Prevenzione e trattamento della minaccia di interruzione di gravidanza

Il grado di minaccia di interruzione di gravidanza può essere valutato in base a:

• lamentele soggettive delle donne;
• cambiamenti ormonali colpocitologici;
• cambiamenti nell'attività contrattile del miometrio, registrati mediante palpazione e isteografia esterna;
• dati provenienti da esami esterni e interni;
• cambiamenti nelle condizioni della cervice;
• secrezione sanguinolenta;
• fattori socio-economici;
• metodi di laboratorio (determinazione del livello di collagenasi nel siero sanguigno di una donna incinta: determinazione dell'elastasi granulocitaria nelle secrezioni cervicovaginali, nonché della fibronectina oncofetale.

La minaccia di interruzione deve essere diagnosticata tramite i seguenti segnali:

• dolore nella parte inferiore dell'addome e nella parte bassa della schiena di natura tirante, dolorante o crampiforme, a condizione che le contrazioni si verifichino meno di ogni 10-15 minuti e durino meno di 20 secondi;
• aumento dell'eccitabilità e del tono dell'utero;
• secrezione sanguinolenta e sierosa dal tratto genitale;
• cambiamenti nella cervice (accorciamento e rammollimento, pervietà del canale cervicale per il dito esaminatore);
• posizione bassa della parte presentata del feto rispetto all'ingresso della pelvi tenue.

L'inizio del travaglio viene diagnosticato con dolori crampiformi al basso ventre, a condizione che le contrazioni si verifichino più spesso di ogni 10 minuti e durino più di 30 secondi. La cervice è nettamente accorciata o lisciata, l'apertura cervicale è di 1 cm o più. La parte presentata è situata in basso o premuta contro l'ingresso della piccola pelvi, e spesso si riscontrano perdite ematiche dal tratto genitale.

Per determinare quantitativamente il grado di minaccia di interruzione di gravidanza, si consiglia di utilizzare l'indice Tsan-Troschinsky modificato.

Le donne incinte devono essere istruite dal proprio medico sui primi segnali di una minaccia di aborto spontaneo: presenza di contrazioni uterine durante l'autopalpazione al mattino e alla sera, lieve dolore al basso ventre, talvolta tensione all'utero, simile a quella delle mestruazioni, che provoca una sensazione di fastidio, lieve dolore nella zona pubica e comparsa di piccole secrezioni dal tratto genitale.

Per la prevenzione e la diagnosi tempestiva del parto prematuro nelle donne in gravidanza ad alto rischio di aborto spontaneo, si raccomanda inoltre di eseguire un'ecografia della cervice e della zona dell'orifizio uterino interno e la presenza di contrazioni uterine o tensione miometriale sia della parete anteriore che posteriore dell'utero una volta alla settimana, oppure un esame interno anche ogni settimana durante la gravidanza tra la 26a-30a settimana di gravidanza e fino alla 34a settimana di gravidanza, cioè nelle prime fasi del terzo trimestre di gravidanza.

La maggior parte delle donne incinte sperimenta un parto prematuro quando presentano 3 sintomi:

• apertura dell'orifizio interno di 1 cm;
• la lunghezza del canale cervicale è inferiore a 1 cm;
• la presenza di contrazioni uterine dolorose.

Classificazione colpocitologica luminescente del travaglio pretermine

Si raccomanda di eseguire l'esame degli strisci vaginali nativi prelevati dal fornice vaginale laterale e asciugati all'aria utilizzando un microscopio con ingrandimento 100x e fluorocromo all'arancione di acridina.

Si consiglia di valutare il pap test fino alla 36a settimana di gravidanza secondo la classificazione di Schmitt, secondo la quale la reazione 1 indica una carenza estrogenica acuta, la reazione 2 una carenza estrogenica moderata, la reazione 3 un effetto estrogenico moderato, la reazione 4 un effetto estrogenico acuto. Uno studio sui pap test vaginali condotto su 300 donne sane a un termine di gravidanza di 28-36 settimane ha rivelato la reazione 2, che si raccomanda di considerare come normale a questo termine di gravidanza. Il criterio di benessere in questo gruppo è l'assenza di segni di minaccia di interruzione di gravidanza.

In caso di minaccia di parto prematuro, è stato eseguito uno studio colpocitologico a fluorescenza su 9.500 donne. Nell'85% delle donne in gravidanza, sono state riscontrate la terza e la quarta reazione dello striscio vaginale, indicando un aumento del livello di estrogeni. Nel 15% delle donne in gravidanza, sono stati rilevati sintomi di degenerazione dell'epitelio squamoso, indicando una diminuzione del livello di estrogeni. I seguenti cambiamenti morfologici sono caratteristici della degenerazione dell'epitelio squamoso in uno studio colpocitologico a fluorescenza: sfocatura dei contorni cellulari, fuoriuscita dei nuclei dal citoplasma, formazione di complessi cellulari omogenei, infiltrazione leucocitaria al loro interno, assenza di alterazioni cellulari infiammatorie.

Tenendo conto dei risultati degli studi colpocitologici, a seconda del grado di gravità dei disturbi ormonali, si raccomanda la seguente classificazione della minaccia di interruzione di gravidanza in base ai dati colpocitologici.

Nella forma iperestrogenica:

• basso livello di minaccia (62%);
• moderato » » (27%);
• acuto » » (11%). Nella forma ipoestrogenica:
• basso livello di minaccia (78%);
• moderato » » (16%);
• acuto » » (6%).

Pertanto, il 15% delle donne in gravidanza con rischio di aborto spontaneo presenta segni degenerativi e alterazioni dell'epitelio squamoso come segno di ipostrogenia, che riflette un'insufficienza fetoplacentare. L'esame dei colpocitogrammi con il metodo luminescente nei parti prematuri consente di utilizzare un importante test diagnostico: la degenerazione dell'epitelio squamoso, che indica una diminuzione della funzione endocrina della placenta e lo sviluppo di un'insufficienza fetoplacentare.

Cardiotocografia. È importante ricordare che, nei primi segni di un travaglio prematuro, una tachicardia fetale fino a 180 battiti/min dovrebbe essere considerata un segno di immaturità di organi e apparati, e non di ipossia (26-32 settimane di gravidanza). Secondo i nostri dati, i sintomi di disfunzione fetale sono correlati ai dati relativi alla determinazione dell'ossitocinasi.

All'estero si sta diffondendo sempre di più il monitoraggio domiciliare della contrattilità miometriale nelle donne in gravidanza a rischio di aborto spontaneo.

Attività sierica dell'ossitocinasi. L'attività sierica dell'ossitocinasi è stata determinata utilizzando il metodo di Turri et al. modificato da Babun et al. In 120 donne in gravidanza con minaccia di aborto spontaneo dalla 16a alla 36a settimana di gravidanza, il livello di attività dell'ossitocinasi era significativamente inferiore rispetto a una gravidanza in progressione fisiologica nello stesso periodo (16a-32a settimana di gravidanza). Nelle fasi successive, ovvero dalla 33a alla 36a settimana di gravidanza, questa differenza era meno pronunciata e inaffidabile. In caso di combinazione di minaccia di aborto spontaneo e malnutrizione fetale, i livelli di attività dell'ossitocinasi erano i più bassi.

