Ipervitaminosi D

L'effetto tossico di dosi elevate di vitamina D è noto dal 1929. L'ipervitaminosi D può verificarsi con una prescrizione irragionevole del farmaco, senza tenere conto della sensibilità individuale alle dosi "shock". Le reazioni individuali all'introduzione di vitamina D possono essere causate sia da fattori genetici che da cambiamenti che si sono verificati nell'organismo del bambino sotto l'influenza di fattori ambientali.

Un sovradosaggio di vitamina D ha un effetto tossico sia diretto che indiretto sull'organismo del bambino, alterando l'omeostasi fosforo-calcio e causando ipercalcemia. Un'eccessiva assunzione di vitamina D nel sangue porta a un forte aumento dell'assorbimento di calcio nell'intestino e causa il riassorbimento osseo.

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Sintomi di ipervitaminosi D

I sintomi dell'ipervitaminosi D sono ben studiati e si manifestano come tossicosi acuta o intossicazione cronica (le differenze dipendono dall'età del bambino e dalla durata della somministrazione di vitamina D). La tossicosi acuta si verifica più spesso nei bambini nella prima metà della vita, quando vengono prescritte dosi elevate di vitamina D in un breve periodo di tempo. Nella seconda metà dell'anno, può svilupparsi un'intossicazione cronica (con l'uso prolungato di piccole dosi di vitamina D). I sintomi principali sono: anoressia, ipotrofia, astenia, nausea, vomito, ritardo dello sviluppo, stitichezza, poliuria, polidipsia, disidratazione e convulsioni. Il grado di danno al sistema nervoso varia da una lieve inibizione a gravi stati comatosi.

• Esistono tre gradi di ipercalcemia:
• primo grado - il contenuto di calcio nel sangue è stabile al limite superiore della norma, viene escreto intensamente nelle urine (reazione di Sulkovich +++), il quadro clinico è di tossicosi moderata, poliuria, polidipsia, perdita di peso;
• il secondo grado - il contenuto di calcio nel sangue è superiore al normale, ma non supera i 12 mg%, la reazione di Sulkovich è +++ o ++++, nel quadro clinico - grave tossicosi, poliuria, distrofia;
• terzo grado: il contenuto di calcio nel sangue è superiore a 12 mg%, grave tossicosi e danno renale obbligatorio.

L'intensità del danno cardiovascolare varia da lievi disturbi funzionali a grave miocardite con insufficienza circolatoria. In caso di danno epatico, l'attività delle transaminasi sieriche può essere aumentata, è possibile la disproteinemia, il livello di colesterolo nel sangue può essere aumentato, il rapporto tra α- e β-lipoproteine può essere alterato; sono stati descritti tipi patologici di curve glicemiche. Il danno renale varia da fenomeni disurici minori a insufficienza renale acuta; sono caratteristiche leucocituria, ematuria minore e proteinuria; si verificano spesso infezioni secondarie e sviluppo di pielonefrite; nefrocalcinosi: urolitiasi ossalato-calcifica. Con la progressione di queste patologie, si sviluppa insufficienza renale cronica.

Sono rari i danni all'apparato respiratorio e al tratto gastrointestinale.

Diagnosi di ipervitaminosi D

La diagnosi di ipervitaminosi D viene posta quando viene rilevato un complesso di alterazioni biochimiche (ipercalciuria, ipercalcemia, ipofosfatemia e iperfosfaturia, possibili acidosi). Radiologicamente, si può osservare un'intensa deposizione di calcare nelle zone epifisarie delle ossa tubulari e un'aumentata porosità delle diafisi. Le ossa del cranio appaiono compatte. La grande fontanella si chiude precocemente. I dati anamnestici sull'assunzione di vitamina D, soprattutto ad alte dosi, sono importanti.

Il test di Sulkovich è ampiamente utilizzato nella diagnosi. Nell'ipercalciuria, una miscela di reagente di Sulkovich con una quantità doppia di urina produce immediatamente una torbidità evidente, mentre nei bambini sani si verifica una leggera torbidità lattiginosa immediatamente o dopo pochi secondi.

Tuttavia, il test non è sufficientemente affidabile, quindi nei casi dubbi è necessario controllare contemporaneamente i livelli di calcio e fosforo nel sangue.

Dopo l'ipervitaminosi D spesso si sviluppa una nefropatia: pielonefrite cronica, nefrite interstiziale, tubulopagia. 

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Tattiche di gestione dei bambini con ipervitaminosi D

L'ipervitaminosi D può avere un decorso atipico. Se si sospetta un'intossicazione causata da preparati di vitamina D, è necessario interrompere immediatamente l'assunzione del preparato e interrompere la somministrazione di sali di calcio. Prodotti ricchi di calcio sono esclusi dalla dieta del bambino: latte vaccino intero, kefir, ricotta, sostituendoli se possibile con latte materno spremuto (allattamento frazionato). Prescrivere abbondante tè, soluzione di glucosio al 5% e vitamina A a 5000-10.000 UI (2 gocce 2-3 volte al giorno), vitamine B, E. Allo stesso tempo, è necessario eseguire il test di Sulkovich, per esaminare il contenuto di calcio nel siero del paziente. L'intossicazione acuta da vitamina D viene trattata in ambito ospedaliero; oltre alle misure sopra descritte, viene prescritta la somministrazione di liquidi per via endovenosa (soluzione di glucosio al 5%, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) in base al fabbisogno giornaliero.

In caso di intossicazione grave, i glucocorticoidi sono indicati per favorire l'escrezione di calcio nelle urine. Il prednisolone viene prescritto alla dose di 1,0-1,5 mg per kg di peso corporeo al giorno per 8-12 giorni.

Sono importanti un regime di igiene generale ben organizzato, aeroterapia, massaggi, ginnastica terapeutica e cure individuali. Man mano che i segni di intossicazione scompaiono, la dieta del paziente può essere ampliata.

I bambini che hanno subito un'intossicazione da vitamina D devono essere tenuti in osservazione in un policlinico per 2-3 anni. Periodicamente, è necessario eseguire analisi delle urine e test di funzionalità renale, monitorare lo stato del sistema cardiovascolare e monitorare gli indicatori elettrocardiografici.

Come prevenire l'ipervitaminosi D?

La prevenzione dell'ipervitaminosi D è strettamente correlata alla prevenzione razionale del rachitismo. Quando si prescrivono preparati di vitamina D, è importante tenere presente il suo possibile effetto tossico, quindi la dose deve essere determinata nel modo più accurato possibile, sommando tutte le fonti di assunzione di vitamina D. Lo sviluppo di ipervitaminosi è inibito dalla somministrazione simultanea di vitamine A e B.

Nell'attuazione della prevenzione, è importante tenere conto della sensibilità individuale del bambino alla vitamina D; per chiarire questo aspetto, è necessario raccogliere attentamente l'anamnesi e monitorare sistematicamente le condizioni del bambino. I bambini prematuri e quelli allattati artificialmente o in allattamento misto vengono sottoposti regolarmente (una volta a settimana) al test di Sulkovich durante il periodo di assunzione di vitamina D per individuare i primi segni di intossicazione.