Disfunzioni sessuali nelle donne

Molte donne iniziano o acconsentono ad avere rapporti sessuali perché desiderano intimità emotiva, vogliono migliorare la propria salute, confermare il proprio fascino o soddisfare il partner.

Nelle relazioni stabili, spesso la donna non ha desiderio sessuale, ma non appena il desiderio sessuale provoca eccitazione e una sensazione di piacere (attivazione soggettiva), compare anche la tensione genitale (attivazione sessuale fisica).

Il desiderio di soddisfazione sessuale, anche in assenza di uno o più orgasmi durante il rapporto sessuale, è fisicamente ed emotivamente benefico per l'eccitazione iniziale di una donna. Il ciclo sessuale di una donna è direttamente influenzato dalla qualità della sua relazione con il partner. Il desiderio sessuale diminuisce con l'età, ma aumenta con la comparsa di un nuovo partner a qualsiasi età.

La fisiologia della risposta sessuale femminile non è completamente compresa, ma è correlata a influenze ormonali ed è regolata dal sistema nervoso centrale, così come dall'eccitazione soggettiva e fisica e dall'orgasmo. Anche estrogeni e androgeni influenzano l'eccitazione sessuale. La produzione di androgeni ovarici rimane relativamente costante durante il periodo postmenopausale, ma la produzione di androgeni surrenali inizia a diminuire nelle donne dopo i 40 anni; non è chiaro se questo calo della produzione ormonale giochi un ruolo nel calo del desiderio sessuale, dell'interesse o dell'eccitazione sessuale. Gli androgeni probabilmente agiscono sia sui recettori degli androgeni che sui recettori degli estrogeni (dopo la conversione intracellulare del testosterone in estradiolo).

L'eccitazione attiva aree del cervello coinvolte nella cognizione, nell'emozione, nell'eccitazione e nella tensione genitale. Sono coinvolti neurotrasmettitori che agiscono su recettori specifici; dopamina, noradrenalina e serotonina sono importanti in questo processo, sebbene serotonina, prolattina e acido γ-amminobutirrico siano solitamente inibitori sessuali.

L'eccitazione genitale è una reazione riflessa autonomica che si verifica entro i primi secondi di uno stimolo erotico e causa tensione sessuale e lubrificazione. Le cellule muscolari lisce attorno ai vasi della vulva, del clitoride e delle arteriole vaginali si espandono, aumentando il ristagno di sangue e si verifica la trasudazione del liquido interstiziale da parte dell'epitelio vaginale nella vagina (si produce lubrificazione). Le donne non sono sempre consapevoli del ristagno negli organi genitali e questo può verificarsi senza attivazione soggettiva. Con l'età, il flusso sanguigno genitale basale diminuisce nelle donne e la tensione in risposta a stimoli erotici (ad esempio, video erotici) può essere assente.

L'orgasmo è un picco di eccitazione caratterizzato da contrazioni dei muscoli pelvici ogni 0,8 secondi e da un lento declino dell'eccitazione sessuale. Il tratto di efflusso simpatico toracolombare può essere coinvolto, ma l'orgasmo è possibile anche dopo la completa resezione del midollo spinale (ad esempio, quando si utilizza un vibratore per stimolare la cervice). L'orgasmo rilascia prolattina, ormone antidiuretico e ossitocina, causando sensazioni di appagamento, rilassamento o affaticamento che seguono il rapporto sessuale. Tuttavia, molte donne provano sensazioni di appagamento e rilassamento senza raggiungere l'orgasmo.

