Impianti: riempitivi sintetici

Sebbene la maggior parte dei materiali iniettabili e impiantabili utilizzati per l'aumento dei tessuti molli siano di origine biologica, anche diversi materiali sintetici sono stati utilizzati per questo scopo, con vari gradi di successo.

Alcuni dei materiali sviluppati di recente si dimostrano promettenti in termini di permanenza e stabilità.

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Silicone liquido

Il silicone è un polimero di dimetilsilossani. Il silicone liquido è un liquido limpido, incolore e relativamente inerte. Come materiale per iniezione, è stato utilizzato per la prima volta in Asia, Europa e America Latina, prima di arrivare negli Stati Uniti. Nel 1963, Dow Corning (USA) creò il silicone medicale liquido 360 e successivamente una forma più pura di silicone, l'MDX 4-4011.

La tecnica di iniezione di silicone è probabilmente il punto più critico per il successo del trattamento. Deve essere iniettato nel derma e nel tessuto adiposo in quantità minime. Ogni particella viene racchiusa in una capsula fibrosa nel corso delle settimane successive. L'ingrossamento e il riempimento dei tessuti sono il risultato di una reazione fibroblastica, non solo della presenza di silicone. La reazione fibrosante e la formazione della capsula si verificano nell'arco di diverse settimane. Poiché l'impianto di silicone produce un risultato permanente, è necessaria estrema cautela e si raccomanda vivamente una sottocorrezione volontaria.

Gli impianti in silicone sono associati alle gravi complicazioni già descritte, tra cui infiammazione, indurimento, scolorimento, ulcerazione, dislocazione e formazione di granulomi da silicone. È opportuno notare che molte delle complicazioni descritte sono dovute all'utilizzo di impianti in silicone di purezza sconosciuta o addirittura di silicone adulterato contenente olio d'oliva o altri componenti, anziché di silicone Dow Corning purificato (MDX 4-4011). Il silicone liquido ha ricevuto l'approvazione della FDA per uso oftalmico e ortopedico nel 1994. Tuttavia, il silicone iniettabile non ha ancora ricevuto l'approvazione per l'aumento dei tessuti e rimane pericoloso a causa dell'irreversibilità della procedura.

Polimetilmetacrilato (Artecoll)

Le microsfere di polimetilmetacrilato (PMMA) (Artecoll, prodotto da Rofil Medical International, Paesi Bassi) sono utilizzate in Europa come filler iniettabile. Le microsfere hanno una dimensione di 20-40 µm, sufficientemente grandi da evitare la fagocitosi, ma sufficientemente piccole da poter essere utilizzate per via intradermica. Il PMMA è fornito in una soluzione di collagene al 3,5% contenente lo 0,3% di lidocaina. Le microsfere hanno una superficie liscia e sono ricoperte da uno strato di monociti nei primi 2 giorni, da uno strato di fibroblasti dopo 2 mesi e da una capsula fibrosa dopo 7 mesi. L'indicazione principale per l'uso di Artecoll sono le pieghe e le rughe naturali del viso. Solitamente, 1 ml di prodotto è sufficiente per correggere le pieghe nella zona della glabella, le pieghe naso-labiali, gli angoli della bocca cadenti e per aumentare l'altezza delle labbra. Artecoll non è adatto per la correzione delle zampe di gallina, perché sono troppo superficiali.

Le reazioni comuni alle iniezioni di Artecoll includono gonfiore, eritema, lieve dolore e prurito che durano diversi giorni. Altre complicazioni gravi sono rare. Tuttavia, poiché l'effetto è irreversibile, ai pazienti che manifestano dislocazioni, reazioni infiammatorie o infezioni non può essere offerto alcun trattamento alternativo all'escissione di tessuto esteso. Dal punto di vista estetico, questo rende il materiale meno attraente e persino pericoloso. L'esperienza con il suo utilizzo è limitata e i risultati a lungo termine sono sconosciuti. Artecoll non è approvato per l'uso dalla Food and Drug Administration.

