Gestione della gravidanza nell'iperandrogenismo surrenalico

Il trattamento viene effettuato per tutta la gravidanza, tenendo conto del difetto congenito della patologia. Se si interrompe l'assunzione di desametasone, la gravidanza potrebbe non essere interrotta, poiché il feto assumerà l'assunzione di glucocorticoidi. A questo proposito, potrebbe verificarsi un'iperfunzione intrauterina della corteccia surrenale e, al momento dello stress (parto), il bambino potrebbe morire. L'atrofia della corteccia surrenale viene riscontrata durante l'esame patologico. Pertanto, se sotto l'effetto della terapia con desametasone, il livello di 17KS diminuisce più del previsto, la dose di desametasone può essere ridotta a 1/4 di compressa a giorni alterni, ma l'interruzione dell'assunzione è inappropriata. Particolare attenzione deve essere prestata alle fasi di gravidanza di 13, 24 e 28 settimane. Queste fasi sono associate all'entrata in produzione attiva degli organi endocrini fetali, che può provocare un aumento della produzione di androgeni. Il 3°-4° giorno dopo il parto, la dose di desametasone viene gradualmente ridotta e la terapia viene interrotta il 7°-8° giorno dopo il parto.

Nella sindrome adrenogenitale con livelli normali di 17KS o 17OP ma livelli elevati di DHEAS, la terapia con desametasone può essere somministrata solo fino alla 16a settimana di gravidanza (a partire dall'ovulazione). A questo punto, la placenta ha completato il suo sviluppo e la steroidogenesi fornisce già estrogeni a sufficienza, quindi la quota delle ghiandole surrenali nella loro produzione non è così significativa.

La prescrizione di progesterone per l'iperandrogenismo della genesi surrenalica è inappropriata, poiché solitamente si associa a iperprogesteronemia. È necessario monitorare le condizioni della cervice, poiché è possibile un'insufficienza istmo-cervicale, che si osserva in 2/3 delle donne in gravidanza con sindrome adrenogenitale, anche con le sue manifestazioni attenuate. Durante la gravidanza, le condizioni fetali vengono monitorate e l'insufficienza placentare viene prevenuta fin dal primo trimestre. Quando si sviluppano strategie di gestione del travaglio, è necessario prestare attenzione alle caratteristiche della struttura pelvica, poiché le pazienti con iperandrogenismo presentano una struttura pelvica con un'apertura ristretta, che può complicare il decorso del travaglio. In caso di anamnesi estremamente complessa, presentazione podalica e caratteristiche anatomiche del bacino, è consigliabile il parto cesareo. Alla nascita del bambino, è necessario informare il neonatologo della dose e della durata dell'assunzione di desametasone, poiché il bambino potrebbe presentare una sindrome da astinenza da glucocorticoidi.

Considerando che le pazienti con sindrome adrenogenitale possono trasmettere questo gene al feto, è necessaria la diagnosi prenatale, che eseguiamo contemporaneamente alla diagnosi di sindrome di Down nel feto. A 17-18 settimane, il sangue della madre viene analizzato per determinare i livelli di alfa-fetoproteina, gonadotropina corionica umana e 17OP. In caso di livelli elevati di 17OP, è necessario eseguire un'amniocentesi e determinare il livello di 17OP nel liquido amniotico. In caso di livelli elevati di 17OP, viene diagnosticata la sindrome adrenogenitale nel feto. Sfortunatamente, i test moderni possono formulare una diagnosi, ma è molto difficile determinarne la gravità, che può variare da una forma lieve non classica della malattia a una forma grave con perdita di sali. La decisione se proseguire la gravidanza o interromperla a causa della sindrome adrenogenitale nel feto spetta ai genitori.

Se la madre non è affetta da sindrome adrenogenitale, ma il marito è portatore del gene della sindrome adrenogenitale e in famiglia sono nati bambini con sindrome adrenogenitale, le seguenti strategie sono accettate nella pratica clinica mondiale. La paziente riceve desametasone dal momento della diagnosi di gravidanza (prima è, meglio è) per prevenire la virilizzazione del feto, se affetto da sindrome adrenogenitale.

