Classificazione delle cicatrici cutanee

Una cicatrice è una struttura di tessuto connettivo che si forma nel sito di danno cutaneo causato da vari fattori traumatici per mantenere l'omeostasi dell'organismo.

Qualunque sia la cicatrice, provoca disagio a chi la possiede, soprattutto se localizzata su aree aperte del corpo, e un desiderio attivo di migliorarne l'aspetto. Tuttavia, la mancanza di un approccio unificato al problema delle cicatrici, di una classificazione clinica e morfologica dettagliata, la confusione terminologica e l'incomprensione delle differenze tra le cicatrici hanno portato i medici a cercare di aiutare i pazienti da soli, senza contattare specialisti e, a volte, senza fare distinzioni nelle tattiche di trattamento delle diverse tipologie di cicatrici. Di conseguenza, ciò ha portato, nella migliore delle ipotesi, all'assenza di effetti del trattamento e, nel peggiore dei casi, a un peggioramento dell'aspetto della cicatrice.

Per decidere i metodi di trattamento delle cicatrici, la loro tipologia clinica è di fondamentale importanza, poiché cicatrici di dimensioni, durata e forma nosologica diverse richiedono trattamenti diversi. E ciò che è efficace per migliorare l'aspetto di una cicatrice è completamente inaccettabile per il trattamento di cicatrici di altro tipo.

Dermatologi e chirurghi hanno tentato di sistematizzare le cicatrici e di combinarle in una classificazione, ma a causa della mancanza di un approccio metodologico unificato alla gestione di tali pazienti, della relazione tra medici, delle fasi e della continuità del trattamento, nessuna delle numerose classificazioni soddisfaceva, e non poteva soddisfare, il medico praticante.

Sono state quindi proposte diverse varianti di classificazione clinica delle cicatrici cutanee. Si è tentato di classificare le cicatrici per tipologia (a stella, lineari, a Z); per durata (vecchie e giovani); per natura della lesione (postoperatoria, post-ustione, post-traumatica, post-eruttiva); per caratteristiche estetiche (esteticamente accettabili ed esteticamente inaccettabili); per influenza sulle funzioni (interessanti e non interessanti). KF Sibileva ha proposto di classificare le cicatrici cheloidee per forma (a stella, a ventaglio, cordoni cicatriziali cheloidei) e per cause della loro insorgenza (post-ustione, nel sito della lesione, dopo processi infiammatori, dopo interventi chirurgici). AE Belousov ha classificato le cicatrici per forma (lineare, arcuata, figurata, planare); per profondità (profonde e superficiali); per localizzazione (aree aperte del corpo e aree chiuse del corpo); secondo il principio patogenetico (patologica e semplice), secondo il principio clinico e morfologico (atrofiche, ipertrofiche e cheloidee).

M.L. Biryukov propose di classificare le cicatrici secondo il principio istologico. Egli divise le cicatrici in ialinizzate; cicatrici vecchie con ialinosi acuta; fibrose con fibre non specializzate; iperplastiche con forte proliferazione di fibroblasti; fibromatose con proliferazione focale di fibroblasti negli strati superiori e formazione di escrescenze come i fibromi molli. Nonostante l'importante lavoro svolto dal gruppo di ricercatori, l'analisi dei risultati ottenuti ha portato alla creazione di una classificazione molto vaga, poco informativa e inaccettabile per la pratica lavorativa.

Si può quindi affermare che tutte le classificazioni sopra descritte non hanno chiarito la definizione delle tipologie di cicatrici e, di conseguenza, non hanno potuto fornire al medico indicazioni per la diagnosi differenziale e un approccio razionale al trattamento.