È inoltre necessario considerare che, insieme a una diminuzione dell'attività dell'ossitocinasi, si può osservare anche un aumento dell'attività dell'ossitocinasi in caso di travaglio a rischio. In questi casi, i bambini sono nati prematuramente, a 35-36 settimane di gravidanza, con segni di grave ipossia fetale.

Pertanto, il livello di attività dell'ossitocinasi nel siero sanguigno è associato allo stato funzionale della placenta e pertanto la determinazione dell'attività dell'ossitocinasi può essere utilizzata come test funzionale aggiuntivo per la diagnosi e la prognosi di disturbi che possono verificarsi in caso di insufficienza funzionale della placenta durante il parto prematuro.

Inoltre, il livello di ossitocinasi nel siero può essere utilizzato come indicatore della funzionalità placentare e delle condizioni del feto in caso di parto prematuro, poiché è noto che la placenta è la sede di produzione di una specifica ossitocinasi sierica durante la gravidanza. È stato dimostrato che questo enzima è localizzato nelle cellule sinciziali della placenta e viene secreto nello spazio intravilloso.

Un aumento lineare dell'attività dell'ossitocinasi è caratteristico di una gravidanza che procede fisiologicamente. Una deviazione dal normale andamento della curva, sia verso il basso che verso l'alto, caratterizza un'insufficienza funzionale della placenta.

Pertanto, si raccomanda di utilizzare l'identificazione della dinamica dell'attività di questo enzima come test più informativo per valutare lo stato funzionale della placenta nei casi di minaccia di parto prematuro.

Determinazione ecografica dei movimenti respiratori fetali. Come è noto, nelle gravidanze a termine, 24-36 ore prima del parto, si osserva una riduzione o addirittura la completa scomparsa dei movimenti respiratori.

Per prevedere un parto prematuro, si raccomanda di tenere conto dei movimenti respiratori del feto: in assenza di movimenti respiratori, il travaglio inizierà nelle successive 48 ore. Se durante il parto prematuro si verificano movimenti respiratori del feto, anche senza trattamento, il travaglio inizierà entro una settimana o più.

Attività contrattile dell'utero. È consigliabile registrare l'attività contrattile dell'utero in ambito ambulatoriale presso cliniche prenatali per donne in gravidanza a rischio di aborto spontaneo. A casa, soprattutto la sera, viene determinata tramite l'autopalpazione dell'utero e, in alcuni casi, utilizzando uno speciale tocodinamometro, che viene utilizzato principalmente all'estero. Ciò è dovuto al fatto che sia con l'autopalpazione dell'utero, anche con istruzioni scrupolose alla gestante, sia con l'uso di un tocodinamometro, quest'ultimo rileva le fasi iniziali della minaccia di interruzione di gravidanza prima delle sensazioni soggettive della gestante.

Se si verificano 4 o più contrazioni uterine della durata di 40-45 secondi o più in un'ora, è necessario il ricovero ospedaliero. Questo permette di prevenire l'85% dei parti prematuri con un inizio tempestivo del trattamento.

Secondo l'isterografia esterna multicanale, si distinguono quattro fasi della minaccia di parto prematuro:

• / stadio - presenza di piccole contrazioni uterine - meno di 8 in 15 minuti;
• // stadio - comparsa di contrazioni uterine intense che durano fino a 150 secondi e diminuzione della frequenza delle contrazioni uterine più piccole (come le contrazioni uterine di Alvarez e di Braxton Hicks);
• Stadio III - aumento dell'attività contrattile uterina da 150 a 250 sec, intensità - da 10 a 25 mm;
• Lo stadio IV della minaccia di interruzione di gravidanza è caratterizzato da un aumento dell'attività contrattile uterina superiore a 250 secondi di durata e superiore a 25 mm di intensità; vengono coordinate grandi contrazioni; si nota il fenomeno della dominanza del fondo uterino e del gradiente triplo discendente e raramente si registrano piccole contrazioni (1-2 in 15 min).

Misurazione del pH vaginale. Come è noto, un'acidità normale dell'ambiente vaginale ostacola l'attività vitale dei patogeni. Con un pH vaginale < 4,2, l'ambiente è troppo acido. Pertanto, un metodo semplice ed efficace per prevenire il rischio di interruzione vaginale è la misurazione del pH, che viene eseguita con un elettrodo pH o una cartina indicatrice. A pH 4,2, in caso di rilevamento di un patogeno facoltativo, è necessario il trattamento con antibiotici ad ampio spettro.

La relaxina sierica è un potenziale indicatore di travaglio prematuro. Quando si determina la concentrazione di relaxina nel siero del sangue alla 30a settimana di gravidanza, i suoi livelli elevati indicano una minaccia di travaglio: 455 ± 169 pg/ml o 75 ± 7 mmol/l. Normalmente, il livello di relaxina è 327 ± 139 pg/ml o 54 ± 4 mmol/l.

Una diagnosi accurata della rottura delle membrane fetali è di grande importanza pratica, poiché da essa dipendono le strategie di gestione e la prognosi del parto prematuro. Analizzando campioni di liquido amniotico con carta alla nitrazina, si rileva una reazione alcalina e, su vetrini asciutti, un aspetto a felce . Nei casi dubbi, il volume del liquido amniotico viene valutato utilizzando i dati ecografici.

L'amniocentesi è ampiamente utilizzata nella gestione dei parti prematuri, consentendo di individuare l'infezione intrauterina, presente nel 10-20% dei casi, e di valutare contemporaneamente il grado di maturità dei polmoni fetali.

Il test di evaporazione viene utilizzato per determinare la rottura delle membrane, descritto per la prima volta da Iannetta nel 1994. Si basa sull'evaporazione di materiale prelevato dal canale cervicale su un vetrino. In presenza di liquido amniotico , dopo l'evaporazione rimane un precipitato bianco, mentre in assenza di liquido amniotico, unprecipitato marrone. I risultati del test sono stati positivi nell'89,5% dei casi e falsi negativi nel 10,5%. Non si sono verificati falsi positivi e i veri negativi sono stati confermati nel 100% dei casi.

Studi luminescenti-colpocitologici per la diagnosi di secrezione di liquido amniotico mediante striscio vaginale. Numerosi studi dedicati alla diagnosi di secrezione di liquido amniotico evidenziano l'assenza di un test diagnostico accurato e di facile esecuzione che indichi in modo affidabile la presenza di liquido amniotico.