Bioplastiche

Bioplastique (produttore Uroplasty, Paesi Bassi) è un polimero bifasico bianco, altamente strutturato, con una fase solida contenente microparticelle di gomma siliconica vulcanizzata testurizzata e una fase liquida contenente un idrogel di plasdone biocompatibile. Si tratta di un materiale inerte per iniezione con le limitazioni del silicone iniettabile. Poiché le microparticelle hanno un diametro di 100-400 μm, non vengono catturate dai macrofagi, poiché la fagocitosi è limitata a particelle di dimensioni inferiori a 60 μm. A causa delle grandi dimensioni delle particelle, Bioplastique non può essere iniettato nei tessuti superficiali, ma è ideale per il posizionamento sottocutaneo. Il farmaco può essere utilizzato per correggere cicatrici retratte, guance infossate, deformità del dorso nasale, difetti del contorno sottocutaneo e per l'aumento delle labbra. Bioplastique è troppo voluminoso per correggere pieghe, rughe e mesh superficiali. Poiché la reazione dei fibroblasti e la deposizione di collagene continuano per diverse settimane, garantendo un ulteriore aumento di volume e risultati duraturi, si raccomanda di correggere deliberatamente i difetti cicatriziali in modo insufficiente. L'ipercorrezione può causare alterazioni del contorno.

Diversi studi hanno dimostrato una reazione delle cellule giganti al Bioplastique come corpo estraneo. L'analisi istologica ha mostrato una reazione infiammatoria acuta moderata, che diventa cronica con l'assorbimento del gel carrier. L'idrogel viene sostituito dalla fibrina e poi dai fibroblasti. Dopo 7 giorni, i macrofagi si fondono in cellule giganti, non essendo in grado di fagocitare queste particelle. Le cellule giganti rimangono in forma stabile sulla superficie delle particelle.

Possono verificarsi complicazioni se il materiale viene iniettato superficialmente nella pelle o se viene iniettato in quantità eccessiva, creando una massa densa e palpabile. In questi casi, l'impianto e il tessuto circostante possono essere rimossi mediante microliposuzione o escissione chirurgica. I timori relativi all'irreversibilità e al potenziale di una risposta infiammatoria cronica limitano l'uso di questo prodotto. Non è disponibile negli Stati Uniti e non è approvato dalla Food and Drug Administration.

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PPTFE (politetrafluoroetilene poroso)

Il politetrafluoroetilene poroso (Ultrasoft, prodotto da Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, prodotto da WL Gore, USA) è un alloplasto a base di carbonio estremamente biocompatibile e inerte, utilizzato da oltre 20 anni per la produzione di protesi vascolari affidabili ed efficaci. Dalla sua introduzione come materiale vascolare negli anni '70, il campo di applicazione dell'ePTFE si è ampliato fino a includere la riparazione dell'ernia e la chirurgia estetica ricostruttiva. I vantaggi di questo materiale protesico sono ben noti e documentati. L'ePTFE presenta una microstruttura multiassiale costituita da noduli interconnessi da sottili fibrille ed è prodotto in diverse "dimensioni dei pori". È facile da maneggiare, causa una minima reazione tissutale e non è trombogenico. Dopo l'impianto, il materiale mantiene la sua resistenza, spessore, dimensioni e flessibilità. La sua struttura microfibrillare consente una minore penetrazione cellulare e la crescita del tessuto connettivo. Studi comparativi su diverse forme di ePTFE hanno dimostrato la superiorità della forma tubulare (Soft-Form) in termini di stabilità e crescita tissutale. La crescita tissutale longitudinale e il lume dell'impianto lo fissano meglio e riducono al minimo il rischio di migrazione. Allo stesso tempo, la migrazione relativamente ridotta dei fibroblasti nelle pareti dell'impianto ne facilita la rimozione.

SoftForm è disponibile in un kit, comprensivo di materiale per l'impianto e di un trocar tagliente inserito in una cannula esterna. Gli impianti hanno una lunghezza di 5, 7 e 9 cm e un diametro di 2,4, 3,2 e 4 mm. Vengono utilizzati per correggere le pieghe naso-labiali e la zona periorale, le cicatrici facciali, i difetti dei tessuti molli e per l'aumento delle labbra. La procedura viene eseguita in ambulatorio in anestesia locale, dopo aver marcato con cura il difetto dei tessuti molli, la piega o la ruga, con il paziente in posizione eretta. Per ottenere la correzione desiderata, è necessaria una precisa tunnellizzazione del tessuto sottocutaneo al di sotto del difetto con un catetere trocar.

Softform presenta due inaccettabili complicazioni a lungo termine. È stato osservato che il materiale diventa più denso (più palpabile) poche settimane dopo l'impianto. Si presume che ciò sia dovuto alla crescita del materiale nelle pareti, ad esempio nelle pareti delle tube. Inoltre, molti pazienti riscontrano un accorciamento del materiale in direzione longitudinale, soprattutto a livello delle labbra. Questa è una conseguenza dell'effetto "fisarmonica" nelle pareti spesse delle tube. Ultrasoft per l'impianto labiale è realizzato con pareti più sottili (più morbido prima e dopo l'impianto) ed è più lungo. I primi risultati mostrano che le caratteristiche di questo impianto sono significativamente migliorate rispetto a Softform.