Dal nostro punto di vista, la classificazione più informativa e utile per un medico è quella clinico-morfologica, che si basa su: il rilievo della cicatrice rispetto al livello della cute circostante e le sue caratteristiche patomorfologiche. I più vicini a questa idea sono stati: AI Kartamyshev e M.M. Zhaltakov, che hanno suddiviso le cicatrici in atrofiche, ipertrofiche e piatte; IM Serebrennikov - in normotrofiche, ipotrofiche e ipertrofiche; V.V. Yudenich e V.M. Grishkevich - cicatrici atrofiche, ipertrofiche e cheloidee. AE Reznikova ha distinto le cicatrici patologiche da quelle semplici. A loro volta, le cicatrici patologiche sono state divise in ipertrofiche e cheloidee, e le cicatrici semplici - in piatte e retratte. Ciascuna delle classificazioni sopra descritte riflette solo parzialmente l'essenza del problema e non costituisce uno schema chiaro in base al quale un medico possa classificare una cicatrice in una particolare categoria, formulare una diagnosi corretta, da cui derivano le tattiche di gestione di un determinato paziente e il trattamento della cicatrice. L'analisi dei tentativi di classificazione delle cicatrici ha rivelato il "tallone d'Achille" di questo problema. A quanto pare, nonostante la natura globale del problema, non esiste un'idea chiara sulla definizione dei diversi tipi di cicatrici. In questo caso, come possiamo sistematizzare le forme nosologiche e creare una classificazione se non è chiaro cosa si intenda per cicatrici piatte, atrofiche e ipotrofiche? Sono cicatrici diverse o uguali? In letteratura, si può leggere che alcuni autori interpretano le cicatrici da acne come atrofiche. Cosa significano allora: ipotrofiche, retratte o profonde (secondo altri autori)? Qual è la differenza tra cicatrici ipertrofiche e cheloidi e qual è la differenza nel trattamento di queste cicatrici? Queste non sono domande oziose, poiché la corretta tattica per il trattamento dei pazienti con cicatrici dipende in gran parte dalla diagnosi corretta.

Tuttavia, ci sono autori che non vedono alcuna differenza tra "cicatrici" e "cheloidi" e, di conseguenza, offrono lo stesso trattamento! Questa letteratura "professionale" causa danni colossali alla medicina riabilitativa e agli specialisti che vi lavorano. Non c'è bisogno di spiegare che, a seguito della lettura di queste fonti primarie, i medici sviluppano un'idea completamente falsa sul problema delle cicatrici, il che, in primo luogo, e a volte in modo drammatico, colpisce i nostri pazienti e, in secondo luogo, compromette la reputazione degli specialisti in medicina riabilitativa.

Riassumendo quanto sopra, diventa ovvio che la forma, la localizzazione e l'origine della cicatrice non determinano nulla nella tattica del suo trattamento, ma il rilievo della cicatrice rispetto alla cute circostante può cambiare radicalmente l'approccio al suo trattamento. Ad esempio, le misure terapeutiche necessarie e possibili per migliorare l'aspetto di una cicatrice ipotrofica sono completamente inaccettabili per il trattamento delle cicatrici atrofiche. Una cicatrice ipertrofica può essere escissa o levigata quasi senza timore, mentre una cicatrice cheloidea dopo l'escissione può diventare 1,5-2 volte più grande della precedente. È anche impossibile levigare una cicatrice cheloidea. Pertanto, vi è un'urgente necessità di creare una classificazione delle cicatrici cutanee che fornisca un'idea della base patogenetica della corrispondente patologia cicatriziale, del suo quadro clinico, con le conseguenti tendenze per la prevenzione e il trattamento, aiutando dermatologi, cosmetologi e chirurghi nel loro lavoro.

