Studi immunologici nell'aborto spontaneo di gravidanza

Indicazioni per l'esame immunologico: aborto spontaneo abituale di genesi sconosciuta; anamnesi di anembrionia; precedente gravidanza con ritardo di crescita intrauterina; morte fetale intrauterina in qualsiasi fase della gravidanza; malattie e condizioni autoimmuni; anamnesi di trombosi arteriosa e venosa; trombocitopenia; fallimento della fecondazione in vitro (FIV).

Il trattamento antibiotico e alcune procedure fisioterapiche portano a una diminuzione dell'immunità cellulare e umorale. Il periodo di ripristino degli indicatori immunitari al livello iniziale varia da 3 a 6 mesi, pertanto è necessario effettuare studi immunologici prima dell'inizio della terapia.

Se tutti i parametri immunitari sono ridotti, il trattamento con agenti antibatterici deve essere combinato con agenti immunomodulatori. La gravidanza può essere raccomandata solo dopo il ripristino dei parametri immunitari cellulari e umorali, poiché un'adeguata risposta immunitaria dell'organismo è necessaria per il normale decorso della gravidanza.

Esami immunologici per pazienti con aborti spontanei ricorrenti.

• Immunofenotipizzazione

L'immunofenotipizzazione delle sottopopolazioni di linfociti del sangue periferico consente di identificare deviazioni dalla norma e, in particolare, di valutare il livello di cellule attivate responsabili della produzione di citochine proinfiammatorie e autoanticorpi.

• Determinazione degli anticorpi.

Esistono 5 classi di anticorpi:

1. IgM - sono le prime a comparire in risposta alla stimolazione antigenica e sono efficaci nel legare e agglutinare i microrganismi (antigeni). Hanno una molecola più grande rispetto alle altre immunoglobuline e non penetrano la placenta fino al feto.
2. Gli anticorpi IgG compaiono dopo gli IgM durante una risposta immunitaria, penetrano negli spazi extravascolari e attraversano la placenta fino al feto.
3. IgA - i principali anticorpi contenuti nelle secrezioni intestinali, polmonari e urinarie. La loro funzione principale è impedire la penetrazione degli antigeni dalla superficie ai tessuti.
4. IgE - normalmente costituiscono meno di 1/10.000 di tutte le immunoglobuline sieriche, ma in caso di allergia il loro contenuto aumenta di molte volte, più di 30 volte, e il contenuto di IgE specifiche più di 100 volte.
5. IgD - agiscono sulla superficie delle cellule B, svolgendo una funzione regolatrice.

La determinazione delle immunoglobuline delle tre classi principali (A, M, G) è necessaria per valutare lo stato immunitario. Un aumento del livello di IgM si osserva durante un'infezione primaria o durante una riacutizzazione di un'infezione virale persistente. Un basso livello di IgA è la base per il rifiuto dell'uso di immunoglobuline durante il trattamento, poiché sono possibili complicanze anafilattiche. Di fondamentale importanza nella pratica ostetrica è la determinazione degli anticorpi specifici contro le infezioni virali e parassitarie.

La presenza di immunoglobuline IgG specifiche per il virus herpes simplex, il citomegalovirus e il toxoplasma significa che il paziente ha incontrato questi antigeni in passato e ha sviluppato immunità; quando l'infezione da virus herpes simplex e/o citomegalovirus viene attivata, il feto non soffrirà gravemente e, se sono presenti anticorpi IgG contro il toxoplasma, il feto non soffrirà affatto di questa malattia.

La presenza di IgM specifiche in assenza di IgG indica la presenza di un'infezione primaria. In presenza sia di anticorpi IgM che IgG specifici, si verifica spesso una riacutizzazione di un'infezione virale cronica. È possibile che non vi sia alcuna riacutizzazione, ma si riscontra una persistenza a lungo termine degli anticorpi IgM.