Per rilevare elementi di liquido amniotico nel contenuto vaginale, si utilizzano strisci prelevati dal fornice vaginale posteriore, applicati in uno strato sottile su un vetrino portaoggetti con una spatola di legno o una pipetta di vetro spesso con bulbo all'estremità. Inoltre, si applica una goccia spessa di contenuto vaginale sullo stesso vetrino per rilevare le figure di cristallizzazione. Gli strisci vengono asciugati all'aria per 3-4 minuti, dopodiché vengono esaminati al microscopio con un dispositivo fluorescente a 100 ingrandimenti. Per generare la fluorescenza, si utilizza il fluorocromo arancione di acridina in una diluizione di 1:30.000. Lo studio al microscopio fluorescente per rilevare le figure di cristallizzazione del liquido amniotico è stato condotto senza filtro blu-violetto (FS-1) con il condensatore del microscopio abbassato. Non è consigliabile utilizzare un fluorocromo per rilevare le figure di cristallizzazione, poiché queste sono chiaramente visibili su uno sfondo giallo, ma non sono contrastate dal fluorocromo.

Per determinare il valore diagnostico dei metodi proposti per rilevare elementi del liquido amniotico, abbiamo eseguito contemporaneamente il test di Zeyvang, un test di cristallizzazione con colorazione con eosina e l'amnioscopia.

Esaminando uno striscio vaginale sullo sfondo dell'epitelio squamoso materno, dei leucociti, del muco e della flora vaginale, si riscontrano cellule fetali squamose anucleari, segno inequivocabile della presenza di liquido amniotico nel contenuto vaginale. Nello striscio, le cellule fetali squamose si trovano sia singolarmente che in gruppi tra l'epitelio squamoso materno. Le squame fetali sono da 1% a 2 volte più piccole delle dimensioni dell'epitelio squamoso materno e brillano di un tenue colore verde o leggermente rosa. L'intensità della brillanza è inferiore a quella di altri elementi dello striscio vaginale. La loro forma è ovale o poligonale. Se nel contenuto vaginale è presente un piccolo numero di cellule squamose, queste si trovano principalmente lungo la periferia dello striscio.

Il test di cristallizzazione del liquido amniotico, che dipende in larga misura dalla quantità di acqua e dalla durata dell'intervallo anidro, ci sembra meno affidabile del rilevamento di scaglie di cellule fetali. Con un intervallo anidro lungo (più di 6-8 ore), il valore diagnostico del rilevamento di figure di cristallizzazione diminuisce drasticamente. A differenza della cristallizzazione del muco cervicale, la cristallizzazione dell'acqua forma figure di fiocchi di neve e stelle che, disposte una accanto all'altra, creano l'impressione di un raffinato ricamo traforato. La cristallizzazione del muco cervicale forma figure di foglie di felce.

Pertanto, il test più affidabile per la rottura delle acque è il metodo colpocitario luminescente con rilevazione di scaglie di cellule fetali, che fornisce risultati corretti nel 98% dei casi. L'affidabilità di questo metodo non dipende dalla quantità di rottura delle acque e dalla durata dell'intervallo anidro; è applicabile a una gravidanza superiore alle 33-34 settimane, poiché nelle fasi iniziali della gravidanza il rigetto dell'epidermide fetale è estremamente insignificante.

Fibronectina fetale come marcatore del travaglio pretermine. Negli ultimi anni, si è ampiamente discusso di un marcatore biochimico del travaglio pretermine: la fibronectina fetale, rilevabile nel contenuto cervico-vaginale.

Per determinare la concentrazione di fibronectina fetale nella secrezione del canale cervicale e della vagina, nonché nel liquido amniotico e nel plasma sanguigno materno, gli autori hanno utilizzato un metodo sensibile con la determinazione di anticorpi monoclonali. Sono stati inoltre condotti studi immunoistochimici per determinare la distribuzione della fibronectina fetale nella placenta, nell'amnios e nel corion. Gli studi più approfonditi appartengono a Lockwood et al. È stato stabilito che durante il corso fisiologico della gravidanza e del travaglio a termine, la fibronectina fetale viene rilevata molto raramente nella secrezione cervicovaginale in una concentrazione non superiore a 0,05 μg/ml tra la 21a e la 27a settimana di gravidanza nel canale cervicale (4%) e nel 3% nella secrezione vaginale. Livelli elevati di fibronectina fetale vengono rilevati nel liquido amniotico, così come nella secrezione cervicovaginale nelle donne in gravidanza con rottura delle membrane fetali (93,8%).

La fibronectina fetale cervico-vaginale è stata rilevata anche nel 50,4% delle donne in gravidanza con rischio di travaglio prematuro, in un contesto di aumentata attività contrattile dell'utero e di vescica fetale integra. La fibronectina è stata determinata nelle donne in gravidanza con parto prematuro con una sensibilità dell'81,7% e una specificità dell'82,5 %. La fibronectina fetale è stata rilevata anche nella placenta e nella membrana fetale nei punti di contatto con la parete uterina.

Pertanto, la presenza di fibronectina fetale nel secondo e terzo trimestre identifica un sottogruppo di donne in gravidanza ad alto rischio di parto pretermine. Questo fenomeno può essere spiegato da una separazione riflessa del corion dallo strato decidua dell'utero, con il rilascio di componenti intatti o in decomposizione del corion della matrice extracellulare nel canale cervicale e nella vagina.

È importante notare che né il 17-β-estradiolo, né il progesterone plasmatico, né la proteina C-reattiva sono marcatori di travaglio pretermine. La fibronectina è presente nel plasma sanguigno, nella matrice extracellulare, nel liquido amniotico, nella placenta e nelle cellule maligne, ed è definita in letteratura come "dominio oncofetale" e viene rilevata utilizzando anticorpi monoclonali FDS-6. Esistono ipotesi secondo cui la fibronectina fetale possa essere rilasciata nella cervice e nella vagina in presenza di infiammazione nell'area della membrana fetale danneggiata.

Nella dinamica della gravidanza è stato stabilito che nelle gravidanze non complicate fino alla 22a settimana, la fibronectina fetale si trova nel canale cervicale nel 24% dei casi e nella secrezione vaginale nel 17% dei casi. Dopo la 37a settimana di gravidanza, rispettivamente nel 32% e nel 17% dei casi.

Tra la 21a e la 37a settimana di gravidanza, la fibronectina fetale è stata rilevata solo nel 4% delle secrezioni cervicali e solo nel 3% delle secrezioni vaginali. La concentrazione media di fibronectina fetale nelle secrezioni cervicali era di 0,26 ± 0,22 μg/ml e nella vagina di 0,27 ± 0,23 μg/ml. Le concentrazioni medie di fibronectina nel plasma materno nel primo, secondo e terzo trimestre di gravidanza, rispettivamente, erano di 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml e 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Il livello di fibronectina nel plasma materno era correlato alla durata della gravidanza.

In caso di rottura prenatale delle membrane, la fibronectina è presente nel 93,8% delle secrezioni cervicovaginali e la concentrazione media è rispettivamente di 5,5 ± 11,4 μg/ml e 6,9 ± 11,1 μg/ml; in caso di gravidanza a termine, il livello di fibronectina nel liquido amniotico è di 27,1 ± 17,3 μg/ml. È importante notare che quando la fibronectina fetale è presente nelle secrezioni cervicovaginali e nella rottura prenatale delle membrane, l'intervallo di tempo medio tra la rottura delle membrane e il parto prematuro è di 2,1 giorni, mentre in sua assenza è di 21 giorni. Con un'attività uterina aumentata e una membrana intatta, il 51,3% delle donne in gravidanza ha partorito prima della 37a settimana di gravidanza in presenza di fibronectina e nell'83,1% in sua assenza (p < 0,01).

