Tecnica di liposuzione su viso e collo

L'obiettivo della liposuzione, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, è quello di ripristinare il contorno delle aree con depositi adiposi riducendo miratamente gli accumuli adiposi localizzati, minimizzando al contempo irregolarità e cicatrici esterne. La tecnica di liposuzione appare relativamente semplice e facile da utilizzare. Tuttavia, per ottenere risultati ottimali, creare contorni uniformi e ridurre la probabilità di problemi postoperatori, è necessario tenere conto di alcuni dettagli.

La chiave è una riduzione accurata e uniforme del grasso nel collo e nel viso. Queste aree non sono facilmente occultabili, quindi è importante creare la massima simmetria possibile nei contorni. Sottovalutare la quantità di grasso da rimuovere per ottenere risultati estetici può essere un male minore rispetto a una rimozione del grasso eccessivamente aggressiva, che crea depressioni o vuoti innaturali. Una rimozione eccessiva di grasso può esporre le bande del platisma, che a loro volta richiedono una platismaplastica aperta, da sola o in associazione a un lifting, per correggere la condizione. Ad esempio, una liposuzione eccessivamente aggressiva nell'area cervico-mentoniera di una donna sottoposta a ritidectomia può conferire un aspetto maschile a causa della scheletrizzazione dell'incisura tiroidea. Il rimodellamento dell'incisura crea la "protrusione pseudo-goltidea" caratteristica del collo maschile.

La liposuzione del viso e del collo può essere eseguita con tecniche aperte e chiuse. Se si riesce a ottenere un risultato estetico ottimale per il paziente combinando la liposuzione con un lifting, una combinazione di tecniche aperte e chiuse può essere la scelta giusta.

Liposuzione come intervento primario

Le incisioni nella piega sottomentoniera, nella piega dietro il lobo dell'orecchio o nel vestibolo nasale sono ben nascoste e offrono un accesso eccellente a tutte le aree del viso e del collo. Se si utilizza un sistema di liposuzione ecoguidato, saranno necessarie incisioni più lunghe per inserire cannule di diametro maggiore e dispositivi di protezione cutanea. Un'incisione troppo piccola, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, può predisporre a ustioni da sfregamento o a danni alla pelle dovuti ai movimenti alternati della cannula di aspirazione. Le incisioni sono solitamente lunghe da 4 a 8 mm. L'incisione dovrebbe essere in grado di far passare una cannula con un diametro di 4-6 ml (ovvero i diametri maggiori adatti alla liposuzione del viso e del collo).

Dopo aver eseguito l'incisione, la cute immediatamente circostante viene sottocutanea con piccole forbici da tenotomia per posizionare la cannula sul piano corretto e prevenire irregolarità postoperatorie nell'area di incisione. Il piano corretto di azione operatoria si trova appena sotto il confine dermo-sottodermico. Spesso, prima di iniziare l'aspirazione attiva, viene eseguita una tunnellizzazione preliminare (il passaggio della cannula attraverso l'area di interesse senza attivare l'aspirazione). In condizioni di grave fibrosi dei tessuti del collo o dopo precedenti interventi chirurgici, il piano corretto è difficile da determinare e la tunnellizzazione consente di determinare la corretta profondità di dissezione. Dopo l'inizio della dissezione, la cannula viene inserita attraverso l'incisione. Per ridurre il trauma tissutale attorno all'incisione, l'aspirazione deve essere temporaneamente interrotta ogni volta che la cannula viene estratta o inserita nell'incisione. Questa operazione deve essere monitorata da un assistente o da un infermiere strumentista, consentendo al chirurgo di concentrarsi sul suo compito. Il trauma nel sito di accesso può essere prevenuto semplicemente bloccando e rilasciando il tubo di aspirazione.

La cannula viene inserita attraverso l'incisione in direzione del canale della ferita, ovvero in direzione dei tessuti sottocutanei e lontano dal derma. Quando si esegue una liposuzione nella zona del viso e del collo, non vi sono praticamente indicazioni per dirigere le aperture del lume della cannula verso la superficie del derma. Un'aspirazione intensiva sulla superficie interna del derma può causare danni al plesso sottocutaneo con la formazione di una cicatrice e significative irregolarità nel periodo postoperatorio.

