Tattiche di preparazione alla gravidanza per le pazienti con sindrome antifosfolipidica

Se si sospetta una sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria sulla base dei dati anamnestici: aborto spontaneo abituale, episodi di complicanze trombofiliche, precedenti gravidanze con ritardo della crescita fetale, con insorgenza precoce di tossicosi nella seconda metà della gravidanza, complicazioni della gravidanza come il distacco di placenta normalmente localizzata, nelle fasi precoci della gravidanza con distacco del corion, vengono eseguiti un esame del sangue, un'emostasi e la determinazione dell'anticoagulante lupico. Per determinare l'anticoagulante lupico, vengono condotti diversi esami per confermare la natura immunitaria o infettiva dell'anticoagulante lupico, poiché al momento non disponiamo delle capacità tecniche per la diagnosi differenziale. Effettuiamo esami per escludere infezioni e identificare le cause infettive della comparsa di anticorpi antifosfolipidi:

• Esame batteriologico del muco cervicale;
• Diagnosi PCR dal canale cervicale: virus herpes simplex, citomegalovirus, clamidia, micoplasma, ureaplasma;
• Virus;
• Valutazione dello stato immunitario;
• Valutazione dello stato dell'interferone.

Oltre a questi studi, determiniamo lo spettro degli anticorpi contro i fosfolipidi: anticorpi anticardiolipina, antifosfatidilserina, antifosfatidilinositolo, antifosfatidileetanolo, antifosfatidilcolina, anticorpi contro l'acido fosfatidilico. Forse, ai fini diagnostici, questo non è così importante, ma per determinare le strategie terapeutiche può essere di notevole aiuto. È noto che in presenza di anticorpi contro la cardiolipina, si verificano aborti spontanei in fasi avanzate della gravidanza e a causa di complicazioni come ritardo di crescita intrauterino e tossicosi della seconda metà della gravidanza. In presenza di anticorpi contro fosfatidilserina e fosfatidilcolina, si osservano più frequentemente aborti spontanei precoci.

Considerando che quasi tutte le pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi hanno un'infezione virale persistente, la prima fase di preparazione alla gravidanza è la terapia antibatterica (se necessario in base ai risultati dell'esame batteriologico e dei dati PCR), antivirale e immunomodulatoria.

Il trattamento inizia con complessi di terapia metabolica, terapia enzimatica sistemica per almeno un mese (Wobenzym 5 compresse 3 volte al giorno); si procede alla normalizzazione dei parametri immunologici (uso di T-activina, immunofan); si procede alla normalizzazione dello stato dell'interferone mediante l'uso di induttori dell'interferone selezionati individualmente. Si consiglia l'uso di enterosorbenti (enterosgel, recicene RD, ecc.).

Dopo la terapia, monitoriamo l'emostasi e rideterminamo il dosaggio dell'anticoagulante lupico. Molto spesso, dopo la terapia immunomodulatrice, l'attività dell'AFA diminuisce.

Se le alterazioni dell'emostasi persistono dopo la terapia, è necessario utilizzare agenti antipiastrinici e/o anticoagulanti, oppure effettuare un ciclo di plasmaferesi. Tra i farmaci antipiastrinici, l'aspirina è il farmaco più utilizzato e con maggiore successo, un inibitore della prostaglandino-sintetasi: inibisce irreversibilmente la sintesi del trombossano A, inibisce la reazione di rilascio piastrinico e riduce l'adesione piastrinica.

L'aspirina è controindicata in caso di ulcera gastrica, ipertensione e ipersensibilità all'aspirina. L'uso dell'aspirina nel primo trimestre di gravidanza è controverso, poiché la sua teratogenicità non è esclusa, sebbene la maggior parte dei ricercatori ritenga che possa essere utilizzata a piccole dosi. A causa delle peculiarità dell'accumulo di aspirina nell'organismo, è consigliabile interromperne l'assunzione 6-10 giorni prima del parto; a volte possono verificarsi complicazioni emorragiche nella madre e nel feto. Tuttavia, se durante il suo utilizzo sussiste il rischio di aborto spontaneo, la paziente potrebbe avere complicazioni emorragiche. Gli effetti collaterali dell'aspirina includono nausea, dolore nella regione epigastrica, lesioni erosive e ulcerative dello stomaco, reazioni allergiche (da usare con cautela in caso di sindrome bronco-ostruttiva), sanguinamento e trombocitopenia.

