Parto cesareo per gravidanza prematura

Come è noto, il problema del "trauma da parto" è attualmente oggetto di grande attenzione in medicina. Pertanto, nonostante le vaste conoscenze in questo campo, il rischio individuale di parto spontaneo in gravidanza prematura viene spesso sottovalutato, semplicemente perché è piuttosto difficile e insolito considerare questo processo complesso basandosi sulla categoria del "trauma".

Grazie ai moderni metodi utilizzati nella pratica ostetrica (ecografia, tomografia computerizzata), è stato dimostrato che anche nel periodo prenatale, prima dell'inizio del travaglio, sono possibili emorragie cerebrali. Allo stesso tempo, è stato possibile ottenere prove scientifiche dell'origine delle emorragie intracraniche a seguito dell'impatto diretto delle contrazioni del travaglio sul cranio del feto durante il travaglio. Pertanto, l'effetto della pressione intrauterina sulla testa del feto nel secondo periodo del travaglio può raggiungere i 15 kg.

Alcuni autori stranieri ritengono che, dal punto di vista fisiopatologico e neurochirurgico, la nascita non avvenga senza traumi craniocerebrali occulti, ovvero senza molteplici alterazioni sotto pressione a carico del cranio cerebrale e facciale, della base cranica e della giunzione cranio-cervicale nell'organo assiale della colonna vertebrale, con conseguenti disturbi della macro e microcircolazione. Il cervello embrionale, fin dal momento della sua comparsa, presenta neuroni completamente sviluppati e differenziati e non rappresenta in nessun caso una massa omogenea e informe. Pertanto, disturbi circolatori irreversibili possono insorgere in tutta la regione craniocerebrale, con estesi ematomi subdurali e intraventricolari ed emorragie intraoculari.

Allo stesso tempo, l'acidosi microcircolatoria che ne consegue si trasforma in un edema cerebrale potenzialmente letale. L'enorme carico sul feto durante il parto può manifestarsi come patologia solo molti anni dopo.

A seconda dell'anzianità di servizio e dell'esperienza del medico, la frequenza dei tagli cesarei nelle gravidanze a termine varia significativamente. Nel considerare la questione dell'estensione delle indicazioni per i tagli cesarei nelle gravidanze premature, è importante tenere conto del tasso di mortalità delle donne in travaglio e delle partorienti nei parti prematuri, che, secondo la ricerca, ammonta al 26,8% del numero totale di donne in gravidanza, partorienti e partorienti decedute nel Paese. Le principali cause di morte sono state tossicosi tardiva (26,8%), malattie extragenitali (23,4%), emorragie (21,9%) e sepsi (12,4%).

Il 41,4% delle donne con tossicosi tardiva ha partorito con taglio cesareo; in caso di patologia extragenitale, il 13,4%. È importante notare che la stragrande maggioranza delle donne (61,8%) ha partorito con taglio cesareo. Allo stesso tempo, l'analisi degli esiti letali nei parti prematuri ha mostrato che il 93,4% delle donne è morto dopo il parto. Pertanto, il taglio cesareo nelle gravidanze premature, così come nei parti a termine, rimane un intervento ad alto rischio in termini di mortalità e morbilità materna.

I risultati dell'analisi scientifica della mortalità perinatale mostrano che le sue cause principali sono l'insufficienza fetoplacentare in diverse complicanze della gravidanza e malattie extragenitali (in particolare diabete mellito), traumi alla nascita e una combinazione di traumi alla nascita con insufficienza respiratoria e atelettasia polmonare, nonché malformazioni fetali. La conoscenza di queste principali cause di mortalità perinatale ci consente di delineare modi ragionevoli per ridurle sia nel periodo prenatale, intranatale che postnatale. In particolare, si sta cercando di studiare l'effetto della fase attiva del travaglio e della modalità di parto sulla frequenza delle emorragie intracraniche. Numerosi studi hanno dimostrato che la frequenza complessiva delle emorragie che si sviluppano nei primi 7 giorni di vita era approssimativamente la stessa di quelle causate da taglio cesareo nelle fasi precoci e tardive del travaglio, ma il momento della loro insorgenza era diverso. Nella maggior parte dei bambini nati con taglio cesareo prima della fase attiva del travaglio, le emorragie si sviluppavano entro 1 ora di vita. Nei bambini nati durante la fase attiva del travaglio, l'emorragia progrediva fino al III-IV grado, indipendentemente dal metodo di parto.

