Contraccettivi orali combinati (COC)

Le pillole combinate (contraccettivi orali combinati - COC) sono il metodo contraccettivo ormonale più diffuso.

In base al contenuto di estrogeni nella compressa, sotto forma di etinilestradiolo (EE), questi farmaci si dividono in ad alto dosaggio, contenenti più di 40 meg di EE, e a basso dosaggio, con 35 meg o meno di EE. Nei farmaci monofasici, il contenuto di estrogeni e progestinici nella compressa rimane invariato per tutto il ciclo mestruale. Nelle compresse bifasiche, il contenuto di progestinici aumenta nella seconda fase del ciclo. Nei COC trifasici, l'aumento della dose di progestinici avviene gradualmente in tre fasi, mentre la dose di EE aumenta a metà ciclo e rimane invariata all'inizio e alla fine dell'assunzione. Il contenuto variabile di steroidi sessuali nei farmaci bifasici e trifasici durante il ciclo ha permesso di ridurre la dose totale di ormoni.

I contraccettivi orali combinati sono metodi contraccettivi reversibili altamente efficaci. L'indice di Pearl (IP) dei contraccettivi orali combinati moderni è compreso tra 0,05 e 1,0 e dipende principalmente dal rispetto delle regole di assunzione del farmaco.

Ogni compressa di un contraccettivo orale combinato (COC) contiene un estrogeno e un progestinico. La componente estrogenica dei COC è un estrogeno sintetico, l'etinilestradiolo (EE), mentre la componente progestinica è composta da vari progestinici sintetici (sinonimi: progestinici).

I contraccettivi progestinici contengono un solo steroide sessuale, il progestinico, che fornisce l'effetto contraccettivo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Benefici dei contraccettivi orali combinati

Contraccettivi

• Alta efficienza con assunzione giornaliera IP = 0,05-1,0
• Effetto rapido
• Nessuna connessione con il rapporto sessuale
• Pochi effetti collaterali
• Il metodo è semplice da usare.
• Il paziente può interrompere autonomamente l'assunzione del farmaco.

Non contraccettivo

• Riduce il sanguinamento simile a quello mestruale
• Riduce il dolore mestruale
• Può ridurre la gravità dell'anemia
• Può aiutare a stabilire un ciclo regolare
• Prevenzione dello sviluppo del cancro ovarico ed endometriale
• Riduce il rischio di sviluppare tumori benigni al seno e cisti ovariche
• Proteggere dalle gravidanze ectopiche
• Fornisce una certa protezione contro la malattia infiammatoria pelvica
• Fornisce prevenzione dell'osteoporosi

Oggigiorno i COC sono molto popolari in tutto il mondo per i benefici elencati di seguito.

• Elevata affidabilità contraccettiva.
• Buona tolleranza.
• Disponibilità e facilità d'uso.
• Nessuna correlazione con i rapporti sessuali.
• Controllo adeguato del ciclo mestruale.
• Reversibilità (ripristino completo della fertilità entro 1-12 mesi dall'interruzione del trattamento).
• Sicuro per la maggior parte delle donne sane.
• Effetti terapeutici:
  • regolazione del ciclo mestruale;
  • eliminazione o riduzione della dismenorrea;
  • riduzione della perdita di sangue mestruale e, di conseguenza, trattamento e prevenzione dell'anemia sideropenica;
  • eliminazione del dolore ovulatorio;
  • riduzione dell'incidenza delle malattie infiammatorie degli organi pelvici;
  • effetto terapeutico nella sindrome premestruale;
  • effetto terapeutico nelle condizioni iperandrogeniche.
• Effetti preventivi:
  • riducendo il rischio di sviluppare cancro dell'endometrio, delle ovaie e del colon-retto;
  • riducendo il rischio di sviluppare tumori benigni al seno;
  • riducendo il rischio di sviluppare anemia sideropenica;
  • riducendo il rischio di gravidanza ectopica.
• Eliminare la “paura di una gravidanza indesiderata”.
• La possibilità di “ritardare” la successiva mestruazione, ad esempio durante esami, concorsi o vacanze.
• Contraccezione d'emergenza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tipi e composizione dei moderni contraccettivi orali combinati

In base alla dose giornaliera del componente estrogenico, i COC si dividono in ad alto dosaggio, a basso dosaggio e a microdose:

• alto dosaggio - 50 mcg EE/giorno;
• basso dosaggio: non più di 30–35 mcg EE/giorno;
• microdosato, contenente microdosi di EE, 15–20 mcg/giorno.

