Violazione del sistema di emostasi e aborto spontaneo della gravidanza

Lo stato del sistema emostatico determina il decorso e l'esito della gravidanza per la madre e il feto. Negli ultimi anni v'è stato un numero considerevole di pubblicazioni, indicando il ruolo importante delle complicazioni trombofilici aborto abituale, morte fetale, distacco di placenta, nello sviluppo di eclampsia, ritardo della crescita intrauterina.

I meccanismi di base dell'emostasi

Il sistema di emostasi o il sistema di regolazione dello stato aggregato del sangue (PACK) è un sistema biologico che assicura la regolazione dello stato di aggregazione del sangue e il mantenimento del potenziale emostatico necessario per l'organismo. Il sistema PACK è un mosaico, ad es. Il potenziale emostatico in diverse parti del flusso sanguigno non è lo stesso. Questo stato è normale per il sistema funzionale. Il sistema di regolazione dello stato aggregato del sangue include:

• organi centrali del sistema - midollo osseo, fegato, milza;
• formazioni periferiche - mastociti, endometrio e altri strati della parete vascolare, cellule del sangue;
• sistemi regolatori locali - sistema nervoso autonomo, strutture sottocorticali.

Il sistema emostatico è regolato da complessi meccanismi neuroumorali. Questi meccanismi creano condizioni in cui il processo di coagulazione localmente iniziato, necessario per fermare il sanguinamento, non passa durante il normale funzionamento del sistema nel processo di coagulazione intravascolare generale.

Esistono quattro collegamenti principali nel sistema emostatico:

1. Collegamento vascolare-piastrinico;
2. Prokoagulyantı;
3. Unità fibrinolitica;
4. Collegamento di inibitori della coagulazione del sangue.

Collegamento piastrinico-vascolare

Il collegamento vascolare-piastrinico del sistema emostatico viene spesso definito emostasi primaria. L'endotelio dei vasi sanguigni svolge un ruolo importante nel mantenimento dello stato aggregato del sangue circolante. Ciò è dovuto alle seguenti caratteristiche:

1. la capacità di formare e rilasciare nel sangue un potente inibitore dell'aggregazione piastrinica - prostaciclina (metabolita dell'acido arachidonico);
2. la produzione di fibrinolisi attivatore tissutale;
3. incapacità di contattare l'attivazione del sistema di coagulazione del sangue;
4. la creazione di un potenziale anticoagulante a livello del sangue / tessuto fissando il complesso di eparina-antitrombina III sull'endotelio;
5. la capacità di rimuovere i fattori di coagulazione attivati dal flusso sanguigno.

Coinvolgimento di piastrine nel emostasi è determinata dalla loro capacità di aderire al sito del danno endoteliale, il processo della loro aggregazione e la formazione di un tappo di piastrine primario, nonché la loro capacità di mantenere spasmo vascolare secrezione di sostanze vasoattive -. Epinefrina, norepinefrina, serotonina, ADP, ecc, e formano anche, accumulare e secernere sostanze che promuovono l'adesione e l'aggregazione.

Pertanto, numerosi studi hanno concluso che l'emostasi primaria viene effettuata principalmente dalle piastrine, piuttosto che dalla coagulazione del sangue. Il ruolo principale nella realizzazione dell'emostasi primaria appartiene alla funzione di aggregazione adesiva delle piastrine.

Adesione - adesione delle piastrine alla porzione danneggiata parete vascolare, fibre kkollagenovym di parete vascolare mikrofibrinu ed elastina. Il importanti cofattori plasma del processo sono ioni calcio e proteine sintetizzate nell'endotelio - von Willebrand e glicoproteine di membrana delle piastrine. Lo scopo fisiologico dell'adesione è di chiudere il difetto della parete vascolare. Contemporaneamente con l'adesione, i proventi dell'aggregazione piastrinica. Così piastrine non solo incollati l'uno all'altro, ma anche aderire alle piastrine aderito, formando così un tappo emostatico. In adesione e l'aggregazione piastrinica processo sekrektiruyutsya granuli attivi contenenti sostanze che migliorano il processo di aggregazione e formando la sua seconda onda. Rilascio reazione di fattori piastrinici -. ADP, epinefrina, norepinefrina, serotonina, antigeparinovogo fattore beta-tromboglobulina, ecc In seguito secreta granuli contenenti enzimi lisosomiali (la reazione di rilascio II). Resa adrenalina, noradrenalina e serotonina non solo migliora l'aggregazione, ma contribuisce anche alla spasmo secondario dei vasi sanguigni che è accompagnata da fissazione tappo di piastrine affidabile presso il sito di lesione vascolare. L'interazione di piastrine e plasma fattori della zona emostasi formata trombina, che non solo migliora l'aggregazione piastrinica, ma anche uno stimolatore della coagulazione del sangue formata con le forme coagulo di fibrina, che diventa denso e impermeabile al plasma e siero, è la sua retrazione.

