Storia dello sviluppo della chirurgia bariatrica

La chirurgia bariatrica è un metodo di trattamento chirurgico dell'obesità. Lo sviluppo della chirurgia bariatrica è iniziato nei primi anni '50 del XX secolo. Nei successivi 40 anni, sono stati proposti più di 50 tipi di interventi chirurgici per trattare l'obesità. Oggi, esistono 4 metodi principali di trattamento chirurgico:

• • Interventi chirurgici volti a ridurre la superficie di assorbimento intestinale (interventi di bypass - bypass digiuno-ileale). L'intestino è la sede di assorbimento dei nutrienti che entrano nel corpo umano. Riducendo la lunghezza dell'intestino attraverso cui passa il cibo, si riduce anche la superficie funzionale effettiva dell'intestino, ovvero l'assorbimento dei nutrienti si riduce e una minore quantità di essi entra nel sangue.
  • Interventi volti a ridurre la superficie di assorbimento dello stomaco: bypass gastrico. Il meccanismo di questo intervento è lo stesso. Solo lo stomaco, non l'intestino, viene escluso dal processo di assorbimento. In questo caso, la forma dello stomaco cambia.
  • Interventi chirurgici volti a ridurre significativamente il volume dello stomaco - gastrorestrizione. Durante questi interventi, le dimensioni dello stomaco vengono modificate, il che porta a una diminuzione del suo volume. È noto che la sensazione di sazietà si forma, tra le altre cose, grazie agli impulsi dei recettori gastrici, attivati dall'irritazione meccanica del cibo che entra nello stomaco. Pertanto, riducendo le dimensioni dello stomaco, la sensazione di sazietà si forma più rapidamente e, di conseguenza, il paziente consuma meno cibo.
  • interventi combinati che combinano interventi restrittivi e di bypass.

• Operazioni di bypass

Il primo lavoro a stampa su questo argomento apparve nel 1954, quando A.J. Kremen pubblicò i suoi risultati sullo shunt digiuno-ileale. "Jejuno" in latino significa digiuno e "ileo" significa ileo. La parola shunt si traduce come connessione. La prima resezione di una sezione dell'intestino tenue fu eseguita dal chirurgo svedese V. Herricsson nel 1952. J. Pajn iniziò a escludere quasi tutto l'intestino tenue e la metà destra dell'intestino crasso dal passaggio del cibo per una rapida e significativa perdita di peso. In questo caso, l'intestino tenue viene attraversato e si crea una connessione con l'intestino crasso, mentre il cibo non passa lungo l'intera superficie dell'intestino tenue, ma solo lungo una piccola parte di esso e, senza essere assorbito, entra nell'intestino crasso. Perfezionando questa tecnica, nel 1969 J. Payn e L. De Wind proposero un intervento di bypass digiunale, che consisteva nell'anastomosi dei primi 35 cm del digiuno con gli ultimi 10 cm dell'ileo.

Negli anni '70, questo intervento si diffuse notevolmente grazie al numero relativamente ridotto di complicanze. Pertanto, quando si eseguono tali interventi, rimangono solo 18 cm di intestino tenue, in cui viene preservato il normale processo digestivo. Per ridurre la frequenza delle complicanze postoperatorie, è stato sviluppato il bypass biliare, ovvero la creazione di una connessione tra la parte iniziale dell'intestino bypassato e la cistifellea.

Attualmente vengono utilizzate diverse modifiche di questa operazione con diverse lunghezze dell'ileo, determinate in base al peso corporeo, al sesso, all'età e alla velocità di passaggio del bario attraverso l'intestino.

• intervento di bypass gastrico

Ad oggi, sono note più di 10 principali modifiche agli interventi chirurgici allo stomaco. Tutti gli interventi chirurgici allo stomaco ne modificano le dimensioni e la forma. L'obiettivo è creare un piccolo serbatoio nella parte superiore dello stomaco, che contenga una piccola quantità di cibo e rallenti l'evacuazione del contenuto gastrico da un piccolo stomaco artificiale all'intestino tenue o allo stomaco. Tali interventi furono eseguiti per la prima volta da E. Mason e D. Jto. J.F. Alden nel 1977 semplificò l'operazione proponendo di suturare lo stomaco utilizzando dei dispositivi di sutura senza tagliarlo.