A seconda dello schema di combinazione di estrogeni e progestinici, i COC si dividono in:

• monofasico - 21 compresse con dose invariata di estrogeni e progestinici per 1 ciclo di somministrazione;
• bifasico: due tipi di compresse con diversi rapporti di estrogeni e progestinici;
• trifasico - tre tipi di compresse con diversi rapporti di estrogeni e progestinici. L'idea principale del trifasico è quella di ridurre la dose totale (ciclica) di progestinico aumentandone la dose in tre fasi durante il ciclo. Nel primo gruppo di compresse, la dose di progestinico è molto bassa, approssimativamente la stessa di un COC monofasico; a metà ciclo, la dose aumenta leggermente e solo nell'ultimo gruppo di compresse corrisponde alla dose di un farmaco monofasico. L'affidabilità della soppressione dell'ovulazione si ottiene aumentando la dose di estrogeni all'inizio o a metà del ciclo. Il numero di compresse delle diverse fasi varia a seconda del farmaco;
• multifasico - 21 compresse con rapporto variabile di estrogeni e progestinici in compresse da un ciclo (una confezione).

Attualmente, per la contraccezione si consiglia l'uso di preparati a basso e microdosaggio. I COC ad alto dosaggio possono essere utilizzati per la contraccezione programmata solo per un breve periodo (se è necessario aumentare la dose di estrogeni). Inoltre, sono utilizzati a scopo terapeutico e per la contraccezione d'emergenza.

Meccanismo d'azione contraccettiva dei contraccettivi orali combinati

• Soppressione dell'ovulazione.
• Ispessimento del muco cervicale.
• Alterazioni endometriali che impediscono l'impianto. Il meccanismo d'azione dei COC è generalmente lo stesso per tutti i farmaci e non dipende dalla composizione del farmaco, dal dosaggio dei componenti e dalla fase. L'effetto contraccettivo dei COC è fornito principalmente dalla componente progestinica. L'EE nei COC supporta la proliferazione dell'endometrio e quindi garantisce il controllo del ciclo (nessun sanguinamento intermedio durante l'assunzione di COC). Inoltre, l'EE è necessario per sostituire l'estradiolo endogeno, poiché durante l'assunzione di COC non si verifica la crescita follicolare e, pertanto, l'estradiolo non viene secreto nelle ovaie.

Classificazione ed effetti farmacologici

I progestinici sintetici chimici sono steroidi e sono classificati in base all'origine. La tabella mostra solo i progestinici inclusi nei contraccettivi ormonali registrati in Russia.

Classificazione dei progestinici

Derivati del testosterone	Derivati del progesterone	Derivati dello spironolattone
Contenente un gruppo etinile in C-17: Noretisterone Norgestrel Levonorgestrel Gestodene Desogestrel Norgestimato Non contenente gruppo etinile: Dienogest	Acetato di ciproterone Acetato di clormadinone Acetato di medrossiprogesterone	Drospirenone

Come il progesterone naturale, i progestinici sintetici causano la trasformazione secretoria dell'endometrio stimolato dagli estrogeni (proliferativo). Questo effetto è dovuto all'interazione dei progestinici sintetici con i recettori del progesterone presenti nell'endometrio. Oltre all'effetto sull'endometrio, i progestinici sintetici agiscono anche su altri organi bersaglio del progesterone. Le differenze tra progestinici sintetici e progesterone naturale sono le seguenti.

• Maggiore affinità per i recettori del progesterone e, di conseguenza, un effetto progestinico più pronunciato. A causa dell'elevata affinità per i recettori del progesterone nella regione ipotalamo-ipofisaria, i progestinici sintetici a basse dosi causano un effetto di feedback negativo e bloccano il rilascio di gonadotropine e l'ovulazione. Questa è la base del loro utilizzo come contraccettivo orale.
• Interazione con i recettori di alcuni altri ormoni steroidei: androgeni, glucocorticoidi e mineralcorticoidi - e presenza dei corrispondenti effetti ormonali. Questi effetti sono espressi in modo relativamente debole e sono quindi definiti residui (parziali o indeterminati). I progestinici sintetici differiscono nello spettro (insieme) di questi effetti; alcuni progestinici bloccano i recettori e hanno un corrispondente effetto antiormonale. Per la contraccezione orale, gli effetti antiandrogeni e antimineralcorticoidi dei progestinici sono favorevoli, mentre l'effetto androgenico è indesiderato.

[ 9 ], [ 10 ]

Significato clinico dei singoli effetti farmacologici dei progestinici

Un effetto androgenico residuo pronunciato è indesiderabile, poiché può causare:

• sintomi dipendenti dagli androgeni: acne, seborrea;
• un cambiamento nello spettro delle lipoproteine verso la predominanza delle frazioni a bassa densità: lipoproteine a bassa densità (LDL) e lipoproteine a bassissima densità, poiché nel fegato viene inibita la sintesi delle apolipoproteine e la distruzione delle LDL (effetto opposto all'influenza degli estrogeni);
• ridotta tolleranza ai carboidrati;
• aumento del peso corporeo dovuto all'azione anabolica.