In larga misura, il meccanismo di aggregazione piastrinica è diventato chiaro dopo la scoperta delle prostaglandine nelle piastrine e nella parete vascolare. Vari agenti di aggregazione attivano la fosfolipasi Al, che provoca la scissione dai fosfolipidi dell'acido arachidonico, un potente agente aggregante. Sotto l'influenza della prostaglandina sintetasi, si formano endoperoxidi ciclici delle prostaglandine, che stimolano la fibrillazione piastrinica e hanno un potente effetto aggregante. Sotto l'influenza della trombossano sintetasi nei trombociti, il trombossano A1 viene sintetizzato. Quest'ultimo favorisce il trasporto di Ca ²⁺ nelle piastrine, che porta alla formazione di ADP - il principale stimolatore di aggregazione endogena. Il livello del trasportatore biologico universale cAMP è regolato dall'adenilato ciclasi, che catalizza la reazione di ATP-cAMP.

Un processo simile si verifica nell'endotelio vascolare - sotto l'influenza della prostaglandina sintetasi dell'acido arachidonico, si formano le prostaglandine endoperossidi. Inoltre, sotto l'influenza della prostaciclina sintasi, si forma la prostaciclina (prostaglandina L), che ha un potente effetto disaggregante e attiva l'adenilato ciclasi.

Quindi, il cosiddetto. Trombossano - l'equilibrio della prostaciclina è uno dei principali regolatori dello stato del tono della parete vascolare e dell'aggregazione piastrinica.

Emostasi del procoagulante

Nel processo di coagulazione del sangue, prendono parte i composti contenuti nel plasma (procoagulanti). Questo è un processo enzimatico multi-stadio complesso, che può essere suddiviso condizionatamente in 3 fasi.

• Stadio I - un complesso di reazioni che portano alla formazione della protrombina del complesso attivo o protrombinasi. La composizione del complesso comprende il fattore X, il terzo fattore delle piastrine (fosfolipide), il fattore V e gli ioni di Ca ²⁺. Questa è la fase più difficile e lunga.
• II stadio - sotto l'influenza della protrombinasi protrombina passa in trombina.
• III stadio - sotto l'influenza della trombina il fibrinogeno passa nella fibrina.

Il punto chiave nella formazione della protrombinasi è l'attivazione del fattore X della coagulazione del sangue, che può essere ottenuta con due meccanismi principali di attivazione del processo di coagulazione - esterna e interna.

Con un meccanismo esterno, la coagulazione viene stimolata dall'ingestione di tromboplasmina tissutale (III o complesso fosfolipid-apoproteina III) nel plasma. Questo meccanismo è determinato da un test di tempo di protrombina (PT).

Con il meccanismo interno, la coagulazione viene eseguita senza il coinvolgimento della tromboplastina tissutale. Innescando fattore in questo modo è l'attivazione del fattore di coagulazione X. L'attivazione del fattore X può avvenire per contatto con la parete vascolare del collagene è danneggiato o influenzato dal callicreina enzima, plasmina o di altre proteasi.

Sia con percorsi di coagulazione esterni che interni, l'interazione e l'attivazione di fattori viene effettuata su membrane fosfolipidiche, su cui i fattori di coagulazione delle proteine vengono fissati con l'aiuto degli ioni Ca.