La seconda classe di agenti antipiastrinici è rappresentata dagli attivatori dell'adenilato ciclasi e dagli inibitori della fosfadiesterasi: curantil, trental, preparati a base di acido nicotinico, antispastici. Curantil (dipiridamolo) è uno degli agenti antipiastrinici più comunemente utilizzati dopo l'aspirina. È disponibile sotto forma di compresse o confetti da 25 o 75 mg. Curantil N si differenzia dal curantil standard per un rilascio più completo e rapido del principio attivo dalla formulazione, dovuto a una riduzione del contenuto di sostanze idrofobiche nell'involucro della compressa, che ne accelera la dissoluzione. Inoltre, al nucleo della compressa vengono aggiunti eccipienti che ne favoriscono la disgregazione.

Curantil inibisce l'attività della fosfodiesterasi e dell'adenosina deaminasi, attivando l'adenilato ciclasi, che promuove l'accumulo di cAMP e adenosina nelle piastrine e nelle cellule muscolari lisce della parete vascolare, prevenendone l'inattivazione. Un aumento del contenuto di cAMP nella muscolatura liscia della parete vascolare ne provoca il rilassamento. Con l'accumulo di cAMP nelle piastrine, si previene la loro aggregazione, l'adesione e il rilascio di attivatori di aggregazione, fattori della coagulazione e vasocostrittori, mentre il calcio viene trattenuto nelle strutture di membrana. Inoltre, curantil influenza il metabolismo dell'acido arachidonico, aumentando la sintesi di prostaciclina nella parete vascolare e riducendo la sintesi di trombossano A2 nelle piastrine sopprimendo la trombossano sintetasi. Ciò porta anche a una diminuzione dell'adesione piastrinica all'endotelio vascolare, al subendotelio e al collagene della parete vascolare danneggiata, aumentando la durata di vita delle piastrine, prevenendone l'aggregazione e bloccando il rilascio di sostanze bioattive. Il farmaco potenzia inoltre l'effetto antiaggregante e vasodilatante del fattore endoteliale, inibisce l'aggregazione degli eritrociti e, in misura minore, ha un effetto fibrinolitico dovuto al rilascio di plasminogeno dalla parete vascolare. Curantil non aumenta il tono dell'utero, aumenta il flusso ematico renale, migliora il flusso ematico coronarico e cerebrale, normalizza l'equilibrio acido-base, riduce le resistenze periferiche e aumenta la contrattilità miocardica. Un'importante proprietà di Curantil è l'assenza di effetto embriotossico.

Curantil migliora il flusso sanguigno uteroplacentare e fetoplacentare e ha anche un effetto immunostimolante grazie all'induzione della biosintesi dell'interferone.

Le controindicazioni all'uso di Curantil sono infarto miocardico acuto, angina instabile, insufficienza cardiaca, ipotensione grave e sindrome emorragica. Gli effetti collaterali di Curantil sono nausea, vomito, mal di testa, tachicardia, diarrea, ipotensione e debolezza generale. Durante l'uso del farmaco, è necessario escludere dalla dieta caffè, tè forte e prodotti contenenti xantina.

Il terzo gruppo di farmaci antiaggreganti piastrinici comprende farmaci stabilizzatori di membrana: reopoliglucina e altri destrani a basso peso molecolare, che, formando uno strato monomolecolare sull'intima e sugli elementi figurati del sangue, riducono la tensione elettrostatica e la capacità di aggregazione piastrinica 2 ore dopo la somministrazione. L'effetto dura 24 ore. Si osserva un aumento del BCC, una diminuzione della viscosità del sangue, l'inattivazione della fibrina per precipitazione e un aumento dell'attività fibrinolitica del sangue. Durante la gravidanza, aumenta significativamente il flusso sanguigno nella placenta.

Controindicazioni: allergie, trombocitopenia, anuria.

I farmaci non penetrano la placenta e sono quindi sicuri durante la gravidanza. Gli effetti collaterali sono molto rari, ma raramente si osserva un'allergia alla reopoliglucina.