Particolare attenzione deve essere prestata alle pazienti che non presentano anticorpi contro infezioni che possono causare gravi danni al feto durante la gravidanza: HSV, CMV, toxoplasmosi, rosolia. Queste pazienti sono definite sieronegative. Quando entrano in contatto con un agente infettivo, l'infezione si verifica per la prima volta e, di conseguenza, vengono prodotti anticorpi. Inizialmente compaiono anticorpi IgM, si verifica la cosiddetta conversione e la paziente da sieronegativa diventa sieropositiva per una specifica infezione. In questo caso, se l'infezione causa malformazioni fetali, il più delle volte è necessario interrompere la gravidanza piuttosto che mantenerla, soprattutto se la conversione è stata osservata nel primo trimestre.

Pertanto, quando si determina la presenza del virus, è necessario determinare simultaneamente la presenza e la classe di anticorpi specifici.

La valutazione dello stato dell'interferone sembra essere un aspetto estremamente importante dell'esame.

L'interferone-γ è un gruppo di proteine prodotte in risposta a un'infezione virale, nonché sotto l'influenza di lipopolisaccarina, ecc., prodotte dai macrofagi (IFN-α), dai fibroblasti (IFN-R) e dai linfociti T (Th-1 helper) (IFN-γ). Gli interferoni stimolano le cellule a secernere proteine che bloccano la trascrizione dell'RNA messaggero virale. Gli interferoni sono più specie-specifici rispetto ad altre citochine.

Livelli elevati di interferone sierico interferiscono con il normale sviluppo della placenta, limitando l'invasione del trofoblasto ed esercitando un effetto tossico diretto sull'embrione. L'interferone sierico, la reazione spontanea all'IFN dei leucociti, la produzione leucocitaria di IFN-α durante l'induzione da parte del virus della malattia di Newcastle (NDV), la produzione di IFN alfa e beta in risposta agli immunomodulatori vengono valutati per selezionare gli induttori più efficaci per un paziente specifico (neovir, poliossidonio, cicloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); la produzione linfocitaria di IFN-γ durante l'induzione da parte di fitoemoagglutinina (PHA), convalina (ConA), enterotossina stafilococcica (SEA).

Uno squilibrio del sistema interferonico è presente in quasi tutte le donne con aborti spontanei abituali, soprattutto in caso di infezioni virali croniche e malattie autoimmuni. Questo squilibrio si manifesta con un forte aumento dell'interferone sierico o una forte diminuzione della produzione di tutti i tipi di interferone da parte delle cellule del sangue in risposta a vari induttori.

• La determinazione dei livelli di citochine proinfiammatorie e regolatrici viene effettuata mediante immunodosaggio enzimatico (Elisa) nel siero sanguigno, nel muco e nelle cellule del canale cervicale, surnatanti di linfociti attivati in vitro.

Attualmente sono note più di 30 citochine. Tradizionalmente, in base agli effetti biologici, si tende a distinguere:

• interleuchine - fattori regolatori dei leucociti (ne sono state studiate 17);
• interferoni - citochine con attività prevalentemente antivirale;
• fattori di necrosi tumorale che hanno effetti immunoregolatori e citotossici diretti;
• fattori stimolanti le colonie - citochine emopoietiche;
• chemiochine;
• fattori di crescita.

Le citochine differiscono per struttura, attività biologica e origine, ma presentano una serie di caratteristiche simili tipiche di questa classe di molecole bioregolatrici.

Il normale funzionamento del sistema citochinico è caratterizzato da: natura individuale della formazione e della ricezione delle citochine; meccanismo d'azione a cascata; località di funzionamento; ridondanza; interrelazione e interazione dei componenti. Normalmente, le citochine formate durante la risposta immunitaria primaria praticamente non entrano nel flusso sanguigno, non hanno effetti sistemici, ovvero la loro azione è locale.

Il rilevamento di livelli elevati di citochine nel sangue periferico indica sempre una violazione del principio di funzionamento locale della rete di citochine, che si osserva nelle malattie autoimmuni infiammatorie intense e di lunga durata, accompagnate da un'attivazione generalizzata delle cellule del sistema immunitario.