Nel 1996 si tenne a Vienna una conferenza internazionale sulle cicatrici cutanee. In occasione della conferenza, si decise di suddividere tutte le cicatrici cutanee in fisiologiche e non fisiologiche (patologiche), a loro volta patologiche, in ipertrofiche e cheloidi. Tuttavia, a nostro avviso, questa classificazione non fornisce un quadro completo dell'oggetto di ricerca e non ci permette di sistematizzare l'enorme varietà di cicatrici. Dal punto di vista dei dermatologi, una cicatrice è sempre una patologia e la cicatrizzazione è un processo patofisiologico. Tuttavia, esistono cicatrici che si formano a seguito di reazioni patofisiologiche adeguate (ipotrofiche, normotrofiche, atrofiche) - gruppo n. 1. E ci sono cicatrici alla cui comparsa partecipano ulteriori fattori patofisiologici di rilevanza generale e locale (gruppo n. 2).

In relazione a quanto sopra, nonché sulla base dei dati letterari e dei risultati clinici e morfologici delle nostre ricerche, abbiamo proposto una classificazione clinica e morfologica dettagliata delle cicatrici cutanee.

La classificazione presentata considera le cicatrici di area limitata. Cicatrici estese, deformazioni cicatriziali e contratture sono prerogativa dei chirurghi. È impossibile correggere tali patologie con la correzione dermocosmetologica, pertanto queste tipologie di cicatrici non sono incluse in questa classificazione. Le cicatrici estese, così come le cicatrici di piccola area, possono appartenere sia al gruppo n. 1 che al gruppo n. 2.

Il Gruppo n. 1 comprende la stragrande maggioranza delle cicatrici che si formano a seguito di un'adeguata risposta patofisiologica dell'organismo al danno cutaneo. Presentano tutte una struttura patomorfologica simile. A seconda della localizzazione e della profondità della distruzione cutanea, tali cicatrici possono presentare diverse manifestazioni cliniche.

Pertanto, una cicatrice che si trova a filo della pelle e non provoca deformazioni della pelle e dei tessuti sottostanti è detta normotrofica.

Quando la lesione si trova sulla superficie corporea dove l'ipoderma è praticamente assente (ginocchia, dorso dei piedi, mani, regione frontotemporale, ecc.), la cicatrice appare sottile, piatta, con vasi traslucidi - atrofica (simile alla pelle atrofica). Queste cicatrici sono a filo con la pelle circostante, quindi possono essere considerate una variante delle cicatrici normotrofiche.

Se la lesione (ustione, infiammazione, ferita) è localizzata sulla superficie corporea con uno strato di grasso sottocutaneo sufficientemente sviluppato ed è stata profondamente distruttiva, la cicatrice può assumere la forma di una cicatrice retratta, ipotrofica o con tessuto (-) a causa della distruzione dell'ipoderma. Poiché tali cicatrici sono clinicamente l'opposto di ipertrofiche, ovvero cicatrici che si formano sulla pelle con tessuto (+), il termine "ipotrofica" corrisponde perfettamente alla sua essenza morfologica e al quadro clinico e contribuisce all'unificazione della terminologia.

Per quanto riguarda il gruppo n. 2, la maggior parte dei ricercatori include le cicatrici cheloidi e ipertrofiche. È impossibile concordare completamente con questa posizione, poiché le cicatrici ipertrofiche, nella patogenesi, nel quadro clinico e morfologico del processo cicatriziale, presentano caratteristiche tipiche di entrambi i gruppi di cicatrici. La caratteristica principale che accomuna le cicatrici ipertrofiche e cheloidi è un rilievo che sporge dalla superficie di una cicatrice sana, ovvero tessuto positivo. La patogenesi e le caratteristiche esterne comuni, nonché il fatto che siano classificate in un unico gruppo, portano spesso a una diagnosi e a tattiche di trattamento errate, mentre è necessario prestare attenzione alle cicatrici cheloidi. È importante, ad esempio, non trascurare una cicatrice cheloide e non asportarla né sottoporla a lucidatura chirurgica. Mentre nel caso delle cicatrici ipertrofiche, questi metodi di trattamento hanno il diritto di esistere. Pertanto, le cicatrici ipertrofiche dovrebbero essere classificate come un gruppo separato e occupare una posizione intermedia tra i gruppi convenzionalmente denominati n. 1 e n. 2.