Nei parti prematuri, la concentrazione media di fibronectina fetale nelle secrezioni cervicovaginali era rispettivamente di 2,2 ± 5,7 e 2,3 ± 5,7 μg/ml, rispetto a quella riscontrata nelle gravidanze a termine: 1,5 ± 3,4 μg/ml e 0,4 ± 1,0 μg/ml. La soglia della fibronectina fetale è compresa tra 0,025 e 0,075 μg/ml.

Poiché nei parti prematuri nel segmento uterino inferiore si verifica la separazione del corion dallo strato decidua o si verifica un'infiammazione in quest'area, la fibronectina viene rilasciata dalla matrice extracellulare del corion con l'attivazione dei neutrofili. Pertanto, la presenza di fibronectina fetale in una gravidanza a termine è un indicatore dell'inizio del travaglio, poiché sia i parti a termine che quelli prematuri presentano alterazioni comuni: la separazione del corion dallo strato decidua. Allo stesso tempo, la presenza di fibronectina fetale nella secrezione cervicovaginale nel secondo e terzo trimestre di gravidanza è un indicatore di parto prematuro. Immunoistochimicamente, è stato dimostrato che la fibronectina fetale è presente nella matrice extracellulare della decidua basale e nello spazio intervilloso.

Allo stesso tempo, diversi ricercatori hanno dimostrato che la fibronectina aumenta in caso di preeclampsia e danni all'endotelio vascolare.

Finora, la fonte della fibronectina "fetale" non è stata completamente chiarita. Pertanto, Feinberg e Kliman (1992) hanno scoperto che la fibronectina fetale viene sintetizzata, secreta e localizzata attivamente nella matrice extracellulare del trofoblasto. Ciò fornisce fondati motivi per ritenere che il trofoblasto corion, nella matrice extracellulare, sia un'importante fonte di fibronectina nella secrezione cervicovaginale. Nel parto prematuro, può verificarsi la degradazione proteolitica della fibronectina nel corion. A proposito, gli isoenzimi della fibronectina sono presenti sia nelle donne non gravide che in quelle gravide. Gli autori ritengono che la determinazione della fibronectina sia un marcatore precoce e più specifico del parto prematuro in presenza di un processo infiammatorio nel corion della membrana fetale.

L'inizio del travaglio viene diagnosticato tramite i seguenti segni:

• dolori crampiformi nella parte inferiore dell'addome, a condizione che le contrazioni si verifichino più spesso di ogni 10 minuti e durino più di 30 secondi;
• la cervice è nettamente accorciata o levigata, l'apertura della cervice è di 1 cm o più;
• la parte presentata è situata in basso o premuta contro l'ingresso della piccola pelvi;
• Spesso si verifica una secrezione sanguinolenta dal tratto genitale.

Va considerato che, anche in presenza di contrazioni regolari e di una cervice liscia, la terapia tocolitica, in assenza di effetti collaterali, è consigliabile per il mantenimento della gravidanza, poiché consente di regolare il travaglio e di prevenire traumi alla nascita nella madre e nel feto. Inoltre, è noto che sono necessarie 15 ore per sviluppare meccanismi adattativi in un feto prematuro. Va inoltre osservato che l'uso di agonisti beta-adrenergici, oltre a regolare il travaglio, promuove la produzione di surfattante nel tessuto polmonare di un feto immaturo.

La presenza di contrazioni uterine almeno ogni 10-15 minuti, il progressivo accorciamento e levigamento della cervice e la discesa della parte presentata del feto in una gravidanza prematura costituiscono la base per la diagnosi di travaglio prematuro.

Il parto pretermine è caratterizzato da frequenti complicazioni ostetriche:

• rottura prematura delle membrane;
• posizione scorretta del feto;
• presentazione podalica del feto;
• placenta previa e basso attaccamento;
• distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata;
• gravidanza multipla;
• emorragia postpartum successiva e precoce.

Durante il travaglio, si osserva un'attività del parto scoordinata, rapida o impetuosa, che aggrava la gravità delle condizioni del feto. Pertanto, un travaglio rapido e impetuoso si osserva in una donna su tre in travaglio, e una donna su quattro presenta un'attività del parto debole. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che il travaglio prematuro si verifica con una marcata interruzione della funzione ormonale della placenta: aumento del contenuto di lattogeno placentare, un brusco calo dei livelli di gonadotropina corionica, estrogeni e pregnandiolo.

Nel complesso delle misure per il trattamento e la prevenzione della minaccia di aborto spontaneo, il posto più importante è occupato dalla prescrizione di agenti che inibiscono l'attività contrattile del miometrio: solfato di magnesio, metacina, inibitori delle prostaglandine, progesterone, agonisti beta-adrenergici, in particolare per somministrazione sottocutanea con un apposito perfusore/dispositivo, sostanze GABA-positive (ad esempio, fenibut) e la loro combinazione con fenazepam, antagonisti dell'ossitocina e alcuni altri. Dato il frequente sviluppo di debolezza durante il travaglio, raccomandiamo la seguente opzione per la stimolazione del travaglio nelle donne con travaglio prematuro. Alla donna in travaglio vengono prescritti 30 g di olio di ricino e un clistere di pulizia. Dopo la pulizia intestinale, vengono prescritti 0,05 g di chinino ogni 15 minuti per 4 volte, quindi 0,2 ml di ossitocina per via intramuscolare ogni 30 minuti per 5 volte. Contemporaneamente, viene effettuato il monitoraggio cardiaco per monitorare la dinamica del travaglio e le condizioni del feto. In caso di un forte aumento dell'attività del travaglio, la stimolazione del travaglio in qualsiasi fase può essere annullata o gli intervalli tra l'assunzione dei farmaci possono essere aumentati.

Nei parti prematuri, si osserva un'ipossia fetale minacciosa e incipiente in una donna su cinque in travaglio, per cui è necessario prestare particolare attenzione alla protezione intranatale del feto durante il travaglio, poiché circa il 90% delle donne partorisce attraverso il canale del parto naturale. La frequenza del taglio cesareo nelle gravidanze premature è in media di circa il 10%. L'indicazione principale al parto addominale in questo caso è il distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, così come la placenta previa, il prolasso delle anse del cordone ombelicale e l'insolvenza della cicatrice uterina. Il parto chirurgico dovrebbe essere fatto principalmente per indicazioni vitali da parte della madre, meno frequentemente per indicazioni da parte del feto.