Nomenclatura dei fattori di coagulazione del plasma:

• I - fibrinogeno;
• II - protrombin;
• III - tromboplastina tessutale;
• IV - calcio;
• V - fattore di accelerazione;
• Attivatore VI - fattore V;
• VII - proconvertin;
• VIII - globulina anti-emofilica A;
• IX - fattore anti-hemophilic B (fattore di Natale);
• X - protrombinazy;
• XI - precursore del plasma della tromboplastina;
• XII - Fattore di Hageman;
• XIII - fibrinasi.

Il meccanismo esterno ed interno di attivazione del sistema di coagulazione del sangue non è isolato l'uno dall'altro. L'inclusione di "ponti" tra loro serve come segno diagnostico quando si riconosce l'attivazione intravascolare del sistema di coagulazione. Quando si analizzano i risultati dei principali test di coagulazione, è necessario considerare quanto segue:

1. Dei fattori plasmatici di coagulazione, solo il fattore VII partecipa al meccanismo esterno della coagulazione e, con la sua carenza, solo il tempo di protrombina si allunga.
2. Fattori XII, IX, XI, VIII e prekallikrein è coinvolto solo nel meccanismo interno di attivazione, e quindi quando il deficit è test APTT rotto e autokoagulyatsionny, mentre il tempo di protrombina è rimasta normale.
3. Con una carenza di fattori X, V, II, I su cui sono chiusi entrambi i meccanismi di coagulazione, la patologia viene rivelata in tutti i test elencati.

Oltre ai meccanismi esterni ed interni di emocoagulazione, esistono ulteriori percorsi di attivazione ridondanti nel corpo, che sono inclusi nel "requisito". Il modo più importante è macrophagal - un meccanismo monocitico di emocoagulazione. Quando attivate da endotossine o altri antigeni infettivi, queste cellule iniziano a secernere più tromboplastina tissutale.

Inibitori della coagulazione endogena

Per mantenere il sangue allo stato liquido e limitare il processo di trombosi, sono necessari anticoagulanti fisiologici. È ormai noto che gli anticoagulanti naturali rappresentano un ampio gruppo di composti che agiscono su diverse fasi del processo di emostasi. Inoltre, molti anticoagulanti agiscono simultaneamente sulla fibrinogenesi, sulla generazione del sistema callicreina-chinina, sul sistema del complemento.

Anticoagulanti naturali sono divisi in primario, costantemente presente nel plasma e gli elementi corpuscolata del sangue e di agire indipendentemente dalla formazione o la dissoluzione di un coagulo di sangue, e secondaria, che sorgono nel processo di coagulazione del sangue e della fibrinolisi, a causa dell'azione proteolitica dell'enzima sul substrato. Fino al 75% del potenziale anticoagulante naturale è attribuito all'antitrombina III (AT III). Antitrombina III è in grado di bloccare sia il protrombinasi esterno e il meccanismo interno, perché, come un inibitore del fattore XII a, XIa, IX a, VIII a, callicreina, A III lega plasmina. L'attività dell'antitrombina III aumenta più di 100 volte quando si formano complessi con eparina. L'eparina non è associata all'anticoagulante antitrombina III. Riducendo il livello di antitrombina III avviene agricole stato trombofilico caratterizzata da trombosi ricorrente, embolia polmonare, infarti. Riducendo antitrombina III di sotto del 30% dei pazienti muoiono di tromboembolia, eparina e nessun effetto sulla loro azione anticoagulante sangue. La mancanza di antitrombina III forma eparina-resistenza.

Gli anticoagulanti naturali comprendono la proteina C, la proteina S, l'alfa2-macroglobulina.

La proteina C è un proenzima, attivato dalla trombina e dal fattore Xa. L'attivazione procede in combinazione con fosfolipidi e calcio. Il processo viene migliorato sotto l'influenza della trombomodulina e proteina S, che indebolisce la capacità della trombina attivare fattori VIII e V. Quando deficit di proteina C marcata tendenza alla trombosi, che si osserva in CID acuta, sindrome da distress respiratorio, e altri.

Nel processo di coagulazione del sangue e fibrinolisi si formano anticoagulanti secondari naturali a seguito di ulteriore degradazione enzimatica dei fattori della coagulazione.