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Cause dei disturbi sessuali nelle donne

La tradizionale distinzione tra cause psicologiche e fisiche è artificiale; il disagio psicologico può causare cambiamenti fisiologici, mentre i cambiamenti fisici possono causare stress. Esistono diverse cause di disturbi che portano a disfunzioni la cui eziologia è sconosciuta. Le cause storiche e psicologiche sono quelle che interferiscono con lo sviluppo psicosessuale di una donna. Ad esempio, passate esperienze sessuali negative o altri eventi che possono portare a una diminuzione dell'autostima, vergogna o senso di colpa. L'abuso emotivo, fisico o sessuale durante l'infanzia o l'adolescenza può insegnare ai bambini a nascondere e gestire le proprie emozioni (un utile meccanismo di difesa), ma tale inibizione nell'esprimere i propri sentimenti può portare a difficoltà nell'esprimere i propri desideri sessuali in età adulta. Eventi traumatici – la perdita prematura di un genitore o di un'altra persona cara – possono bloccare l'intimità con un partner sessuale a causa della paura di una perdita simile. Le donne con disturbi del desiderio sessuale (interesse) sono inclini ad ansia, bassa autostima e instabilità dell'umore anche in assenza di disturbi clinici. Le donne con disturbi dell'orgasmo hanno spesso problemi comportamentali in situazioni non sessuali. Il sottogruppo di donne con dispareunia e vestibolite (vedere sotto) presenta un elevato livello di ansia e paura di essere valutate negativamente dagli altri.

Le cause psicologiche contestuali sono specifiche delle circostanze attuali della donna. Includono sentimenti negativi o una diminuzione dell'attrattiva del partner sessuale (ad esempio, a causa di cambiamenti nel comportamento del partner a seguito di una maggiore attenzione da parte delle donne), fonti di preoccupazione o ansia non sessuali (ad esempio, dovute a problemi familiari, problemi lavorativi, problemi finanziari, restrizioni culturali), preoccupazioni legate a informazioni riservate su gravidanze indesiderate, malattie sessualmente trasmissibili, mancanza di orgasmo, disfunzione erettile del partner. Le cause mediche che portano a problemi sono correlate a condizioni che causano affaticamento o debolezza, iperprolattinemia, ipotiroidismo, vaginite atrofica, ovariectomia bilaterale nelle giovani donne e disturbi psichiatrici (ad esempio, ansia, depressione). L'uso di farmaci come inibitori selettivi della serotonina, beta-bloccanti e ormoni è importante. Gli estrogeni orali e i contraccettivi orali aumentano i livelli di globulina legante gli steroidi (SHBG) e riducono la quantità di androgeni liberi disponibili per il legame con i recettori tissutali. Gli antiandrogeni (ad esempio spironolattone e agonisti del GnRH) possono ridurre il desiderio sessuale e l'eccitazione sessuale.

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Classificazione dei disturbi sessuali nelle donne

Esistono le seguenti categorie principali di disfunzione sessuale nelle donne: disturbo del desiderio/interesse, disturbo dell'eccitazione sessuale e disturbo dell'orgasmo. I disturbi vengono diagnosticati quando i sintomi causano disagio. Molte donne non sono disturbate dalla diminuzione o dall'assenza di desiderio sessuale, interesse, eccitazione o orgasmo. Quasi tutte le donne con disfunzione sessuale presentano più di un disturbo. Ad esempio, la dispareunia cronica spesso si traduce in disturbi del desiderio/interesse e dell'eccitazione; la diminuzione dell'eccitazione genitale rende il sesso meno piacevole e persino doloroso, riducendo la probabilità di orgasmo e diminuendo la libido. Tuttavia, la dispareunia dovuta alla ridotta lubrificazione vaginale può manifestarsi come sintomo isolato in donne con alti livelli di desiderio/interesse ed eccitazione soggettiva.

La disfunzione sessuale nelle donne può essere congenita o acquisita; specifica per una determinata situazione o generalizzata; moderata o grave, a seconda del grado di sofferenza e disagio provato dalla paziente. È probabile che questi disturbi si riscontrino in donne in relazioni eterosessuali e omosessuali. Si sa meno sulle relazioni omosessuali, ma per alcune donne questi disturbi possono essere una manifestazione della transizione verso un altro orientamento sessuale.