In base alla gravità delle loro proprietà androgeniche, i progestinici possono essere suddivisi nei seguenti gruppi.

• Progestinici altamente androgeni (noretisterone, linestrenolo, diacetato di etinodiolo).
• Progestinici con attività androgena moderata (norgestrel, levonorgestrel ad alte dosi - 150–250 mcg/die).
• Progestinici con androgenicità minima (levonorgestrel a una dose non superiore a 125 mcg/die, gestodene, desogestrel, norgestimato, medrossiprogesterone). Le proprietà androgeniche di questi progestinici sono rilevate solo nei test farmacologici e non hanno alcun significato clinico nella maggior parte dei casi. L'OMS raccomanda l'uso principalmente di contraccettivi orali con progestinici a basso contenuto androgenico.

L'effetto antiandrogenico di ciproterone, dienogest e drospirenone, così come del clormadinone, è di rilevanza clinica. Clinicamente, l'effetto antiandrogenico si manifesta nella riduzione dei sintomi androgeno-dipendenti, come acne, seborrea e irsutismo. Pertanto, i contraccettivi orali combinati con progestinici antiandrogeni sono utilizzati non solo per la contraccezione, ma anche per il trattamento dell'androgenizzazione nelle donne, ad esempio nella sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), nell'androgenizzazione idiopatica e in alcune altre condizioni.

Gravità dell'effetto antiandrogeno (secondo i test farmacologici):

• ciproterone - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenone - 30%;
• clormadinone - 15%.

Pertanto, tutti i progestinici contenuti nei COC possono essere ordinati in ordine cronologico in base alla gravità dei loro effetti androgeni e antiandrogeni residui.

L'assunzione dei COC deve iniziare il 1° giorno del ciclo mestruale, dopo l'assunzione di 21 compresse fare una pausa di 7 giorni oppure (se la confezione contiene 28 compresse) assumere 7 compresse placebo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Regole per la pillola dimenticata

Le attuali regole per le compresse dimenticate sono le seguenti. Se sono trascorse meno di 12 ore, la compressa deve essere assunta all'ora in cui la donna si è ricordata di assumerla, quindi la compressa successiva deve essere assunta all'ora consueta. Non sono necessarie ulteriori precauzioni. Se sono trascorse più di 12 ore dalla compressa dimenticata, si deve procedere allo stesso modo, ma si deve utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per 7 giorni. Se si dimenticano due o più compresse consecutive, si devono assumere due compresse al giorno fino al raggiungimento dello schema consueto, utilizzando un metodo contraccettivo aggiuntivo per 7 giorni. Se il sanguinamento inizia dopo le compresse dimenticate, è meglio interrompere l'assunzione delle compresse e iniziare una nuova confezione 7 giorni dopo (contando dall'inizio delle compresse dimenticate). Se si dimentica anche una sola delle ultime sette compresse contenenti ormoni, si deve iniziare la confezione successiva senza interruzione di sette giorni.

Regole per il cambio dei farmaci

Il passaggio da farmaci ad alto dosaggio a farmaci a basso dosaggio avviene con l'inizio dell'assunzione di COC a basso dosaggio, senza interruzione di sette giorni, il giorno successivo alla fine del 21° giorno di assunzione di contraccettivi ad alto dosaggio. La sostituzione dei farmaci a basso dosaggio con quelli ad alto dosaggio avviene dopo una pausa di sette giorni.

Sintomi di possibili complicazioni durante l'uso dei COC

• Forte dolore al petto o mancanza di respiro
• Forti mal di testa o visione offuscata
• Dolore intenso agli arti inferiori
• Nessun sanguinamento o spotting durante la settimana senza pillola (confezione da 21 giorni) o durante l'assunzione delle 7 pillole inattive (confezione da 28 giorni)

Se si verifica uno qualsiasi dei sintomi sopra elencati, è necessario consultare urgentemente un medico!

Ripristinare la fertilità

Dopo l'interruzione dell'uso di COC, il normale funzionamento del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio viene rapidamente ripristinato. Oltre l'85-90% delle donne è in grado di rimanere incinta entro 1 anno, il che corrisponde al livello biologico di fertilità. L'assunzione di COC prima del concepimento non ha effetti negativi sul feto, sul decorso e sull'esito della gravidanza. L'uso accidentale di COC nelle prime fasi della gravidanza non è pericoloso e non costituisce motivo di aborto, ma al primo sospetto di gravidanza, la donna deve interrompere immediatamente l'assunzione di COC.

L'uso a breve termine di COC (per 3 mesi) causa un aumento della sensibilità dei recettori del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio; pertanto, quando si interrompono i COC, vengono rilasciati ormoni tropici e l'ovulazione viene stimolata. Questo meccanismo è chiamato "effetto rebound" ed è sfruttato in alcune forme di anovulazione.