Anticoagulanti patologiche sono assenti nel sangue in condizioni normali, ma appaiono in una varietà di disturbi del sistema immunitario, questi includono anticorpi contro fattori della coagulazione, la maggior parte dei fattori (trasfusioni spesso si verifica dopo il parto, e massicce sangue e immunocomplessi - anticoagulanti lupus, antitrombina V) VIII e V .

Sistema fibrinolitico

Il sistema fibrinolitico è costituito da plasminogeno e suoi attivatori e inibitori.

Gli attivatori del plasminogeno sono un gruppo di fattori che convertono il plasminogeno in plasmina. Questi includono sostanze come kakurokinase, enzimi batterici. La plasmina attiva viene rapidamente bloccata dall'antiplasmina e viene eliminata dal flusso sanguigno. L'attivazione della fibrinolisi, così come l'attivazione della coagulazione del sangue, viene effettuata sia lungo i percorsi esterni che interni.

Il modo interno di attivazione della fibrinolisi è dovuto agli stessi fattori della coagulazione del sangue, vale a dire fattori XIIa o XIII con kallikrein e kininogen. Il percorso esterno di attivazione è effettuato da attivatori del tipo di tessuto sintetizzato nell'endotelio. Gli attivatori del tipo di tessuto si trovano in molti tessuti e fluidi corporei, cellule del sangue. Inibito fibrinolisi alfa2-macroglobulina antiplasmina globulina alfa2-, antitripsina et al. Plasmina sistema atto a lisi di coaguli di fibrina (trombi) e fibrina complesso solubile monomero (SFMC). E solo con la sua attivazione eccessiva c'è una lisi di fibrina, fibrinogeno e altre proteine. Plasmina attiva è coerente scissione del fibrinogeno / fibrina per formare i loro prodotti di degradazione (FDP), la cui presenza indica l'attivazione della fibrinolisi.

Di norma, nella maggior parte dei casi clinici, l'attivazione della fibrinolisi è secondaria ed è associata alla coagulazione intravascolare disseminata.

Nel processo di coagulazione e fibrinolisi, gli anticoagulanti secondari naturali emergenti - PDD e altri fattori elaborati per la coagulazione - sono biologicamente attivi, che agiscono come agenti antiaggreganti e anticoagulanti.

Allo stato attuale, si distinguono le complicazioni immunitarie trombofiliche e i difetti emostatici ereditari.

Sistema di emostasi in gravidanza

Il punto di vista secondo cui in un organismo della donna incinta le condizioni per sviluppo di una sindrome di una coagulazione intravascolare disseminata dominano. Ciò si traduce in un incremento del potenziale coagulante comune (attività totale dei fattori della coagulazione), migliorando l'attività funzionale delle piastrine con una certa diminuzione del loro numero, riduzione dell'attività fibrinolitica all'aumentare PDF, riducendo l'attività di antitrombina III ad una certa riduzione del suo contenuto. Queste caratteristiche sono di natura compensatoria e adattativa e sono necessarie sia per la normale formazione del complesso fetoplacentare che per limitare la perdita di sangue durante il travaglio. Nell'attivazione del sistema emostatico, un ruolo importante è giocato dai cambiamenti nell'emodinamica generale nel corpo di una donna incinta. Per il normale funzionamento del sistema placentare sotto alto potenziale di coagulazione del sangue venire a meccanismi di compensazione adattativa azione: incremento del numero dei villi terminale di piccolo calibro e periferiche capillari posizione iperplasia, riducendo placentare spessore barriera formazione assottigliamento syncytium sintsitiokapillyarnyh membrane nodi sinciziale.

Le caratteristiche del funzionamento del sistema emostatico sono associate a certi cambiamenti nel sistema delle arterie a spirale dell'utero. Questo - invasione delle cellule trofoblasto nella parete delle arterie spirali, sostituzione membrana elastica interna e supporti interni fibrina spessa, violazione dell'integrità dell'endotelio e stripping strutture subendoteliali collagene. In questo processo è importante anche lo sviluppo dello spazio intervilliano con le sue caratteristiche morfologiche ed emodinamiche.

Le caratteristiche del sistema di emostasi in una gravidanza fisiologica sono determinate dalla formazione del sistema circolatorio uterino-placentare.

