Anomalie uterine come causa di aborto abituale

Nella maggior parte delle donne con disfunzione riproduttiva, le malformazioni uterine si associano a disturbi ormonali con la formazione di una fase luteinica incompleta del ciclo. Ciò potrebbe essere dovuto all'effetto sulle gonadi dello stesso fattore dannoso che ha portato alle malformazioni uterine. Il meccanismo di interruzione della gravidanza con malformazioni uterine è associato a disturbi nel processo di impianto dell'ovulo fecondato, sviluppo insufficiente dell'endometrio dovuto a insufficiente vascolarizzazione dell'organo, stretti rapporti spaziali e caratteristiche funzionali del miometrio.

Malformazioni dell'utero

Le malformazioni uterine svolgono un ruolo importante nell'eziologia dell'aborto spontaneo abituale, soprattutto nell'interruzione di gravidanza nel secondo e terzo trimestre. La frequenza delle malformazioni uterine nella popolazione è solo dello 0,5-0,6%. Tra le donne che soffrono di aborto spontaneo abituale, la frequenza delle anomalie uterine varia dal 10 al 15%, secondo diversi autori.

La frequenza di malformazioni uterine tra le pazienti visitate presso gli ambulatori del Centro, dovute ad aborto spontaneo abituale, è del 10,8-14,3% in diversi anni. La maggior parte dei ricercatori individua le cause delle disfunzioni riproduttive nell'inferiorità anatomica e fisiologica dell'utero, nella conseguente insufficienza istmo-cervicale e nella fase luteale inadeguata del ciclo.

L'origine di varie malformazioni uterine dipende dallo stadio dell'embriogenesi in cui ha agito il fattore teratogeno o si sono manifestati i tratti ereditari. I rudimenti dei genitali compaiono nell'uomo approssimativamente alla fine del primo mese di sviluppo embrionale. I dotti paramesonefrici (Mülleriani), da cui si formano l'utero, le tube di Falloppio e la parte prossimale della vagina, si dispongono simultaneamente su entrambi i lati del mesoderma a 4-6 settimane di sviluppo intrauterino. Gradualmente, i dotti paramesonefrici si avvicinano, le loro sezioni intermedie si dispongono obliquamente e si fondono con le loro sezioni distali in un canale impari. L'utero e la parte prossimale della vagina si formano dalle sezioni unite di questi dotti, mentre le tube di Falloppio si formano dalle sezioni non unite. Sotto l'influenza di fattori sfavorevoli durante l'embriogenesi, la fusione dei dotti viene interrotta, con conseguenti varie anomalie uterine. Le cause degli effetti avversi sullo sviluppo dei genitali sono varie: non si possono escludere ipertermia, infezioni, radiazioni ionizzanti, complicazioni in gravidanza e una causa ereditaria di malformazioni uterine. La letteratura indica l'effetto del farmaco dietilstilbestrolo in utero, assunto dalla madre per mantenere la gravidanza. Questo farmaco causa malformazioni uterine: utero a T, tube contorte sottili, assenza di cavità vaginali, ecc. La gravità delle malformazioni uterine dipende dalla dose e dalla durata dell'assunzione del farmaco. Altre cause di malformazioni non sono note con precisione.

Le malformazioni degli organi genitali femminili sono spesso associate a malformazioni dell'apparato urinario (ad esempio, in caso di utero unicorne, spesso non è presente alcun rene dal lato del corno mancante), poiché questi apparati sono caratterizzati da un'ontogenesi comune. In caso di aborto spontaneo, i tipi più comuni di malformazioni uterine sono: setti intrauterini (solitamente incompleti, meno frequentemente completi), utero bicorne, a sella, unicorne, doppio utero. Forme più gravi di malformazioni uterine (rudimentale, bicorne con corno rudimentale) si osservano molto raramente. Queste forme di malformazioni sono caratterizzate da infertilità piuttosto che da aborto spontaneo.

Viene proposta la seguente classificazione delle malformazioni uterine osservate nelle donne con aborto spontaneo.

• Tipo I - agenesia o ipoplasia;
• Tipo II - utero unicorne;
• Tipo III - utero doppio;
• Tipo IV - utero bicorne;
• Tipo V - setto intrauterino;
• Tipo VI - dopo esposizione intrauterina al dietilstilbestrolo.