In rari casi, si osserva amenorrea dopo l'interruzione dei contraccettivi orali combinati (COC). Potrebbe essere una conseguenza delle alterazioni atrofiche dell'endometrio che si sviluppano durante l'assunzione di COC. Le mestruazioni compaiono quando lo strato funzionale dell'endometrio viene ripristinato in modo autonomo o sotto l'influenza della terapia estrogenica. In circa il 2% delle donne, soprattutto nei periodi precoci e tardivi della fertilità, si osserva amenorrea di durata superiore a 6 mesi dopo l'interruzione dei COC (la cosiddetta sindrome da iperinibizione post-pillola). La natura e le cause dell'amenorrea, così come la risposta alla terapia nelle donne che hanno assunto COC, non aumentano il rischio, ma possono mascherare lo sviluppo di amenorrea con sanguinamenti regolari simili a quelli mestruali.

Regole per la selezione individuale dei contraccettivi orali combinati

I contraccettivi orali combinati (COC) vengono selezionati in modo strettamente individuale per ogni donna, tenendo conto delle caratteristiche del suo stato somatico e ginecologico, nonché della sua storia personale e familiare. I contraccettivi orali combinati (COC) vengono selezionati secondo il seguente schema.

• Indagine mirata, valutazione dello stato somatico e ginecologico e determinazione della categoria di accettabilità del metodo contraccettivo orale combinato per una determinata donna, in conformità con i criteri di accettabilità dell'OMS.
• Selezione di un farmaco specifico tenendo conto delle sue proprietà e, se necessario, degli effetti terapeutici; consulenza alla donna sul metodo contraccettivo orale combinato.
• Osservazione della donna per 3-4 mesi, valutazione della tollerabilità e dell'accettabilità del farmaco; se necessario, decisione di cambiare o interrompere l'uso dei COC.
• Osservazione dispensaria della donna durante l'intero periodo di utilizzo dei COC.

L'indagine sulla donna è finalizzata a identificare possibili fattori di rischio. Include necessariamente la seguente serie di aspetti.

• La natura del ciclo mestruale e la storia ginecologica.
  • Quando hai avuto l'ultima mestruazione? Era normale (in questo momento si dovrebbe escludere una gravidanza)?
  • Il ciclo mestruale è regolare? In caso contrario, è necessario un esame specifico per identificare le cause del ciclo irregolare (disturbi ormonali, infezioni).
  • Il decorso delle gravidanze precedenti.
  • Aborti.
• Precedente utilizzo di contraccettivi ormonali (orali o altri):
  • ci sono stati effetti collaterali e, in caso affermativo, quali sono stati?
  • Per quali motivi la paziente ha smesso di usare contraccettivi ormonali?
• Anamnesi personale: età, pressione sanguigna, indice di massa corporea, fumo, assunzione di farmaci, malattie del fegato, malattie vascolari e trombosi, diabete, cancro.
• Anamnesi familiare (malattie nei parenti sviluppatesi prima dei 40 anni): ipertensione arteriosa, trombosi venosa o trombofilia ereditaria, cancro al seno.

Secondo la conclusione dell'OMS, i seguenti metodi di esame non sono rilevanti per valutare la sicurezza dell'uso dei COC.

• Esame delle ghiandole mammarie.
• Visita ginecologica.
• Esame per la presenza di cellule atipiche.
• Test biochimici standard.
• Test per malattie infiammatorie degli organi pelvici, AIDS. Il farmaco di prima scelta dovrebbe essere un COC monofasico con un contenuto di estrogeni non superiore a 35 mcg/die e un progestinico a basso contenuto di androgeni. Tra questi COC figurano Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

I COC trifasici possono essere considerati farmaci di riserva quando compaiono segni di carenza di estrogeni in concomitanza con la contraccezione monofasica (scarso controllo del ciclo, secchezza della mucosa vaginale, calo della libido). Inoltre, i farmaci trifasici sono indicati per l'uso primario nelle donne con segni di carenza di estrogeni.

Nella scelta del farmaco bisogna tenere conto anche delle condizioni di salute del paziente.

Nei primi mesi dopo l'inizio dell'assunzione di contraccettivi ormonali combinati (COC), l'organismo si adatta ai cambiamenti ormonali. Durante questo periodo, possono verificarsi spotting intermestruali o, meno comunemente, sanguinamenti intermestruali (nel 30-80% delle donne), nonché altri effetti collaterali associati allo squilibrio ormonale (nel 10-40% delle donne). Se gli effetti collaterali non scompaiono entro 3-4 mesi, potrebbe essere necessario cambiare il contraccettivo (dopo aver escluso altre cause: malattie organiche dell'apparato riproduttivo, dimenticanza di una pillola, interazioni farmacologiche). È importante sottolineare che attualmente la scelta di contraccettivi ormonali combinati è sufficientemente ampia da poter essere scelta dalla maggior parte delle donne a cui è indicato questo metodo contraccettivo. Se una donna non è soddisfatta del farmaco di prima scelta, il farmaco di seconda scelta viene selezionato tenendo conto dei problemi e degli effetti collaterali specifici riscontrati dalla paziente.