Disturbo del desiderio/interesse sessuale: assenza o diminuzione dell'interesse e del desiderio sessuale, diminuzione di pensieri e fantasie sessuali e assenza di desiderio sensibile. Le motivazioni dell'eccitazione sessuale iniziale sono insufficienti o assenti. Il disturbo del desiderio sessuale è correlato all'età della donna, alle circostanze di vita e alla durata della relazione.

I disturbi dell'eccitazione sessuale possono essere classificati come soggettivi, combinati o genitali. Tutte le definizioni si basano clinicamente sulla diversa comprensione da parte di una donna della propria risposta sessuale all'eccitazione. Nei disturbi dell'eccitazione sessuale, si riscontra un'eccitazione soggettiva in risposta a qualsiasi tipo di eccitazione sessuale (ad esempio, baci, balli, video erotici, stimolazione genitale). Non vi è alcuna risposta o una risposta ridotta in risposta a ciò, ma la donna è consapevole di un'eccitazione sessuale normale. Nei disturbi dell'eccitazione sessuale combinati, l'eccitazione soggettiva in risposta a qualsiasi tipo di stimolazione è assente o ridotta, e le donne non lo segnalano perché non ne sono consapevoli. Nei disturbi dell'eccitazione genitale, l'eccitazione soggettiva in risposta alla stimolazione extragenitale (ad esempio, video erotici) è normale; ma l'eccitazione soggettiva, la consapevolezza della tensione sessuale e le sensazioni sessuali in risposta alla stimolazione genitale (inclusi i rapporti sessuali) sono assenti o ridotte. I disturbi dell'eccitazione genitale sono comuni nelle donne in postmenopausa e sono spesso descritti come monotonia sessuale. Studi di laboratorio confermano in alcune donne una diminuzione dell'eccitazione genitale in risposta alla stimolazione sessuale; in altre donne, una diminuzione della sensibilità sessuale dei tessuti congestionati.

La disfunzione orgasmica è caratterizzata dall'assenza di orgasmo, da una diminuzione della sua intensità o da un notevole ritardo dell'orgasmo in risposta all'eccitazione, nonostante alti livelli di eccitazione soggettiva.

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Diagnosi dei disturbi sessuali nelle donne

La diagnosi di disfunzione sessuale e l'identificazione delle sue cause si basano sulla raccolta dell'anamnesi della malattia e su un esame obiettivo generale. È ideale studiare l'anamnesi di entrambi i partner (separatamente o congiuntamente); la donna viene innanzitutto intervistata per chiarire i suoi problemi. Problemi problematici (ad esempio, passate esperienze sessuali negative, immagine sessuale negativa) identificati durante la prima visita possono essere identificati più approfonditamente nelle visite successive. L'esame obiettivo generale è importante per determinare le cause della dispareunia; la tecnica di esame può differire leggermente dalle tattiche solitamente utilizzate nella pratica ginecologica. Spiegare alla paziente come verrà eseguito l'esame la aiuta a rilassarsi. Spiegarle che deve sedersi su una sedia e che i suoi genitali saranno esaminati tramite specchi durante l'esame la rassicura e le dà un senso di controllo sulla situazione.

Per diagnosticare la gonorrea e la clamidia si esegue l'esame degli strisci vaginali, la loro colorazione di Gram, la semina su terreno di coltura o la determinazione del DNA con il metodo della sonda. Sulla base dei dati dell'esame, è possibile formulare una diagnosi di vulvite, vaginite o processo infiammatorio pelvico.

I livelli di ormoni sessuali vengono misurati raramente, sebbene una riduzione dei livelli di estrogeni e testosterone possa essere importante nello sviluppo di disfunzioni sessuali. Un'eccezione è la misurazione del testosterone con metodi consolidati per il monitoraggio della terapia con testosterone.