Inoltre, è stato dimostrato che con un setto intrauterino la gravidanza viene spesso interrotta nel primo trimestre a causa del fallimento della placentazione, mentre altri difetti dello sviluppo portano più spesso all'interruzione della gravidanza nel secondo e terzo trimestre.

Infantilismo genitale

Spesso, l'interruzione di gravidanza può essere causata da ipoplasia uterina dovuta all'infantilismo genitale, che è una manifestazione particolare di un processo patologico complesso. È caratterizzato da un sottosviluppo dei genitali e da vari disturbi del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaie-utero.

La patogenesi dell'infantilismo genitale è complessa e non completamente compresa. L'infantilismo sessuale è associato a un gran numero di complicazioni (disturbi del ciclo mestruale, della vita sessuale e della funzione riproduttiva). Secondo la maggior parte dei ricercatori, il sottosviluppo dell'apparato riproduttivo è causato da una carenza di ormoni sessuali. Disturbi del ciclo mestruale si osservano nel 53% delle donne con ipoplasia uterina e l'ipofunzione ovarica viene diagnosticata durante la visita con test diagnostici funzionali.

L'utero infantile si forma durante l'infanzia e può essere causato da malattie infiammatorie subite durante l'infanzia, in periodi pre e post-puberali, disturbi della regolazione nervosa ed endocrina dell'utero e alterazioni del metabolismo tissutale locale. Studiando la funzione riproduttiva e le caratteristiche del decorso della gravidanza nelle donne con infantilismo genitale, si è riscontrato che le pazienti con aborto spontaneo, di norma, presentano dati antropometrici normali e caratteri sessuali secondari ben definiti. In tutte le donne è stato riscontrato un utero infantile (utero ipoplasico, cervice lunga), confermato da dati clinici, metodi isterosalingografici ed ecografici.

Secondo i dati della ricerca, esaminando le donne con infantilismo genitale utilizzando test diagnostici funzionali per 3-4 cicli mestruali, è stato riscontrato che tutte le donne presentavano un ciclo mestruale bifasico con fase luteale incompleta. Durante l'esame ormonale, i livelli ormonali corrispondevano alle fluttuazioni caratteristiche di un ciclo mestruale normale.

La discrepanza tra il livello di ormoni nel plasma sanguigno e i test di diagnostica funzionale ha permesso di ipotizzare la presenza di una risposta tissutale inadeguata agli ormoni prodotti dalle ovaie. La determinazione dei livelli di ricezione nell'endometrio ha permesso di confermare questa ipotesi. È stata rilevata una diminuzione del contenuto di estradiolo nel citosol e nei nuclei delle cellule, nonché del numero di recettori citoplasmatici e nucleari, pertanto è stata clinicamente diagnosticata un'ipofunzione ovarica.

Tuttavia, in questa forma nosologica è più corretto parlare non di ipofunzione ovarica, ma di insufficienza o inferiorità dell'endometrio. Nel meccanismo di interruzione di gravidanza nell'infantilismo genitale, il fattore principale è il fattore uterino: insufficiente preparazione dell'endometrio all'impianto dovuta all'insufficienza del legame recettoriale dell'endometrio, aumentata eccitabilità del miometrio dell'utero infantile, stretti rapporti spaziali.

Il rischio di aborto spontaneo si osserva in tutte le fasi della gravidanza nelle donne con infantilismo genitale, così come nelle donne con malformazioni uterine. Nel secondo trimestre di gravidanza, la complicanza più comune è l'insufficienza istmo-cervicale. Nelle fasi successive, si sviluppano spesso una lieve eccitabilità dell'utero, un aumento del tono e un'insufficienza placentare. Oltre all'infantilismo genitale e alle malformazioni uterine, si manifestano spesso gli effetti avversi di altri fattori che possono causare aborto spontaneo.

Insufficienza cervicale e aborto spontaneo

Nella struttura dell'aborto spontaneo nel secondo trimestre di gravidanza, l'insufficienza istmo-cervicale rappresenta il 40%, mentre nel terzo trimestre di gravidanza si verifica in un caso su tre di parto prematuro. L'insufficienza cervicale è causata da alterazioni strutturali e funzionali nella sezione istmica dell'utero, le cui dimensioni dipendono dai cambiamenti ciclici nel corpo della donna. Pertanto, con un ciclo mestruale bifasico, nella prima fase si nota un aumento del tono dei muscoli uterini e, di conseguenza, una dilatazione della sezione istmica, mentre nella seconda fase si nota una diminuzione del tono dell'utero e un restringimento della sua sezione istmica.