La lipoestrazione inizia con la pre-tunnelizzazione dell'area della lipodistrofia con una cannula monolume di 2, 3 o 4 mm di diametro con un'estremità a spatola. Queste cannule sono i "cavalli da tiro" della liposuzione del collo. Nel trattamento della lipomatosi sottomentoniera, la dissezione viene eseguita a ventaglio attraverso il collo, da un angolo all'altro della mandibola. I tunnel descrivono un arco che si estende lateralmente fino ai muscoli sternocleidomastoidei e verso il basso fino alla cartilagine tiroidea. Il punto di partenza dei tunnel divergenti è il sito di incisione nella piega sottomentoniera. L'aspirazione più intensa deve essere eseguita nell'area di maggiore accumulo di grasso, che viene contrassegnata con marcature preoperatorie. Cannule più grandi (3, 4 o, meno comunemente, 6 mm di diametro) vengono quindi utilizzate per ridurre il volume di grasso, ma queste potrebbero essere troppo grandi e inadatte a tutti i pazienti, in particolare a quelli con accumuli di grasso da minimi a moderati. L'esecuzione della procedura con cannule smusse a piccolo lume può aiutare ad accentuare il bordo mandibolare o a dissezionare l'intero collo in pazienti con minima distorsione sottocutanea. La liposuzione distale all'area di interesse primario dovrebbe mirare a levigare i nuovi contorni creati ed è meglio eseguita con cannule di diametro inferiore, a singolo o doppio foro.

Una volta completata la tunnellizzazione preliminare, la cannula viene collegata all'aspiratore. Il grasso viene rimosso guidando la cannula attraverso l'area tunnellizzata nelle stesse direzioni radialmente divergenti. Il sistema di tunnel relativamente atraumatico preserva la continuità dei sistemi vascolare, nervoso e linfatico nella pelle e nei tessuti sottocutanei più profondi. La direzione superficiale dei tunnel viene mantenuta allontanando la pelle dai tessuti sottocutanei con l'estremità della cannula. Questa operazione viene eseguita con la mano sinistra (di un chirurgo destrorso). Viene utilizzata per guidare la cannula, aspirare il grasso nel suo lume e mantenere il corretto piano di lavoro. La mano destra è il motore, che fa avanzare la cannula attraverso il tessuto. Il corretto livello di separazione e la rimozione uniforme del grasso sono garantiti da movimenti uniformi a ventaglio della cannula. L'estrazione del grasso nel piano sopra il muscolo platisma viene continuata fino al raggiungimento del risultato desiderato. Dopo la rimozione dell'accumulo di grasso principale, si esegue la levigatura dei contorni con cannule più piccole e meno aggressive. A questo scopo sono disponibili diversi tipi di cannule. Gli autori preferiscono una cannula dal diametro di 2 mm con un'estremità a forma di spatola e uno o due fori.

Il contorno della mandibola potrebbe richiedere due incisioni aggiuntive, dietro ciascun lobo dell'orecchio, nascoste nelle pieghe retroauricolari. Queste incisioni devono essere verticali e sufficientemente lunghe da consentire il passaggio di una cannula da 2 o 3 mm. Si inizia anche la creazione del piano di dissezione sottocutanea con piccole forbici, sollevando la pelle.

Le cannule da 2 mm e 3 mm possono avere uno, due o tre fori di aspirazione. La presenza di più fori rende la liposuzione più aggressiva e può essere utilizzata nella fase iniziale per rimuovere più grasso. La levigatura con una cannula a uno o due fori creerà un contorno postoperatorio migliore.

L'approccio retroauricolare laterale, in aggiunta all'approccio sottomentoniero, consente un migliore accesso all'area retrostante l'angolo mandibolare. L'approccio con incisioni multiple crea un'ampia rete sovrapposta di tunnel sottocutanei che consente il massimo miglioramento del contorno. La cannula viene fatta avanzare nel piano sottocutaneo utilizzando la tecnica "bow and fan". L'apertura della cannula non deve essere rivolta verso l'alto, l'aspirazione in questa tecnica chiusa viene generalmente applicata solo al di sotto dell'angolo mandibolare e deve essere interrotta ogni volta che l'apertura della cannula viene inserita o estratta dall'incisione. Alcuni ritengono che, in caso di ampi depositi di grasso facciale, il chirurgo possa ragionevolmente estendere l'area di liposuzione al di sopra della mandibola utilizzando cannule molto piccole.