Scegliere COC

Situazione clinica	Preparativi
Acne e/o irsutismo, iperandrogenismo	Farmaci con progestinici antiandrogeni: "Diane-35" (per acne grave, irsutismo), "Zhanin", "Yarina" (per acne lieve e moderata), "Belara"
Disturbi del ciclo mestruale (dismenorrea, sanguinamento uterino disfunzionale, oligomenorrea)	COC con un effetto progestinico pronunciato (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), in combinazione con iperandrogenismo - Diane-35. In combinazione con DMC in caso di processi iperplastici ricorrenti dell'endometrio, la durata del trattamento deve essere di almeno 6 mesi.
Endometriosi	I contraccettivi orali monofasici a base di dienogest (Zhanin), levonorgestrel, gestodene o progestinico sono indicati per l'uso a lungo termine. L'uso di contraccettivi orali monofasici può aiutare a ripristinare la funzione riproduttiva.
Diabete mellito senza complicazioni	Preparati con un contenuto minimo di estrogeni - 20 mcg/giorno (sistema ormonale intrauterino "Mirena")
Introduzione o reintroduzione di contraccettivi orali in un paziente fumatore	Per i pazienti fumatori di età inferiore ai 35 anni - COC con un contenuto minimo di estrogeni, i COC sono controindicati per i pazienti fumatori di età superiore ai 35 anni
L'uso precedente di contraccettivi orali era accompagnato da aumento di peso, ritenzione idrica e mastodinia	"Yarina"
Scarso controllo del ciclo mestruale osservato durante il precedente utilizzo di contraccettivi orali (nei casi in cui sono state escluse cause diverse dai contraccettivi orali)	COC monofasici o trifasici

[ 21 ], [ 22 ]

Principi di base del monitoraggio dei pazienti che utilizzano i COC

• Visita ginecologica annuale, comprensiva di colposcopia ed esame citologico.
• Una o due volte l'anno, un esame del seno (per le donne con una storia familiare di tumori benigni al seno e/o cancro al seno) e una volta l'anno, una mammografia (per le pazienti in perimenopausa).
• Misurazione regolare della pressione sanguigna. Se la pressione diastolica aumenta a 90 mmHg o più, l'assunzione di COC viene interrotta.
• Esami speciali secondo le indicazioni (se si sviluppano effetti collaterali, compaiono disturbi).
• In caso di disfunzione mestruale, escludere una gravidanza ed eseguire un'ecografia transvaginale dell'utero e dei suoi annessi. Se il sanguinamento intermestruale persiste per più di tre cicli o si manifesta durante l'ulteriore assunzione di contraccettivi orali combinati (COC), è necessario attenersi alle seguenti raccomandazioni.
  • Eliminare gli errori nell'assunzione dei COC (saltare le pillole, non seguire la terapia).
  • Escludere una gravidanza, inclusa una gravidanza ectopica.
  • Escludere malattie organiche dell'utero e degli annessi (fibromi, endometriosi, processi iperplastici dell'endometrio, polipi cervicali, cancro della cervice o del corpo dell'utero).
  • Escludere infezioni e infiammazioni.
  • Se si escludono le cause sopra indicate, cambiare il farmaco secondo le raccomandazioni.
  • In assenza di emorragia da sospensione, si deve escludere quanto segue:
    • assunzione di COC senza interruzioni di 7 giorni;
    • gravidanza.
  • Escludendo queste cause, la causa più probabile dell'assenza di sanguinamento da sospensione è l'atrofia endometriale causata dall'azione del progestinico, rilevabile tramite ecografia endometriale. Questa condizione è chiamata "mestruazione silente" o "pseudoamenorrea". Non è associata a disturbi ormonali e non richiede l'interruzione dell'assunzione di COC.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Regole per l'assunzione di COC

