta del metodo di parto.

L'analisi matematica di 11.500 bambini deceduti in epoca perinatale ha mostrato che la mortalità fetale prenatale non dipende dal sesso, ma già durante la nascita e nei primi 6 giorni di vita si osserva una correlazione crescente tra mortalità e sesso, raggiungendo il 15%. La correlazione tra mortalità e sesso si osserva indipendentemente dal numero di bambini deceduti in epoca perinatale. La percentuale di maschi deceduti aumenta significativamente solo durante il parto e nel periodo postnatale.

È stato sviluppato un metodo clinico per determinare il sesso del feto basato sul contenuto di cromatina X e Y nelle cellule del tessuto della membrana amniotica. Lo studio della cromatina X e Y è stato effettuato nei nuclei di cellule di preparati nativi di liquido amniotico. Sulla base dell'analisi del contenuto di cromatina X e Y nelle cellule delle membrane amniotiche, il sesso del feto è stato determinato correttamente nel 97,4% dei casi e nel 90% dei casi durante l'esame del liquido amniotico.

Tutti i casi di determinazione errata del sesso fetale riguardavano gravidanze con feti maschi ed erano caratterizzati dall'assenza o da valori sottostimati della cromatina Y, con valori della cromatina X corrispondenti al sesso femminile. Pertanto, il metodo proposto per lo studio delle membrane amniotiche consente un elevato grado di accuratezza nella determinazione del sesso del feto durante il travaglio. I feti maschi sono meno resistenti ai fattori di stress del travaglio.

Pertanto, la determinazione intranatale del sesso del feto mediante microbiopsie del tessuto della membrana amniotica e il successivo esame microscopico della cromatina X e Y hanno permesso di stabilire correttamente il sesso nel 97% dei casi.