Gli anticoagulanti utilizzabili nella pratica ostetrica sono principalmente l'eparina non frazionata e a basso peso molecolare.

L'eparina non frazionata è un anticoagulante ad azione diretta che blocca la biosintesi della trombina, riduce l'aggregazione piastrinica, inibisce l'attività della ialuronidasi e, in una certa misura, attiva le proprietà fibrinolitiche del sangue. Dopo somministrazione sottocutanea del farmaco, il suo picco d'azione si osserva dopo 3-4 ore. L'eparina non penetra nella placenta e non ha alcun effetto sull'embrione/feto. La dose del farmaco deve essere selezionata rigorosamente su base individuale. È possibile la somministrazione endovenosa e sottocutanea. L'efficacia dell'eparina può essere monitorata mediante un aumento del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) di 1,5-2,5 volte rispetto alla norma. Tra gli effetti collaterali dell'eparina, vale la pena sottolineare lo sviluppo di osteoporosi, che si osserva con l'uso prolungato di eparina anche a piccole dosi e nelle persone anziane. Secondo questi autori, l'incidenza di fratture vertebrali sintomatiche era del 2-3%. Secondo Monreal et al. (1994) hanno riscontrato un'incidenza del 15% di fratture spinali in un piccolo studio in cui è stata utilizzata eparina 10.000 UI per 3-6 mesi.

Circa il 3% dei pazienti (studi condotti al di fuori della gravidanza) che hanno ricevuto eparina non frazionata, ovvero regolare, ha presentato trombocitopenia immune, correlata alle IgG, che a volte può essere accompagnata da trombosi indotte dall'eparina estremamente gravi. La diagnosi di trombocitopenia immune è piuttosto difficile da stabilire, ma può essere sospettata se la conta piastrinica scende al di sotto di > 100x10 ⁹ /o < 50% del livello iniziale 5-15 giorni dopo l'inizio della terapia con eparina. Questa complicanza si verifica perché l'eparina è influenzata dal fattore antieparina delle piastrine - fattore 4 (PF4). Ciò è gravato dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina + PF4, che porta alla trombocitopenia immune e allo sviluppo di trombosi.

Uno degli effetti collaterali indesiderati dell'eparina è la deplezione dell'antitrombina III con l'uso prolungato di eparina, che può anche spiegare la mancanza di efficacia dell'uso di eparina, causando uno stato di ipercoagulazione e trombosi. Aumentare la dose di eparina non produce alcun effetto e continuare la terapia può essere pericoloso.

In un ampio studio di coorte, l'incidenza di emorragie gravi nelle donne in gravidanza trattate con eparina è stata del 2%. Gli autori osservano che l'effetto dell'eparina potrebbe prolungarsi per oltre 28 ore dopo l'ultima iniezione e il meccanismo di ciò non è chiaro, poiché, di norma, l'eparina non è più disponibile dopo 6-12 ore. A tale proposito, si raccomanda di interrompere l'assunzione di eparina un giorno prima del parto. Se il parto avviene durante l'assunzione di eparina, è necessaria una soluzione all'1% di solfato di protamina, che viene somministrata lentamente per via endovenosa; se non è possibile determinare il contenuto di eparina nel sangue, non si deve somministrare più di una dose contemporaneamente, ovvero più di 1 ml. Va inoltre ricordato che, monitorando l'effetto dell'eparina mediante il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) durante la gravidanza, la risposta all'eparina mediante APTT risulta indebolita a causa dell'aumentato contenuto di fattore VIII e fibrinogeno. La mancanza di efficacia dell'eparina può trarre in inganno il medico, poiché il livello di APTT potrebbe rientrare nell'intervallo normale con un livello di eparina significativamente elevato.