Il problema delle cicatrici cheloidi è estremamente complesso e al limite tra dermatologia, chirurgia e cosmetologia, non solo perché i pazienti si rivolgono a questi specialisti, ma anche perché questi ultimi sono indirettamente responsabili della comparsa di tali cicatrici nei pazienti. Le vere cicatrici patologiche (cheloidi) sono la piaga della medicina moderna. La comparsa di cicatrici cheloidi nei pazienti su aree aperte del corpo (viso, collo, mani) è particolarmente difficile da individuare. Oltre all'aspetto antiestetico e ruvido della "cicatrice", il cheloide ha un colore rosso-bluastro e provoca al paziente una sensazione di dolore e prurito. I cheloidi non scompaiono da soli, ma devono essere rimossi con una tattica specifica, poiché al posto di quello rimosso potrebbe formarsi un cheloide più grande.

Recentemente, si sono verificati casi più frequenti di formazione di cicatrici cheloidi dopo lesioni, interventi chirurgici, procedure estetiche, in concomitanza con infezioni secondarie, deficit immunologici, endocrinopatie e altri fattori. L'infiammazione cronica contribuisce all'accumulo sbilanciato di componenti macromolecolari del tessuto connettivo del derma, con conseguente disrigenerazione. I radicali liberi, le proteine distruttive e l'ossido nitrico (NO) stimolano l'attività proliferativa e sintetica dei fibroblasti, per cui, anche dopo l'epitelizzazione del difetto della ferita, i fibroblasti continuano a sintetizzare attivamente i componenti del tessuto connettivo del tessuto cicatriziale, il che porta alla formazione di formazioni simil-tumorali nel sito della precedente lesione. Pertanto, solo tutte le varianti di cicatrici cheloidi (cheloidi dei padiglioni auricolari, cheloidi di area limitata, cheloidi acneici, cheloidi estesi e cheloidi) dovrebbero essere classificate come cicatrici vere del gruppo n. 2. La suddivisione delle cicatrici cheloidi in forme cliniche è giustificata dalle diverse strategie di gestione di questi pazienti, nonostante i comuni fattori patogenetici e patomorfologici. La natura patologica delle cicatrici cheloidi è inoltre dimostrata dal fatto che questa particolare forma di cicatrice appare e si sviluppa secondo leggi proprie, presentando un quadro patomorfologico e clinico specifico, per cui si è persino tentato di classificarle come tumori. Le cicatrici cheloidi compaiono più spesso qualche tempo dopo l'epitelizzazione del difetto della ferita, si estendono oltre la precedente lesione in tutte le direzioni, hanno una colorazione violacea e provocano prurito al paziente. Anche i casi di cicatrici cheloidi su pelle intatta, senza precedenti lesioni e perfino lividi, vengono interpretati come "malattia cheloide" e in questo caso l'eziopatogenesi dei cheloidi risultanti differisce dall'eziopatogenesi delle vere cicatrici cheloidi.

Pertanto, a seconda della localizzazione, della natura della lesione, della profondità della distruzione e delle condizioni di salute del macroorganismo, possono comparire sulla pelle diversi tipi di cicatrici, che spesso infastidiscono i pazienti a causa del loro aspetto antiestetico. Per scegliere la giusta metodologia di trattamento delle cicatrici, è fondamentale che il medico sia in grado di classificarle, poiché le strategie di gestione, i mezzi, i metodi e le tecnologie utilizzati dipendono dalla loro tipologia. I ricercatori hanno compiuto numerosi tentativi per trovare metodi ottimali per la diagnosi delle cicatrici e facilitarne il trattamento. Pertanto, sono stati utilizzati i seguenti metodi: radiografia strutturale, radioisotopica, radioautografica, immunologica, determinazione della struttura degli amminoacidi, istoenzimatica. Tutti questi metodi non hanno trovato applicazione pratica a causa di difficoltà tecniche. Tuttavia, vengono utilizzati metodi di ricerca istologica e ultrastrutturale, che sono piuttosto conclusivi. Sono particolarmente rilevanti per la diagnosi differenziale tra cicatrici ipertrofiche e cheloidee. Tuttavia, si può affermare che il ruolo principale nella diagnosi delle cicatrici spetta al quadro clinico, che è strettamente correlato all'eziopatogenesi della lesione e alle modalità della sua riparazione.