Studi precedenti hanno discusso la questione dell'esecuzione di un taglio cesareo in presentazione podalica durante il parto prematuro e in presenza di gemelli con feti di peso inferiore a 2500 g, se uno di loro è in presentazione podalica. Ad esempio, se un taglio cesareo in presentazione podalica e un periodo di gravidanza di 32-36 settimane venivano eseguiti con un feto di peso compreso tra 1501 e 2500 g, il numero di neonati deceduti dopo l'operazione era 16 volte inferiore rispetto ai parti prematuri attraverso il canale del parto naturale. È importante notare che le condizioni dei neonati nati con taglio cesareo erano significativamente migliori.

In questo caso, l'asfissia grave e moderata è stata 2,5 volte inferiore nel gruppo di bambini nati con taglio cesareo. Pertanto, si raccomanda di utilizzare questo intervento più ampiamente nei parti prematuri. Altri autori, nonostante l'aumento della frequenza di tagli cesarei in presentazione podalica e nei parti prematuri, non hanno riscontrato differenze nelle condizioni dei bambini di peso compreso tra 1501 e 2500 g rispetto ai bambini nati attraverso il canale del parto naturale. Pertanto, diversi ostetrici ritengono che la mortalità perinatale debba essere ridotta prevenendo i parti prematuri e monitorando costantemente il feto.

Secondo i dati attuali, la frequenza del taglio cesareo nelle gravidanze premature è di circa il 12%. In quasi la metà dei casi, viene eseguito su base programmata, in una donna su cinque, a causa di emorragia e presentazione podalica del feto o della sua ipotrofia. Nella metà delle donne, l'intervento viene eseguito durante il travaglio. La maggior parte degli autori è attualmente propensa a considerare il peso corporeo molto basso (inferiore a 1500 g) durante il taglio cesareo meritevole di ulteriori studi. Gli esiti del taglio cesareo prima delle 32 settimane di gravidanza meritano attenzione. In questo caso, le principali indicazioni per l'intervento chirurgico sono: sofferenza fetale acuta, ipossia cronica, parto prematuro stesso, gravidanza gemellare e parto prematuro inevitabile, patologie materne, indicazioni combinate. Circa il 70 % dei bambini nati prima delle 32 settimane di gravidanza ha mostrato uno sviluppo psicomotorio normale se monitorati fino a 5 anni. I vantaggi del parto addominale operativo in caso di parto prematuro con presentazione podalica del feto sono dimostrati in modo convincente. Alcuni autori ritengono che l'esito dell'intervento per il neonato sia influenzato dall'incisione sull'utero, poiché a periodi di gestazione di 26-32 settimane e con un peso fetale compreso tra 501 e 1500 g, è necessario un parto estremamente attento. Allo stesso tempo, in questi periodi si osserva uno scarso sviluppo del segmento inferiore dell'utero: la circonferenza della testa a 28 settimane è di 25 cm e circa 30 cm a 32 settimane di gravidanza, mentre la lunghezza del feto è rispettivamente di 23 cm a 26 settimane e 28 cm a 32 settimane di gravidanza.

Allo stesso tempo, alcuni autori ritengono che i neonati prematuri partoriti con taglio cesareo presentino una serie di peculiarità durante il periodo neonatale. L'esito dell'operazione per il feto è determinato dalle complicazioni della gravidanza, dalla presenza e dalle condizioni della cicatrice uterina, dalle patologie extragenitali della madre e dal grado di maturità del feto. Si ritiene che, nelle condizioni moderne, il taglio cesareo per gravidanza prematura, e soprattutto in presenza di cicatrice uterina, debba essere eseguito solo su indicazione specifica della madre.

Nonostante molti autori evitino il taglio cesareo in presentazione podalica e con peso fetale inferiore a 1500 g, va comunque notato che la frequenza di mortalità postnatale dei bambini è 2 volte inferiore nei casi di taglio cesareo, e la frequenza di bassi punteggi di Apgar ed emorragie intracraniche non differisce nei due gruppi. La frequenza più alta dell'intervento si è verificata a termine di gravidanza tra 29 e 34 settimane. Allo stesso tempo, è stato osservato che i medici non hanno l'opportunità di imparare come far nascere i bambini in presentazione podalica, poiché ci sono due parti podalici all'anno per ogni studente. Pertanto, la frequenza di tagli cesarei in presentazione podalica potrebbe aumentare in futuro e raggiungere il 100%. Attualmente, tutti i parti in presentazione podalica dovrebbero concludersi con un taglio cesareo. Tuttavia, non è stata osservata alcuna relazione significativa tra i tassi di mortalità perinatale e la frequenza dei tagli cesarei. Pertanto, ancora oggi, la domanda rimane aperta: il taglio cesareo riduce il rischio di parto prematuro con feto in presentazione podalica?

