Taglio cesareo con gravidanza pretermine

Come è noto, al momento il problema del "trauma della nascita" in medicina ha una grande importanza. Pertanto, nonostante le vaste conoscenze in questo campo, il rischio individuale di parto spontaneo nella gravidanza pretermine viene spesso sottovalutato solo perché è difficile e inusuale considerare questo complesso processo basato sulla categoria del "trauma".

Grazie ai moderni metodi utilizzati nella pratica ostetrica (ecografia, tomografia computerizzata) è stato dimostrato che anche nel periodo prenatale, prima dell'inizio del travaglio, sono possibili emorragie cerebrali. Allo stesso tempo, è stato possibile ottenere prove scientifiche sull'origine delle emorragie intracraniche a seguito dell'impatto diretto dei dolori alla nascita sul cranio fetale nel processo dell'atto di nascita. Pertanto, l'effetto della pressione intrauterina sulla testa fetale nell'II stadio del travaglio può raggiungere i 15 kg.

Alcuni autori stranieri ritengono che il fisiopatologico e neurochirurgico passa il parto senza nascosto lesioni cerebrali traumatiche, t. E., Senza molteplici variazioni di pressione nel cervello e il cranio facciale, la base del cranio e la transizione cranio-cervicale per il corpo assiale della colonna vertebrale con accompagnamento disturbi macro - e microcircolazione. Il cervello embrionale dal momento della sua apparizione ha sviluppato pienamente "neuroni differenziati e in nessun caso rappresenta una massa omogenea e informe. Pertanto, possono verificarsi disturbi irreversibili circolatori nell'intera regione cranio-cerebrale con ematomi subdurali ed intraventricolari estesi e emorragie intraoculari.

Allo stesso tempo, l'inizio dell'acidosi microcircolatoria si trasforma in un edema cerebrale potenzialmente letale. Il tremendo carico di lavoro durante il parto sul feto può manifestarsi sotto forma di malattia solo molti anni dopo.

A seconda della durata del servizio e dell'esperienza del medico, la frequenza del taglio cesareo in una gravidanza a termine ha variazioni significative. Quando si considera l'espansione delle indicazioni per parto cesareo in pretermine gravidanza, è importante prendere in considerazione la mortalità delle donne in gravidanza e dopo il parto in parto pretermine, che secondo la ricerca è pari al 26,8% del numero totale di morti in gravidanza Paese, il parto e dopo il parto. Le principali cause di morte sono state la tossicosi tardiva (26,8%), le malattie extragenitali (23,4%), il sanguinamento (21,9%), la sepsi (12,4%).

Il 41,4% delle donne con tossicosi tardiva è stato consegnato con un taglio cesareo; Con patologia extragenitale, il 13,4% viene consegnato con un taglio cesareo. Va notato che la stragrande maggioranza delle donne (61,8%) sono state consegnate dall'operazione di taglio cesareo. Allo stesso tempo, l'analisi dei risultati letali nel parto pretermine ha mostrato che il 93,4% delle donne moriva dopo il parto. Pertanto, l'operazione di taglio cesareo con gravidanza pretermine, come con il travaglio urgente, rimane un intervento ad alto rischio in termini di mortalità e morbilità materna.

I risultati dell'analisi scientifica della mortalità perinatale mostrano che le principali ragioni di ciò sono guasto placentofetal quando una serie di complicazioni durante la gravidanza e zkstragenitalnyh malattie (in particolare diabete), traumi nascita e lesioni combinazione generico con insufficienza respiratoria e atelettasia polmonare e malformazioni fetali. Conoscenza di questi principali cause di mortalità perinatale consente modi basati sulla pianificazione per ridurli in ante e intrapartum e post parto. In particolare, vengono fatti tentativi per studiare l'effetto della fase attiva di lavoro e metodo di consegna alla frequenza di emorragia intracranica. Diversi studi hanno dimostrato che l'incidenza di sanguinamento, sviluppatosi nei primi 7 giorni di vita, era circa lo stesso di un taglio cesareo in precoce e tardiva periodi parto, ma il tempo della loro comparsa variato. Nella maggior parte dei bambini, estratti da taglio cesareo prima della fase attiva del parto, le emorragie si sono sviluppate entro la prima ora di vita. Nei bambini con fase di recapito parto attivo, marcata progressione di emorragia di grado III-IV, indipendentemente dalla modalità di consegna.