L'ispezione frequente della zona di aspirazione e l'uso di una tecnica di pinzatura e rotolamento aiutano il chirurgo a evitare la rimozione del grasso in eccesso. Questa tecnica consiste nell'afferrare delicatamente la pelle tra il pollice e l'indice e farla rotolare tra di essi. Quando il chirurgo avverte un sottile strato residuo di grasso tra le dita, ciò indica che è stato rimosso un quantitativo sufficiente di grasso. Il volume di estrazione varia da paziente a paziente, ma nella maggior parte dei casi è compreso tra 10 e 100 cc.

Talvolta il grasso sottoplatismale contribuisce alla perdita del contorno giovanile dell'angolo cervico-mentoniero. In questi casi, la cannula può essere diretta più in profondità attraverso un'incisione sottomentoniera. La rimozione del grasso in quest'area comporta un piccolo rischio di danneggiare strutture nervose come il ramo marginale del nervo mandibolare, ma è possibile danneggiare anche piccoli vasi. Per evitare di danneggiare le strutture nervose situate lateralmente, la dissezione della cannula deve essere eseguita entro la linea mediana. Spesso, dopo una liposuzione energica del collo in pazienti che si sottoporranno successivamente a lifting, all'esame obiettivo si riscontra una quantità significativa di grasso sulla linea mediana del collo che richiede l'escissione. L'uso di un liposhaver può essere una soluzione a questa situazione, ma a causa del buon apporto ematico, potrebbe essere necessaria cautela in quest'area.

Se è necessaria una lipectomia diretta nell'area della linea mediana, è possibile asportare ulteriore grasso sotto visione diretta. L'escissione può essere eseguita con forbici o un liposhaver. La lipectomia acuta richiede una separazione più precisa e un'incisione leggermente più ampia, che può danneggiare i fasci neurovascolari. La separazione può essere eseguita con forbici da lifting o con un'aspirazione coagulativa Bovie a bassa potenza. Quando si utilizza l'elettrocoagulazione a questo scopo, la pelle viene retratta verso l'alto e fissata con un divaricatore Converse. Il piano di dissezione viene quindi creato sotto visione diretta.

La liposuzione del grasso della parte inferiore delle guance come intervento primario deve essere eseguita con estrema cautela. L'accesso a quest'area avviene attraverso incisioni nelle pieghe dietro le orecchie. A meno che non sia necessario trattare l'intera area tra l'incisione e il cuscinetto adiposo, l'aspirazione non deve essere applicata fino a quando la cannula non è stata inserita nel cuscinetto adiposo desiderato. In caso contrario, si potrebbe verificare un divario significativo tra l'incisione e la tasca creata nel cuscinetto adiposo.

Quando si considera l'estrazione del grasso mandibolare, la selezione del paziente è estremamente importante. I pazienti con pelle in eccesso e scarsamente elastica si troveranno con antiestetiche borse cutanee al posto del grasso. Anche in individui adeguatamente selezionati e relativamente giovani, un'eccessiva rimozione del grasso può causare depressioni che non faranno altro che invecchiare il viso, creando l'aspetto di atrofia adiposa legata all'età.

La liposuzione isolata del terzo medio del viso può essere disastrosa se si rimuove troppo grasso, creando depressioni e irregolarità evidenti, difficili da correggere. L'aspirazione delicata di tutte le eminenze naso-labiali con piccole cannule attraverso un approccio intranasale può essere efficace.

Prima di completare la procedura, è necessario valutare il contorno della superficie del collo. La presenza di fossette di solito indica la presenza di connessioni residue tra il grasso sottocutaneo e la pelle. La loro separazione di solito risolve questo problema. Anche piccole fasce del muscolo platisma del collo possono diventare più visibili dopo la liposuzione. Per evitare ciò, le fasce possono essere suturate postoperatoriamente attraverso un'incisione sottomentoniera, con o senza escissione diretta. Se il loro aspetto è prevedibile, la liposuzione dovrebbe essere moderata per evitare un contorno ancora più evidente. Per suturare i muscoli platisma divergenti, potrebbe essere necessario estendere l'incisione sottomentoniera. Questa deve essere eseguita con una curva laterale uniforme, in modo che l'incisione non si sposti verso l'alto, sulla mandibola, durante la guarigione.