Pertanto, l'uso del taglio cesareo non riduce l'incidenza di ipossia, traumi alla nascita, encefalopatia o mortalità neonatale. Si conclude pertanto che nei parti prematuri con feto in presentazione podalica, l'uso del taglio cesareo a 29-36 settimane non presenta vantaggi rispetto al parto vaginale. L'intervento chirurgico prima delle 29 settimane può essere giustificato nella maggior parte dei casi. È stato inoltre stabilito che malformazioni fetali e difficoltà respiratorie fetali si osservano più spesso in presentazione podalica.

Il problema della morbilità e mortalità tra i neonati prematuri nati in presentazione podalica con un peso alla nascita pari o inferiore a 1500 g, a seconda del metodo di parto (vaginale o addominale), merita grande attenzione. Alcuni studi basati su un numero limitato di osservazioni concludono che l'effetto del metodo di parto sulla mortalità infantile non è stato identificato. Le cause di mortalità infantile in entrambi i gruppi erano l'emorragia intracranica e l'estrema immaturità. Metodi di ricerca oggettivi (valore del pH nel sangue del cordone ombelicale, valutazione secondo la scala di Apgar, ecc.) mostrano che i neonati estratti chirurgicamente presentavano parametri di adattamento migliori rispetto ai bambini nati per via vaginale. Questi studi indicano un effetto favorevole di un parto cesareo tempestivo e delicato sulla morbilità dei neonati di basso peso alla nascita nati in presentazione podalica. In particolare, il taglio cesareo può ridurre del 50% la mortalità perinatale nei neonati in presentazione podalica e di basso peso alla nascita. Inoltre, i bambini nati con taglio cesareo presentavano una morbilità inferiore rispetto a quelli nati per via vaginale. Pertanto, si giunge persino a conclusioni sull'ampliamento delle indicazioni al parto addominale nei bambini con basso peso alla nascita.

Le problematiche relative alla gravidanza e alla gestione del parto nelle gravidanze gemellari meritano molta attenzione. Numerosi studi moderni mettono in dubbio se l'aumento della frequenza dei tagli cesarei migliorerebbe le condizioni di vita dei bambini alla nascita. È importante sottolineare che, dopo le 35 settimane di gravidanza, l'esito neonatale del secondo feto non dipende dal metodo di parto. Altri autori ritengono che, se il secondo feto non è in presentazione cefalica, sia necessario eseguire un taglio cesareo, anche se il primo feto è nato attraverso il canale del parto naturale. Diversi ricercatori ritengono che, con un peso del bambino superiore a 1500 g, il parto attraverso il canale del parto naturale sia sicuro quanto il taglio cesareo. Allo stesso tempo, alcuni autori ritengono che l'estrazione fetale per via pelvica del secondo feto di peso superiore a 1500 g sia l'alternativa più appropriata al taglio cesareo e alla versione esterna. Pertanto, la scelta ottimale del metodo di parto del secondo feto gemellare rimane una questione controversa nell'ostetricia moderna. La versione esterna del secondo feto in presentazione podalica gemellare è una conquista relativamente recente nella gestione delle gravidanze multiple. Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che la versione esterna è associata a un tasso di fallimento più elevato rispetto all'estrazione del feto per via podalica. Non sono state tuttavia riscontrate differenze nella mortalità neonatale tra questi metodi di parto. Pertanto, l'estrazione del feto per via podalica del secondo feto in gemelli di peso superiore a 1500 g rappresenta un'alternativa al taglio cesareo o alla versione esterna. Tuttavia, esistono pochi studi comparativi su questo argomento. Ciò è probabilmente dovuto all'insufficiente numero di studi sullo sviluppo fetale nelle gravidanze gemellari. Lo sviluppo fetale nelle gravidanze gemellari è influenzato da parametri quali lo stato del corion e la presenza di anastomosi interfetali nella placenta nel caso di gemelli monozigoti. È stato osservato che nelle gravidanze gemellari, il ritardo di crescita fetale inizia a 32-34 settimane. Pertanto, il peso corporeo dei gemelli neonati è inferiore del 10% rispetto al peso del feto in una gravidanza singola. Un rallentamento dei tassi di crescita può interessare entrambi i gemelli o uno di essi, e questa differenza può arrivare al 25%. Il rallentamento dello sviluppo fetale influisce principalmente sulla lunghezza e sul peso del bambino. Quando si studia lo stato dei neonati nati con taglio cesareo, è necessario tenere conto dell'effetto dell'anestesia e della durata dell'intervallo tra l'incisione uterina e il parto sulle condizioni del neonato. Inoltre, se la durata di questo intervallo era inferiore a 90 secondi, l'acidosi era più pronunciata durante l'analgesia epidurale. Con un aumento di questo intervallo in anestesia generale, si è osservato anche un aumento dell'acidosi. Per ridurre il trauma dei neonati, in particolare quelli di basso peso, attualmente, nella tecnica del taglio cesareo,Grande importanza è attribuita all'incisione verticale dell'utero nella zona del suo segmento inferiore, soprattutto in posizione trasversale, in caso di placenta previa, durante l'isterectomia e in presenza di miomi uterini nel suo segmento inferiore. Questa problematica rimane particolarmente rilevante quando si estrae un feto di peso pari a 1000-1500 g (istmo-caporale con incisione longitudinale dell'utero).