In questi due interventi, è stata eseguita un'anastomosi (connessione) tra la grande curvatura del serbatoio gastrico creato artificialmente e il digiuno. Tuttavia, una complicanza comune era lo sviluppo di gastrite ed esofagite (infiammazione dello stomaco e dell'esofago). Per prevenire questa complicanza, WO Griffen propose una gastroenteroanastomosi secondo Roux-en-Y dietro il colon. Torress JC nel 1983 iniziò a creare una gastroenteroanastomosi tra la piccola curvatura dello stomaco e la parte distale dell'intestino tenue. Pertanto, la chirurgia restrittiva sullo stomaco fu integrata da una riduzione dell'assorbimento intestinale.

Con questo metodo, si è sviluppata come complicanza una diminuzione del livello di proteine nel sangue e, di conseguenza, un edema. Nel 1988, Salmon PA propose di combinare la gastroplastica verticale con il bypass gastrico distale. È importante notare che il bypass gastrico presenta meno complicanze gravi rispetto al bypass digiunale.

Nel 1991 è stata proposta una variante del bypass gastrico, nota come piccolo bypass gastrico di Fobi, con l'imposizione di una gastrostomia temporanea, che, secondo gli autori, riduce l'incidenza di rotture meccaniche delle suture, la formazione di ulcere nella zona dell'anastomosi ed evita l'aumento di peso nel periodo postoperatorio.

• chirurgia plastica allo stomaco

Oltre ai vari interventi di bypass gastrico, esistono opzioni di chirurgia plastica dello stomaco (gastroplastica), che possono essere divise in due gruppi: orizzontale e verticale.

La prima gastroplastica orizzontale fu eseguita nel 1971 da E. Mason. Egli sezionò lo stomaco trasversalmente a partire dalla piccola curvatura e formò uno stretto canale lungo la grande curvatura. L'operazione fu considerata infruttuosa perché il volume dello stomaco creato era eccessivo e, nel periodo postoperatorio, si espanse a causa della dilatazione delle pareti gastriche sotto la pressione del cibo. L'ostio non fu rinforzato, il che portò anche a un aumento del suo diametro. Nel periodo postoperatorio, i pazienti smisero rapidamente di perdere peso.

Successivamente, nel 1981, CA Gomez modificò l'intervento, proponendo la misurazione intraoperatoria del volume del piccolo ventricolo e la creazione di un'anastomosi di 11 mm lungo la grande curvatura, rinforzata con suture siero-muscolari circolari non riassorbibili. Tuttavia, queste suture causavano spesso stenosi nel periodo postoperatorio e la loro ulteriore recisione portava a un ingrandimento dell'anastomosi, a un aumento delle dimensioni del piccolo ventricolo e al ripristino del peso originale.

Per prevenire la dilatazione dell'anastomosi, nel 1985 JH Linner iniziò a rinforzare l'uscita del piccolo ventricolo con una benda circolare in silicone. E. Mason notò che le pareti della piccola curvatura dello stomaco presentano uno spessore inferiore dello strato muscolare e sono quindi meno suscettibili allo stiramento. A questo proposito, propose di creare un piccolo ventricolo lungo la piccola curvatura, orientato verticalmente. L'essenza dell'intervento consiste nel formare una piccola porzione di stomaco nella regione sottocardiaca, che comunica con il resto dello stomaco attraverso una stretta apertura. Per prevenire la dilatazione dell'uscita del piccolo ventricolo, si iniziò a rinforzarlo con una benda in polipropilene lunga 5 cm. Questa operazione fu chiamata Gastroplastica Verticale a Bende (VBG). Questa operazione si è dimostrata un intervento con minori complicanze sistemiche.

Esiste un altro metodo per formare uno stomaco di piccole dimensioni, eseguito con l'ausilio di un bendaggio in polipropilene, la cui applicazione è stata avviata nel 1981 da LH Wilkinson e OA Pelosso. Nel 1982, Kolle e Bo hanno suggerito l'utilizzo di una protesi vascolare in fluorolavsan a questo scopo, preferibile a un bendaggio sintetico, poiché crea una pressione uniforme sulla parete dello stomaco e previene lo sviluppo di ulcere da pressione o perforazioni della parete gastrica. L'apertura tra le due sezioni dello stomaco è di 10-15 mm e viene praticata su un sondino gastrico. Inizialmente, il bendaggio orizzontale offriva risultati significativamente peggiori rispetto alla gastroplastica verticale. Tuttavia, dopo il miglioramento di questa tecnica nel 1985, il bendaggio è stato ampiamente utilizzato nella pratica dei chirurghi bariatrici. Hallberg e LI Kuzmak hanno proposto dei bendaggi in silicone regolabili.