Una volta completata la liposuzione e verificata la corretta simmetria mediante la presa delle pieghe cutanee e la loro rotazione tra le dita, le incisioni vengono chiuse a strati con suture 6-0 e poi fissate con nastro adesivo. Per evitare accumuli di sangue e globuli di grasso libero, il contenuto delle tasche rimanente dopo la dissezione viene estratto. Per prevenire irritazioni postoperatorie nei pazienti a cui è stata rimossa una grande quantità di grasso, la cavità viene irrigata prima della sutura cutanea, rimuovendo la maggior parte del grasso libero o liquefatto. La liposuzione chiusa eseguita come procedura primaria non richiede drenaggio attivo, ma è necessario applicare una leggera benda compressiva per ridurre l'edema tissutale e fissare la pelle alla superficie ricostruita. Se è stata eseguita anche una lipectomia aperta, è necessario applicare una pressione maggiore. La pelle sopra l'area della dissezione viene prima coperta con un batuffolo di cotone morbido o Tefla (Kendall Company, USA) e poi con una rete Kerlix (Johnson and Johnson, USA). L'area viene coperta in modo permanente con una benda elastica Coban (3M Healthcare, USA) o una benda a fascia. La benda elastica può essere spostata, è comoda e consente un facile accesso all'area chirurgica. Al paziente viene chiesto di limitare i movimenti della testa e del collo per 36-48 ore per garantire che la pelle aderisca saldamente ai tessuti molli sottostanti.

Liposuzione come procedura aggiuntiva

La selezione dei candidati idonei per la liposuzione può anche comportare il suo utilizzo come procedura aggiuntiva o di miglioramento di un'altra procedura primaria. Sebbene lo scopo della visita di un paziente dal medico possa essere quello di discutere della liposuzione, il chirurgo potrebbe dover spiegare perché un percorso migliore per il ringiovanimento del viso sia, ad esempio, un aumento del mento, una ritidectomia o una platismaplastica. Una corretta valutazione del paziente è fondamentale per ottenere un risultato chirurgico ottimale e le competenze in materia devono essere affinate a ogni visita.

• Liposuzione combinata con aumento del mento

Quando la lipomatosi sottomentoniera è accompagnata da micrognazia o retrognazia, i risultati del solo aumento del mento, della sola correzione dell'ortognazia o della sola liposuzione sottomentoniera sono insoddisfacenti. Quando questi approcci vengono combinati, i risultati possono essere notevoli. Un ulteriore obiettivo può essere il ripristino dell'angolo cervico-mentoniero acuto. I pazienti con mento sfuggente o osso ioide anteriore basso trarranno beneficio dalla rimozione del grasso sottomentoniero e dall'aumento della prominenza del mento.

Il posizionamento delle incisioni per la liposuzione sottomentoniera combinata e l'aumento del mento è simile a quello della liposuzione isolata, con una differenza. Se l'aumento del mento avviene tramite un approccio esterno, l'incisione sottomentoniera viene leggermente estesa per adattarsi alle dimensioni dell'impianto. A discrezione del chirurgo, l'impianto può essere inserito tramite un approccio orale, con un'incisione separata attraverso la gengiva e il labbro. In questo caso, gli spazi chirurgici sottomentonieri e sottomentonieri non devono entrare in contatto. La penetrazione di saliva nella zona del collo è indesiderata. Gli impianti del mento inseriti intraoralmente tendono a migrare verso l'alto, mentre quelli inseriti esternamente tendono a migrare verso il basso, creando una deformità chiamata mento della strega. La fissazione con suture e la creazione di una tasca di dimensioni appropriate aiutano a mantenere l'impianto in posizione.