Il livello di piastrine nella gravidanza non complicata rimane praticamente invariato, sebbene ci siano studi in cui vi è una diminuzione della conta piastrinica. Con una diminuzione della conta piastrinica inferiore a 150.000 / ml, sono necessari studi per identificare le cause della trombocitopenia.

In gravidanza, c'è un aumento del potenziale di coagulante, il corpo si sta preparando per il possibile sanguinamento nel processo del parto. È stato notato un aumento di tutti i fattori della coagulazione ad eccezione del fattore XI e XIII.

Un aumento del livello di fibrinogeno inizia con il terzo mese di gravidanza, e nonostante l'aumento del volume di circolante livelli di fibrinogeno plasmatico in gravidanza aumenta non meno di due volte rispetto allo stato non gravide.

Anche l'attività del fattore VIII (vWF) aumenta, non solo nelle donne sane, ma anche nei pazienti che sono conduttori di emofilia e quelli con malattia di Willebrand. Va tenuto presente che con un grado lieve e moderato di questa malattia, il livello di questo fattore può essere quasi normale. In contrasto con l'aumento generale dei fattori di coagulazione, in gravidanza è stata osservata una leggera diminuzione del fattore XI alla fine della gravidanza e una diminuzione più marcata del fattore XIII (fattore di stabilizzazione della fibrina). Il ruolo fisiologico di questi cambiamenti non è ancora chiaro.

Il potenziale di coagulazione del sangue aumenta anche quando il livello di antitrombina III diminuisce, la proteina C sale principalmente nel puerperio e la proteina S viene ridotta durante la gravidanza e significativamente ridotta dopo il parto.

In gravidanza, diminuita fibrinolisi alla fine della gravidanza e durante il parto. Nel primo periodo postpartum, l'attività di fibrinolisi ritorna normale. Per quanto riguarda la presenza di PDF nel sangue, ci sono dati contrastanti in letteratura. Secondo i risultati dello studio, c'è stato un leggero aumento della PDP negli ultimi mesi di gravidanza. Secondo i dati della ricerca, con una gravidanza non complicata, un aumento del contenuto dei prodotti di degradazione non viene rilevato fino all'inizio del travaglio. Secondo J. Rand et al. (1991), il livello di alcuni frammenti di prodotti di degradazione della fibrina aumenta da 16 settimane di gravidanza e raggiunge un plateau a 36-40 settimane. Tuttavia, un aumento significativo della PDP durante la gravidanza è molto probabilmente un riflesso del processo fibrinolitico dovuto all'attivazione della coagulazione intravascolare.

Cambiamento del sistema emostatico in donne in gravidanza con sindrome antifosfolipidica

I parametri del sistema emostatico nelle donne in gravidanza con sindrome antifosfolipidica differiscono significativamente da quelli delle donne con una gravidanza fisiologica. Dall'inizio della gravidanza, la maggior parte dei pazienti ha avuto cambiamenti nella conta piastrinica dell'emostasi. L'aggregazione piastrinica con stimolazione dell'ADP è del 55-33% superiore rispetto al decorso fisiologico della gravidanza. La tendenza ad aumentare l'aggregazione viene mantenuta sullo sfondo della terapia antipiastrinica.

Aggregazione delle piastrine con l'azione del collagene è 1,8 volte superiore a quello gravidanza fisiologica. L'aggregazione dei trombociti sotto l'influenza dell'adrenalina è del 39% più alta rispetto al gruppo di controllo. Se sotto l'influenza della terapia non riesce a ridurre questi numeri, una tale iperattività persistente delle piastrine è la base per aumentare la dose di farmaci antiaggreganti piastrinici o di destinazione di altri agenti antipiastrinici. I parametri di ristomicina - aggregazione nel mezzo del primo trimestre rimangono all'interno della norma. Studi hanno dimostrato che la gravidanza precoce nei pazienti con APS avere una maggiore risposta piastrinica agli effetti degli induttori biologici individuati principalmente nelle prove di attività funzionale delle piastrine, come aggregazione sotto l'influenza di ADP 1x10 ³ M e 1x10 ⁵ M di acido arachidonico.