La ridondanza del sistema citochinico si manifesta nel fatto che ogni tipo di cellula del sistema immunitario è in grado di produrre diverse citochine, e ogni tipo di citochina può essere secreta da cellule diverse. Inoltre, tutte le citochine sono caratterizzate da polifunzionalità con forti effetti sovrapposti. Pertanto, la manifestazione di segni infiammatori generali e locali è causata da diverse citochine: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-A, fattori stimolanti le colonie.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15 e TNFa partecipano alla proliferazione dei linfociti T. Tale duplicazione garantisce l'affidabilità della cascata citochinica. Sotto l'influenza di antigeni specifici, i linfociti T helper si differenziano in due sottopopolazioni: Th1 e Th2, che differiscono per gli antigeni del complesso principale di istocompatibilità e per le citochine prodotte. I Th1 secernono principalmente citochine proinfiammatorie, mentre i Th2 secernono citochine regolatrici, che causano principalmente reazioni umorali di emopoiesi e angiogenesi.

La natura generalizzata del rilascio di citochine si manifesta con una serie di effetti sistemici. È noto che la mortalità nello shock settico è determinata non tanto dall'effetto dell'endotossina quanto dall'aumento del livello di citochine proinfiammatorie che si manifestano in risposta alla sua introduzione.

Gli antagonisti più importanti delle citochine proinfiammatorie sono le citochine regolatrici: il-4, il-10.

Pertanto, il sistema delle citochine, nonostante tutta la sua diversità, rappresenta una rete unica e integrale, i cui disturbi possono portare a una rottura dell'autoregolazione, a un cambiamento nella direzione della risposta immunitaria, che acquisisce particolare importanza nelle prime fasi dello sviluppo embrionale.

Pertanto, è estremamente importante che tutti i parametri citochinici siano entro i limiti normali alla vigilia della gravidanza. Il normale decorso della gravidanza è in gran parte determinato dal rapporto tra effetti immunomodulatori e immunosoppressivi nell'endometrio, nel trofoblasto e, successivamente, nella placenta, alla cui regolazione partecipano direttamente i componenti del sistema citochinico.

• Studio degli autoanticorpi.

L'autoimmunità è un'immagine speculare della tolleranza, che indica la perdita di tolleranza da parte dell'organismo, ovvero l'immunità ai propri antigeni. Normalmente, il sistema immunitario inibisce l'autoreattività dei linfociti utilizzando meccanismi regolari. La loro alterazione può portare a patologie autoimmuni. La letteratura descrive numerose varianti dello sviluppo dell'autoimmunità. Si presume che l'infezione virale intracellulare modifichi la natura antigenica della "sua" cellula, con conseguente comparsa di anticorpi contro la "sua" cellula. È possibile che i microrganismi abbiano antigeni comuni con il corpo umano, nel qual caso si verifichi un'eliminazione insufficiente di tutti i linfociti B autoreattivi e la comparsa di autoanticorpi. Si ipotizza la presenza di influenze genetiche a livello dei linfociti B, delle sottopopolazioni di linfociti T, dei macrofagi, dei tessuti bersaglio e degli ormoni.

Le malattie autoimmuni sono più comuni e gravi nelle donne. Negli ultimi anni, l'attenzione degli scienziati di tutto il mondo si è concentrata sui processi autoimmuni nel corpo umano, in particolare nella pratica ostetrica. Sono state condotte numerose ricerche per comprendere il significato di questi disturbi, anche in ambito ostetrico.

La malattia autoimmune più significativa per la pratica ostetrica è la sindrome da anticorpi antifosfolipidi. L'incidenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi tra le pazienti con aborto spontaneo abituale è del 27-42%.

Il livello di anticoagulante lupico (LPA) viene determinato con metodi emostasiologici. L'LPA riveste grande importanza nella pratica ostetrica. Si ritiene che la rilevazione del LAA nel sangue sia una manifestazione qualitativa dell'effetto di determinati livelli di autoanticorpi contro i fosfolipidi (cardiolipina, fosfatidileetanolo, fosfatidilcolina, fosfatidilserina, fosfatidilinasitolo, acido fosfatidilico) sullo stato dell'emostasi.