La benda presenta una parte interna cava, collegata al serbatoio di iniezione nella parete addominale anteriore tramite un tubicino in silicone. Pertanto, riempiendo di liquido la parte interna della benda, il diametro dell'orifizio di uscita dal piccolo stomaco diminuisce, influenzando la velocità di evacuazione del cibo e, di conseguenza, la velocità di perdita di peso nel periodo postoperatorio. I vantaggi di questo intervento sono il basso trauma, la preservazione del passaggio naturale del cibo attraverso il tratto digerente e una bassa incidenza di complicanze purulento-settiche. Inoltre, l'intervento è reversibile e, se necessario, è sempre possibile aumentare la nutrizione aumentando il diametro della cuffia.

• Interventi combinati

È opportuno evidenziare separatamente, in questo gruppo di interventi chirurgici, il bypass biliopancreatico, proposto da Skopinaro N. nel 1976. L'essenza dell'intervento consiste nella resezione di 2/3 dello stomaco, nell'intersezione del digiuno a una distanza di 20-25 cm dal legamento di Treitz, nella creazione di un'anastomosi tra il moncone dello stomaco e la porzione distale del digiuno sezionato e nell'anastomosi della porzione prossimale dell'intestino sezionato con l'ileo secondo il metodo "termo-laterale" a una distanza di 50 cm dall'angolo ileocecale (il punto in cui l'ileo entra nel cieco). In questo caso, bile e succo pancreatico sono coinvolti nel processo digestivo solo a livello dell'ileo.

Negli ultimi anni, sono state utilizzate frequentemente varianti del bypass biliopancreatico, come il "duodenal switch" ("spegnimento del duodeno"), in cui l'intestino tenue viene anastomizzato non con il moncone gastrico, ma con il duodeno sezionato. Ciò consente di evitare lo sviluppo di ulcere gastrointestinali peptiche e di ridurre l'incidenza di anemia, osteoporosi e diarrea. Il bypass biliopancreatico può essere associato alla resezione longitudinale dello stomaco.

La diversione biliopancreatica può essere eseguita per via laparoscopica. Con questo tipo di intervento, la perdita di peso durante un follow-up di 12 anni è pari al 78% del peso corporeo in eccesso. L'intervento non limita l'alimentazione e può essere utilizzato in caso di iperfagia incontrollata, ad esempio nella sindrome di Willy-Prader.

• Gastroplastica orizzontale laparoscopica

Una variante di questo intervento è il bendaggio gastrico, eseguito tramite accesso endovideochirurgico. Grazie all'inserimento di una cuffia in silicone regolabile, si forma un ventricolo di non più di 25 ml, in cui l'assunzione di cibo è limitata. Come accennato in precedenza, è possibile regolare il diametro dell'anastomosi tra le due sezioni dello stomaco tramite un serbatoio di iniezione impiantato nel tessuto sottocutaneo.

Nelle prime fasi di introduzione di questo intervento nella pratica, si sono verificate le seguenti complicazioni: dilatazione del piccolo ventricolo, dislocazione del bendaggio gastrico, stenosi dell'anastomosi in fase precoce a causa di edema. Nel 1995, M. Belachew ha modificato questa tecnica e proposto i seguenti principi: il volume iniziale del piccolo ventricolo non deve superare i 15 ml, la dissezione posteriore deve essere eseguita al di sopra della cavità della borsa omentale, dove viene fissata la parete posteriore. Ciò consente di non applicare suture alla parete posteriore dello stomaco. La parete anteriore viene fissata completamente al di sopra del bendaggio gastrico utilizzando 4 suture. Per prevenire la stenosi dell'anastomosi a causa di edema e dislocazione del bendaggio, quest'ultimo viene installato nella posizione del suo diametro interno massimo.

L'intervento viene eseguito con accessi a 4-5 trocar. L'essenza dell'operazione consiste nel creare un tunnel nello spazio retrogastrico al di sopra della cavità del piccolo omento. Il punto di riferimento è il bordo inferiore di un palloncino da 25 ml fissato a un sondino gastrico e installato a livello dello sfintere cardiaco dello stomaco. La durata media dell'operazione è di 52-75 minuti.

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