Si distingue tra insufficienza istmo-cervicale organica e funzionale. L'insufficienza istmo-cervicale organica, o post-traumatica, o secondaria, si verifica a seguito di un precedente curettage della cavità uterina, accompagnato da una preliminare espansione meccanica del canale cervicale, nonché a seguito di parti patologici, incluso il ricorso a interventi ostetrici minori che hanno portato a profonde rotture della cervice.

La patogenesi dell'insufficienza funzionale istmo-cervicale non è stata sufficientemente studiata. Un ruolo importante nel suo sviluppo è svolto dall'irritazione degli alfa-adrenorecettori e dall'inibizione dei beta-adrenorecettori. La sensibilità degli alfa-recettori aumenta con l'iperestrogenismo, mentre quella dei beta-recettori con l'aumento della concentrazione di progesterone. L'attivazione degli alfa-recettori porta alla contrazione della cervice e all'espansione dell'istmo, mentre con l'attivazione dei beta-recettori si osserva la situazione opposta. L'insufficienza funzionale istmo-cervicale, quindi, si verifica in presenza di disturbi endocrini. In caso di iperandrogenismo, l'insufficienza funzionale istmo-cervicale si verifica in un paziente su tre. Inoltre, l'insufficienza istmico-cervicale funzionale può verificarsi a seguito di una violazione del rapporto proporzionale tra tessuto muscolare, il cui contenuto aumenta fino al 50% (con una norma del 15%), che porta a un ammorbidimento precoce della cervice e del tessuto connettivo, nonché a cambiamenti nella reazione degli elementi strutturali della cervice agli stimoli neuroumorali.

L'insufficienza istmo-cervicale congenita si osserva molto spesso nelle donne con infantilismo genitale e malformazioni uterine.

La diagnosi di insufficienza istmo-cervicale si basa su dati clinici, anamnestici, strumentali e di laboratorio. Con l'inserimento libero del dilatatore di Hegar n. 6 nel canale cervicale durante la fase secretoria del ciclo mestruale, si effettua la diagnosi di insufficienza istmo-cervicale. Uno dei metodi diagnostici più utilizzati è l'esame radiografico, che viene eseguito tra il 18° e il 20° giorno del ciclo. In questo caso, nelle donne con insufficienza istmo-cervicale, la larghezza media dell'istmo è di 6,09 mm, mentre la norma è di 2,63 mm. È importante notare che una diagnosi accurata di insufficienza istmo-cervicale, secondo diversi autori, è possibile solo durante la gravidanza, poiché in questo caso sussistono le condizioni oggettive per una valutazione funzionale dello stato della cervice e del suo tratto istmico.

Il meccanismo di interruzione della gravidanza nell'insufficienza istmo-cervicale, indipendentemente dalla sua natura, è dovuto al fatto che, a causa dell'accorciamento e del rammollimento della cervice, dell'apertura dell'orifizio uterino interno e del canale cervicale, l'ovulo fecondato non trova supporto nel segmento inferiore dell'utero. Con l'aumento della pressione intrauterina durante lo sviluppo della gravidanza, le membrane fetali sporgono nel canale cervicale dilatato, si infettano e si aprono. Le patologie infettive svolgono un ruolo significativo nella patogenesi dell'interruzione prematura della gravidanza nell'insufficienza istmo-cervicale. In questo caso, il meccanismo di interruzione della gravidanza è lo stesso sia per l'insufficienza istmo-cervicale organica che per quella funzionale.

L'infezione del polo inferiore del sacco amniotico per via ascendente può diventare una causa "produttiva" di interruzione prematura della gravidanza: i metaboliti del processo infiammatorio hanno un effetto citotossico sul trofoblasto, causano il distacco del corion (placenta) e, nella seconda metà della gravidanza, influenzano i meccanismi patogenetici che aumentano l'eccitabilità dell'utero, portando all'inizio del travaglio e all'interruzione prematura della gravidanza. Si può affermare che in caso di insufficienza istmo-cervicale si creano condizioni favorevoli per l'infezione ascendente, per cui il potenziale rischio di infezione intrauterina nelle donne in gravidanza affette da insufficienza cervicale è piuttosto elevato.