• Liposuzione come complemento alla ritidectomia

La liposuzione, rimuovendo il grasso indesiderato non solo dalla zona sottomentoniera, ma anche dal trago e dalla guancia, può migliorare significativamente i risultati della ritidectomia. Il vantaggio di combinare queste tecniche è la possibilità di ricreare il contorno con un basso rischio di danneggiare le strutture vascolo-nervose sottostanti. Prima dell'introduzione della liposuzione nella pratica clinica, la rimozione del grasso dalla zona delle guance non veniva eseguita affatto o era considerata sfavorevole a causa del rischio di danni ai nervi o di un contorno irregolare dovuto a un'aspirazione o trazione troppo aggressiva. L'accesso alla zona delle guance da un'incisione standard del lifting è difficile e l'idea di incisioni aggiuntive contraddirebbe la tecnica delle incisioni ben nascoste sviluppata per il lifting.

Per apprezzare appieno i benefici della liposuzione in un lifting del viso, è necessario considerare tre punti chiave. In primo luogo, la liposuzione chiusa viene utilizzata per ridurre i depositi di grasso visibili sul viso con un sanguinamento minimo. In secondo luogo, una cannula, con o senza aspirazione, facilita l'estrazione del lembo durante il lifting. Infine, la liposuzione aperta ripristina completamente il contorno sotto controllo visivo diretto.

Per la rimozione di accumuli adiposi prominenti nelle aree sottomentoniera, sottomandibolare e della parte inferiore delle guance, si utilizza inizialmente la tecnica standard di liposuzione chiusa. L'incisione sottomentoniera è lunga 5-8 mm; la dissezione iniziale viene eseguita con piccole forbici. Inizialmente può essere utilizzata una cannula da 3 o 4 mm; una tunnellizzazione preliminare è utile ma non necessaria. Un ulteriore accesso ai depositi adiposi del viso è possibile attraverso incisioni dietro le orecchie e sotto i lobi auricolari, e la pelle in eccesso verrà rimossa durante una successiva ritidectomia. Tuttavia, si raccomanda comunque un approccio parsimonioso alla rimozione del grasso nella zona medio-facciale e delle guance. Un'eccessiva aggressività nella liposuzione in quest'area può causare indesiderate irregolarità del contorno.

Dopo aver rimosso il grasso in eccesso dal collo e dalla parte inferiore del viso mediante liposuzione, i lembi facciali vengono separati con il metodo standard, ovvero con le forbici. La separazione dei lembi dopo l'utilizzo di una cannula smussa è solitamente rapida e semplice. I ponti sottocutanei formatisi durante la tunnellizzazione sono facilmente identificabili e attraversabili, e la separazione del lembo è completa. La natura relativamente atraumatica della dissezione smussa consente di separare il lembo fino alla piega naso-labiale senza danneggiare le strutture vascolo-nervose.

Una volta completato il lembo, si esegue la plicatura, la sutura di sovrapposizione dello SMAS o il lifting del piano profondo (a seconda della scelta del chirurgo). La liposuzione può essere utilizzata nuovamente per la finitura finale. Di solito si seleziona una cannula smussa di 4 o 6 mm di diametro e si trattano tutte le aree di pienezza o irregolarità. La punta a forma di spatola garantisce il massimo contatto tra la cannula e il letto di tessuto molle, necessario per la tenuta durante l'aspirazione in uno spazio aperto. I depositi di grasso indesiderati vengono rimossi applicando l'orifizio della cannula direttamente al letto sottocutaneo e muovendola rapidamente avanti e indietro lungo la superficie aperta della tasca creata. La liposuzione può essere utilizzata prima della plicatura o della sovrapposizione davanti al trago e all'orecchio per garantire la riduzione della pienezza in un'area in cui gran parte dello SMAS è tenuta in posizione da suture nel periodo postoperatorio precoce. Dopo una valutazione finale per determinare se sia necessaria un'ulteriore liposuzione, la fase finale della ritidectomia, inclusa l'escissione cutanea, viene eseguita secondo la consueta procedura. Dopo aver isolato i consueti lembi cutanei del lifting, viene facilitato anche l'accesso al cuscinetto adiposo buccale; una cannula molto piccola (1 o 2 mm di diametro) può essere inserita sotto di essi direttamente nel grasso buccale sotto controllo visivo.

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