Molte complicazioni possono essere evitate utilizzando eparina a basso peso molecolare. L'eparina a basso peso molecolare si ottiene per depolimerizzazione dell'eparina. La variazione del peso molecolare ha modificato la farmacodinamica e la farmacocinetica del farmaco, che presenta una maggiore biodisponibilità (98%, non il 30% come l'eparina) e un'emivita più lunga, consentendone la somministrazione una volta al giorno al di fuori della gravidanza. Tuttavia, recenti studi sulla farmacocinetica dell'eparina a basso peso molecolare hanno dimostrato che essa varia significativamente nelle stesse donne al di fuori della gravidanza e durante la gravidanza, a causa di un aumento del volume plasmatico circolante, di un aumento della velocità di filtrazione glomerulare e della produzione di eparinasi nella placenta. L'eparina a basso peso molecolare ha una velocità di clearance più elevata e un volume di diluizione maggiore, quindi la concentrazione di eparina a basso peso molecolare, una volta raggiunto il picco, diminuisce più rapidamente, soprattutto alla fine della gravidanza. Pertanto, è più consigliabile somministrare eparina a basso peso molecolare 2 volte al giorno, ogni 12 ore. L'eparina a basso peso molecolare presenta numerosi vantaggi rispetto all'eparina: non ha proprietà antitrombiniche e non causa ipocoagulazione; l'effetto antitrombotico è principalmente associato al suo effetto sul fattore Xa e sull'inibitore della coagulazione associato alle lipoproteine; promuove l'attivazione della fibrinolisi; è meno suscettibile all'azione del fattore piastrinico 4 e quindi non causa trombosi immunomediata e, a quanto pare, osteoporosi indotta dall'eparina.

Il monitoraggio dell'efficacia dell'eparina a basso peso molecolare viene effettuato nello stesso modo dell'uso dell'eparina, utilizzando APTT, AVR, TEG, anti-Xa e conta piastrinica.

Al di fuori della gravidanza, gli anticoagulanti indiretti vengono utilizzati nelle pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi, il più delle volte il warfarin, un antagonista della vitamina K. Questo farmaco non può essere usato durante la gravidanza, poiché causa malformazioni (sindrome da warfarin, ovvero penetra nella placenta). Il warfarin è più pericoloso per l'embrione durante le 6-12 settimane di gravidanza. Pertanto, se una paziente con una storia di complicanze tromboemboliche ha assunto warfarin, con cui si è verificata la gravidanza, non vi è alcun rischio significativo per l'embrione nelle prime settimane di gravidanza. Il farmaco deve essere interrotto una volta stabilita la gravidanza e sostituito con eparina normale o a basso peso molecolare.

Il dibattito più acceso in letteratura riguarda la necessità di utilizzare i glucocorticoidi nelle pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Questi farmaci non dovrebbero essere utilizzati al di fuori della gravidanza, poiché il ciclo mestruale e l'ovulazione sono spesso alterati. La prima esperienza sull'uso dei glucocorticoidi è stata pubblicata nel 1983 (Lubbe W. et al.), e nel 1985 (Branch D. et al.). L'uso di prednisolone a un dosaggio di 40-60 mg/die e di aspirina a un dosaggio di 70-80 mg/die ha dato buoni risultati: un esito favorevole su 20 donne è stato riscontrato nel 60-80%. Secondo Pattison e Lubbe (1991), il trattamento con prednisolone in un gruppo più ampio di donne ha avuto successo nell'87% delle pazienti. Tuttavia, gli effetti collaterali del prednisolone si sono manifestati in tutte le donne, tra cui sindrome di Cushing, comparsa di acne e lievi complicazioni infettive. Questo regime terapeutico è stato utilizzato da molti ricercatori e tutti hanno notato gli effetti collaterali della terapia con prednisolone, tra cui diabete gestazionale, ipertensione e complicanze infettive. Tuttavia, per causare tali complicanze, le dosi di glucocorticoidi devono essere superiori a 30 mg al giorno e utilizzate per un lungo periodo. Allo stesso tempo, vi sono prove dell'assenza di effetti avversi dei glucocorticoidi sulla madre e sul neonato quando si utilizzano piccole dosi di 5-10 mg di prednisolone. Durante la gravidanza, si osserva una maggiore capacità del plasma materno di legare i glucocorticoidi, che ne limita il passaggio attraverso la placenta; a causa dell'elevata attività enzimatica della barriera placentare e della distruzione attiva nel fegato, l'effetto sul feto è insignificante.

