Chirurgia bariatrica

La chirurgia bariatrica è una branca della medicina che studia le cause, il trattamento e la prevenzione dell'obesità.

Il termine "bariatria" deriva dalle parole greche "baros" (peso) e "iatrics" (trattamento). Questo termine è in uso dal 1965. La bariatria comprende sia il trattamento farmacologico che quello chirurgico.

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Interventi chirurgici bariatrici

Il "gold standard" nella chirurgia bariatrica prevede tre tipi di interventi:

1. inserimento di un palloncino intragastrico (che, a rigor di termini, non è un intervento chirurgico, ma una procedura endoscopica ambulatoriale)
2. intervento di bendaggio gastrico
3. intervento di bypass gastrico

Secondo i requisiti moderni, tutti gli interventi di chirurgia bariatrica devono essere eseguiti esclusivamente per via laparoscopica, ovvero senza ampie incisioni chirurgiche. Questa tecnologia consente di semplificare significativamente il periodo postoperatorio e ridurre il rischio di complicanze postoperatorie.

Palloncino intragastrico in silicone

L'inserimento di un palloncino intragastrico rientra nell'ambito degli interventi gastrorestrittivi. Questi palloncini sono progettati per ridurre il peso corporeo; il loro meccanismo d'azione si basa sulla riduzione del volume della cavità gastrica al momento dell'inserimento, che porta a una più rapida formazione del senso di sazietà grazie al riempimento parziale (ridotto) dello stomaco con il cibo.

Il palloncino è riempito con una soluzione fisiologica, che gli conferisce una forma sferica. Il palloncino si muove liberamente nella cavità gastrica. Il riempimento del palloncino può essere regolato in un intervallo compreso tra 400 e 800 cm³ ^. La valvola autochiudente permette di isolare il palloncino da cateteri esterni. Il palloncino viene inserito all'interno del blocco catetere, progettato per l'inserimento del palloncino stesso. Il blocco catetere è costituito da un tubo in silicone di 6,5 mm di diametro, un'estremità del quale è collegata alla calotta contenente il palloncino sgonfio. L'altra estremità del tubo è dotata di uno speciale cono Luer-Lock collegato al sistema di riempimento del palloncino. Il tubo del catetere presenta delle tacche per controllare la lunghezza della parte inserita del catetere. Per aumentarne la rigidità, all'interno del tubo cavo è inserito un conduttore. Il sistema di riempimento è a sua volta costituito da una punta a T, un tubo di riempimento e una valvola di riempimento.

In letteratura, diversi autori forniscono indicazioni diverse per l'impianto di un palloncino intragastrico per correggere obesità e sovrappeso. Riteniamo opportuno trattare con questa metodica in assenza di controindicazioni.

Controindicazioni all'uso del palloncino intragastrico

• malattie del tratto gastrointestinale;
• gravi malattie cardiovascolari e polmonari;
• alcolismo, tossicodipendenza;
• età inferiore a 18 anni;
• la presenza di focolai cronici di infezione;
• riluttanza o incapacità del paziente di attenersi alla dieta;
• instabilità emotiva o qualsiasi qualità psicologica del paziente che, a giudizio del chirurgo, renda indesiderabile l'uso del metodo di trattamento indicato.

In caso di BMI (indice di massa corporea) inferiore a 35, il palloncino intragastrico viene utilizzato come metodo di trattamento indipendente; in caso di BMI superiore a 45 (superobesità), il palloncino intragastrico viene utilizzato come preparazione per un intervento chirurgico successivo.

Il palloncino intragastrico in silicone è destinato all'uso temporaneo nel trattamento di pazienti affetti da sovrappeso e obesità. Il periodo massimo di permanenza del sistema nello stomaco è di 6 mesi. Dopo tale periodo, il sistema deve essere rimosso. Se il palloncino rimane nello stomaco per un periodo più lungo, il succo gastrico, agendo sulla parete del palloncino, la distrugge, il riempitivo perde, il palloncino si riduce di dimensioni e può migrare nell'intestino, con conseguente insorgenza di un'occlusione intestinale acuta.

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Tecnica di installazione del cilindro

Dopo la premedicazione standard, il paziente viene posizionato sul fianco sinistro in sala endoscopica. Gli viene somministrato un sedativo (Relanium) per via endovenosa. Una sonda con un palloncino attaccato viene inserita nell'esofago. Quindi, un fibrogastroscopio viene inserito nello stomaco e la presenza del palloncino nella sua cavità viene confermata visivamente, la guida viene rimossa dalla sonda e il palloncino viene riempito con una soluzione fisiologica sterile di cloruro di sodio.