Fibromi uterini

Molte donne con miomi uterini hanno una normale funzione riproduttiva, una gravidanza e un parto normali, senza complicazioni. Tuttavia, molti ricercatori osservano che il rischio di aborto spontaneo si osserva nel 30-75% delle pazienti con miomi uterini. Secondo la ricerca, nel 15% delle donne, il mioma uterino è stato la causa dell'interruzione di gravidanza.

L'interruzione di gravidanza nelle donne con miomi uterini può verificarsi se le dimensioni dell'utero e la posizione dei linfonodi sono sfavorevoli per il decorso della gravidanza. Condizioni particolarmente sfavorevoli per lo sviluppo della gravidanza si creano in caso di localizzazione intermuscolare e sottomucosa dei linfonodi. Il mioma sottomucoso complica più spesso il decorso della gravidanza nel primo trimestre. I miomi intermuscolari di grandi dimensioni possono deformare la cavità uterina e creare condizioni sfavorevoli per la sua continuazione. La posizione dei linfonodi del mioma e la localizzazione della placenta rispetto ai linfonodi tumorali sono di grande importanza. L'opzione più sfavorevole è quando la placentazione si verifica nell'area del segmento inferiore e sui linfonodi miomatosi.

I disturbi ormonali nelle pazienti con mioma uterino non sono meno importanti nella genesi dell'aborto spontaneo. Pertanto, alcuni ricercatori ritengono che il mioma uterino sia accompagnato da deficit assoluto o relativo di progesterone, che potrebbe essere uno dei fattori che contribuiscono all'interruzione spontanea della gravidanza.

L'interruzione prematura della gravidanza può essere causata da un'elevata attività bioelettrica del miometrio e da un'aumentata attività enzimatica del complesso contrattile dell'utero.

Spesso, il rischio di interruzione di gravidanza è causato da un'interruzione della nutrizione dei miomi, dallo sviluppo di edema o dalla necrosi del mioma. Durante la gravidanza, i miomi possono subire alterazioni. Molti ricercatori osservano che la gravidanza è associata a un aumento delle dimensioni del tumore, con il mioma che si ammorbidisce e diventa più mobile. Altri ritengono che il tumore si ingrandisca a causa dell'aumentata vascolarizzazione dell'utero, della dilatazione dei vasi sanguigni e linfatici, con conseguente ristagno di linfa e sangue.

Nella decisione di preservare la gravidanza nelle pazienti con mioma uterino, è necessario un approccio personalizzato. È necessario tenere conto dell'età, della durata della malattia, dei dati ereditari e della presenza di patologie extragenitali concomitanti.

Il mioma uterino è spesso associato all'endometriosi. Secondo la ricerca, tale combinazione si osserva nell'80-85% delle pazienti con mioma uterino. L'endometriosi ha un effetto negativo sul decorso e sull'esito della gravidanza, con frequenti aborti spontanei e parti prematuri. Altri studi non hanno dimostrato alcuna correlazione tra la frequenza di interruzioni di gravidanza spontanee e la presenza di endometriosi, e il trattamento dell'endometriosi, pur riducendo l'incidenza di infertilità, non riduce l'incidenza di aborto spontaneo. Tuttavia, secondo i nostri dati, la presenza di endometriosi, anche dopo trattamento ormonale e/o chirurgico, complica il decorso della gravidanza, sia nelle pazienti con una storia di infertilità che in quelle con aborti spontanei abituali. Apparentemente, le peculiarità dei cambiamenti ormonali, presumibilmente la natura autoimmune di questa patologia, portano a un decorso complicato della gravidanza in tutte le sue fasi.

Aderenze intrauterine

Le aderenze intrauterine formatesi dopo interventi strumentali o endometrite vengono diagnosticate radiologicamente nel 13,2% delle donne sottoposte a visita per aborto spontaneo abituale presso la nostra clinica.

Le manifestazioni cliniche della sindrome da aderenze intrauterine dipendono dal grado di danno endometriale causato dalle aderenze, dalla loro localizzazione e dalla durata della malattia. Dopo la comparsa delle aderenze intrauterine, solo il 18,3% delle pazienti mantiene un ciclo mestruale bifasico; la maggior parte delle donne presenta una fase luteinica incompleta di varia gravità, tipica delle pazienti con aborti spontanei abituali.

Bisogna tenere presente che se lo strato basale dell'endometrio è danneggiato e compaiono delle cicatrici, è quasi impossibile ripristinarlo, pertanto, in caso di aderenze di grandi dimensioni, può svilupparsi un'infertilità persistente.