Nel valutare le caratteristiche qualitative dei tipi agregatogramm in qualsiasi osservazione osservato alcun disaggregazione (aggregazione reversibile) quando esposti a anche debole stimolo ADP 1 x10 ⁷ M. Questo è indicato dal cambiamento nel profilo delle curve nella direzione della cosiddetta agregatogramm hyperfunctional "atipico".

Indicatori emostasi plasma in I trimestre anche modificata rispetto al controllo: c'è stata una significativa accelerazione del regolatore, per tromboelastogramma ridotto indice significativamente superiori le proprietà strutturali del coagulo di fibrina r + k, - ITP.

Così, APS gravidanza I trimestre già indicati ipercoagulazione moderata nel collegamento plasma dell'emostasi, lo sviluppo prima ipercoagulazione associato adattamento emostasi gravidanza fisiologica. Questi cambiamenti, che determinano l'iperattività dell'emostasi nel suo complesso nel primo trimestre di gravidanza, non sono considerati come l'attivazione patologica della formazione del trombo intravascolare. Estremamente raro in questo periodo di gravidanza, abbiamo osservato la comparsa di marcatori di DIC - prodotti di degradazione di fibrina e fibrinogeno (PDF). Il contenuto del PDF nel primo trimestre non superava i 2x10 g / l. Questa è la ragione per considerare componenti piastrine e plasma iperattivi dell'emostasi non è appropriato ipercoagulabilità gestazionale e supporto per lo sviluppo del motore a combustione interna.

Nell'II trimestre di gravidanza, nonostante la terapia, sono stati osservati cambiamenti nel legame plasma dell'emostasi. È stato rivelato che APTTV è del 10% e ABD è il 5% più corto rispetto alla gravidanza fisiologica. Questi dati indicano una crescente ipercoagulazione. La stessa tendenza si nota nell'elastogramma trombotico: gli indicatori di coagulazione cronometrica r + k, i parametri di Ma e il valore di ITP sono più alti che nella gravidanza fisiologica.

L'emostasi piastrinica osservato un aumento statisticamente significativo di aggregazione e un aumento tipi hyperfunctional di curve sotto l'influenza di stimolante deboli, indicando persistente iperattività delle piastrine in donne gravide con APS, resistenti alla terapia.

Nel terzo trimestre di gravidanza è stata osservata la stessa tendenza verso un aumento dei fenomeni di ipercoagulabilità, nonostante la terapia in corso. Gli indici di concentrazione di fibrinogeno, ABP e APTT, indicano lo sviluppo di ipercoagulazione. Sebbene grazie all'ampio controllo degli emostasiogrammi, le misure terapeutiche riescono a mantenere l'ipercoagulazione entro i limiti vicini ai parametri fisiologici.

Dato che i, inibitori di base di coagulazione del sangue naturale sono sintetizzati dalla parete vascolare, compresi i vasi sanguigni della placenta, di grande interesse per valutare l'attività totale di inibitore dell'attivatore del plasminogeno (PAI) sulla progressione della gravidanza in donne con sindrome antifosfolipidi. Effettuata nel corso di accertamento gravidanza di IAP hanno dimostrato che le donne in gravidanza con sindrome da antifosfolipidi non v'è alcun aumento l'azione di blocco di PAI 1 e 2 placentare PAI.

Massimizzando l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno di osservazione individuale è 9.2-9.7 unità / ml (figura normale è 0,3-3,5 UI / ml) sullo sfondo relativamente elevata attività e contenuti plasminogeno - principale substrato fibrinolitico (112 -115% e 15,3-3,3 g / l, con una norma rispettivamente del 75-150% e 8 g / l). I primi segni di attività patologica del sistema emostatico (thrombinemia) al livello I trimestre complesso inattivo, antitrombina III (TAT) sono marcati solo nella unità di osservazione, che conferma la generazione effettiva intravascolare di attività procoagulante.

Componenti anticoagulanti ricerca del sistema emostatico a stabilire meccanismi per consentire una maggiore variazione nel contenuto di proteina C (SIG), nella maggior parte dei casi non è il livello di riduzione dipende dalla durata della gravidanza. L'attività massima della RPC non superava il 97%, nella maggior parte dei casi era del 53-78% (norma 70-140%).