Donne con cicli mestruali regolari

• L'assunzione iniziale del farmaco deve essere iniziata entro i primi 5 giorni dall'inizio delle mestruazioni: in questo caso, l'effetto contraccettivo è già garantito dal primo ciclo e non sono necessarie ulteriori misure contraccettive. L'assunzione dei contraccettivi orali combinati monofasici inizia con una compressa contrassegnata con il giorno della settimana corrispondente, mentre per i contraccettivi orali combinati multifasici inizia con una compressa contrassegnata con la dicitura "inizio assunzione". Se la prima compressa viene assunta dopo più di 5 giorni dall'inizio delle mestruazioni, è necessario un ulteriore metodo contraccettivo per 7 giorni durante il primo ciclo di assunzione del contraccettivo orale combinato.
• Assumere 1 compressa al giorno approssimativamente alla stessa ora per 21 giorni. Se si dimentica una compressa, seguire le "Regole per le compresse dimenticate" (vedi sotto).
• Dopo aver assunto tutte (21) le compresse della confezione, osservare una pausa di 7 giorni, durante la quale si verifica il sanguinamento da sospensione ("mestruazione"). Dopo la pausa, iniziare ad assumere le compresse della confezione successiva. Per una contraccezione affidabile, la pausa tra i cicli non deve superare i 7 giorni!

Tutti i COC moderni sono disponibili in confezioni "calendario" pensate per un ciclo di assunzione (21 compresse - 1 al giorno). Esistono anche confezioni da 28 compresse; in questo caso, le ultime 7 compresse non contengono ormoni ("fittizie"). In questo caso, non c'è intervallo tra le confezioni: l'assunzione di un placebo viene sostituita, poiché in questo caso è meno probabile che i pazienti dimentichino di iniziare l'assunzione della confezione successiva in tempo.

Donne con amenorrea

• Iniziare a prendere la pillola in qualsiasi momento, a condizione che sia stata esclusa in modo attendibile una gravidanza. Utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo durante i primi 7 giorni.

Donne che allattano al seno

• Non prescrivere i COC prima che siano trascorse almeno 6 settimane dal parto!
• Nel periodo compreso tra 6 settimane e 6 mesi dopo il parto, se la donna allatta, usare i COC solo in caso di estrema necessità (il metodo di scelta è la minipillola).
• Più di 6 mesi dopo la nascita:
  • per l’amenorrea, come nella sezione “Donne con amenorrea”;
  • con il ciclo mestruale ripristinato.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Regole sulle pillole dimenticate e dimenticate"

• Se si dimentica 1 compressa.
  • Se il ritardo nell'assunzione della pillola è inferiore a 12 ore, assumere la pillola dimenticata e continuare ad assumere il farmaco fino alla fine del ciclo secondo lo schema precedente.
  • Arrivo in ritardo per più di 12 ore: stesse azioni del punto precedente, più:
    • Se dimentichi una pillola nella prima settimana, usa il preservativo per i successivi 7 giorni;
    • Se si dimentica una pillola nella seconda settimana, non è necessario adottare ulteriori misure contraccettive;
    • Se si dimentica una compressa nella terza settimana, dopo aver terminato una confezione, si può iniziare quella successiva senza interruzione; non è necessario adottare ulteriori metodi contraccettivi.
• Se si dimenticano 2 o più compresse.
  • Assumere 2 compresse al giorno fino al ritorno al normale orario di assunzione, in aggiunta all'uso di un contraccettivo aggiuntivo per 7 giorni. Se si verifica un sanguinamento dopo aver dimenticato le compresse, è consigliabile interrompere l'assunzione delle compresse della confezione attuale e iniziare una nuova confezione dopo 7 giorni (a partire dall'inizio delle compresse dimenticate).

Regole per la prescrizione dei COC

• Prescrizione primaria: dal 1° giorno del ciclo mestruale. Se l'assunzione viene iniziata più tardi (ma non oltre il 5° giorno del ciclo), è necessario utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi nei primi 7 giorni.
• Prescrizione dopo l'aborto - immediatamente dopo l'aborto. L'aborto nel primo e nel secondo trimestre, così come l'aborto settico, sono considerati condizioni di categoria 1 (non ci sono restrizioni all'uso del metodo) per la prescrizione di contraccettivi orali combinati (COC).
• Prescrizione dopo il parto: in assenza di allattamento, iniziare l'assunzione di contraccettivi orali combinati (COC) non prima del 21° giorno dopo il parto (categoria 1). In presenza di allattamento, non prescrivere COC, utilizzare minipillole non prima di 6 settimane dopo il parto (categoria 1).
• Passaggio da COC ad alto dosaggio (50 mcg EE) a COC a basso dosaggio (30 mcg EE o meno) - senza interruzione di 7 giorni (per evitare l'attivazione del sistema ipotalamo-ipofisario dovuta a una riduzione della dose).
• Il passaggio da un COC a basso dosaggio a un altro avviene dopo la consueta pausa di 7 giorni.
• Passaggio dalla minipillola al COC: il 1° giorno della mestruazione successiva.
• Il passaggio da un farmaco iniettabile a un COC avviene il giorno dell'iniezione successiva.