Per la correzione della piega naso-labiale, si praticano piccole punture nella piega, approssimativamente a livello della commessura orale, e nel solco dell'ala nasale. Si esegue la tunnellizzazione del tessuto sottocutaneo con la punta del trocar. Un'eccessiva resistenza all'avanzamento indica una profondità non corretta, nel qual caso il trocar deve essere rimosso e spostato, di norma, un po' più in profondità. Quando l'impianto è visibile sia dalla puntura di ingresso che da quella di uscita, la cannula e il trocar vengono rimossi. La cute sopra l'impianto viene massaggiata per distribuire uniformemente il materiale e l'eccesso viene tagliato. Entrambi i lumi dell'impianto vengono lasciati aperti (per consentire la crescita del tessuto connettivo), immersi nella ferita, e le incisioni vengono suturate con suture monofilamento non assorbibili. Vengono prescritti antibiotici locali e orali per diversi giorni. Nella maggior parte dei casi, le punture di entrata e di uscita diventano invisibili dopo un breve periodo di guarigione, ma se le punture non vengono suturate con grande precisione, potrebbe essere necessaria una leggera lucidatura.

L'aumento delle labbra segue gli stessi principi della correzione del solco naso-labiale. Per il labbro superiore, si ottengono risultati migliori aumentando il bordo del vermiglio con due segmenti di impianto, preservando l'arco di Cupido. L'impianto viene posizionato appena sotto il bordo del vermiglio del labbro superiore. Un terzo impianto posizionato 3 mesi dopo la correzione iniziale del vermiglio può produrre un "effetto inversione", aumentando l'aumento. Questa tecnica "triangolare" aumenta l'altezza verticale del labbro. Il labbro inferiore viene solitamente aumentato con un unico impianto lungo (9 cm) che copre l'intero labbro, posizionato appena sotto il bordo del vermiglio. Le complicazioni, incluso lo spostamento, sono rare e sono generalmente correlate a difetti della tecnica. Sono previsti gonfiore e arrossamento a breve termine nella zona dell'impianto. Ultrasoft è approvato dalla FDA ed è disponibile negli Stati Uniti.

Esotossina botulinica

L'uso dell'esotossina botulinica in chirurgia estetica si è recentemente diffuso. La sua introduzione in cosmetologia si basa sul fatto che le pieghe facciali si riducono significativamente nei pazienti trattati con esotossina botulinica A (BTX-A) per il blefarospasmo idiopatico. L'effetto della BTX-A su pieghe e rughe è dovuto al fatto che molte di esse si formano a seguito della contrazione dei muscoli sottostanti. Indebolendo o paralizzando il muscolo corrispondente, la BTX-A può portare a un distendersi del viso.

Diverse proprietà del BTX-A lo rendono interessante per la correzione delle pieghe facciali, come alternativa alla chirurgia e alle tecniche di riempimento. Il BTX-A è più sicuro, più efficace localmente e più facile da applicare. Inoltre, la tossina agisce in modo selettivo e reversibile, quindi ha relativamente pochi effetti collaterali.

La neurotossina botulinica (BTX) è prodotta dal batterio anaerobio Clostridium botulinum. Esiste in sette sierotipi, da A a G, di cui il BTX-A è il più potente nel causare paralisi muscolare umana. Sebbene altri sierotipi (ad esempio, BTX-B e BTX-F) siano attualmente in fase di studio, solo il BTX-A è disponibile in commercio.

La VTX-A causa la paralisi muscolare legandosi presinapticamente alle terminazioni nervose colinergiche e bloccando il rilascio di acetilcolina nella fessura sinaptica neuromuscolare. Il meccanismo d'azione unico della VTX-A la rende altamente specifica, consentendo a una piccola quantità di tossina di avere un effetto pronunciato. Ciò rende possibile ottenere un effetto terapeutico anche con piccole dosi, rendendo improbabili gli effetti sistemici.