Analizzando le caratteristiche del decorso del parto prematuro, possiamo giungere alla conclusione che, per preservare la gravidanza, è necessario, innanzitutto, utilizzare farmaci più efficaci, in particolare agonisti beta-adrenergici. Eden, Sokol, Sorokin et al., suggerendo un test con stimolazione dei capezzoli delle ghiandole mammarie delle donne in gravidanza al fine di prevedere la possibilità di parto prematuro, indicano contemporaneamente che questo test riduce del 50% la necessità di monitoraggio ambulatoriale della natura dell'attività contrattile uterina nelle donne in gravidanza ad alto rischio di aborto spontaneo. Laros, Kitterman, Heilbron et al., studiando gli esiti della gravidanza e del parto in donne in gravidanza che hanno ricevuto agonisti beta-adrenergici e hanno partorito feti con peso alla nascita molto basso (<1500 g), hanno mostrato effetti diversi su un neonato con basso peso alla nascita di isoxsuprina, ritodrina, terbutalina e delle loro combinazioni. È stato riscontrato che il trauma alla nascita più basso è stato osservato con l'uso di ritodrina rispetto alla terbutalina.

Molti ostetrici nazionali e stranieri forniscono dati sull'elevata efficacia di questi farmaci.

Attualmente, i farmaci utilizzati per mantenere la gravidanza sono principalmente tre: la soluzione di solfato di magnesio, gli inibitori della prostaglandina sintetasi e i farmaci beta-adrenergici.

Si raccomandano i seguenti farmaci. Solfato di magnesio in soluzione al 25%, 10 ml per via intramuscolare 2-3 volte al giorno; metacina, in caso di grave minaccia, è stata inizialmente prescritta per via endovenosa: 2 ml di soluzione allo 0,1% in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o soluzione isotonica di cloruro di sodio alla velocità di somministrazione di 20 gocce/min. Successivamente, metacina viene prescritta per via intramuscolare alla dose di 1 ml di soluzione allo 0,1% 2-3 volte al giorno. In caso di minaccia meno grave, metacina viene prescritta immediatamente per via intramuscolare o sotto forma di compresse da 0,002 g 2-3 volte al giorno.

Partusisten viene somministrato per via endovenosa a goccia alla dose di 0,5 mg in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o di soluzione isotonica di cloruro di sodio. La velocità di somministrazione è di 10-20 gocce/min. La somministrazione endovenosa del farmaco viene continuata per 6-8 ore. Al raggiungimento di un effetto tocolitico stabile, si prescrivono compresse di Partusisten alla dose di 5 mg 6 volte al giorno. Se necessario, la tocolisi endovenosa viene ripetuta. Partusisten non deve essere usato nelle donne nelle prime fasi della gravidanza. Se il farmaco è scarsamente tollerato, non lo si sospende, ma lo si somministra per via intravaginale o sottocutanea, e in questo caso si osserva un effetto tocolitico più pronunciato, probabilmente dovuto al ritardo nell'insorgenza della desensibilizzazione dei recettori beta-adrenergici. Per prevenire il parto prematuro, si propone l'utilizzo di un dispositivo speciale per la somministrazione sottocutanea di tocolitici. È stata osservata una tendenza a tornare all'uso di solfato di magnesio a piccole dosi. È stato dimostrato che il solfato di magnesio non ha effetti negativi sulle condizioni e sullo sviluppo del feto ed è un rimedio efficace nel trattamento dell'insufficienza fetoplacentare.

Alupent deve essere inizialmente somministrato per via endovenosa tramite fleboclisi: 1 ml di soluzione allo 0,05% in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o soluzione isotonica di cloruro di sodio a una velocità di iniezione di 10-20 gocce/min. Dopo aver ottenuto un effetto tocolitico stabile (dopo 6-8 ore), Alupent viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 1 ml 4 volte al giorno.

La spasmolitina N-anticolinergica viene prescritta sotto forma di polvere da 0,1 g 3-4 volte al giorno; l'isadrina in compresse da 0,0025 - 0,005 g 3-6 volte al giorno.

Dato il loro diffuso utilizzo nel trattamento del travaglio prematuro incipiente e minacciato, occorre prestare particolare attenzione alle indicazioni e alle controindicazioni all'uso degli agonisti beta-adrenergici.

Le indicazioni per l'uso degli agonisti beta-adrenergici sono:

• la necessità di inibire l'attività contrattile del miometrio per la prevenzione e il trattamento degli aborti tardivi e dei parti prematuri;
• regolazione dell'attività lavorativa durante il travaglio patologico - attività lavorativa eccessiva, rischio di rottura dell'utero;
• prevenzione delle complicanze dopo interventi chirurgici per insufficienza istmo-cervicale, miomecumina e simili in gravidanza;
• trattamento dell'insufficienza placentare.

Alcuni autori suggeriscono di includere tra le indicazioni anche il trattamento della tossicosi tardiva della gravidanza.

Un prerequisito per l'uso degli agonisti beta-adrenergici è l'assenza di controindicazioni (ipertensione in gravidanza, ipertensione con pressione arteriosa di 20/12 kPa o 150/90 mm Hg, difetti cardiaci - congeniti e reumatici, diabete mellito insulino-dipendente, ipertiroidismo, distacco di placenta o sanguinamento uterino, dilatazione della cervice di oltre 4 cm, temperatura elevata durante il travaglio, malformazioni fetali e morte fetale, corioamnionite). Importanti sono l'integrità del sacco amniotico, l'apertura della cervice non superiore a 4 cm nelle donne primipare e non superiore a 3 cm nelle donne pluripare. La durata delle contrazioni non è superiore a 30 secondi. La frequenza delle contrazioni non è superiore a ogni 10 minuti. La durata delle contrazioni regolari non è superiore a 2-3 ore.

Quando si utilizzano beta-adrenomimetici, è necessario tenere conto dei possibili effetti collaterali minori, caratteristici della farmacodinamica di questi farmaci. La comparsa di tachicardia fino a 120-130 battiti/min dopo la somministrazione del farmaco e un ulteriore aumento della frequenza cardiaca richiedono l'interruzione del farmaco; per prevenire questo effetto collaterale, si consiglia di utilizzare isoptin (finoptin, verapamil) contemporaneamente al beta-adrenomimetico, 1 compressa 1-2 volte per via orale.

L'aumento della pressione arteriosa materna non deve superare i 20 mm Hg rispetto al livello iniziale e la pressione diastolica non deve diminuire di meno di 20 mm Hg. Pertanto, la somministrazione del farmaco, soprattutto per via endovenosa, a una donna incinta deve essere effettuata sul fianco, a circa 15°.

Talvolta la madre presenta iperglicemia. Inoltre, quando il farmaco viene somministrato per via endovenosa, è necessario misurare la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e il ritmo respiratorio ogni 10-20 minuti. Se la pressione sanguigna, in particolare la diastolica, scende di 20 mm Hg o meno, e quella sistolica di 30 mm o più, è necessaria un'adeguata correzione farmacologica.