Componenti della storia sessuale per la valutazione della disfunzione sessuale nella donna

Sfera	Elementi specifici
Anamnesi (storia della vita e storia della malattia attuale)	Salute generale (compresa la salute fisica e l'umore), uso di droghe, storia di gravidanze, esito delle gravidanze; malattie sessualmente trasmissibili, contraccezione, sesso sicuro
Relazioni tra i partner	Vicinanza emotiva, fiducia, rispetto, attrattiva, socievolezza, lealtà; rabbia, ostilità, risentimento; orientamento sessuale
Contesto sessuale attuale	Disfunzione sessuale nel partner, cosa succede nelle ore precedenti ai tentativi di attività sessuale, se l'attività sessuale è inadeguata all'eccitazione sessuale; rapporto sessuale insoddisfacente, disaccordo con il partner sui metodi di contatto sessuale, privacy limitata
Trigger efficaci per il desiderio e l'eccitazione sessuale	Libri, video, appuntamenti, tenere un partner mentre si balla, musica; stimolazione fisica o non fisica, genitale o non sessuale
Meccanismi di inibizione dell'eccitazione sessuale	Eccitazione neuropsichica; esperienze sessuali passate negative; bassa autostima sessuale; preoccupazioni sulle conseguenze del contatto, tra cui perdita di controllo sulla situazione, gravidanza indesiderata o infertilità; tensione; stanchezza; depressione
Orgasmo	Presenza o assenza; preoccupazione per la mancanza o meno dell'orgasmo; differenze nella risposta sessuale con il partner, comparsa dell'orgasmo durante la masturbazione
Risultato del contatto sessuale	Soddisfazione o insoddisfazione emotiva e fisica
Localizzazione della dispareunia	Superficiale (introitale) o profonda (vaginale)
Momenti di comparsa della dispareunia	Durante la penetrazione profonda parziale o completa del pene, durante l'attrito, durante l'eiaculazione o la successiva minzione dopo il rapporto sessuale
Immagine (autostima)	Fiducia in te stesso, nel tuo corpo, nei tuoi genitali, nella tua competenza sessuale e desiderabilità
Storia dello sviluppo della malattia	Rapporti con ammiratori e fratelli; traumi; perdita di una persona cara; abusi emotivi, fisici o sessuali; espressione emotiva compromessa a seguito di traumi infantili; restrizioni culturali o religiose
Esperienza sessuale passata	Sesso desiderato, forzato, violento o una combinazione di questi; pratica sessuale piacevole e positiva, autostimolazione
Fattori personali	Capacità di fidarsi, autocontrollo; soppressione della rabbia, che provoca una diminuzione delle emozioni sessuali; senso di controllo, desideri irragionevolmente gonfiati, obiettivi

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Trattamento dei disturbi sessuali nelle donne

Il trattamento viene effettuato in base al tipo di disturbo e alle sue cause. In caso di combinazione di sintomi, viene prescritta una terapia complessa. Empatia e comprensione dei problemi del paziente, un atteggiamento positivo e un esame obiettivo attento possono diventare un effetto terapeutico indipendente. Poiché la prescrizione di inibitori selettivi della serotonina può portare allo sviluppo di alcune forme di disturbi sessuali, questi possono essere sostituiti da antidepressivi che hanno un effetto meno negativo sulla funzione sessuale. Possono essere raccomandati i seguenti farmaci: bupropione, moclobemide, mirtazapina, venlafaxina. Gli inibitori della fosfodiesterasi possono essere raccomandati per uso empirico: sildenafil, tadalafil, vardenafil, ma l'efficacia di questi farmaci non è stata dimostrata.