Il liquido deve essere iniettato lentamente e in modo uniforme per evitare la rottura del palloncino. In media, il volume riempito dovrebbe essere di 600 ml, lasciando libera la cavità gastrica. Dopo aver riempito il palloncino, il fibrogastroscopio viene inserito nell'esofago fino al livello dello sfintere cardiaco, il palloncino viene tirato verso il cardias e la sonda viene rimossa dalla valvola del capezzolo. In questo caso, il fibrogastroscopio crea una trazione sul palloncino nella direzione opposta, facilitando la rimozione del conduttore.

Dopo la rimozione della sonda, il palloncino viene ispezionato per verificare eventuali perdite. Il palloncino può essere installato in regime ambulatoriale in sala endoscopica, senza dover ricoverare il paziente.

Tecnica di rimozione del palloncino

Il palloncino viene rimosso una volta che il liquido è stato completamente evacuato. A questo scopo, viene utilizzato uno strumento speciale, costituito da un ago di 1,2 mm di diametro attaccato a un lungo conduttore rigido, un cordino. Questo perforatore viene inserito nello stomaco attraverso il canale del fibrogastroscopio, con un angolo di 90 gradi rispetto al palloncino. Il palloncino viene quindi spostato verso la parte antrale dello stomaco, diventando più accessibile per la manipolazione. Quindi la parete del palloncino viene perforata. Il conduttore con l'ago viene rimosso e il liquido viene rimosso con un'aspirazione elettrica. Con un fibrogastroscopio a due canali, è possibile inserire una pinza attraverso il secondo canale, con cui il palloncino viene rimosso dalla cavità gastrica.

Prima di installare il palloncino, è importante tenere presente che questa procedura di per sé non garantisce una perdita di peso significativa. Il palloncino intragastrico aiuta a ridurre la sensazione di fame che affligge i pazienti durante le diete. Nei successivi 6 mesi, il paziente dovrà seguire una dieta ipocalorica, consumando non più di 1200 kcal al giorno, e aumentare l'attività fisica (da semplici passeggiate a esercizi regolari, tra cui gli sport acquatici).

Poiché il paziente ha il tempo di formare e consolidare un nuovo riflesso alimentare condizionato-incondizionato, continua ad attenersi alla dieta in atto durante il periodo in cui ha indossato il palloncino intragastrico senza alcun danno. Solitamente, il peso corporeo aumenta di 2-3 kg dopo la rimozione del palloncino. L'inserimento ripetuto del palloncino intragastrico viene eseguito a condizione che il primo sia efficace. Il periodo minimo prima dell'inserimento del secondo palloncino è di 1 mese.

Gastroplastica orizzontale laparoscopica con bendaggio in silicone

Si tratta dell'intervento più diffuso al mondo per il trattamento dei pazienti sovrappeso e obesi.

Indicazioni

• Obesità.

Controindicazioni al bendaggio

• Malattie del tratto gastrointestinale.
• Gravi malattie cardiovascolari e polmonari.
• Alcolismo, tossicodipendenza.
• Età inferiore a 18 anni.
• Presenza di focolai cronici di infezione.
• Uso frequente o costante di FANS (inclusa l'aspirina) da parte dei pazienti.
• Riluttanza o incapacità del paziente di seguire una dieta.
• Reazioni allergiche alla composizione del sistema.
• Instabilità emotiva o altre caratteristiche psicologiche del paziente che, a giudizio del chirurgo, rendono indesiderabile l'uso del metodo di trattamento indicato.

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Tecnica di implementazione

La fascia in silicone regolabile viene utilizzata negli stessi casi del palloncino intragastrico in silicone. La fascia è un dispositivo di ritenzione largo 13 mm che, una volta allacciato, forma un anello con una circonferenza interna di 11 cm. Un tubo flessibile lungo 50 cm è collegato al dispositivo di ritenzione. Una cuffia gonfiabile viene posizionata sopra il dispositivo di ritenzione, creando una zona di gonfiaggio regolabile sulla superficie interna del gruppo cuffia-dispositivo di ritenzione.

Dopo l'applicazione del bendaggio, un tubo flessibile viene collegato al serbatoio da cui viene iniettato il fluido e che, a sua volta, viene impiantato sotto l'aponeurosi nel tessuto della parete addominale anteriore. È anche possibile impiantare nel tessuto sottocutaneo, nella proiezione della parete addominale anteriore e sotto il processo xifoideo; tuttavia, con questi ultimi metodi, con la perdita di peso e la riduzione del grasso sottocutaneo, questi impianti iniziano a deformarsi, causando problemi estetici per i pazienti. Con l'aiuto di una cuffia, le dimensioni dell'anastomosi vengono ridotte o aumentate. Ciò si ottiene sostituendo la cuffia gonfiabile. Utilizzando un ago speciale (di 5 cm o 9 cm) attraverso la pelle, è possibile regolare il volume del fluido nel serbatoio aggiungendolo o rimuovendolo.