In studi precedenti discussi produzione cesareo culatta pretermine lavoro e la presenza di gemelli con frutti di peso inferiore a 2500 g, se uno di essi è in grado culatta. Per esempio, se cesareo sezione podalica del feto e 32-36 settimane di gestazione è stata eseguita con un frutto di massa 1501- 2500 g, il numero dei bambini che è morto dopo l'operazione è stata 16 volte in meno rispetto al parto pretermine vaginale. È importante notare che lo stato dei neonati nati da taglio cesareo era significativamente migliore.

In questo caso, il grado grave e moderato di asfissia era 2,5 volte inferiore nel gruppo di bambini consegnati dall'operazione di taglio cesareo. Pertanto, si raccomanda che questa operazione sia utilizzata più ampiamente nel travaglio pretermine. Altri autori, nonostante l'aumento della frequenza di operazioni di taglio cesareo con presentazione fetale pelvica e parto prematuro, non hanno discernuto differenze nello stato di bambini di 1501-2500 g rispetto ai bambini nati attraverso canali di nascita naturali. Pertanto, un certo numero di ostetriche ritiene che la riduzione della mortalità perinatale dovrebbe verificarsi a causa della prevenzione del travaglio pretermine, monitoraggio continuo del feto.

Secondo dati moderni, la frequenza del taglio cesareo con una gravidanza pretermine è di circa il 12%. In quasi la metà dei casi, viene eseguita in modo pianificato, ogni quinta donna, in connessione con la presentazione sanguinante e pelvica del feto o la sua ipotrofia. A metà delle donne viene spesa l'operazione nel corso del certificato generico. La maggior parte degli autori ora tende a considerare un peso corporeo molto basso (inferiore a 1500 g) in un taglio cesareo che merita ulteriori studi. Notevoli sono i risultati del parto cesareo fino a 32 settimane di gestazione. In questo caso, le principali indicazioni per la chirurgia sono: disfunzione fetale acuta, ipossia cronica, nascita prematura in sé, gravidanza multipla e parto prematuro inevitabile, malattie della madre, indicazioni combinate. Circa il 70 % dei bambini nati prima delle 32 settimane di gestazione ha avuto un normale sviluppo psicomotorio se osservato fino a 5 anni. I vantaggi del parto addominale operatorio in caso di preesistenza con la presenza di presentazione fetale pelvica sono mostrati in modo convincente. Alcuni autori ritengono che l'esito dell'operazione per il neonato colpisca l'incisione sull'utero, poiché con periodi di gestazione di 26-32 settimane e il peso del feto da 501 a 1500 g, è necessaria una consegna estremamente attenta. Allo stesso tempo, durante questi periodi osservato scarsa distribuzione del segmento uterino inferiore, e la circonferenza della testa a 28 settimane è di circa 25 cm e 30 cm, rispettivamente 23 cm a 32 settimane di gestazione, lunghezza fetale quando 26 settimane e 28 cm a 32 settimane di gestazione.

Allo stesso tempo, alcuni autori ritengono che i neonati prematuri, estratti dal taglio cesareo, abbiano un certo numero di caratteristiche durante il periodo neonatale. L'esito dell'operazione per il feto è determinato dalle complicazioni della gravidanza, dalla presenza e dalla condizione della cicatrice sull'utero, dalle malattie extragenitali della madre e dal grado di maturità del feto. Si ritiene che in condizioni moderne il taglio cesareo in caso di gravidanza prematura, e soprattutto in presenza di una cicatrice sull'utero, dovrebbe essere effettuato solo su indicazioni rigorose della madre.

Nonostante il fatto che molti autori hanno evitato di culatta cesareo e la massa del feto inferiore a 1500 g, ma va notato che la frequenza di morte post-natale dei bambini in un 2 volte più piccole con un taglio cesareo, e la frequenza dei bassi ascolti Apgar e intracranica l'emorragia non è diversa in entrambi i gruppi. La più grande frequenza di chirurgia era con un periodo di gestazione di 29-34 settimane. Allo stesso tempo, ha osservato che i medici non sono in grado di imparare a fornire un bambino in presentazione podalica, dal momento che ogni studente all'anno è necessario, due nascite in presentazione podalica. Pertanto, la frequenza del taglio cesareo con la presentazione pelvica può aumentare in futuro e raggiungere il 100%. Allo stato attuale, con presentazione podalica, tutte le nascite devono terminare con un'operazione di taglio cesareo. Tuttavia, non c'era alcuna correlazione significativa tra i tassi di mortalità perinatale e il tasso di taglio cesareo. Pertanto, fino ad ora un problema acuto - ridurre il rischio di taglio cesareo se la consegna nel pretermine feto lavoro nella presentazione podalica.