I glucocorticoidi hanno numerosi effetti benefici: antinfiammatori, antiallergici, antishock, ecc.

Gli anticorpi antifosfolipidi sono globuline IgG, penetrano nella placenta e hanno lo stesso effetto sull'embrione/feto/placenta che sull'organismo materno: causano trombosi, infarto placentare, ecc. La terapia anticoagulante protegge la madre dalla tromboembolia, ma non il feto, poiché non penetrano nella placenta. Gli agenti antiaggreganti piastrinici penetrano nella placenta, ma non sempre possono prevenire l'ipercoagulazione del legame plasmatico dell'emostasi.

Pertanto, si ritiene opportuno utilizzare i glucocorticoidi a piccole dosi, in associazione con antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti, e quando l'effetto del loro uso combinato in dosi ottimali e sicure non è sufficiente a rimuovere gli anticorpi antifosfolipidi, è consigliabile ricorrere alla plasmaferesi. Gli anticorpi anti-fosfolipidi si accumulano lentamente e un ciclo di plasmaferesi è sufficiente a rimuovere l'effetto patogeno degli anticorpi antifosfolipidi per quasi 3 mesi.

Plasmaferesi

Attualmente, i metodi di terapia efferente, in particolare la plasmaferesi, sono ampiamente utilizzati nel trattamento di condizioni acute e malattie croniche negli ospedali chirurgici e terapeutici e, più recentemente, nella pratica ostetrica e ginecologica.

La plasmaferesi fu proposta per la prima volta nel 1914 da due gruppi indipendenti di autori: Yurevich e Rosenberg e Abel et al. (USA), ma la sua applicazione clinica iniziò solo a metà del XX secolo grazie allo sviluppo di nuove tecnologie: centrifugazione, sacche di plastica, linee e dispositivi per la plasmaferesi continua. Il termine "plasmaferesi" deriva dalla radice greca aferesi, che significa "rimozione", "estrazione". Attualmente, la plasmaferesi terapeutica è un intervento chirurgico che rimuove selettivamente il plasma dal sangue periferico del paziente allo scopo di correggerne terapeuticamente la composizione proteica o cellulare. La plasmaferesi terapeutica fu inizialmente utilizzata come metodo per rimuovere la Y-globulina per il trattamento dell'aumentata viscosità del sangue nella malattia di Waldenström. Attualmente, la plasmaferesi viene utilizzata in varie condizioni patologiche: sepsi, sindrome da distruzione tissutale massiva, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, tossicosi esogena, malattie autoimmuni, condizioni allergiche, asma bronchiale atopico e dipendente da infezioni, stato asmatico.

In totale, esistono circa 200 forme nosologiche in cui la plasmaferesi è efficace. A seconda della composizione del substrato morfologico da rimuovere, i metodi terapeutici efferenti possono essere suddivisi in plasmaferesi (rimozione del plasma dal sangue periferico) e citoaferesi (rimozione selettiva di vari elementi cellulari dal sangue periferico). Pertanto, in alcuni casi, la granulocitoaferesi (leucocitoaferesi) viene utilizzata per correggere la composizione cellulare del sangue in emoblastosi e trombocitosi (rimozione dei granulociti), linfocitoaferesi (rimozione dei linfociti), blastocitoaferesi (rimozione delle cellule blastiche), mielocariocitoaferesi (separazione della sospensione di midollo osseo in elementi cellulari).

La possibilità di rimuovere e ridurre la velocità di formazione di immunocomplessi e anticorpi circolanti mediante il metodo della plasmaferesi terapeutica era un prerequisito per l'utilizzo della procedura in numerose condizioni patologiche caratterizzate da disturbi immunitari. A tal fine, la plasmaferesi terapeutica è stata utilizzata per ridurre il contenuto di isoanticorpi in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, con incompatibilità nei sistemi Rh e ABO, anticorpi linfocitotattici, antileucocitari e anticorpi contro il trapianto renale. Nella pratica ginecologica, la plasmaferesi ha trovato applicazione nella terapia complessa di pazienti con peritonite pelvica dopo aborti settici e interventi ginecologici. Gli studi di Abubakirova AM e Baranov II (1993) hanno dimostrato l'efficacia della plasmaferesi nel trattamento di donne in gravidanza con gestosi. Fedorova TA ha utilizzato con successo la plasmaferesi per trattare pazienti con salpingo-ooforite cronica ricorrente. Tsakhilova SG {1999) ha utilizzato la plasmaferesi nel trattamento di pazienti con infezioni virali ricorrenti durante la gravidanza. I pochi dati citati nella letteratura straniera sull'uso della plasmaferesi in gravidanza riguardano principalmente il trattamento della steatosi epatica acuta, della sindrome HELLP e della porpora trombotica trombocitopenica.