Il gruppo di rischio per la presenza di autoanticorpi contro i fosfolipidi è la seguente categoria di pazienti la cui anamnesi comprende: aborto spontaneo abituale di origine sconosciuta, morte fetale intrauterina nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, trombosi arteriosa e venosa, malattie cerebrovascolari, trombocitopenia di origine sconosciuta, reazioni falso positive alla sifilide, tossicosi precoce della seconda metà della gravidanza, ritardo di crescita intrauterina, malattie autoimmuni.

Gli anticorpi anticardiolipina, gli anticorpi contro altri fosfolipidi, la fosfoetanolamina, la fosfatidilcolina, la fosfatidilserina e l'acido fosfatidilico vengono determinati mediante il test immunoenzimatico Elisa.

Come ritengono i ricercatori, lo stesso pool di cellule del sistema immunitario produce non solo anticorpi contro i fosfolipidi, ma anche altri anticorpi: anticorpi anti-DNA, anticorpi antinucleari, anticorpi antitiroidei e anticorpi antispermatozoi. Si ritiene che questi anticorpi siano responsabili fino al 22% degli aborti spontanei abituali da genesi immunitaria e circa il 50% dei casi di infertilità da genesi incerta e dei fallimenti della fecondazione in vitro.

Questi anticorpi possono essere diretti contro molecole di DNA sia doppie che singole, nonché contro polinucleotidi e istoni. Vengono rilevati più spesso nelle malattie autoimmuni, ma possono essere presenti anticorpi anche senza la manifestazione di una malattia autoimmune. Altri ricercatori non condividono questo punto di vista. Secondo le loro ricerche, questi autoanticorpi sono aspecifici, spesso transitori, e non esistono dati scientifici che spieghino il meccanismo della loro azione nell'aborto spontaneo abituale. Secondo la ricerca, questi anticorpi dovrebbero essere tenuti in considerazione, poiché possono essere marcatori di problemi autoimmuni e, sebbene non vi sia ancora una spiegazione scientifica del loro meccanismo d'azione, la gravidanza procede sempre con complicazioni come insufficienza placentare e ritardo di crescita intrauterina.

Negli ultimi anni, sono stati condotti studi sull'importanza degli anticorpi contro gli ormoni. Un pool di cellule produce anticorpi CD 19+5+. L'attivazione di queste cellule porta alla comparsa di autoanticorpi contro ormoni essenziali per il normale svolgimento della gravidanza: estradiolo, progesterone, gonadotropina corionica umana, ormoni tiroidei e ormone della crescita.

Con un eccesso di CD19+5+ dovuto alla presenza di autoanticorpi contro gli ormoni, si osservano diverse manifestazioni cliniche di questa sindrome: deficit della fase luteale, risposta inadeguata alla stimolazione ovulatoria, sindrome dell'ovaio resistente, "invecchiamento" precoce delle ovaie e menopausa precoce. Quando compaiono autoanticorpi, l'azione del CD19+5+ attivato porta a disturbi dell'impianto precoce, necrosi e infiammazione della decidua, interruzione della formazione di fibrinoidi ed eccessiva deposizione di fibrina. Durante la fecondazione in vitro, queste pazienti presentano una lenta divisione e frammentazione degli embrioni, un lento aumento del livello di gonadotropina corionica umana durante la gravidanza, danni al sacco vitellino ed ematomi sottocoriali.

Nella nostra clinica possiamo determinare solo gli anticorpi contro la gonadotropina corionica umana e diamo grande importanza a questo aspetto in caso di aborto spontaneo abituale.

Lo stesso pool di cellule produce autoanticorpi contro i neurotrasmettitori, tra cui serotonina, endorfine ed encefaline. In presenza di questi anticorpi, si osservano resistenza delle ovaie alla stimolazione, riduzione della circolazione sanguigna nell'utero, assottigliamento dell'endometrio, depressione frequente, fibromialgia, disturbi del sonno, tra cui sudorazioni notturne, attacchi di panico, ecc.

Purtroppo, molti metodi per la rilevazione degli autoanticorpi non sono standardizzati e richiedono una chiarificazione del meccanismo d'azione. I medici devono essere a conoscenza dell'esistenza di questa direzione di ricerca negli aborti spontanei di origine incerta, rivolgersi a laboratori e reparti specializzati e non risolvere il problema prescrivendo no-shpa e progesterone.

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