Uno studio su vari agenti farmacologici ha dimostrato che l'efficacia assoluta e relativa del trattamento con i farmaci indicati, quando si utilizzava solfato di magnesio e metacina, è stata osservata nel 54,4%. Va notato che il trattamento è considerato assolutamente efficace se la gravidanza è stata prolungata fino a 36 settimane, e relativamente efficace se la gravidanza non è stata mantenuta fino a 36 settimane, ma prolungata di 10 giorni o più. Partusisten è stato efficace nel 95,5% dei casi, Alupent nell'83,5% dei casi con somministrazione endovenosa e nel 72% dei casi con somministrazione intramuscolare; Alupent in combinazione con spasmolitina nel 78%, Metacina nel 78 %, Isadrin nell'86% e Isadrin in combinazione con spasmolitina nel 91,3%.

Gli indici modificati di Baumgarten e Tsan-Troschinsky da noi utilizzati sono criteri utili per valutare il grado di minaccia di interruzione di gravidanza, il che consente un confronto più oggettivo dei risultati della terapia di conservazione con diversi metodi di trattamento.

È importante notare che la combinazione dell'agonista beta-adrenergico alupent con spasmolitina nei dosaggi raccomandati nel trattamento del travaglio prematuro minacciato e incipiente aumenta l'efficacia della terapia tocolitica del 20% rispetto all'uso di un singolo agonista beta-adrenergico e del 30% rispetto all'uso di solfato di magnesio e metacina.

Queste sostanze migliorano le condizioni del feto modificando la funzione ormonale della placenta e del feto, ovvero l'intero complesso fetoplacentare; dopo il loro utilizzo, aumenta l'escrezione di estrogeni - estrone, estradiolo ed estriolo - che causa contemporaneamente un aumento dell'effetto tocolitico. Ne consegue che gli agonisti beta-adrenergici sono gli agenti tocolitici più efficaci che possono essere utilizzati nella seconda metà della gravidanza senza il rischio di effetti dannosi sul feto. I preparati di questo gruppo hanno un effetto benefico sulla circolazione uteroplacentare, promuovendo la formazione di surfattante polmonare e una più rapida maturazione dei polmoni fetali, che rappresenta un metodo efficace per prevenire la formazione di membrane ialine in caso di parto prematuro; inoltre, queste sostanze contribuiscono all'aumento del peso fetale. Il loro uso nella prima metà della gravidanza è controindicato a causa della possibilità di effetti embriotossici.

L'uso della tiroxina per la crescita del feto, della placenta e del neonato nel primo periodo neonatale dovrebbe essere considerato promettente. Attualmente, esperimenti sui ratti hanno dimostrato che quando la madre presenta un livello ridotto di tiroxina, le cellule cerebrali del feto vengono danneggiate e pertanto gli ormoni tiroidei sono necessari per il normale sviluppo del cervello dei mammiferi. Allo stesso tempo, la placenta non è attraversabile da queste sostanze. Nell'uomo, questi processi non sono stati sufficientemente studiati, ma è noto che gli ormoni tiroidei sono già presenti in un embrione di 7 settimane e, tra la 9a e la 10a settimana di gravidanza, nel cervello del feto e che questi ormoni sono ben sintetizzati dal feto. La tiroxina è presente nel feto e nelle fasi successive della gravidanza. Ampi studi sperimentali hanno dimostrato che l'introduzione di tiroxina (T4) in una dose di 10 mcg per iniezione in ratte gravide _{ha comportato} un aumento di 10 volte della concentrazione di tiroxina nel sangue della madre, che è rimasta elevata per 12 ore ed è tornata al livello basale dopo 24 ore. Allo stesso tempo, non è stato osservato alcun aumento del livello di T4 nel feto _. L'introduzione di T4 _in dosi di 10, 20 e 50 mcg/die ha comportato un aumento del peso del feto del 20% e del peso della placenta del 14,6%. Inoltre, nel periodo postnatale, è stata osservata una crescita più rapida del neonato. L'emivita della T4 _nel plasma sanguigno della madre è di circa 6 ore, ovvero inferiore rispetto agli animali non gravidi. L'ipotiroidismo porta a ipotrofia fetale con alterata maturazione del sistema nervoso e, di conseguenza, a un ritardo nello sviluppo cerebrale. È stato stabilito che gli ormoni tiroidei non passano attraverso la placenta dalla madre al feto. Tuttavia, studi moderni indicano un certo passaggio di questi ormoni al feto in caso di ipotiroidismo. Molto probabilmente, alterazioni metaboliche secondarie in una madre con ipotiroidismo (anche senza passaggio di ormoni attraverso la placenta al feto) possono influenzare lo sviluppo fetale. Nel periodo neonatale, l'ipertiroidismo non è stato rilevato nemmeno nei casi in cui venivano somministrate dosi elevate di tiroxina. Un aumento della massa del feto e della placenta può verificarsi indirettamente attraverso un aumento della quantità di nutrienti che passano al feto in queste condizioni o attraverso un aumento della produzione di ormoni placentari, come è stato dimostrato con l'introduzione di estrogeni. Questo aumento della massa fetale non è associato a ritenzione idrica o a varie forme di iperplasia del tessuto fetale nell'utero. T ₄Stimola la crescita postnatale dei neonati, come dimostrato dal trattamento con antiestrogeni. Pertanto, nelle donne in gravidanza ad alto rischio di parto prematuro, l'uso profilattico di tiroxina a piccole dosi e di altre sostanze che aumentano il peso del feto e della placenta può essere una direzione promettente per ridurre ulteriormente la morbilità e la mortalità perinatale.

Trattamento della minaccia di parto con progesterone

Secondo la letteratura, il progesterone è considerato il trattamento più comune e comprovato per la minaccia di aborto spontaneo. L'esperimento ha studiato l'effetto del progesterone sul travaglio, l'attivazione dei neuroni a grandi cellule ipotalamici e l'espressione dell'mRNA dell'ossitocina nell'utero di ratti al termine della gravidanza. È stato riscontrato che la somministrazione intramuscolare di progesterone al 20° giorno di gravidanza ha ritardato l'inizio del travaglio di 28,2 ore rispetto agli animali di controllo, il che, tuttavia, si è verificato nonostante il basso contenuto di mRNA dell'ossitocina nell'utero e la ridotta attivazione dei neuroni a grandi cellule nell'ipotalamo durante il travaglio. Studi moderni condotti da diversi medici dimostrano che l'uso di progesterone a dosi da 250 mg a settimana a 500 e persino 1000 mg a settimana può prevenire il travaglio prematuro.

Nella pratica clinica, in caso di minaccia di aborto spontaneo, il progesterone è stato e viene tuttora prescritto per via intramuscolare giornaliera a 0,01 g (1 ml di soluzione all'1%) per 10-15 giorni per ciclo di trattamento. Tuttavia, il suo effetto non si manifesta immediatamente, bensì dopo 7-15 giorni, ed è quindi difficile stabilire cosa ne abbia causato l'effetto: l'uso di progesterone, il trattamento a lungo termine in ambiente ospedaliero o l'uso di altri farmaci. Il trattamento della minaccia di aborto spontaneo con progesterone a 0,01 g una volta al giorno per via intramuscolare per 10-15 giorni porta a una riduzione dell'aumentata attività contrattile dell'utero, ma solo in casi isolati ne consente la normalizzazione. È inefficace per normalizzare l'aumentata funzione contrattile dell'utero. La scarsa efficacia del trattamento con progesterone al dosaggio indicato in caso di minaccia di aborto pronunciata indica che il trattamento di questa patologia deve essere differenziato tenendo conto dello stadio della patologia in gravidanza.