Raccomandazioni per i pazienti che assumono COC

• Si consiglia di ridurre il numero di sigarette fumate o di smettere del tutto di fumare.
• Seguire la terapia farmacologica: non saltare l'assunzione delle pillole, rispettare rigorosamente la pausa di 7 giorni.
• Il farmaco deve essere assunto alla stessa ora (la sera prima di coricarsi), con un po' d'acqua.
• Tieni a portata di mano la "Guida alle pillole dimenticate o dimenticate".
• Durante i primi mesi di assunzione del farmaco, sono possibili sanguinamenti intermestruali di varia intensità, che di solito scompaiono dopo il terzo ciclo. Se il sanguinamento intermestruale persiste in seguito, è consigliabile consultare un medico per determinarne la causa.
• Se non si manifesta alcuna reazione di tipo mestruale, continuare ad assumere le compresse come di consueto e consultare immediatamente un medico per escludere una gravidanza; se la gravidanza è confermata, interrompere immediatamente l'assunzione del COC.
• Dopo aver interrotto l'assunzione del farmaco, la gravidanza può verificarsi già a partire dal primo ciclo.
• L'uso concomitante di antibiotici e anticonvulsivanti porta a una diminuzione dell'effetto contraccettivo dei COC.
• In caso di vomito (entro 3 ore dall'assunzione del farmaco), è necessario assumere un'altra compressa.
• La diarrea che dura diversi giorni richiede l'uso di un metodo contraccettivo aggiuntivo fino alla successiva reazione di tipo mestruale.
• In caso di improvviso forte mal di testa localizzato, attacco di emicrania, dolore al petto, grave compromissione della vista, difficoltà respiratorie, ittero, aumento della pressione sanguigna superiore a 160/100 mm Hg, interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco e consultare un medico.

Svantaggi dei contraccettivi orali combinati

• Il metodo dipende dall'utente (richiede motivazione e disciplina)
• Sono possibili nausea, vertigini, sensibilità al seno, mal di testa e perdite o moderate perdite sanguinolente dal tratto genitale a metà ciclo.
• L'efficacia del metodo può essere ridotta se assunto contemporaneamente ad alcuni farmaci.
• Sono possibili complicazioni trombolitiche, anche se molto rare.
• Hai bisogno di reintegrare la tua scorta di contraccettivi
• Non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili, tra cui l'epatite e l'infezione da HIV

[ 17 ], [ 18 ]

Controindicazioni all'uso dei contraccettivi orali combinati

Controindicazioni assolute

• Trombosi venosa profonda, embolia polmonare (inclusa l'anamnesi), rischio elevato di trombosi e tromboembolia (durante interventi chirurgici estesi associati a immobilizzazione prolungata, in caso di trombofilia congenita con livelli patologici dei fattori della coagulazione).
• Cardiopatia ischemica, ictus (anamnesi di crisi cerebrovascolare).
• Ipertensione arteriosa con pressione arteriosa sistolica pari o superiore a 160 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica pari o superiore a 100 mmHg e/o con presenza di angiopatia.
• Malattie complicate dell'apparato valvolare del cuore (ipertensione della circolazione polmonare, fibrillazione atriale, anamnesi di endocardite settica).
• Combinazione di diversi fattori nello sviluppo delle malattie cardiovascolari arteriose (età superiore ai 35 anni, fumo, diabete, ipertensione).
• Malattie del fegato (epatite virale acuta, epatite cronica attiva, cirrosi epatica, distrofia epatocerebrale, tumore al fegato).
• Emicrania con sintomi neurologici focali.
• Diabete mellito con angiopatia e/o durata della malattia superiore a 20 anni.
• Cancro al seno, confermato o sospetto.
• Fumare più di 15 sigarette al giorno dopo i 35 anni.
• Allattamento.
• Gravidanza. Controindicazioni relative
• Ipertensione arteriosa con pressione sanguigna sistolica inferiore a 160 mmHg e/o pressione sanguigna diastolica inferiore a 100 mmHg (un singolo aumento della pressione sanguigna non è una base per diagnosticare l'ipertensione arteriosa: una diagnosi primaria può essere fatta quando la pressione sanguigna aumenta a 159/99 mmHg nel corso di tre visite dal medico).
• Iperlipidemia confermata.
• Cefalea vascolare o emicrania che si manifesta durante l'assunzione di COC, nonché emicrania senza sintomi neurologici focali nelle donne di età superiore ai 35 anni.
• Calcolosi biliare con manifestazioni cliniche presenti nell'anamnesi o allo stato attuale.
• Colestasi associata alla gravidanza o all'uso di COC.
• Lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica.
• Storia di cancro al seno.
• Epilessia e altre condizioni che richiedono l'uso di anticonvulsivanti e barbiturici: fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale e i loro analoghi (gli anticonvulsivanti riducono l'efficacia dei COC inducendo gli enzimi microsomiali epatici).
• Assumere rifampicina o griseofulvina (ad esempio per la tubercolosi) a causa del loro effetto sugli enzimi microsomiali del fegato.
• Allattamento dalle 6 settimane ai 6 mesi dopo il parto, periodo postpartum senza allattamento fino a 3 settimane.
• Fumare meno di 15 sigarette al giorno dopo i 35 anni. Condizioni che richiedono un monitoraggio speciale durante l'assunzione di COC
• Aumento della pressione sanguigna durante la gravidanza.
• Anamnesi familiare di trombosi venosa profonda, tromboembolia, decesso per infarto del miocardio prima dei 50 anni (primo grado di parentela), iperlipidemia (è necessaria una valutazione dei fattori ereditari di trombofilia e del profilo lipidico).
• Prossimo intervento chirurgico senza immobilizzazione a lungo termine.
• Tromboflebite delle vene superficiali.
• Malattie non complicate dell'apparato valvolare del cuore.
• Emicrania senza sintomi neurologici focali nelle donne di età inferiore ai 35 anni, mal di testa insorto durante l'assunzione di COC.
• Diabete mellito senza angiopatia con durata della malattia inferiore a 20 anni.
• Calcolosi biliare senza manifestazioni cliniche; condizione successiva a colecistectomia.
• Anemia falciforme.
• Emorragia del tratto genitale di eziologia sconosciuta.
• Displasia grave e cancro cervicale.
• Condizioni che rendono difficile l'assunzione di pillole (malattie mentali associate a problemi di memoria, ecc.).
• Età superiore ai 40 anni.
• Allattamento per più di 6 mesi dopo la nascita.
• Fumare prima dei 35 anni.
• Obesità con un indice di massa corporea superiore a 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Effetti collaterali dei contraccettivi orali combinati