Il meccanismo d'azione si basa sulla creazione di un cosiddetto "piccolo stomaco" con un volume di 25 ml mediante un manicotto. Il "piccolo stomaco" è collegato al resto dello stomaco, di volume maggiore, tramite uno stretto passaggio. Di conseguenza, quando il cibo entra nel "piccolo stomaco" e i barocettori vengono irritati, si genera una sensazione di sazietà con un volume di cibo ridotto, che porta a una riduzione del consumo di cibo e, di conseguenza, alla perdita di peso.

La prima iniezione di liquido nella cuffia viene eseguita non prima di 6 settimane dall'intervento. Il diametro dell'anastomosi tra il ventricolo piccolo e quello grande può essere facilmente regolato introducendo volumi diversi di liquido.

Le peculiarità di questo intervento sono la sua natura conservativa, ovvero non vengono rimossi organi o parti di organi, il minor trauma e la maggiore sicurezza rispetto ad altri metodi chirurgici per il trattamento dell'obesità. È importante sottolineare che questa tecnica viene solitamente eseguita per via laparoscopica.

Intervento di bypass gastrico

L'intervento è utilizzato in pazienti con gravi forme di obesità e può essere eseguito sia per via aperta che laparoscopica. Questo metodo si riferisce a interventi combinati che combinano una componente restrittiva (riduzione del volume dello stomaco) e un bypass (riduzione dell'area di assorbimento intestinale). Grazie alla prima componente, si ottiene un rapido effetto di saturazione dovuto all'irritazione dei recettori gastrici da parte di un volume ridotto di cibo ingerito. La seconda garantisce la limitazione dell'assorbimento dei componenti alimentari.

Il "piccolo stomaco" si forma nella parte superiore dello stomaco, con un volume di 20-30 ml, ed è collegato direttamente all'intestino tenue. La restante parte dello stomaco non viene rimossa, ma semplicemente esclusa dal passaggio del cibo. Pertanto, il passaggio del cibo avviene lungo il seguente percorso: esofago - "piccolo stomaco" - intestino tenue (ansa alimentare, vedere la figura sottostante). Il succo gastrico, la bile e il succo pancreatico entrano nell'intestino tenue attraverso un'altra ansa (ansa biliopancreatica) e qui si mescolano con il cibo.

È noto che la sensazione di sazietà è generata, tra le altre cose, dagli impulsi dei recettori gastrici, attivati dall'irritazione meccanica del cibo che entra nello stomaco. Pertanto, riducendo le dimensioni dello stomaco (che è coinvolto nel processo digestivo), la sensazione di sazietà si forma più rapidamente e, di conseguenza, il paziente consuma meno cibo.

Il periodo di perdita di peso va dai 16 ai 24 mesi e la perdita di peso raggiunge il 65-75% del peso corporeo iniziale in eccesso. Un altro vantaggio dell'operazione è il suo effetto efficace sul diabete di tipo 2 e un effetto positivo sulla composizione lipidica del sangue, riducendo il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.

Le principali complicanze dopo un bypass gastrico nel periodo postoperatorio precoce sono:

• fallimento anastomotico;
• dilatazione acuta del piccolo ventricolo;
• ostruzione nella zona dell'anastomosi Roux-Y;
• sviluppo di sieroma e suppurazione nella zona della ferita postoperatoria.

Nel tardo periodo postoperatorio, occorre tenere presente che esiste la possibilità di sviluppare complicazioni legate all'esclusione di parte dello stomaco e del duodeno dal processo digestivo:

• anemia;
• carenza di vitamina B12;
• carenza di calcio con sviluppo di osteoporosi;
• polineuropatia, encefalopatia.

Inoltre, può verificarsi la sindrome da dumping, soprattutto quando si consumano grandi quantità di cibi dolci.

A scopo profilattico nel periodo postoperatorio, è necessario assumere multivitaminici, vitamina B12 due volte al mese sotto forma di iniezioni, preparati di calcio alla dose di 1000 mg al giorno, preparati di ferro per le donne con funzione mestruale conservata per prevenire lo sviluppo di anemia associata all'esclusione di parte dello stomaco e del duodeno dalla digestione. Per prevenire lo sviluppo di ulcera peptica, si raccomanda l'assunzione di omeprazolo per 1-3 mesi, 1 capsula al giorno.

Alcuni autori ritengono che l'intervento di bypass gastrico sia controindicato nelle prime 18-24 settimane di gravidanza.