È importante riconoscere che l'aumento della frequenza dei tagli cesarei nelle gravidanze pretermine si basa sempre più su indicatori neonatologici: immaturità, infezioni perinatali, rischio di traumi alla nascita per la madre, il feto e il neonato. Pertanto, ci sono voci a difesa della posizione secondo cui i tagli cesarei non dovrebbero essere eseguiti prima delle 32 settimane di gravidanza.

Nella valutazione prognostica dei feti prematuri e dei feti con ipotrofia (grave ritardo di crescita fetale): in caso di ritardo di crescita fetale, il tasso di sopravvivenza dei bambini dopo taglio cesareo è attualmente di quasi il 40%, e in caso di prematurità del 75%. Le principali cause di morte sono state placenta previa (30%), malformazioni fetali, polidramnios e incompatibilità Rh. In generale, il rischio di mortalità per i feti di peso inferiore a 1500 g è significativamente più elevato in caso di parto vaginale rispetto al taglio cesareo. La prognosi per un feto con un periodo di gestazione inferiore a 28 settimane è solitamente incerta, mentre con un periodo di gestazione compreso tra 28 e 32 settimane è più favorevole. È importante sottolineare che il rischio di sviluppare sindrome da distress respiratorio nei neonati è proporzionale all'età gestazionale ed è probabilmente più elevato nei neonati partoriti con taglio cesareo rispetto a quelli partoriti per via vaginale.

In letteratura sono presenti indicazioni di un aumento del rischio di sindrome da distress respiratorio a seconda delle indicazioni al taglio cesareo, tra cui emorragia prenatale, diabete mellito, cardiotocografia anomala nel feto e tossicosi gravidica. La sindrome da distress respiratorio aumenta con la diminuzione del peso del neonato: a 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Pertanto, la necessità di un parto chirurgico nelle gravidanze premature si verifica in circa il 75% dei casi prima dell'inizio del travaglio.

Le principali indicazioni al taglio cesareo dal lato fetale sono:

• ipossia fetale, causata principalmente da insufficienza fetoplacentare dovuta a tossicosi tardiva, soprattutto in combinazione con diabete mellito;
• presentazione podalica del feto quando compaiono sintomi di interruzione delle funzioni vitali.

Quasi il 50% dei tagli cesarei per gravidanze premature viene eseguito a travaglio già iniziato. Le indicazioni più comuni sono:

• posizione trasversale e obliqua del feto;
• peggioramento delle condizioni del feto nel contesto di patologie extragenitali (principalmente diabete mellito) nelle donne in travaglio;
• minaccia di rottura dell'utero lungo la cicatrice;
• inefficacia dell'induzione del travaglio in caso di rottura del liquido amniotico.

In conclusione, occorre sottolineare che la mortalità perinatale nelle donne con gravidanza prematura tramite taglio cesareo è solo 1,3 volte superiore alla mortalità perinatale in caso di parto vaginale (in caso di gravidanza a termine, la mortalità perinatale è 3-6 volte superiore in caso di taglio cesareo rispetto al parto vaginale).

Le perdite perinatali più elevate si osservano tra i neonati di peso pari o inferiore a 1500 g, sia nei parti operativi che in quelli vaginali, con tassi di mortalità perinatale in entrambi i casi praticamente identici e superiori al 75% in tutti gli anni di osservazione. Ciò significa che, in assenza di un servizio neonatologico sviluppato e altamente qualificato, un bambino di peso pari o inferiore a 1500 g rappresenta una controindicazione relativa al parto addominale nell'interesse del feto; il taglio cesareo in tali condizioni dovrebbe essere eseguito principalmente per indicazioni vitali da parte della madre.

Pertanto, le donne con parti prematuri dovrebbero essere classificate come un gruppo ad alto rischio. Hanno una storia relativamente frequente di aborto spontaneo, interruzione artificiale di gravidanza, sviluppo anomalo dei genitali e malattie extragenitali. Pertanto, la frequenza di parti prematuri è maggiore nel gruppo di donne con varie complicazioni ostetriche. Il parto dovrebbe essere eseguito in un ospedale ostetrico specializzato, dove vi siano opportunità per prevenire possibili complicazioni per la madre e il feto.

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