I primi lavori sulla correzione dei disturbi immunitari nelle donne in gravidanza si riferiscono all'uso della plasmaferesi nella terapia della sensibilizzazione Rh per la prevenzione e il trattamento della malattia emolitica del feto e del neonato. Sulla base dei risultati ottenuti da diversi autori, si può valutare il ruolo positivo delle procedure di plasmaferesi nella correzione dei disturbi iperimmuni nelle donne con un elevato grado di sensibilizzazione Rh. L'esperienza clinica dimostra che il numero di interventi di plasmaferesi, la loro sistematicità e il volume totale di plasma esfuso sono di una certa importanza. Si può presumere che si verifichi una temporanea deplezione della produzione di anticorpi Rh. La plasmaferesi può ridurre significativamente il titolo di anticorpi Rh nel sangue delle donne in gravidanza, con conseguente riduzione della gravità del processo emolitico nel feto. La prognosi per il feto è più favorevole quando le manifestazioni di sensibilizzazione Rh si verificano dopo la 30a settimana di gravidanza. Tuttavia, durante una successiva gravidanza con conflitto Rh, la produzione di anticorpi antigene-dipendenti può aumentare nuovamente, pertanto è consigliabile in questi casi eseguire sistematicamente la plasmaferesi durante la gravidanza al fine di correggere il titolo anticorpale Rh. A differenza della sensibilizzazione Rh, il tasso di formazione di anticorpi nei processi autoimmuni è significativamente inferiore, il che crea i prerequisiti per l'uso della plasmaferesi terapeutica nelle donne in gravidanza con sindrome da anticorpi antifosfolipidi con maggiore successo rispetto alla sensibilizzazione Rh.

L'uso della plasmaferesi consente di normalizzare le proprietà reologiche del sangue, ridurre l'ipercoagulazione, diminuire la dose di farmaci corticosteroidi ed eparina, cosa particolarmente importante se mal tollerati.

Si distinguono i seguenti effetti terapeutici della plasmaferesi: specifici, aspecifici e aggiuntivi.

Gli effetti specifici della plasmaferesi includono:

• disintossicazione (eliminazione delle sostanze tossiche, “sblocco” dei sistemi naturali di disintossicazione, effetto antiossidante - biotrasformazione extracorporea delle sostanze tossiche);
• ricorrezione (riduzione della viscosità del sangue, aumento della deformabilità delle cellule del sangue, riduzione delle caratteristiche di aggregazione delle cellule del sangue, riduzione della resistenza periferica totale);
• immunocorrezione (eliminazione di antigeni, anticorpi, CIC, cellule immunocompetenti, “sblocco” del sistema immunitario, modifica della direzione della risposta immunitaria);
• aumentata sensibilità alle sostanze esogene e medicinali;
• Diffusione - diffusione di metaboliti da organi e tessuti. Gli effetti aspecifici della plasmaferesi includono:
  • reazioni emodinamiche;
  • ridistribuzione delle cellule del sangue;
  • attivazione del sistema endocrino;
  • reazioni di stress.

Ulteriori effetti sono determinati dall'effetto della trasfusione infusionale e dei farmaci necessari per la procedura di plasmaferesi. L'uso di programmi trasfusionali e farmaci consente di potenziare l'effetto terapeutico della plasmaferesi e di attenuarne l'impatto negativo.