Pertanto, l'uso del taglio cesareo non riduce l'incidenza di ipossia, traumi alla nascita, encefalopatia o mortalità neonatale. Pertanto, si conclude che con parto pretermine in una presentazione pelvica, il taglio cesareo a 29-36 settimane non presenta vantaggi rispetto alla consegna attraverso canali naturali di nascita. L'operazione fino a 29 settimane nella maggior parte dei casi può essere giustificata. È stato anche stabilito che le malformazioni fetali e il disagio respiratorio fetale sono più spesso notati nella presentazione pelvica del feto.

La questione della morbilità e della mortalità tra i neonati pretermine nati nella presentazione pelvica con un peso alla nascita di 1500 go meno, a seconda della modalità di parto (parto vaginale o addominale) è degna di attenzione. In alcuni studi basati su un numero limitato di osservazioni, si è concluso che l'impatto del metodo di somministrazione sulla mortalità infantile non è stato rivelato. Le cause della mortalità infantile in entrambi i gruppi erano emorragie intracraniche e immaturità estrema. I metodi di ricerca oggettivi (valore del pH nel sangue del cordone ombelicale, punteggio di Apgar, ecc.) Mostrano che i neonati recuperati dalla via operatoria avevano parametri di adattamento migliori rispetto ai bambini che avevano avuto un parto vaginale. Questi studi indicano l'effetto benefico di un parto cesareo tempestivo e delicato sull'incidenza di neonati con basso peso alla nascita nati nella presentazione pelvica. In particolare, il taglio cesareo può ridurre la mortalità perinatale nei neonati del 50% nella presentazione pelvica e basso peso corporeo. Inoltre, i bambini recuperati con taglio cesareo hanno avuto un'incidenza più bassa rispetto ai bambini nati con voglie naturali. Pertanto, le conclusioni sono tratte anche sull'espansione delle indicazioni per il parto addominale nei bambini con basso peso alla nascita.

Grande attenzione è dedicata alle problematiche relative alla gestione della gravidanza e del parto in gravidanze multiple. In un certo numero di opere contemporanee è messo in discussione che l'aumento della frequenza di taglio cesareo migliorerebbe le condizioni per l'esistenza dei bambini al momento della nascita. È necessario sottolineare il fatto che, dopo 35 settimane di gravidanza outcome neonatale per il secondo feto non dipende dalla modalità di consegna. Altri autori ritengono che se il secondo feto non è in presentazione cefalica, è necessario produrre un taglio cesareo, anche di fronte, se il primo feto è nato vaginale. Alcuni ricercatori ritengono che i bambini a peso superiori a 1500 g nascita vaginale anche sicuro, come nel taglio cesareo. Tuttavia, alcuni autori ritengono che l'estrazione del feto per la fine pelvico con un secondo peso fetale superiore a 1500 g più opportuno taglio cesareo alternative e rotazione esterna. Pertanto, la scelta ottimale del metodo di consegna del secondo di gemello fetale rimane un problema controverso della moderna ostetrica. La svolta verso l'esterno del secondo feto nella presentazione pelvica da gemelli è un risultato relativamente nuovo nella gestione di una gravidanza multipla. Tuttavia, in numerosi studi è stato dimostrato che la rotazione esterna è associata a più fallimenti rispetto all'estrazione del feto dall'estremità pelvica. Allo stesso tempo, non vi era alcuna differenza nella mortalità neonatale con questi metodi di consegna. Così, l'estrazione del feto per pelvica seconda estremità di gemelli con peso fetale superiore a 1500 g è un taglio cesareo o rotazione esterna alternativa. Tuttavia, finora c'è poca ricerca comparativa su questo problema. Ciò è probabilmente dovuto alla mancanza di lavoro sullo sviluppo del feto nelle gravidanze gemellari. Sviluppo fetale durante la gravidanza gemellare è influenzata da parametri quali lo stato e la presenza di anastomosi mezhplodnyh corionica nella placenta, nel caso di gemelli monozigoti. È stato osservato che con una gravidanza gemellare a 32-34 settimane, la crescita fetale rallenta. Pertanto, il peso corporeo dei gemelli neonati è inferiore del 10% rispetto al peso del feto in una singola gravidanza. La diminuzione dei tassi di crescita può interessare sia i gemelli che uno di loro e questa differenza può essere del 25%. Il rallentamento dello sviluppo del feto colpisce principalmente la lunghezza e la massa del corpo del bambino. Nello studio dello stato di neonati recuperati da taglio cesareo, è necessario considerare l'effetto di anestesia e durata dell'intervallo: incisione uterina - consegna è lo stato del neonato. Allo stesso tempo, se la durata di questo intervallo era inferiore a 90 secondi, l'acidosi era più pronunciata in condizioni di analgesia epidurale. Con il prolungamento di questo intervallo in condizioni di anestesia generale, c'è stato anche un aumento dell'acidosi. Per minimizzare i neonati trauma, specialmente con piccola massa, è attualmente nella tecnica cesareo grande importanza è attribuita alla sezione verticale dell'utero nel suo segmento inferiore, specialmente nella posizione trasversale, placenta previa, nella fabbricazione di un isterectomia, e la presenza di fibromi uterini nel segmento inferiore. Di particolare rilevanza è la domanda durante l'estrazione del feto pesatura 1000-1500 g (uterina sezione longitudinale istmico-corporea).