In caso di grave minaccia di aborto spontaneo, soprattutto in combinazione con insufficienza funzionale istmo-cervicale, il trattamento con progesterone è stato somministrato a dosi significativamente superiori a quelle usuali. Ciò si basava su studi che dimostravano che il fabbisogno giornaliero di progesterone per l'organismo di una donna incinta è di almeno 0,05 g e, dato che il progesterone introdotto dall'esterno viene rapidamente escreto dall'organismo, tale dose dovrebbe essere ulteriormente aumentata. Il farmaco utilizzato con successo nel trattamento della minaccia di parto prematuro è stato l'ossiprogesterone capronato, contenente 0,125 g di sostanza in 1 ml. Le dosi dell'ormone luteo nelle sue varie formulazioni prescritte per un ciclo di trattamento variano da 2 a 12 g e oltre, con un dosaggio per iniezione da 0,125 g a 0,25 g ogni 5-7 giorni. Il trattamento viene continuato fino alla 36a settimana di gravidanza con intervalli diversi tra le somministrazioni ripetute del farmaco. L'efficacia del trattamento oscilla tra l'80 e il 93%. I dati della letteratura mostrano che fino a poco tempo fa non erano state definite linee guida definitive su una serie di questioni relative al trattamento con alte dosi di progesterone. Ciò riguarda la selezione del gruppo di donne in gravidanza da sottoporre al trattamento, la scelta del dosaggio ottimale dei farmaci, ecc.

In caso di minaccia di interruzione di gravidanza sullo sfondo di aborto spontaneo abituale con fenomeni di insufficienza istmo-cervicale funzionale nelle prime fasi della gravidanza, insieme all'uso di progesterone nei dosaggi sopra indicati, viene prescritta contemporaneamente la gonadotropina corionica umana (pregnyl) nelle prime fasi della gravidanza a una dose iniziale di 10.000 UI e poi 5.000 UI due volte a settimana fino alla 12a settimana di gravidanza e poi fino alla 16a settimana di gravidanza 5.000 UI una volta a settimana.

I risultati dello studio condotto su pazienti a distanza non hanno evidenziato effetti avversi di questo trattamento sull'organogenesi fetale. Come noto, in letteratura sono presenti indicazioni circa l'effetto virilizzante dei gestageni sul feto femminile, tuttavia esistono farmaci come l'allilestrenolo (gestanone) che non presentano tale effetto. I dati della letteratura moderna non hanno evidenziato effetti negativi del progesterone sullo sviluppo fetale.

Il trattamento deve essere iniziato con un'iniezione intramuscolare di 1 ml di soluzione di ossiprogesterone capronato al 12,5% (0,125 g) 2 volte a settimana e, se l'isterografia esterna rileva un aumento dell'attività uterina, questa dose viene raddoppiata (fino a 500 mg a settimana). È importante sottolineare uno dei segni essenziali dell'efficacia del trattamento con ossiprogesterone capronato: dopo 3-4 iniezioni del farmaco, si nota un restringimento più o meno pronunciato dell'orifizio interno, che in precedenza a volte era liberamente percorribile con il dito esaminatore. Parallelamente, si osserva un aumento del turgore dei tessuti cervicali. Il trattamento ospedaliero deve essere effettuato, soprattutto in combinazione con l'insufficienza funzionale istmo-cervicale, per un massimo di 3 settimane, e successivamente ambulatoriale con la somministrazione del farmaco alla dose di 250 mg (2 ml di una soluzione al 12,5%) 1 volta a settimana fino alla 36a settimana di gravidanza.

Non è stato possibile stabilire una relazione tra l'efficacia del trattamento e l'età gestazionale all'inizio del trattamento.

Il travaglio si è svolto senza particolari difficoltà, la nascita dei bambini e il loro successivo sviluppo, grazie all'uso di ossiprogesterone capronato, sono avvenuti senza deviazioni dalla norma.

Trattamento della minaccia di parto con metacina

Studi clinici e sperimentali hanno dimostrato che tra la 25a e la 34a settimana di gravidanza è consigliabile utilizzare metacina alla dose di 0,002 g da 2 a 4 volte al giorno. L'isterografia ha dimostrato che la completa normalizzazione dell'aumentata contrattilità uterina si osserva nelle fasi iniziali della minaccia di aborto e un effetto positivo, a differenza dei farmaci ormonali, si osserva già nei primi 15 minuti dopo l'assunzione di metacina in polvere. È opportuno notare che nelle donne in gravidanza con evidenti segni di minaccia di aborto, la metacina alle dosi specificate (0,002 g) deve essere utilizzata più spesso, fino a 6 volte al giorno, oppure integrata con iniezioni sottocutanee o intramuscolari di 1 ml di una soluzione allo 0,1% al mattino e alla sera. L'uso di metacina consente di ridurre la durata del trattamento delle pazienti con minaccia di aborto rispetto ai risultati del trattamento ormonale.

Trattamento del travaglio minacciato e in corso con inibitori della sintesi delle prostaglandine

Gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono regolare direttamente la frequenza e l'ampiezza delle contrazioni uterine. È consigliabile utilizzare uno degli inibitori più efficaci della sintesi di prostaglandine: l'indometacina, che è più spesso indicato in caso di aumento delle concentrazioni di prostaglandine endogene nell'organismo, che si manifesta clinicamente con un'elevata ampiezza e frequenza delle contrazioni uterine. L'indometacina sopprime completamente le contrazioni uterine per 1-8 ore.

Metodo di applicazione dell'indometacinaIn caso di minaccia di travaglio prematuro e inizio del parto, la dose terapeutica di indometacina non deve superare gli 0,125 g, con 1 compressa (pillola o, meglio, capsula da 0,025 g) di indometacina somministrata inizialmente per via orale, e la seconda dose sotto forma di due supposte rettali da 0,05 g. Se non si osserva alcun effetto dopo 1-2 ore, si raccomanda nuovamente di prescrivere 0,1 g di indometacina sotto forma di due supposte da 0,05 g, e dopo 2-4 ore - 0,1 g per via rettale e 0,025 g per via orale. All'inizio del trattamento, la dose di indometacina deve essere di 0,2-0,25 g/die e non superare gli 0,3 g. L'indometacina, dopo somministrazione orale, viene rapidamente e quasi completamente assorbita dall'intestino, legandosi per il 90% alle proteine plasmatiche.

L'indometacina è disponibile in una forma di dosaggio a rilascio prolungato da 75 mg (indometacina retard, metindolo retard).

Il farmaco è un mezzo efficace per trattare la minaccia di interruzione di gravidanza, è ben tollerato dalle donne in gravidanza, gli effetti collaterali sono minimi e non ha effetti negativi sul successivo decorso del travaglio, sulle condizioni del feto e del neonato. I risultati a distanza sullo sviluppo del bambino sono buoni.