Esistono diverse varianti della plasmaferesi: la plasmafiltrazione a cascata, il cui principio consiste nell'isolamento del plasma sul filtro primario, da cui le sostanze ad alto peso molecolare (proteine, lipoproteine, immunocomplessi circolanti - CIC) vengono rimosse sul filtro secondario. Nei pazienti con disturbi neuroendocrini, sindrome diencefalica e obesità, i metodi di assorbimento specifici sviluppati negli ultimi anni sono di particolare utilità, in particolare l'aferesi delle LDL, che consente la rimozione di lipoproteine a bassa densità (LDL) aterogeniche, colesterolo e trigliceridi. La differenza tra plasmaferesi e plasmafiltrazione risiede nella semplicità dell'attrezzatura necessaria, nella relativa economicità, nell'assenza di un'attenta eparinizzazione dei pazienti e nella cateterizzazione delle grandi vene del tronco.

Per eseguire la plasmaferesi discreta intermittente vengono utilizzate le centrifughe refrigerate "R-70", "R-80", "Juan" - Francia, sacchetti e contenitori di plastica "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" con conservante citrato - glugicir, dispositivi della ditta "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, basati sull'uso della forza di gravità.

Tecnica di plasmaferesi

La plasmaferesi può essere eseguita utilizzando un metodo a flusso intermittente (discreto) o continuo a gravità.

La tecnica della plasmaferesi intermittente è la seguente:

1. Puntura della vena ulnare;
2. Introduzione di soluzioni cristalloidi e colloidi plasmasostitutive. Il rapporto tra il volume di plasma rimosso e il volume di soluzioni plasmasostitutive deve essere almeno 1:1,2 - al di fuori della gravidanza, durante la gravidanza 1:2. Si consiglia di introdurre preparati proteici nel programma di sostituzione plasmatica nel II e III trimestre di gravidanza: 100 ml di soluzione di albumina al 10%.
3. Esfusione di sangue (400-500 ml) in contenitori di plastica tipo “Gemakon-500/300”.
4. Separazione degli elementi formati del sangue dal plasma, effettuata in una centrifuga refrigerata in modalità di centrifugazione dolce a una velocità di 3500-5000 giri/min.
5. Separazione del plasma in un sacco satellite;
6. Reinfusione di cellule del sangue diluite con soluzione salina.

Si consiglia di ripetere la procedura 2-3 volte, il che consente di rimuovere 600-900 ml di plasma in 1 seduta (escluso l'emoconservante). Il ciclo di trattamento consiste in 3 sedute di plasmaferesi. Le indicazioni per un ciclo ripetuto di plasmaferesi sono basate sui risultati degli esami clinici e di laboratorio di ciascun paziente.

A differenza della plasmaferesi intermittente, la plasmaferesi continua richiede la cateterizzazione di due vene. Un accesso venoso è necessario per l'introduzione del mezzo di infusione, l'altro per il collegamento al separatore ematico. Il sangue del paziente entra nel rotore della centrifuga, dove viene separato, il plasma viene rimosso attraverso alcune linee e gli elementi formati vengono rimossi attraverso altre, che vengono miscelati con soluzioni sostitutive del plasma, che vengono reintrodotte nel flusso sanguigno del paziente attraverso la seconda vena. La procedura continua è garantita dal funzionamento costante del rotore. Durante la procedura, vengono somministrate 5-10.000 eparina per via endovenosa per prevenire la formazione di trombi. La plasmaferesi continua utilizza uno speciale sistema di linee, sacche di raccolta (contenitori), una soluzione anticoagulante contenente citrato di sodio e destrosio, soluzioni cristalloidi, colloidali e proteiche. Per compensare il deficit del BCC, i mezzi di infusione con diverse direzioni d'azione vengono introdotti individualmente in ciascun caso, tenendo conto delle indicazioni.

Controindicazioni alla plasmaferesi

1. Cambiamenti organici pronunciati nel sistema cardiovascolare;
2. Anemia (emoglobina inferiore a 100 g/l);
3. Ipoproteinemia (livello di proteine inferiore a 55 g/l);
4. Ipocoagulazione;
5. Stati di immunodeficienza;
6. Reazioni allergiche agli anticoagulanti, ai preparati colloidali e proteici.

Le controindicazioni relative sono la mancanza di accesso venoso e la flebite acuta delle vene periferiche.