Analisi individuale del contenuto di inibitore dell'attivatore del plasminogeno II trimestre ha rivelato un drammatico aumento inibitore dell'attivatore del plasminogeno e 75 U / ml, solo in un caso, l'aumento è una combinazione di inibitore dell'attivatore del plasminogeno con grave patologia di AT III, l'attività del 45,5%, la concentrazione di 0,423 g di / l. In tutte le altre osservazioni contenuto di inibitore dell'attivatore del plasminogeno variava da 0,6-12,7 U / ml, in media 4,7 ± 0,08 U / ml. Inoltre, nel trimestre III del plasminogeno contenuti inibitore dell'attivatore anche rimasta bassa, fluttuazioni variava da 0,8 a 10,7 U / ml, in media 3,2 ± 0,04 U / ml, solo in un caso - 16,6 U / ml. Considerando che normalmente il forte aumento del contenuto di inibitore plasminogeno riduce l'attività fibrinolitica e trombosi locale (dovuto alla soppressione della fibrinolisi riparativa) contrassegnati fatti possiamo essere considerata come la mancanza di risposte endoteliali in donne gravide con APS, finalizzato alla sintesi del componente endoteliale PAI 1 sintetizzato da endotelio vascolare parete, e, soprattutto, l'assenza di componente placentare sistema PAI 2, prodotto vasi della placenta. Una possibile spiegazione per i fattori menzionati contatto può essere funzione delle cellule endoteliali, e, prima di tutto, navi compromessa nella placenta di donne in gravidanza con sindrome da antifosfolipidi, probabilmente a causa di fissazione su endotelio complessi antigene-anticorpo.

Vale la pena notare che una diminuzione significativa dell'attività del PrS nel secondo trimestre di gravidanza è del 29% inferiore rispetto al gruppo di controllo.

La valutazione del sistema fibrinolitico ha mostrato i seguenti risultati: l'attività del plasminogeno nella maggior parte dei casi era alta nel primo trimestre 102 ± 6,4% e concentrazione 15,7 ± 0,0 EG / l; nel secondo trimestre, l'attività del plasminogeno è stata soggetta a fluttuazioni ancora maggiori dal 112 al 277% e una concentrazione di 11,7 g / le a 25,3 g / l, una media di 136,8 ± 11,2% di concentrazione di 14,5 + 0,11 g / l. Nel terzo trimestre, condizioni simili sono state preservate: l'attività del plasminogeno variava dal 104 al 234% (concentrazione standard 126,8 ± 9,9%) da 10,8 a 16,3 g / l, in media 14,5 ± 0,11 g / l . Pertanto, il potenziale fibrinolitico nelle donne in gravidanza con sindrome antifosfolipidica è piuttosto alto.

Al contrario, il contenuto del principale inibitore della fibrinolisi alfa2-macroglobulina (alfa 2MD) era sufficientemente elevato I trimestre gravidanza variava da 3.2 a 6,2 g / l (normalmente 2,4 g / l), una media di 3.36 ± 0,08 g / l; nel secondo trimestre, rispettivamente, da 2,9 a 6,2 g / l, una media di 3,82 ± 0,14 g / l.

Dati simili sono stati ottenuti per quanto riguarda il contenuto di alfa 1-antitripsina (alfalAT) che tutti trimestre di gravidanza variava da 2.0 a 7,9 g / l. Poiché gli inibitori CL-Mg e a1-AT sono bufferizzati e ritardate azione indiretta, il loro effetto sulla attivazione del sistema fibrinolitico, anche in condizioni di alto contenuto di plasminogeno apparente diminuzione della capacità fibrinolitica in donne in gravidanza con sindrome antifosfolipidi sono simili a quelli della gravidanza fisiologica.

Le caratteristiche di cui sopra del sistema emostatico sottolineano la grande importanza degli studi di controllo dell'emostasi in gravidanza per l'ottimizzazione della terapia antitrombotica e la prevenzione delle complicanze iatrogene.

Uno studio del sistema emostatico prima del parto ha mostrato che il potenziale emostatico rimane intatto e, nonostante la terapia antiaggregante, rimane la tendenza all'iperfunzione piastrinica.