Gli effetti collaterali sono solitamente lievi e si verificano nei primi mesi di assunzione dei COC (nel 10-40% delle donne), per poi ridursi successivamente al 5-10%.

Gli effetti collaterali dei COC si dividono generalmente in clinici e quelli che dipendono dal meccanismo d'azione degli ormoni. Gli effetti collaterali clinici dei COC, a loro volta, si dividono in generali e quelli che causano disturbi del ciclo mestruale.

Generale:

• mal di testa;
• vertigini;
• nervosismo, irritabilità;
• depressione;
• disagio nel tratto gastrointestinale;
• nausea, vomito;
• flatulenza;
• discinesia delle vie biliari, esacerbazione della colelitiasi;
• tensione nelle ghiandole mammarie (mastodinia);
• ipertensione arteriosa;
• cambiamenti nella libido;
• tromboflebite;
• leucorrea;
• cloasma;
• crampi alle gambe;
• aumento di peso;
• ridotta tolleranza alle lenti a contatto;
• secchezza della mucosa vaginale;
• aumentando il potenziale di coagulazione complessivo del sangue;
• un aumento del trasferimento di fluido dai vasi allo spazio intercellulare con ritenzione compensatoria di sodio e acqua nell'organismo;
• cambiamenti nella tolleranza al glucosio;
• Ipernatriemia, aumento della pressione osmotica del plasma sanguigno. Disturbi del ciclo mestruale:
• spotting intermestruale;
• emorragia da rottura;
• amenorrea durante o dopo l'assunzione di COC.

Se gli effetti collaterali persistono per più di 3-4 mesi dopo l'inizio del trattamento e/o si intensificano, il farmaco contraccettivo deve essere cambiato o sospeso.

Le complicanze gravi durante l'assunzione di COC sono estremamente rare. Tra queste, trombosi e tromboembolia (trombosi venosa profonda, embolia polmonare). Per la salute della donna, il rischio di queste complicanze durante l'assunzione di COC con una dose di EE di 20-35 mcg/die è molto basso, inferiore a quello riscontrato durante la gravidanza. Tuttavia, almeno un fattore di rischio per la trombosi (fumo, diabete, obesità grave, ipertensione, ecc.) rappresenta una controindicazione relativa all'assunzione di COC. La combinazione di due o più dei fattori di rischio elencati (ad esempio, la combinazione di obesità e fumo a partire dai 35 anni) esclude completamente l'uso di COC.

Trombosi e tromboembolia, sia durante l'uso di COC che durante la gravidanza, possono essere manifestazioni di forme genetiche latenti di trombofilia (resistenza alla proteina C attivata, iperomocisteinemia, deficit di antitrombina III, proteina C, proteina S, sindrome da anticorpi antifosfolipidi). A tale proposito, è opportuno sottolineare che la determinazione routinaria della protrombina nel sangue non fornisce informazioni sul sistema emostatico e non può essere un criterio per la prescrizione o la sospensione di COC. In caso di sospetto di forme latenti di trombofilia, è necessario eseguire uno studio specifico dell'emostasi.