Tattiche di gestione della gravidanza in pazienti con forme ovariche e miste di iperandrogenismo

In caso di gravidanza, è necessario un attento monitoraggio, poiché la complicanza più comune è la minaccia di interruzione di gravidanza, secondo i nostri dati, nel 36 % delle pazienti. La determinazione del livello e della dinamica di gonadotropina corionica, DHEA-S, 17KS, E2 e P è necessaria per la selezione della terapia ormonale.

La terapia con desametasone dovrebbe essere proposta per ridurre l'effetto combinato degli androgeni sullo sviluppo embrionale. L'iperandrogenismo interferisce con lo sviluppo embrionale in misura molto maggiore rispetto alla dose di glucocorticoidi raccomandata, non superiore a 0,5 mg di desametasone. Data la storia di NLF e le pazienti sottoposte a stimolazione dell'ovulazione, è consigliabile prescrivere Duphaston o Utrozhestan a dosi normali. A bassi livelli di gonadotropina corionica, è possibile somministrare dosi di mantenimento di gonadotropina corionica. La prescrizione di farmaci ormonali deve essere effettuata sotto il controllo dei livelli di 17KS. La prescrizione di Duphaston o Utrozhestan è indicata in caso di iperestrogenismo relativo, quando il rapporto tra B e P è superiore a 1,5. Se il rapporto è nella norma, il trattamento con gestageni può essere omesso. La terapia ormonale con gestageni viene interrotta alla 16a settimana di gravidanza, quando la formazione della placenta è completata.

In caso di iperandrogenismo ovarico, il trattamento con desametasone può essere interrotto dopo 16 settimane, mentre in caso di iperandrogenismo misto può essere continuato quasi fino alla fine della gravidanza, fino a 35-36 settimane. Spesso, la tossicosi della seconda metà della gravidanza può svilupparsi al termine della gravidanza (secondo i nostri dati, questa complicanza si è verificata nel 34,2% delle pazienti in questi gruppi), pertanto consideriamo il trattamento con desametasone non indicato dopo 35-36 settimane. Tuttavia, in tutti i casi di rischio di interruzione prematura della gravidanza, è opportuno proseguire il trattamento con glucocorticoidi.

Durante il secondo trimestre di gravidanza, è necessario monitorare le condizioni della cervice a causa della possibilità di insufficienza istmo-cervicale, che, secondo i nostri dati, rappresenta il 30,8%. Poiché l'insufficienza istmo-cervicale è funzionale, è necessario non solo monitorare in base ai dati ecografici, ma anche valutare le condizioni della cervice durante un esame vaginale.

Fin dalle prime settimane di gravidanza è necessaria la prevenzione dell'insufficienza placentare e della possibile attivazione di infezioni virali-batteriche.

Nonostante la preparazione alla gravidanza, un attento monitoraggio durante la gravidanza e una terapia razionale, il 76,8% delle donne con iperandrogenismo ovarico, il 77,8% con iperandrogenismo misto e il 92% con iperandrogenismo surrenalico sono riuscite a portare avanti la gravidanza e a partorire con successo un bambino vivo.

Grazie alla terapia riabilitativa differenziata in pazienti con diverse forme di iperandrogenismo, la frequenza di infertilità secondaria è diminuita di 4 volte (dal 36,4% al 9,3%) e quella di aborto spontaneo di 11 volte (dal 63,6% al 5,7%). I risultati terapeutici più ottimali sono stati ottenuti nelle donne con iperandrogenismo surrenalico.

Secondo molti ricercatori, dopo il parto, il complesso sintomatologico patologico si ripresenta nella maggior parte delle donne con iperandrogenismo. Attualmente, non esistono metodi di trattamento in grado di curare le pazienti. Poiché l'iperandrogenismo nelle cliniche per l'aborto spontaneo è meno grave rispetto alle cliniche per l'infertilità, le problematiche relative al ripristino delle funzioni mestruali e riproduttive, tenendo conto sia delle gravidanze andate a buon fine che di quelle non andate a buon fine, hanno suscitato notevole interesse.