L'indometacina non è raccomandata per l'uso in caso di malattie gastrointestinali, renali e del sistema nervoso centrale, nonché in caso di infezioni. I sintomi dispeptici del farmaco possono essere ridotti se l'indometacina viene assunta durante i pasti o sotto forma di supposte contenenti 10 mg del farmaco. È stato dimostrato che il fenibut alla dose di 50 mg/kg e il fenazepam alla dose di 2,5 mg/kg per via endovenosa hanno un effetto deprimente sulla contrattilità uterina nelle coniglie gravide e non gravide. Inoltre, è stato dimostrato che il fenibut (150 mg/kg) e il fenazepam (3 mg/kg) non causano un effetto negativo sullo sviluppo fetale nei ratti. Si raccomandano studi clinici sul fenibut e sul fenazepam come gravidoprotettori in caso di minaccia di aborto spontaneo. Quando il fenibut viene somministrato alla dose di 100 mg/kg, le contrazioni cessano. Si raccomanda l'assunzione di fenibut alla dose di 0,75 mg/kg ogni 8 ore nei primi 2 giorni, e di 0,5 mg/kg ogni 8 ore il terzo giorno per 3-5 giorni. Dopo il ciclo di trattamento, si osserva una pausa di 5-7 giorni. Un effetto più efficace del fenibut si manifesta in associazione con fenepam, grazie al reciproco potenziamento dell'effetto uterolitico e fetoprotettivo. Pertanto, in caso di forte agitazione psicomotoria, si raccomanda l'uso di fenibut alla dose di 0,5 mg/kg in associazione con fenepam alla dose di 0,001 (1 mg) 3 volte al giorno per 5-7 giorni, seguito da una pausa di 3-5 giorni. In caso di tocolisi d'urgenza, il fenibut viene somministrato per via intramuscolare a 1-2 ml di soluzione in fiala allo 0,1%.

Il fenibut e il fenazepam hanno un meccanismo GABA-ergico fisiologico di inibizione della contrattilità uterina. Sostanze GABA-positive: il fenibut, un farmaco con azione nootropica e antiipossica, e il fenazepam, un tranquillante con meccanismo d'azione GABA-ergico, sono efficaci protettori della gravidanza.

Altri farmaci recentemente introdotti nell'uso (solfato di magnesio, antagonisti del calcio, antagonisti dell'ossitocina, diazossido) non sono ancora stati oggetto di studi clinici randomizzati.

Trattamento chirurgico dell'insufficienza istmo-cervicale nelle donne in gravidanza affette da gravidanza pretermine

Il principale metodo di trattamento dell'insufficienza istmo-cervicale di origine traumatica è chirurgico. Nel 1954, V. Shirodkar propose per la prima volta di rinforzare lo sfintere interno della cervice con una sutura circolare in filo di nylon. Negli anni successivi, furono proposte diverse modifiche a questo intervento.

Il periodo più favorevole per questo intervento è considerato il periodo di gravidanza compreso tra la 12a e la 20a settimana, poiché l'efficacia dell'intervento chirurgico in queste fasi sarà maggiore, poiché l'apertura della cervice non avrà ancora raggiunto un grado significativo. Inoltre, l'opportunità del trattamento chirurgico in queste fasi della gravidanza è confermata dai dati sull'aumento della sensibilità dell'utero all'irritazione della cervice con l'aumentare del periodo di gravidanza. In caso di un decorso regolare della gravidanza, si raccomanda di rimuovere la sutura tra la 36a e la 38a settimana e, in caso di contrazioni e perdite ematiche, di ricorrervi immediatamente. Tuttavia, l'intervento di Shirodkar e le sue modifiche eliminano l'insufficienza istmo-cervicale solo temporaneamente. Nelle gravidanze successive, è solitamente necessario un intervento chirurgico ripetuto.

Preparazione all'intervento. La sera prima dell'intervento, alla donna incinta viene somministrato un clistere di pulizia. Durante la notte, vengono prescritti per via orale luminal (0,1 g) e goscholfen (0,025 g). L'intervento viene eseguito in anestesia con viadril o tiopentale, con la donna incinta in posizione con il bacino sollevato.

Tecnica operatoria. Entrambe le labbra della cervice, esposte con specchietti a cucchiaio, vengono afferrate con una pinza Muso e tirate verso il basso. Al confine tra la mucosa del fornice vaginale anteriore e la cervice, viene praticata un'incisione longitudinale mediana di 0,5 cm nel fornice vaginale con un bisturi. Quindi la cervice viene spostata verso l'alto e in avanti. Al confine tra la mucosa del fornice vaginale posteriore e la cervice, viene praticata una seconda incisione longitudinale di 0,5 cm nel fornice vaginale, parallela alla prima. Con un ago a punta smussa viene inserito un nastro di Letilan di 0,5 cm di larghezza sotto la parete vaginale, in sequenza attraverso le incisioni anteriore e posteriore.

Le estremità libere del nastro, fatte uscire attraverso l'incisione anteriore, vengono tirate lungo il catetere inserito dietro l'orifizio uterino interno, con un diametro di 0,5 cm. Le estremità del nastro vengono legate con due nodi. Per facilitare la rimozione della sutura, le estremità del nastro sono lunghe 3 cm. Questo metodo chirurgico non causa complicazioni durante quest'ultima: rottura delle membrane, sanguinamento, taglio del nastro. Le donne in gravidanza nel periodo postoperatorio devono osservare un rigoroso riposo a letto per i primi 3 giorni, mantenendo il bacino sollevato; viene somministrato un antibiotico per via intramuscolare per 2 giorni e contemporaneamente viene somministrata una terapia (progesterone, metacina, agonisti beta-adrenergici, solfato di magnesio) per 10 giorni, volta a ridurre l'eccitabilità uterina. Nel periodo postoperatorio, le donne in gravidanza possono alzarsi dal letto il 4° giorno e la dimissione dall'ospedale il 10° giorno.

In tutte le donne in gravidanza, tale modifica dell'intervento nel periodo postoperatorio non provoca febbre, piaghe da decubito, compattazione dei tessuti, né ischemia ed edema della cervice. La rimozione del nastro avviene senza alcuna difficoltà.

Pertanto, il trattamento della gravidanza prematura dovuta a insufficienza istmo-cervicale mediante l'intervento di Shirodkar modificato contribuisce alla nascita di bambini vivi nell'85% delle donne. L'esito sfavorevole dell'intervento si osserva più spesso nelle donne in gravidanza con prolasso del sacco amniotico. In questi casi, Scheeier, Lam, Bartolucci e Katz hanno sviluppato una nuova tecnica operatoria per ridurre la frequenza di insuccesso in caso di prolasso del sacco amniotico: eseguono il riempimento massimo della vescica e, in anestesia con fluorotano, vengono somministrati 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio tramite un catetere di Foley, dopodiché viene eseguito l'intervento di Shirodkar con successiva somministrazione di solfato di magnesio e ritodrina nel periodo postoperatorio. Il successo è stato riscontrato in tutte le donne in gravidanza.

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