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Complicanze associate alla procedura di plasmaferesi

1. Le condizioni collassoidi sono generalmente conseguenza di un'inadeguata reintegrazione plasmatica del volume di plasma rimosso nei pazienti con ipotensione. In caso di collasso, la rimozione del plasma deve essere interrotta e deve essere eseguita una terapia infusionale con cristalloidi, colloidi e preparati proteici.
2. Reazioni allergiche all'introduzione di mezzi di infusione. In tali situazioni, l'introduzione di soluzioni viene interrotta ed è indicato l'uso di antistaminici e corticosteroidi.
3. Anemia e sintomi di angina. È necessario valutare attentamente le controindicazioni alla plasmaferesi nei pazienti con anemia. In caso di anemia grave, è consigliabile l'introduzione di una massa eritrocitaria preparata al momento e la prescrizione di farmaci antianemici.
4. Alterazioni della composizione elettrolitica del sangue (ipocalcemia, ipokaliemia), che possono manifestarsi come aritmie cardiache. Il monitoraggio dei livelli elettrolitici e la correzione di eventuali alterazioni sono obbligatori.

La letteratura descrive anche complicanze come edema polmonare e insufficienza cardiaca acuta in risposta all'introduzione di grandi volumi di soluzioni a basso peso molecolare in pazienti con patologia extragenitale. Le complicanze sopra descritte impongono la necessità di un esame approfondito della donna prima della procedura: determinazione delle indicazioni, rigorosa osservanza delle norme di comportamento, plasmaferesi e presenza di personale qualificato e formato.

La nostra esperienza nell'utilizzo della plasmaferesi intermittente in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi indica una normalizzazione dei parametri emostatici, immunologici e biochimici, nonché un effetto detossificante, che giustifica il suo utilizzo per l'ottimizzazione della terapia nelle donne con aborto spontaneo abituale. In futuro, saranno condotte ricerche in questa direzione, che potrebbero consentirci di studiare e ampliare le possibilità di utilizzo dei metodi di terapia efferente nella pratica ostetrica.

Pertanto, nella fase di preparazione alla gravidanza, vengono eseguite terapie antibatteriche, antivirali e immunomodulanti e la normalizzazione dei parametri dell'emostasi, dopodiché è possibile avviare la gravidanza. A partire dalla II fase del ciclo fertile previsto, prescriviamo 5 mg di prednisolone o 1 compressa di metipred da assumere al mattino dopo colazione per ridurre l'effetto del prednisolone sulle ghiandole surrenali.

2 giorni prima della data prevista delle mestruazioni, eseguire un test di gravidanza e, se il test è positivo, eseguire un emostasiogramma e determinare il livello di anticoagulante lupico.

Le basi per determinare l'autosensibilità alla gonadotropina corionica umana sono l'aborto spontaneo abituale, una storia di aborti artificiali, l'uso di farmaci gonadotropi per stimolare l'ovulazione, malattie infettive e allergiche e relative complicazioni.

La preparazione alla gravidanza viene eseguita in modo simile a quella eseguita in caso di sensibilizzazione ai fosfolipidi. Una caratteristica distintiva è la necessità di correggere il deficit della fase luteale, che si osserva più spesso in caso di sensibilizzazione anti-CG. Si raccomanda di eseguire cicli di terapia enzimatica sistemica. Disturbi del sistema emostatico in pazienti di questa categoria al di fuori della gravidanza sono osservati molto raramente, ma se presenti, è consigliabile prescrivere agenti antiaggreganti piastrinici e/o anticoagulanti. I glucocorticoidi (prednisolone, metilprednisolone) vengono prescritti nella seconda fase del ciclo dopo l'ovulazione, determinata dalla temperatura rettale. La dose viene selezionata individualmente, tenendo conto del livello di anticorpi, del carico anamnestico e della tolleranza individuale. Di norma, 5 o 10 mg di prednisolone al mattino dopo colazione. Dosi da 15 mg sono state prescritte estremamente raramente in caso di livelli di anticorpi molto elevati.

La preparazione alla gravidanza consente di ridurre la percentuale di complicazioni nel primo trimestre: il rischio di aborto spontaneo, lo sviluppo di CID cronica, la durata della terapia antitrombotica e la riduzione delle dosi di glucocorticoidi.

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