A dosi terapeutiche, VTX-A inizia ad agire 2-3 giorni dopo la somministrazione. L'indebolimento muscolare massimo si verifica circa 1-2 settimane dopo la somministrazione, quando le fibre muscolari iniziano ad atrofizzarsi. Questo processo continua fino a 4 settimane. Sebbene VTX-A porti a un blocco irreversibile delle terminazioni nervose colinergiche, il ripristino della normale attività muscolare si verifica a seguito di rinnovamento e guarigione, riassorbimento delle terminazioni inattive, crescita assonale e formazione di nuove sinapsi neuromuscolari. L'effetto di VTX-A dura 3-6 mesi, dopodiché l'attività enzimatica torna nelle sinapsi neuromuscolari. Ciò significa che l'effetto del farmaco è di lunga durata. Tuttavia, le alterazioni istologiche dopo la somministrazione di VTX-A possono persistere fino a 3 anni. Ciononostante, le fibre muscolari mantengono attività e forza normali.

Attualmente sono disponibili tre preparati di BTX: Botox (prodotto da Allergan, USA), Dysport (prodotto da Ipsen, Regno Unito) e Mysbloc BTX-B (prodotto da Elan Pharmaceutical, USA). Clinicamente, il Botox è da tre a quattro volte più potente (in unità murine) di Dysport e il suo dosaggio deve essere aggiustato di conseguenza. Il Botox è disponibile in fiale e deve essere diluito con soluzione salina sterile prima dell'iniezione intramuscolare. Ogni fiala contiene 100 unità di tossina botulinica di tipo A di C. botulinum, 0,5 mg di albumina umana e 0,9 mg di cloruro di sodio in forma sterile, liofilizzata e senza conservanti. 100 unità di Botox sono significativamente inferiori alla dose letale mediana stimata (DL50) per un essere umano medio di 70 kg (2500-3000 unità).

La BTX-A è stata utilizzata con successo per trattare pieghe nasali, zampe di gallina, rughe orizzontali sulla fronte, rughe del collo, pieghe sottomentoniere e rughe sottili. Viene anche utilizzata per trattare asimmetrie o paralisi facciali, riducendo l'espressione del lato sano. La BTX-A viene iniettata per via intramuscolare lungo le pieghe. L'effetto della tossina può variare da un lieve indebolimento alla paralisi completa del muscolo, a seconda della dose somministrata. Il medico deve determinare il numero di siti di iniezione e l'entità dell'effetto dopo la paralisi. Ovviamente, le differenze individuali nell'anatomia e nella funzione muscolare devono essere attentamente considerate.

Le iniezioni di BTX-A hanno recentemente iniziato a essere utilizzate con successo come procedura mini-invasiva per il lifting temporaneo delle sopracciglia. In questa procedura, 8-10 unità di Botox vengono iniettate nelle fibre laterali e superolaterali del muscolo orbicolare dell'occhio, sotto il terzo laterale o la metà del sopracciglio. Questa iniezione indebolisce la parte superolaterale del muscolo orbicolare dell'occhio, lasciando intatta l'azione di sollevamento del muscolo frontale sul sopracciglio, con conseguente sollevamento parziale della parte laterale del sopracciglio. Contemporaneamente, viene solitamente eseguita la correzione delle zampe di gallina nell'angolo laterale dell'occhio.

Le complicanze associate alle iniezioni di BTX-A sono pochissime e gli effetti sono reversibili. Tra le complicanze segnalate figurano la ptosi palpebrale successiva alle iniezioni glabellari, dovuta alla migrazione della tossina attraverso il setto orbitario fino al muscolo elevatore, e l'abbassamento temporaneo della palpebra inferiore a seguito della correzione delle zampe di gallina. È stato segnalato anche un abbassamento delle sopracciglia a seguito della correzione della piega frontale. Inoltre, il BTX-A ha proprietà immunogeniche, sebbene non siano stati segnalati casi di produzione di anticorpi a seguito dell'uso di BTX-A a dosi terapeutiche per scopi estetici.

Una nuova forma di BTX, la tossina botulinica di tipo B, si è dimostrata promettente negli studi clinici. Agisce molto più rapidamente, è stabile indefinitamente in soluzione (può essere conservata) ed è approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) per uso neurologico. La durata d'azione di questo farmaco non è ancora chiara.

Sono stati compiuti progressi significativi nella correzione mininvasiva delle pieghe facciali e nell'aumento dei tessuti molli. Sebbene non esista un unico materiale o metodo per tutti i casi clinici, i medici hanno a disposizione un'ampia gamma di opzioni. Nel frattempo, con il miglioramento dei metodi attuali, la ricerca continua a sviluppare nuovi materiali. I metodi di iniezione e impianto sono accolti con favore come parte dell'arsenale clinico per il ringiovanimento del viso sia dalla comunità medica che dalla popolazione generale. Poiché molti di questi metodi sono nuovi, sono necessari ulteriore esperienza e follow-up a lungo termine per garantire i risultati attesi.

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