Desiderio sessuale (interesse) e disturbi generali soggettivi dell'eccitazione sessuale

Se nella relazione tra i partner sono presenti fattori che limitano la fiducia, il rispetto, l'attrattiva e interrompono l'intimità emotiva, si raccomanda di consultare uno specialista. L'intimità emotiva è una condizione fondamentale per l'insorgenza della risposta sessuale nelle donne e pertanto dovrebbe essere sviluppata con o senza l'aiuto di un professionista. Le pazienti possono essere aiutate da informazioni su stimoli sufficienti e adeguati; le donne dovrebbero ricordare ai loro partner la necessità di una stimolazione emotiva, fisica, non sessuale e genitale. Raccomandazioni per l'uso di stimoli e fantasie erotiche più intense possono aiutare a eliminare il disturbo dell'attenzione; raccomandazioni pratiche per mantenere la segretezza e un senso di sicurezza possono aiutare a gestire la paura di gravidanze indesiderate o malattie sessualmente trasmissibili, ovvero gli inibitori dell'eccitazione sessuale. Se le pazienti presentano fattori psicologici che influenzano i disturbi sessuali, potrebbe essere necessaria la psicoterapia, sebbene la semplice comprensione dell'importanza di questi fattori possa essere sufficiente affinché le donne cambino opinioni e comportamenti. I disturbi ormonali richiedono un trattamento. Esempi di trattamenti utilizzati includono estrogeni attivi per la vulvovaginite atrofica e bromocriptina per l'iperprolattinemia. I benefici e i rischi di un trattamento aggiuntivo con testosterone sono in fase di studio. In assenza di fattori interpersonali, contestuali e profondamente personali, alcuni medici potrebbero esaminare anche pazienti di sesso femminile con disfunzione sessuale e disturbo endocrino (ad esempio, utilizzando metiltestosterone orale 1,5 mg una volta al giorno o testosterone transdermico 300 mcg al giorno). Le pazienti con i seguenti disturbi endocrini che causano disfunzione sessuale sono idonee all'esame: donne in postmenopausa sottoposte a terapia sostitutiva con estrogeni; donne di età compresa tra 40 e 50 anni con ridotti livelli di androgeni surrenalici; donne con disfunzione sessuale associata a menopausa indotta chirurgicamente o farmacologicamente; pazienti con disfunzione delle ghiandole surrenali e dell'ipofisi. Un attento esame di follow-up è di grande importanza. In Europa, lo steroide sintetico tibolone è ampiamente utilizzato. Ha un effetto specifico sui recettori degli estrogeni e del progestinico, mostra attività androgenica e aumenta l'eccitazione sessuale e la secrezione vaginale. A basse dosi, non stimola l'endometrio, non aumenta la massa ossea e non ha un effetto estrogenico su lipidi e lipoproteine. Il rischio di sviluppare un cancro al seno durante l'assunzione di tibolone è oggetto di studio negli Stati Uniti.

Potrebbe essere raccomandata una modifica della terapia farmacologica (ad esempio, da estrogeni transdermici a estrogeni orali o da contraccettivi orali a metodi di barriera).

Disturbi dell'eccitazione sessuale

In caso di carenza di estrogeni, all'inizio del trattamento vengono prescritti estrogeni locali (o estrogeni sistemici in presenza di altri sintomi tipici della perimenopausa). Se il trattamento con estrogeni non produce alcun effetto, vengono utilizzati gli inibitori della fosfodiesterasi, ma questi sono efficaci solo per le pazienti con ridotta secrezione vaginale. Un altro metodo di trattamento è la prescrizione di applicazioni clitoridee di unguento al 2% di testosterone (0,2 ml di una soluzione in vaselina, preparata in farmacia).

Disturbo dell'orgasmo

Si raccomandano tecniche di autostimolazione. Si utilizza un vibratore posizionato nella zona clitoridea; se necessario, si può ricorrere a una combinazione di stimoli (mentali, visivi, tattili, uditivi, scritti) contemporaneamente. La psicoterapia può aiutare i pazienti a riconoscere e affrontare la situazione in caso di perdita di controllo, bassa autostima e scarsa fiducia nel partner. Gli inibitori della fosfodiesterasi possono essere utilizzati empiricamente nei disturbi dell'orgasmo acquisiti con danno ai fasci di fibre nervose autonome.