Gli studi hanno dimostrato che la condizione delle funzioni mestruali e riproduttive a lungo termine dipendeva sia dall'esito della gravidanza che dalla forma di iperandrogenismo. Nelle donne con interruzione di gravidanza, la funzione mestruale è successivamente peggiorata significativamente fino all'amenorrea, l'irsutismo è progredito ed è stato osservato un aumento significativo di DHEA, prolattina e cortisolo nel plasma sanguigno. La maggior parte di loro (67,7%) ha sviluppato infertilità secondaria persistente, che era 8 volte più comune dell'infertilità dopo un parto riuscito.

Il completamento con successo della gravidanza ha contribuito al ripristino del ciclo mestruale precedentemente alterato nella maggior parte delle donne, alla normalizzazione stabile dei livelli di androgeni e al completamento favorevole nel 74,5% dei parti ripetuti normali senza terapia ormonale correttiva. La recidiva di interruzione spontanea di gravidanza si è verificata nel 15,7% delle donne con una forma mista di iperandrogenismo.

Il completamento con successo della gravidanza in pazienti con iperandrogenismo con aborto spontaneo indica una natura funzionale dei disturbi o una forma lieve del processo patologico. Valutando lo stato degli organi bersaglio, tenendo conto dei parti con successo e degli esiti sfavorevoli della gravidanza, sono stati ottenuti i seguenti dati: un paziente su tre (31,4%) presentava processi iperplastici nell'utero e nelle ghiandole mammarie. Nelle pazienti con iperandrogenismo misto (35,7%) e ovarico (48%), i processi patologici negli organi ormono-dipendenti sono stati osservati 3-4 volte più frequentemente rispetto alle donne con iperandrogenismo surrenalico (11,9%).

Tra i pazienti con iperandrogenismo surrenalico prevalevano mastopatia fibrocistica e patologie della tiroide, mentre le donne con la forma ovarica presentavano patologie uterine iperplastiche e patologie cardiovascolari. Queste patologie erano 1,5-4 volte più comuni nelle donne la cui funzione riproduttiva non poteva essere ripristinata. Valutando le condizioni dei bambini nati da donne con iperandrogenismo, a seconda del tipo di iperandrogenismo e della durata del trattamento con glucocorticoidi durante il periodo di formazione della loro funzione riproduttiva (dalla nascita ai 25 anni), si è riscontrato che tutti i bambini crescevano e si sviluppavano normalmente e non si verificavano ritardi nello sviluppo mentale e fisico. Nella struttura della malattia nei bambini di età inferiore ai 4-5 anni prevalevano lievi diatesi essudativa, allergie e raffreddori, mentre nelle fasce di età più avanzate prevalevano malattie del tratto gastrointestinale e respiratorie, che colpivano più spesso la prole di madri con forme ovariche e miste di iperandrogenismo. Tuttavia, il peso specifico di queste patologie non superava la frequenza nella popolazione generale. È stata riscontrata una stretta correlazione tra la frequenza di queste patologie e fattori quali le caratteristiche alimentari, la predisposizione dei genitori alla stessa patologia, l'età della madre al momento della nascita del bambino (oltre i 35 anni), mentre non è stata riscontrata alcuna dipendenza dalla presenza o assenza, né dalla durata, della terapia con glucocorticoidi nella madre durante la gravidanza.

Allo stesso tempo, il periodo di formazione delle funzioni mestruali e riproduttive nella prole di donne con forme ovariche e miste di iperandrogenismo che non hanno ricevuto glucocorticoidi è stato caratterizzato da una serie di complicazioni: menarca precoce e tardivo (25%), oligomenorrea (36,6%), anovulazione (33,3%), vari disturbi endocrini (45,4%), irsutismo (27,3%), piccole alterazioni cistiche nelle ovaie (18,5%) ed eccessivi livelli di androgeni (43,7%).