Dato che i pazienti con sindrome antifosfolipidi in gravidanza sono agenti antitrombotici, e dopo la nascita ha un elevato rischio di complicanze trombembolicheskih insito nei pazienti con sindrome antifosfolipidi, estremamente importante è lo studio dell'emostasi dopo il parto.

La sottostima degli emostasiogrammi, l'interruzione della terapia immediatamente dopo la nascita può portare a un rapido sviluppo di ipercoagulazione e complicazioni tromboemboliche. Gli studi hanno dimostrato che, dopo il parto, il potenziale di coagulazione del sangue rimane elevato, anche in quei casi in cui i pazienti ricevevano terapia con eparina. Gli studi sul sistema emostatico devono essere effettuati nei giorni 1, 3 e 5 dopo il parto. Segnato da una fiera ipercoagulabilità nel 49% delle donne nel parto, e il 51% delle donne nel parto segnato attivazione del sistema emostatico - aumento della comparsa di un ipercoagulabilità e PDF.

Difetti congeniti dell'emostasi

Attualmente, grande attenzione è rivolta forme geneticamente determinate di trombofilia, che, come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi accompagnato da complicazioni tromboemboliche durante la gravidanza e portano alla perdita di una gravidanza in qualsiasi fase. Le principali cause di trombofilia ereditaria: deficit di antitrombina, proteina C e S, cofattore H, deficienza di fattore XII, e gipoplazminogenemiya Dis, disfibrinogenemiya, deficit di plasminogeno tissutale, Leydenovskaya V mutazione del gene del fattore di coagulazione.

In aggiunta a queste violazioni negli ultimi anni attribuiti a ereditaria trombofilia iperomocisteinemia - una condizione in cui a causa di un difetto ereditario della reduttasi metilentetraidrofolatoreduttasi sono a rischio di trombosi venose e arteriose, e in tale contesto - con una possibile perdita di gravidanza precoce sviluppo di eclampsia. Va notato che in una recente pubblicazione ha osservato che iperomocisteinemia è stata rilevata nel 11% della popolazione europea. A differenza di altri difetti ereditari di emostasi in questa patologia osservata perdita precoce di gravidanza è già nel Periodo I. Quando l'iperomocisteinemia è molto efficace, la prevenzione della trombosi è l'uso di acido folico.

Quando si identificano donne incinte con trombofilia ereditaria, è necessaria un'attenta valutazione della storia familiare. Con una storia nella famiglia immediata di complicanze tromboemboliche in età giovane, la gravidanza, l'uso della terapia ormonale, tra cui i contraccettivi orali, devono essere testati per difetti ereditari in emostasi, in cui un altissimo rischio di complicanze tromboemboliche.

L'antitrombina inattiva la trombina, i fattori IXa, Xa, XIa e HPa. La carenza di alfa1-antitrombina è altamente trombogenica e dà fino al 50% dei casi di trombosi durante la gravidanza. In connessione con l'eterogeneità dei disturbi, la frequenza di occorrenza di questo difetto varia da 1: 600 a 1: 5000.

La proteina C inattiva i fattori Va e VIIIa. La proteina S agisce come cofattore della proteina C, aumentandone l'effetto. La carenza di proteina C e S si verifica con una frequenza di 1: 500. La proteina C non cambia durante la gravidanza, la proteina S diminuisce nella seconda metà della gravidanza e ritorna alla normalità subito dopo il parto. Pertanto, se la determinazione della proteina S viene effettuata durante la gravidanza, è possibile ottenere risultati falsi positivi.

Negli ultimi anni, molte pubblicazioni sulla trombofilia a causa della mutazione del fattore del gene V, questa è la cosiddetta mutazione di Leiden. Come risultato di questa mutazione, la proteina C non influenza il fattore V, che porta alla trombofilia. Questa patologia rileva il 9% della popolazione europea. Questa mutazione deve essere confermata dal test del DNA per il fattore V di Leiden. La frequenza di insorgenza della mutazione di Leiden varia considerevolmente. Quindi, secondo i ricercatori svedesi, l'incidenza di questo difetto emostatico in donne incinte con trombosi era tra il 46 e il 60%, mentre in Inghilterra solo il 14% e in Scozia l'8%.