Metodi invasivi di diagnosi prenatale

I metodi invasivi di diagnosi prenatale sono ampiamente utilizzati per identificare un gran numero di malattie fetali, tra cui malattie genetiche e anomalie cromosomiche (trisomie di 18 e 21 coppie di cromosomi, sindrome del cri du chat, distrofia muscolare di Duchenne, difetti del tubo neurale, disturbi metabolici congeniti, ecc.), nonché per rilevare anomalie fetali.

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Amniocentesi

Raccolta di liquido amniotico per studi biochimici, ormonali, immunologici, citologici e genetici, che consentono di valutare le condizioni del feto. Le indicazioni per l'amniocentesi sono: incompatibilità isosierologica del sangue materno e fetale, ipossia fetale cronica (gravidanza post-termine, OPG-gestosi, patologie extragenitali materne, ecc.), determinazione del grado di maturità fetale, diagnosi prenatale del sesso, visita cardiologica in caso di malformazioni fetali, esame microbiologico.

A seconda del sito di prelievo, si distingue tra amniocentesi transvaginale e transaddominale. L'amniocentesi transvaginale è raccomandata per le gravidanze fino alla 16a-20a settimana, quella transaddominale dopo la 20a settimana. L'operazione viene sempre eseguita sotto controllo ecografico, scegliendo il sito di prelievo più comodo in base alla posizione della placenta e di piccole parti del feto.

Nell'amniocentesi transaddominale, dopo aver trattato la parete addominale anteriore con una soluzione antisettica, la cute, il tessuto sottocutaneo e lo spazio sottogaleale vengono anestetizzati con una soluzione di novocaina allo 0,5%. Per l'esame sono necessari almeno 40 ml di liquido amniotico. Il sito di puntura sulla parete addominale anteriore viene trattato con un antisettico e viene applicato un cerotto asettico. L'amniocentesi transvaginale viene eseguita attraverso il fornice vaginale anteriore, il canale cervicale o il fornice vaginale posteriore. La scelta del sito di inserimento dell'ago dipende dalla posizione della placenta. Dopo la disinfezione preliminare della vagina, la cervice viene fissata con una pinza a proiettile, spostata verso l'alto o verso il basso, a seconda del metodo scelto, e la parete vaginale viene punturata angolata rispetto alla parete uterina. Quando l'ago penetra nella cavità uterina, il liquido amniotico viene rilasciato dall'apertura.

La composizione biochimica del liquido amniotico è relativamente costante. Si verificano lievi fluttuazioni nella concentrazione di sostanze minerali e organiche a seconda dell'età gestazionale e delle condizioni del feto. Il pH del liquido amniotico è correlato a quello del sangue fetale prelevato dal cuoio capelluto. In una gravidanza a termine, il pH del liquido amniotico è compreso tra 6,98 e 7,23. I valori più significativi per la diagnosi di ipossia fetale sono pH (inferiore a 7,02), pCO2 (superiore a 7,33 kPa), pO2 (inferiore a 10,66 kPa), concentrazione di potassio (superiore a 5,5 mmol/l), urea (7,5 mmol/l) e cloruri (superiore a 100 mmol/l). Uno degli indicatori più importanti del metabolismo nel liquido amniotico è la creatinina, la cui concentrazione aumenta con l'avanzare della gravidanza e al termine della stessa è compresa tra 0,18 e 0,28 mmol/l. La creatinina riflette il grado di maturità dei reni fetali; un aumento del suo livello nel liquido amniotico si osserva in caso di ipotrofia fetale e tossicosi tardiva della gravidanza. Un aumento del contenuto proteico nel liquido amniotico può indicare malattia emolitica, morte fetale intrauterina, anencefalia e altre anomalie dello sviluppo fetale. Un livello di glucosio nel liquido amniotico pari o superiore a 15 mg/100 ml è segno di maturità fetale, mentre un livello inferiore a 5 mg/100 ml indica immaturità fetale. Nella gravidanza post-termine, la concentrazione di glucosio diminuisce del 40% a causa di una diminuzione del contenuto di glicogeno nella placenta dovuta a cambiamenti distrofici.

Per diagnosticare la malattia emolitica del feto, si determina la densità ottica della bilirubina (ODB) nel liquido amniotico. Il valore di ODB viene determinato utilizzando uno spettrofotometro a una lunghezza d'onda di 450 nm. Se l'ODB è inferiore a 0,1, la curva spettrofotometrica viene considerata fisiologica.

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Esame citologico del liquido amniotico

Per diagnosticare il grado di maturità del feto, viene eseguito un esame citologico del liquido amniotico. La principale fonte della composizione cellulare del liquido amniotico è la cute e l'epitelio delle vie urinarie del feto. Questo comprende l'epitelio dell'amnios, del cordone ombelicale e della cavità orale del feto. Per ottenere ed esaminare il sedimento, il liquido amniotico viene centrifugato a 3000 giri al minuto per 5 minuti, gli strisci vengono fissati con una miscela di etere e alcol, quindi colorati con il metodo Harras-Shore, Papanicolaou o con una soluzione allo 0,1% di solfato di blu del Nilo, che colora di arancione le cellule anucleari contenenti lipidi (un prodotto delle ghiandole sebacee della cute del feto) (le cosiddette cellule arancioni). La percentuale di cellule arancioni nello striscio corrisponde alla maturità del feto: fino a 38 settimane di gravidanza, il loro numero non supera il 10%, oltre le 38 settimane raggiunge il 50%. Per valutare la maturità dei polmoni fetali, viene misurata la concentrazione di fosfolipidi nel liquido amniotico, in particolare il rapporto lecitina/sfingomielina (L/S). La lecitina, una fosfatidilcolina satura, è il principale principio attivo del tensioattivo. I valori del rapporto L/S vengono interpretati come segue:

• L/S = 2:1 o più - i polmoni sono maturi; solo il 2% dei neonati è a rischio di sviluppare la sindrome da distress respiratorio;
• L/S = 1,5-1,9:1 - la probabilità di sviluppare la sindrome da distress respiratorio è del 50%;
• L/S = inferiore a 1,5:1 - nel 73% delle osservazioni è possibile lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio.