Essenzialmente riconoscere che un aumento della frequenza di taglio cesareo in pretermine gravidanza è sempre basata su indicatori neonatali - immaturità, infezione perinatale, il rischio di traumi alla luce la madre, feto e neonato. Pertanto, le voci sono espresse in difesa della previsione che il taglio cesareo non debba essere eseguito prima delle 32 settimane di gravidanza.

Quando il frutto valutazione predittiva prematuro e frutta con ipotrofia (forte crescita ritardata del feto): la sopravvivenza del feto ritardo della crescita dei bambini a taglio cesareo è attualmente quasi il 40%, e della prematurità - 75%. Le principali cause di morte sono state la placenta previa (30%), le malformazioni del feto, il polidramnios, il conflitto rhesus. In generale, il rischio di mortalità per feti di peso inferiore a 1500 g è significativamente più alto nel parto vaginale rispetto al taglio cesareo. La prognosi per un feto con un periodo di gestazione inferiore alle 28 settimane è solitamente incerta, con un periodo di gestazione di 28-32 settimane - più favorevole. È importante sottolineare che il rischio di sindrome da distress respiratorio neonatale è proporzionale alla durata della gestazione e eventualmente maggiore nei neonati, taglio cesareo, che per canale del parto vaginale.

Nella letteratura vi sono indicazioni di un aumento del rischio di sviluppare la sindrome da distress respiratorio, a seconda delle indicazioni per taglio cesareo, tra prenatale sanguinamento, diabete, kardiotokogrammu anormale del feto, malattia di mattina in donne in gravidanza. La sindrome da angoscia respiratoria aumenta con la diminuzione del peso del bambino: a 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Pertanto, la necessità di una consegna rapida con parto prematuro si verifica in quasi il 75% dei casi prima dell'inizio del travaglio.

Le principali indicazioni per il taglio cesareo dal lato del feto sono:

• ipossia fetale, principalmente a causa di insufficienza fetoplacentare dovuta a tossicosi tardiva, specialmente in combinazione con diabete mellito;
• presentazione pelvica del feto con la comparsa di sintomi di interruzione della vita.

Quasi il 50% dei tagli cesarei con gravidanza pretermine viene eseguito all'inizio del travaglio. Le indicazioni più frequenti per lui sono:

• posizione trasversale e obliqua del feto;
• deterioramento del feto nei confronti della patologia extragenitale (principalmente il diabete) nelle donne che hanno partorito;
• rottura minacciosa dell'utero;
• inefficacia dell'induzione nello scarico del liquido amniotico.

In conclusione, si deve notare che la mortalità perinatale a taglio cesareo in donne con gravidanze premature solo 1,3 volte la mortalità perinatale parto vaginale (A mortalità perinatale termine 3-6 volte superiore a taglio cesareo che per vaginale il canale del parto).

Massima perdita perinatale osservata in infanti pesa 1500 grammi o meno come nel parto operativo, durante il parto e la consegna vaginale, e mortalità perinatale in entrambi i casi sostanzialmente uguali e superiori a 75% in tutti gli anni di osservazione. Ciò significa che, in assenza di servizi altamente sviluppati peso del bambino neonatale e inferiore a 1500 g è una controindicazione relativa alla consegna addominale a favore taglio cesareo feto in tali circostanze deve essere fatto soprattutto per la salute della madre.

Pertanto, le donne con parto pretermine dovrebbero essere indirizzate a un gruppo ad alto rischio. Hanno una storia di aborto spontaneo, interruzione artificiale della gravidanza, anormalità degli organi genitali, malattie extragenitali. Pertanto, nel gruppo di donne con varie complicanze ostetriche, la frequenza del parto pretermine è più alta. Il lavoro dovrebbe essere eseguito in un ospedale ostetrico specializzato, dove ci sono opportunità per prevenire possibili complicazioni dalla madre e dal feto.

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