Per aiutare dermatologi, dermatocosmetologi e chirurghi, è stata proposta una classificazione clinica e morfologica delle cicatrici, basata sul principio del rapporto tra il livello della cute circostante e la superficie della cicatrice. Pertanto, tutte le cicatrici sono state suddivise in 5 gruppi: normotrofiche, atrofiche, ipotrofiche, ipertrofiche e cheloidi. Le cicatrici normotrofiche, atrofiche e ipotrofiche sono raggruppate nel gruppo n. 1. Si tratta di cicatrici che si formano a seguito di un'adeguata reazione fisiopatologica della pelle in risposta a traumi o a un'infiammazione distruttiva. Presentano una struttura istologica simile. Le cicatrici ipertrofiche dovrebbero essere collocate al confine tra questo gruppo e le cicatrici cheloidee, poiché la loro patogenesi e il quadro clinico sono simili a quelli delle cicatrici cheloidee, ma in termini di struttura istologica e dinamica del processo cicatriziale, non differiscono dalle cicatrici n. 1. A loro volta, le cicatrici cheloidee appartengono al gruppo n. 2 e si dividono in: cicatrici cheloidee dei lobi auricolari, cheloide acneico, cheloidi estesi, cheloidi di area limitata e malattia cheloidea (cheloidi spontanei). Riteniamo opportuno distinguere le varianti elencate di cicatrici cheloidee come unità nosologiche separate, poiché presentano caratteristiche non solo nel quadro clinico, ma anche nel trattamento. Va notato che già nel 1869 Kaposi descrisse il cheloide acneico come una malattia indipendente.

Questa classificazione si applica sia alle cicatrici di piccole dimensioni che a quelle di grandi dimensioni, che possono essere migliorate mediante metodi chirurgici come primo passo.

Cicatrici estese, contratture cicatriziali e deformazioni cicatriziali sono temi di interesse per i chirurghi. Convenzionalmente, questa patologia può essere definita "cicatrici chirurgiche". Senza un bisturi e le mani di un chirurgo, è impossibile migliorare l'aspetto di queste cicatrici. Purtroppo, anche dopo la correzione chirurgica, rimangono cicatrici fastidiose per il paziente, che possono essere migliorate solo con metodi e metodi dermatocosmetologici.

Le cicatrici che rimangono dopo l'intervento chirurgico o che per qualche motivo non possono essere trattate possono essere attribuite al gruppo delle cosiddette "cicatrici cosmetologiche", su cui dermatologi, dermatochirurghi e cosmetologi dovrebbero e possono lavorare. Il più delle volte, si tratta di cicatrici di un'area limitata. Alcuni pazienti sono soddisfatti dei risultati della chirurgia plastica, ma la maggior parte dei pazienti desidera migliorare ulteriormente l'aspetto delle cicatrici. Questi pazienti si rivolgono ai dermatocosmetologi, che poi si occupano delle cicatrici. Il diagramma n. 1 mostra la percentuale di pazienti con diverse cicatrici che abbiamo identificato. Del numero totale di pazienti che si rivolgono a cure mediche, circa il 18% è rappresentato da cicatrici cheloidi, sebbene la percentuale di questi pazienti aumenti ogni anno. Circa l'8% è rappresentato da cicatrici ipertrofiche, circa il 14% da cicatrici ipotrofiche. La maggior parte dei pazienti presenta cicatrici normotrofiche (circa il 60%) e la minor parte da cicatrici atrofiche (circa il 4%).

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