Nella pratica quotidiana, si utilizza una valutazione qualitativa del rapporto lecitina-sfingomielina (test della schiuma). A tale scopo, si aggiungono 3 ml di alcol etilico a una provetta con 1 ml di liquido amniotico e si agita la provetta per 3 minuti. L'anello di schiuma risultante indica la maturità fetale (test positivo), mentre l'assenza di schiuma (test negativo) indica l'immaturità del tessuto polmonare.

L'esame del liquido amniotico per la diagnosi di malformazioni congenite viene solitamente eseguito tra la 14a e la 16a settimana di gravidanza. Le cellule fetali contenute nel liquido amniotico, utilizzate per la ricerca genetica, vengono coltivate in coltura tissutale. Le indicazioni per l'amniocentesi in questo caso sono:

• la donna ha più di 35 anni (considerando l’elevato rischio di sviluppare la trisomia 21 coppie di cromosomi);
• presenza di malattie cromosomiche nei bambini nati prematuramente;
• sospetta malattia legata al cromosoma X nella madre.

Complicanze dell'amniocentesi: rottura prematura delle membrane (più comune con accesso transcervicale), lesioni ai vasi fetali, lesioni alla vescica e all'intestino della madre, corioamnionite; meno comuni: parto prematuro, distacco di placenta, lesioni fetali e lesioni del cordone ombelicale. Tuttavia, grazie all'uso diffuso del monitoraggio ecografico, le complicanze dell'amniocentesi sono estremamente rare.

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Campionamento dei villi coriali

Intervento chirurgico finalizzato al prelievo di cellule del corione villoso per il cariotipo fetale e la determinazione di anomalie cromosomiche e genetiche (inclusa la determinazione di disturbi metabolici ereditari). I campioni vengono prelevati per via transcervicale o transaddominale tra l'ottava e la dodicesima settimana di gravidanza sotto controllo ecografico. Le complicanze della biopsia dei villi coriali possono includere infezioni intrauterine, emorragie, aborti spontanei ed ematomi. Le complicanze successive includono parto prematuro, basso peso alla nascita (<2500 g) e malformazioni fetali. La mortalità perinatale si attesta sullo 0,2-0,9%.

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Cordocentesi

La cordocentesi (prelievo di campioni di sangue fetale tramite puntura della vena ombelicale) viene eseguita per il cariotipo fetale e gli studi immunologici. Controindicazioni relative alla cordocentesi sono oligoidramnios, polidramnios e posizionamento fetale scorretto. Possibili complicanze (1-2%): corioamnionite, rottura delle membrane, vaccinazione Rh, emorragia fetale, ematoma vascolare del cordone ombelicale, ritardo di crescita fetale intrauterino.

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Chirurgia fetale

Con il miglioramento dell'ecografia e dei metodi di diagnosi prenatale invasiva, si è aperta l'opportunità di sviluppare una nuova direzione in perinatologia: la chirurgia fetale. Alcune condizioni patologiche del feto possono essere corrette prima della nascita, il che impedisce la nascita di bambini in condizioni gravi. Il primo intervento chirurgico intrauterino, la trasfusione di sangue fetale sostitutiva, è stato eseguito in una forma grave di malattia emolitica del feto mediante cordocentesi. Tuttavia, l'elevata frequenza di morte fetale intrauterina non consente l'uso diffuso di questo metodo.

Un altro ambito della chirurgia fetale è quello legato alla puntura e allo svuotamento di accumuli patologici di liquido nelle cavità del feto (idrotorace, ascite, idropericardio), che si verificano nei casi di idrope fetale immune e non immune.

Sono stati effettuati anche tentativi di trattamento intrauterino di feti con idrocefalo, che consistevano nell'impianto di uno shunt ventricolo-amniotico per ridurre la pressione intracranica. Nonostante i risultati incoraggianti degli studi sperimentali, il valore dell'applicazione clinica del metodo non è stato definitivamente stabilito: la mortalità perinatale tra i feti trattati è stata del 18%; il 66% dei sopravvissuti ha mostrato disabilità dello sviluppo fisico e mentale da moderate a gravi.

Interventi chirurgici promettenti sono quelli per la perfusione arteriosa inversa nelle gravidanze gemellari (una patologia specifica delle gravidanze multiple caratterizzata da comunicazioni vascolari tra i feti, che può causare la morte di uno o dell'altro gemello). La perfusione arteriosa inversa si verifica solo nelle gravidanze gemellari con placenta fusa. In caso di insufficienza cardiaca congestizia (comparsa di versamento pericardico), si esegue una puntura idropericardica; in caso di polidramnios, un'amniocentesi terapeutica. Inoltre, è possibile eseguire la legatura dei vasi comunicanti del cordone ombelicale o la loro coagulazione laser, eseguita sotto controllo endoscopico.

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